Mutuelle des Métiers - Mutuelle d`Entreprises Schneider Electric

Transcription

Mutuelle d’Entreprises Schneider Electric
SIREN n° 390 820 058, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité.
RÈGLEMENT MUTUALISTE
Approuvé par l’Assemblée Générale du 24 avril 2014
Préface :
Conformément aux dispositions de l’article L.114-1 - 5ème alinéa du Code de la Mutualité :
« le Règlement Mutualiste définit le contenu des engagements contractuels existants entre
chaque membre participant ou honoraire et la Mutuelle en ce qui concerne les prestations et les
cotisations »
Un décret en Conseil d’État détermine les mentions que doivent impérativement comporter les
règlements et contrats collectifs.
En toutes hypothèses et notamment si le risque est situé hors de France et/ou si le lieu de
résidence du souscripteur est situé hors de France, la Loi applicable sera la Loi Française.
Règlement mutualiste - SIREN n° 390 820 058 – Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité – Version 2 - 24.04.14
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Mutuelle d'Entreprises Schneider Electric
SOMMAIRE RÈGLEMENT MUTUALISTE
TITRE I : ADHÉSION, DÉMISSION, SUSPENSION, RADIATION, EXCLUSION
ARTICLE I-1. Notion de participant, d’ayant droit et d’adhérent.
I-1.1 : Participant
I-1.2 : Ayants droit
I-1.3 : Adhérents
ARTICLE I-2. : Adhésion, démission, suspension, radiation, exclusion
I-2.1. : Adhésion : conditions et date d’effet
I-2.2. : Démission
I-2.3. : Suspension
I-2.4. : Radiation
I-2.5. : Exclusion
TITRE II : OBLIGATIONS DES PARTICIPANTS ENVERS LA MUTUELLE
ARTICLE II-1. Cotisations
II-1.1. : Principes
II-1.2. : Révision de la cotisation
II-1.3. : Modalités de révision des cotisations
ARTICLE II-2. : Détail des cotisations
II-.2.1. : Le détail des cotisations se trouve en annexe 1
II-.2.2. : Non fourniture des éléments nécessaires au calcul de la cotisation
ARTICLE II-3. : Appel des cotisations
ARTICLE II-4. : Règlement des cotisations
ARTICLE II-5. : Restitution de cotisation
ARTICLE II-6. : Régularisation de cotisation
ARTICLE II-7. : Non paiement des cotisations
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TITRE III : OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE
ARTICLE III-1. : Prestations accordées par la Mutuelle
III-1.1. Principes de remboursement
III-1.2. Fonds d’aide médicale
III-1.3. Date des soins
TITRE IV : SUBROGATION
TITRE V : INFORMATION DES ADHERENTS
_____________________________________________________________
TITRE I : ADHÉSION, DÉMISSION, SUSPENSION, RADIATION, EXCLUSION
ARTICLE I-1. Notion de participant, d’ayant droit et d’adhérent.
I-1.1 : Participants
Les membres participants sont les salariés, mandataires sociaux et anciens salariés de Schneider Electric et
de ses filiales françaises et connexes, des sociétés en titres et participations détenus par Schneider Electric,
tels que définis au chapitre 2 Article 7 des statuts de la MESE (catégories A et B).
I-1.2 : Ayants droit
Les ayants droit sont les conjoints, concubins, pacsés, ascendants à charge et les enfants étudiants ou
salariés (jusqu’à la date de leur 28ème anniversaire), des membres participants (§ I-1.1) tel que définis au
chapitre 2 Article 7 des statuts de la MESE (catégorie C).
Les ayants droit bénéficient du remboursement des soins, soit à titre gratuit soit contre paiement d'une
cotisation individuelle spécifique.
Tous les ayants droit doivent figurer sur le bulletin d’adhésion du participant :
o
le conjoint ou le concubin ou le pacsé du participant (*voir définitions ci-dessous) : chaque
participant ne peut avoir qu’un seul conjoint ou concubin ou « pacsé ». La séparation, la cessation
de l’état de concubinage ou la rupture du PACS doit être déclarée à la MESE, par écrit (courrier ou
courriel), par le participant.
o
les enfants légitimes, adoptés, naturels, recueillis ou sous tutelle (tels que définis au titre de la loi
Française) du participant ou du conjoint (ou du concubin, ou du pacsé) adhérent à la MESE,
jusqu’à la fin du mois de leur 28ème anniversaire.
o
les ascendants à charge au sens de la Sécurité Sociale du participant ou du conjoint (ou du
concubin ou du pacsé) adhérent à la MESE.
o
les enfants handicapés assurés sociaux, bénéficiant de l’Allocation Adultes Handicapé, sans limite
d’âge, même après le décès du participant.
o
les personnes dont la tutelle a été confiée au participant, au conjoint ou au concubin, s'ils sont à
sa charge.
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I-1.3 : Adhérents
Les bénéficiaires sont toutes les personnes qui peuvent prétendre à la couverture de la MESE.
* Définition du conjoint et du concubin, ou du pacsé
o
Le conjoint est la personne liée au participant par les liens du mariage et non séparée
judiciairement.
o
Le concubin est la personne qui vit maritalement avec le participant, sous réserve de justifier d’une
adresse commune, telle que définie dans l’article 515-8 du Code Civil.
o
Le « pacsé » est la personne liée au participant par un contrat de Pacte Civil de Solidarité, tel que
définit par les articles 515-1 à 515-7 du Code Civil.
o
La déclaration de la situation familiale ouvrant droit aux prestations est à la charge du participant.
ARTICLE I-2. : Adhésion, démission, suspension, radiation, exclusion
I-2.1. : Adhésion : conditions et date d’effet
L’adhésion est concrétisée par la signature d’un bulletin d’adhésion qui entraîne l’acceptation des Statuts et
des règlements de la MESE.
o
Participants dans le cadre du contrat collectif
La qualité de participant à la Mutuelle résulte du contrat collectif souscrit entre Schneider Electric, ses filiales
françaises et connexes, les sociétés en titres et participations détenus par Schneider Electric et la Mutuelle.
L’adhésion prend effet au 1° jour du contrat de travail dans l’entreprise adhérente à la MESE.
o
Participants dans le cadre du contrat collectif qui viendraient à passer en invalidité de 2° ou 3°
catégorie
Le contrat avec la MESE est prolongé par défaut jusqu’à signification d’un avis contraire par le participant, y
compris en cas de licenciement.
L’adhésion est réputée acceptée si le refus n’a pas été exprimé explicitement dans un délai de 1 mois
suivant l’envoi de la proposition par la MESE, et sous réserve d’être à jour de ses cotisations.
Ce droit est acquis jusqu’à liquidation des droits à la retraite.
o
Participants dans le cadre du contrat individuel
Acquièrent la qualité de participants à la Mutuelle, les personnes qui remplissent les conditions définies à
l’article 7 des statuts et qui font acte d’adhésion constaté par l’acceptation des conditions d’adhésion.
L’adhésion implique l’acceptation des dispositions des statuts et des droits et obligations définis par le
règlement mutualiste.

Suspension du contrat de travail du participant
Le personnel en congé sans solde ou suspension temporaire de contrat pourra sur demande individuelle
continuer à adhérer sous réserve du versement intégral des cotisations, à savoir : part employeur et part
salarié.
L’adhésion prend effet à la date de début de suspension du contrat de travail sous réserve d’être à jour de
ses cotisations.
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
Retraités
L’adhésion est réputée acceptée si le refus n’a pas été exprimé explicitement dans un délai de 1 mois
suivant l’envoi de la proposition par la MESE, et sous réserve d’être à jour de ses cotisations. Dans ce cas il
y a maintien de la couverture.
En cas de refus d’adhésion, les retraités bénéficient d’une année de réflexion au cours de laquelle ils
peuvent adhérer à la MESE. Passé ce délai, ils ne pourront plus adhérer à la MESE.

Licenciés dans le cadre de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel (ANI)
Dans le cadre de l’Accord National Interprofessionnel, les ex salariés pourront bénéficier de la portabilité des
droits à la complémentaire santé dans les conditions définies par la loi.

Licenciés dans le cadre de la loi Evin
L’adhésion est réputée acceptée après retour du bulletin d’adhésion signé, et sous réserve d’être à jour de
ses cotisations, et pour une durée et dans les conditions telles que définies dans la loi Evin.
L’adhésion prend effet au 1° jour suivant la date de la rupture du contrat de travail (pas de rupture du contrat
MESE).
Rupture de contrat hors des cadres définis ci-dessus
Les personnels dont le contrat de travail aurait été rompu au-delà de 55 ans avec une durée minimale de 2
années de cotisations consécutives à MESE à la date de la rupture de contrat et ne répondant pas ou plus
aux critères de l’article 14 de l’ANI ni de la loi Evin, ont la possibilité d’adhérer à la MESE jusqu’à liquidation
des droits à la retraite.
La personne souhaitant adhérer contactera la MESE pour obtenir un bulletin d’adhésion.
L’adhésion est réputée acceptée après retour du bulletin d’adhésion signé, et sous réserve d’être à jour de
ses cotisations.
L’adhésion prend effet au 1° jour suivant la date de la rupture du contrat de travail (pas de rupture du contrat
MESE).

Veuves et veufs du participant
La durée de l’adhésion est de 1 année pour les moins de 55 ans et sans limite de durée pour les plus de 55
ans.
L’adhésion est réputée acceptée si le refus n’a pas été exprimé explicitement suite à l’envoi de la proposition
par la MESE, et sous réserve d’être à jour de ses cotisations.
Toutefois, en absence de revenu, la cotisation ne sera pas appelée durant les 3 premiers mois.
Ces 3 mois de cotisations seront prélevées sur le Fonds Social.
L’adhésion prend effet au 1° jour du mois suivant le décès du participant.

Adulte handicapé de plus de 23 ans, enfant, orphelin d’un membre participant
L’enfant de plus de 23 ans orphelin d’un participant, et percevant l’allocation adulte handicapé devient
participant de fait et sans limite de durée, sauf en cas de refus notifié, et sous réserve d’être à jour de ses
cotisations.
L’adhésion prend effet au 1° jour du mois suivant le décès du participant.
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
Conjoint(e) séparé(e) et enfant(s) du participant de moins de 28 ans, couvert(s) sous le N° de
sécurité sociale du conjoint séparé
L’adhésion est réputée acceptée après retour du bulletin d’adhésion signé, pour une durée de 1 année
maximum, et sous réserve d’être à jour de ses cotisations.
L’adhésion prend effet à la date figurant sur le bulletin d’adhésion signé.
o
Ayants droit

Enfants de moins de 28 ans
Les enfants des participants sont bénéficiaires de fait depuis le 1° jour de l’adhésion du participant, jusqu’au
ème
dernier jour du mois suivant leur 28
anniversaire, sous réserve que l’enfant ait été déclaré à la MESE, et
qu’il soit ayant droit du participant au moment des soins.
A la demande de l’adhérent, le contrat de l’enfant peut être suspendu pour éviter de déclencher une
cotisation sur-complémentaire.
Le contrat pourra être réactivé jusqu’à la date de son 28° anniversaire.

Adulte handicapé de plus de 28 ans, enfant, d’un membre participant
L’enfant de plus de 28 ans d’un participant percevant l’allocation adulte handicapé reste ayant droit du
participant sans limite d’âge, sous réserves de la non-interruption du contrat MESE et d’être à jour de ses
cotisations.
L’adhésion prend effet au 1° jour du mois suivant le 28° anniversaire

Adhésion volontaire en cours d’année des conjoints et enfants de plus de 23 ans et de moins de
28 ans du participant
La durée d’adhésion est au minimum de 1 an. L’adhésion sera reconduite tacitement sauf avis contraire de
l’adhérent.
Cette adhésion pourra prendre fin avant un an à la condition de présenter un certificat d’adhésion à un
contrat collectif obligatoire postérieur à la date d’adhésion à la MESE.
L’adhésion sera prise en compte au 1° jour du mois si l’adhésion parvient à la MESE dans la 1° quinzaine du
mois, au 1° jour du mois suivant si l’adhésion parvient à la MESE dans la 2° quinzaine.
 Les parents à la charge du participant ou de son conjoint au sens de la sécurité sociale :
Les parents à charge du participant ou de son conjoint adhérent à la MESE ayant droit au sens de la sécurité
sociale, peuvent être bénéficiaires sur présentation de l’Attestation Vitale (ne pas confondre avec copie de la
Carte Vitale) et pour la durée définie par le régime général de Sécurité sociale sous réserve que la
déclaration ait été faite auprès de la MESE.

Enfant orphelin du participant
L’enfant de moins de 28 ans orphelin d’un participant, devient participant de fait jusqu’au dernier jour du mois
ème
de son 28
anniversaire et sous réserve d’être à jour de ses cotisations calculées sur la même base que
l’adulte handicapé de plus de 23 ans, orphelin d’un membre participant.
er
L’adhésion prend effet au 1 jour du mois suivant le décès du participant.
Toutefois en l’absence de revenu, la cotisation ne sera pas appelée durant les 3 premiers mois. Ces 3 mois
de cotisations seront prélevées sur le Fonds Social.
I-2.2. : Démission
La démission d’un participant ou d’un ayant droit est donnée par écrit, par le participant, par lettre
recommandée avec accusé de réception au plus tard deux mois avant l’échéance annuelle.
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Les salariés actifs quittant le contrat collectif obligatoire et ne souhaitant pas adhérer à la MESE au passage
en retraite disposent d’un délai de 12 mois pour adhérer ultérieurement. Passé ce délai, ils ne pourront plus
adhérer à la MESE.
Les retraités participants qui donneraient leur démission disposent d’un délai de 12 mois pour adhérer de
nouveau sous réserve qu’ils n’aient pas demandé une première fois leur radiation au moment du passage en
retraite.
Lorsque l’avis d’échéance annuelle est envoyé par la MESE le participant dispose d’un délai de vingt jours à
compter de la date d’envoi de cet avis pour résilier sa couverture Santé (Loi Châtel).
I-2.3. : Suspension

Suspension du fait de l’adhérent :
Lorsqu’un participant ne bénéficie plus provisoirement du régime collectif obligatoire, il peut, le temps de
cette rupture, suspendre son adhésion à la MESE.

Suspension du fait de la MESE :
Le participant qui n’a pas réglé sa cotisation ou la fraction de celle-ci venue à échéance dans les dix jours,
verra sa couverture santé suspendue dans les trente jours après sa mise en demeure.
Lors de la mise en demeure, le participant est informé qu’à l’expiration du délai prévu (alinéa précédent) le
défaut de paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner la résiliation de sa couverture santé.
Au-delà de ce délai, le Conseil d’administration se prononcera sur la radiation de la couverture santé (article
11 des Statuts).
La couverture santé suspendue reprend effet le lendemain du jour du règlement constaté par la Mutuelle.
I-2.4. : Radiation
Sont radiés les participants dont les garanties ont été résiliées dans les conditions prévues aux articles
L.221-7, L.221-17 (pour les opérations individuelles) et L.221-8 (pour les opérations collectives) du code de
la mutualité, en particulier en cas de défaut de paiement de la fraction de cotisation ou de la cotisation
due.
Leur radiation est prononcée par le Conseil d’Administration, ou toute autre personne qui a reçu délégation
de celui-ci.
La radiation est précédée d’une mise en demeure dans les conditions prévues par les articles L.221-7,
L.221-8 du code de la mutualité.
Il peut toutefois être sursis par le Conseil d’Administration, ou toute autre personne ayant reçu délégation de
celui-ci, à l’application de cette mesure pour les membres participants qui prouvent que des circonstances
indépendantes de leur volonté les ont empêchés de régler leur cotisation.
I-2.5. : Exclusion
Pour les adhésions individuelles et facultatives, peuvent être exclus les membres qui auront porté
volontairement atteinte aux intérêts de la Mutuelle.
Peuvent également être exclus les membres qui auront, de mauvaise foi, fait des déclarations inexactes ou
auront omis de communiquer des informations entraînant la nullité des garanties accordées, tel que prévu
aux articles L.221-14 et L.221-15 du Code de la mutualité.
Le membre, dont l'exclusion est proposée pour ces motifs, est convoqué devant le Conseil d’Administration
pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés.
S'il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée.
S'il s'abstient encore d'y déférer, son exclusion peut être prononcée par le Conseil d'Administration.
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TITRE II : OBLIGATIONS DES PARTICIPANTS ENVERS LA MUTUELLE
ARTICLE II-1. Cotisations
II-1.1. : Principes
Les participants non exonérés s’engagent au paiement d’une cotisation qui est affectée à la couverture des
prestations assurées par la Mutuelle.
Les cotisations décrites à l’article II-2 du présent Règlement Mutualiste comprennent les cotisations
spéciales destinées à des organismes supérieurs (Unions) ou techniques, cotisations dont le montant et les
modalités de paiement sont fixés par les règlements de ces organismes, ainsi que les taxes dont le montant
est reversé aux organismes collecteurs (Trésor Public, URSSAF, …).
II-1.2. : Révision de la cotisation
Le Conseil d’administration procède chaque année à la revue de l’équilibre des régimes et si nécessaire
propose l’ajustement des cotisations (taux d’appel et montants forfaitaires)
Pour le contrat collectif, l'Assemblée Générale se prononce sur l’assiette, le montant ou les taux de
cotisations retenus par accord par les partenaires sociaux après négociation.
Pour le contrat individuel, l’Assemblée générale devra ratifier l’assiette, les nouveaux montants ou taux de
cotisation proposés par le Conseil d'administration, en tenant compte des 10% de solidarité intergénérationnelle.
II-1.3. - Modalités de révision des cotisations
Pour le contrat individuel, l’assiette de cotisation sera révisée chaque année, et le cas échéant, modifiée en
fonction de la variation des pensions et retraites de la Sécurité sociale (indice CNAVTS),
ARTICLE II-2. : Détail des cotisations
II-.2.1. : Le détail des cotisations se trouve en annexe 1.
II-.2.2. : Non fourniture des éléments nécessaires au calcul de la cotisation.
Si un participant ne fournit pas les éléments nécessaires à l'établissement de sa cotisation, celle-ci sera
égale à la cotisation maximale définie en annexe 1.
ARTICLE II-3. : Appel des cotisations
Pour les contrats individuels, les cotisations sont appelées d’avance annuellement pour tous les participants.
Le premier appel des cotisations est calculé en tenant compte du nombre de mois entiers restant jusqu'à la
fin de l’année en cours.
Pour le contrat collectif, il n’y a pas d’appel de cotisations mais une retenue directe sur le bulletin de salaire.
ARTICLE II-4. : Règlement des cotisations
Pour les bénéficiaires du contrat individuel les cotisations peuvent être réglées par tout moyen à leur
convenance, à l’exception des espèces.
Les cotisations mensuelles sont exigibles à terme à échoir (payable en début de mois).
Tout mois commencé est dû y compris en cas de décès du bénéficiaire.
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ARTICLE II-5. : Restitution de cotisation
En cas de décès d’un bénéficiaire ou d’embauche avec adhésion à un régime obligatoire, la cotisation cesse
dès le 1er jour du mois suivant.
Dans ce cas la MESE s’engage à restituer les cotisations trop versées.
ARTICLE II-6. : Régularisation de cotisation
L’adhérent s’engage à informer la MESE de tout changement dans sa situation.
La date de prise en compte par la Mutuelle est le 1er jour du mois suivant la date de réception de
l’information par la MESE. Une régularisation sera faite sur l’échéance suivante.
La régularisation prendra effet le premier jour du mois suivant la fourniture de l’information par le participant.
ARTICLE II-7. : Non paiement des cotisations
Le participant devra régler sa cotisation ou la fraction de celle-ci venue à échéance dans les dix jours de
cette échéance à échoir, sous peine de voir sa couverture santé suspendue (voir article I-2.4 du présent
règlement).
En cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions dues devront également être réglées. Il en
sera de même pour celles venues à échéance pendant la période de suspension.
TITRE III : OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE
ARTICLE III-1. : Prestations accordées par la Mutuelle
III-1.1. Principes de remboursement
o
La MESE intervenant dans le cadre d’un contrat responsable et solidaire, elle ne prend pas en
charge les franchises forfaitaires ni les pénalités financières appliquées par la Sécurité Sociale hors
parcours de soins.
o
Le remboursement de la MESE intervient en complément du remboursement de la Sécurité sociale
selon les modalités définies dans le tableau des prestations détaillées (voir détail annexe 1).
o
En aucun cas le remboursement total (remboursement Sécurité sociale + éventuellement
remboursement d'un organisme tiers + remboursement de la Mutuelle) ne devra dépasser les frais
réels.
o
Le remboursement des dépenses de maladie par la Mutuelle ne peut être supérieur au montant des
frais restant à la charge effective du participant.
o
Pour certaines prestations non remboursées par la sécurité sociale, la MESE pourra intervenir selon
les modalités définies dans le tableau des prestations détaillées (voir détail annexe 1).
o
Délai de forclusion et de réclamation :
L’adhérent s’engage à informer la MESE de tout changement dans sa situation notamment en cas de
changement de caisse de sécurité sociale.
Les demandes de paiement des prestations doivent, sous peine de forclusion, être présentées
complètes dans un délai maximum de deux ans à compter de l'événement générateur (article L221-11
du code de la mutualité).
Les documents relatifs aux prestations sont archivés par la Mutuelle pendant deux ans à partir de la date
de paiement.
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Les réclamations se rapportant au paiement des prestations doivent être présentées dans un délai
maximum d’un an à compter de la date de traitement du dossier.
Remboursement des frais engagés à l’étranger et remboursés par la Sécurité Sociale :
La MESE étant complémentaire à la Sécurité Sociale Française, elle s’engage à en compléter les
remboursements selon ses barèmes statutaires, et ce quel que soit le pays de survenance des soins
III-1.2. Fonds d’aide médicale
Une aide financière prise sur un budget spécial intitulé « fonds d’aide médicale » (déterminé par l’Assemblée
générale), peut être accordée aux participants lorsqu’un reste à charge peut entraîner le renoncement aux
soins ou fragiliser les ressources du participant.
Cette aide est accordée par la commission du FAM dans certaines conditions et sous réserve que le
participant en fasse la demande et qu’il fournisse les justificatifs nécessaires au dossier.
III-1.3. Date des soins
La date prise en compte pour le remboursement d'une prestation est la date des soins inscrite sur le
décompte Sécurité sociale.
Si la prestation n’est pas remboursée par la Sécurité sociale, la date prise en compte sera celle des soins,
portée sur chaque facture.
TITRE IV : SUBROGATION
La Mutuelle est subrogée de plein droit au participant victime d'un accident dans son action contre le tiers
responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée.
Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposées, à due concurrence de la
part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime.
En est exclue la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou
morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d'agrément, à moins que la prestation versée
par la Mutuelle n'indemnise ces éléments de préjudice.
De même, en cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants
droit leur demeure acquise sous la même réserve.
TITRE V : INFORMATION DES ADHERENTS
La Mutuelle met à la disposition de chaque adhérent un exemplaire des Statuts et du Règlement Mutualiste.
Dans tous les cas, les modifications statutaires sont portées à la connaissance de tous les participants.
Ils sont informés des modifications, des montants ou des taux de cotisations ainsi que des prestations.
Ces modifications s’imposent dès leur notification.
Ils sont informés des services et établissements d'action sociale auxquels ils peuvent avoir accès en vertu
des conventions passées en application du Livre IV du Code de la Mutualité.
Ils sont informés des organismes auxquels la Mutuelle adhère ou auxquels elle est liée et des obligations et
droits qui en découlent.
Carte de Mutualiste
-
la carte de mutualiste est adressée en double exemplaire au début de chaque année à tous les
participants. Elle liste tous les ayants droit du participant.
-
la présentation de cette carte permet au participant et à ses ayants droit de bénéficier du tiers payant
chez les professionnels de santé conventionnés avec la MESE.
-
elles sont à restituer à la Mutuelle dès que la personne ne remplit plus les qualités de membre
participant.
-
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