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Objectifs Agenda Préparations commerciales Cas 1 Cas 1 Diagnostic?
Quand fautfaut -il changer le lait du nourrisson (probl (problè èmes digestifs ou allergie) Objectifs Gatineau,, 11 mai 2007 Gatineau 1 : Pré Préciser les causes de problè problèmes digestifs chez l’l’enfant 2 : Établir la pertinence de la « valse des diffé diff érents laits maternisé maternisés » 3 : Dé Déterminer les raisons justifiant une référence en pé pédiatrie ou allergieallergieimmunologie Agenda Pré Pr é parations commerciales n n Simon Hotte MD FRCPC n n n n n n Présentation de cas Pré Définir les diffé différentes pré préparations de lait commerciales Discuter des diff diffé érents probl problè è mes digestifs pouvant être associ associé és au lait chez le bébé Recommandations sur la gestion de ces diffé diff érents probl problè è mes Déterminer des indications pour réf érer Retour sur les cas Cas 1 n n n n n n n É mile, 6 semaines se pré présente avec histoire de pleurs excessifs ( environ 3 heures par jour), surtout en fin de journé journée depuis 3 semaines. Difficile à consoler Semble avoir de l ’inconfort abdominal É mile est allaité allait é Il est de bonne humeur et semble satisfait entre les pé périodes de pleurs É mile a une bonne croissance La revue des systè systè mes est normale à l’exception des pé périodes de pleurs et son examen physique est normal n À base de lait de vache: Similac, Enfalac Enfalac,, Bon Dé Départ (partiellement hydrolysé hydrolys ée) n À base de soya: Isomil Isomil,, Prosobee Pré Pr éparations hypoallergiques: n Hydrolysat de casé caséine (pré (pr édig digé érée): Nutramigen,, Alimentum, Pregestimil Nutramigen n À base d’ d’acides aminé aminés: Neocate Neocate,, Elacare n Cas 1 Diagnostic? 1 Cas 1 Que recommandezrecommandez -vous à la mè mère? a. Cessez immé immédiatement l’l’allaitement et remplacer par une pré préparation à base d’ d’acides aminé amin és ( Neocate Neocate)) b. Éviter tous les produits laitiers dans la diè diète de la mè mè re et poursuivre l’l’allaitement c. Cessez l’l’allaitement et remplacer par une pré pr éparation à base de soya (Isomil (Isomil ou Prosobe)) Prosobe d. Continuez l’ l ’allaitement, recommandez support pour la mè mère, diffé différentes techniques pour calmer bé bébé (le ventre sur l’l’avant bras, bercer, V1 bain… bain … ). Assurer un suivi . Coliques Ne mè mè nent pas à des complications s érieuses Peuvent être trè très anxiogè anxiogènes pour les parents Étiologie exacte est inconnue: n n n n n n Coliques n n n n n 10-20% des bé 10bébés affecté affectés Paroxysme de pleurs incontrôlables et d’inconfort abdominal chez un enfant en santé sant é qui grandit bien. Plus de 3 heures par jour, plus de 3 jours par semaine pour un minimum de trois semaines. Peuvent apparaî apparaître vers 22-3 semaines Normalement disparaî disparaît vers 3 ou 4 mois. Coliques Traitements: • Dans les cas lé légers à mod modé ér és sans autres symptômes laissant pré présager un autre diagnostic: Ø Ø Ø Suralimentation Faim, avaler de l’l’air Certains cas associé associés avec allergie alimentaire plus fré fr équemment aux proté protéines de lait de vache (mé (m écanisme allergique dans seulement 1010- 15% des cas). Assurer sé sécurit curité é de l’l’ enfant Assurer support adé adéquat aux parents Méthodes pour calmer bé bébé: ü ü ü Ø Ø Bé bé sur le ventre sur l ’avant avant-- bras Chaleur sur le ventre Bercer, balanç balançoire Aucun mé médicament est efficace Ne pas songer à modifier di ète à moins qu’ qu’ il y ait dét érioration, que de nouveaux symptômes apparaissent ou qu’’ elles persistent auqu au-del delà à de 4 mois Coliques Coliques Traitements: Ø Traitements: n Dans les cas plus sé s év ères ou qui persistent: n La socié société canadienne de p édiatrie suite à une r évision de la litté littérature a émis les recommandations suivantes en 2003: Enfants allaité allaités seulement: ü Donn Donné ées pré préliminaires suggè suggèrent une corré corrélation chez certains enfants entre les coliques d’ d ’un b éb é allaité allait é et la consommation de produits laitiers et autres produits allergè allergènes par la mè mère. ü Utilisation de diè diète hypoallergique (sans proté protéine de lait) par la mè mère qui allaite pourrait ré r éduire les symptômes de coliques chez certains enfants. ü Essai pour une duré durée temporaire (1(1- 2 semaines), si aucune amé amélioration lioration? ? ré- introduire ü Assurer apport nutritionnel ad équat ü En cas d’ d ’am amé é lioration ré ré - introduire pé pé riodiquement q 4 semaines pour s’ s’assurer que l’l’am amé é lioration est due à la modification de la diè diè te et non le ré ré sultat de la ré r é solution naturelle des coliques. 2 Diapositive 7 V1 parler de quoi faire si parents à bout de nerfs! suivi pour assurer que parents ont suffisament de support! Suivi plus rapide si détérioration ou si nouveaux signes. si amélioration bon signe Valérie; 2007-05-03 Coliques Coliques Traitements: Ø Traitements: Enfants utilisant une pré préparation commerciale: ü Ø L’utilisation d’ d ’une pré préparation hypoallergique (hydrolysat de casé caséine: Nutramig Nutramigè ène ne,, Alimentum, Pregestamil)) peut être bé Pregestamil b én éfique chez certains enfants avec des coliques Enfants utilisant une pré préparation commerciale: ü L’utilisation de pré préparations à base de soya peuvent ré r éduire les symptômes de coliques chez certains enfants. ü Les pré préparations à base de soya ne sont toutefois pas recommandé recommand ées dans ce contexte étant donné donn é l’association statistique qui existe entre les proté protéines de lait de vache et le soya. Coliques Traitements: Ø Enfants utilisant une pré préparation commerciale: ü Aucune évidence ne peut mener à la recommandation de pré préparation sans lactose pour le traitement des coliques. ü D éficit congé cong énital en lactase est excessivement rare, donc l’l’intol intolé érance au lactose (à (à ne pas confondre avec allergie aux proté protéines de lait) est trè tr ès rare chez les nourrissons. Cas 2 n n n Coliques Traitements: Jasmine, 7 mois se pré présente avec un épisode d’é ’éryth rythè è me pé péri oral et vomissement à une reprise, 5 minutes aprè après avoir reç reç ut un biberon de pré préparation à base de lait de vache. La mè mè re vient d’ d’ introduire ce type de pré pr éparation puisqu’ puisqu ’elle veut cesser l’l’allaitement. La ré réaction est disparue complè complètement au bout de 45 minutes. Les modifications de la diè diète pour les coliques demeurent controversé controversées et ne devrait être considé considérées pour l’l’instant que dans les cas de coliques sé sévères, surtout en pré pr ésence d’ d’atopie (donc pas coliques classiques). Ø Ces modifications devraient être réé éévalu valué ées pé périodiquement afin de déterminer si elles demeurent nécessaires. Ø Cas 2 Que faitesfaites- vous? a. Dites à la mè mère qu’ qu’il s’ s’agit d’ d ’une ré r éaction b énigne et qu’’elle peut continuer cette pré qu pr éparation. b. Vous changez sa pré préparation pour une pré pr éparation à base de soya et vous la ré r éfér ée en allergie. c. Vous changez sa pré préparation pour une pré pr éparation d ’hydrolysat de casé caséine (Alimentum, Nutramigen ) et vous la ré r éfér ée en allergie. d. Vous dites à la mè mère de continuer l’l’allaitement seulement jusqu’à jusqu ’à un an et elle pourra à ce moment introduire cette pré pr éparation. 3 Cas 3 n La mè mè re de Marie, 7 semaines, arrive en panique à votre bureau car sa petite, depuis quelques jours: n n n n n Semble avoir des douleurs abdominales A des selles diarrhé diarrhéiques trè tr ès fré fr équente (10X/ jour) A eu du sang claire dans ses selles à quelques reprises au cours des derniers jours. A vomit 2 ou 3 fois au cours des derniers jours Marie est allaité allait ée, a un examen physique normale et grandit bien. Cas 3 Que faitesfaites-vous? a. Vous demandez une consultation d ’urgence en gastro--ent gastro enté érologie b. Vous dites à la mè mère de cesser l ’allaitement et commencer une pré préparation hypoallergique c. Vous donnez une liste complè complète des aliments les plus allergè allergènes que la mè mère doit à pr pré ésent éviter. d. Vous dites à la mè mère d’é d’éviter viter tout ce qui contient des proté protéines de lait de vache et du soya. Allergie aux proté protéines de lait de vache Allergie aux proté protéines de lait de vache n n n n n Désordre immunologique Allergie alimentaire la plus fré fr équente chez l’l’enfant de moins d’ d ’un an. Pré Pr évalence se trouve autour de 22- 3% dans la plupart des études ( certaines rapportent jusqu’à jusqu’à 6%) chez les enfants de moins de 2 ans. Incidence diminue avec l’l’âge, incidence chez l’l’adulte 0.1-- 0.5%. 0.1 Pronostic en gé g én éral assez bon: 8080- 90% des enfants auront acquis une tolé tolérance vers l’l’âge de 5 ans. Ces enfants sont plus à risque de d évelopper d ’autres manifestations atopiques en vieillissant (rhinite allergique, asthme) Réaction à la prot éine de lait Allergie aux proté protéines de lait de vache m édi dié é e par les IgE n n Réaction d’Hypersensibilit Hypersensibilité é de type I (immé (imm édiate) Repré Repr ésente environ la moitié des cas d’allergie au lait chez les jeunes enfants IgEm édiée Non-IgEm édiée Interaction allergène avec IgE fixés aux mastocytes/basophiles Mécanismes pas clairement définis Réaction de type Th2 Possiblement réaction de type Th1 Allergie aux proté protéines de lait de vache m édi dié é e par les IgE n n Réaction survenant dans les quelques minutes suivant l’l’ ingestion jusqu’à jusqu ’à un maximum d’environ 2 heures aprè après. Les symptômes peuvent inclure une ou plusieurs manifestations diffé différentes: Ø Ø Ø Ø Manifestations cutané cutan ées: urticaire, angio angioé éd ème me,, eczé ecz éma Manifestations GI: vomissements, douleurs abdominales, diarrhé diarrh ée Manifestations respiratoires: rhinoconjonctivite rhinoconjonctivite,, asthme Peut être associé associée à une r éaction anaphylactique mais tout de même rare. 4 Allergie aux proté protéines de lait de vache m édi dié é e par les IgE n Allergie aux proté protéines de lait de vache m édi dié é e par les IgE Mesures diagnostiques: Traitement: n Tests cutané cutan és ü Niveau sé sérique d ’IgE spé sp écifiques aux proteines de lait ? Ces 2 tests avec l’l’histoire clinique peut nous permettre de diagnostiquer ce type d’ d ’allergie et nous permet de suivre l’é l’évolution volution afin de d é terminer (si possible) le moment où où le lait de vache peut être ré ré introduit. ü Évitement strict de tout aliment pouvant contenir des proté prot éines de lait, bien lire la liste des ingré ingrédients Substitution par du lait de chè ch èvre ou brebis n’ n ’est pas adé ad équat. Peut remplacer la pré préparation à base de lait de vache par une pré préparation à base de soya tout en gardant en tête qu’ qu’environ 14 % des enfants avec ce type d ’allergie au lait ré r éagiront également au soya Si allergie au lait + allerige au soya, doit utiliser un hydolysat de casé caséine (Alimentum, Nutramigen Nutramigen)) Référer en allergie pour le diagnostic et le suivi n n n n ü É preuves de provocation: surtout dans les cas ambigus ou pour d éterminer si le lait peut être ré r éintroduit en tout sé sécurit curité é. n Allergie aux proté protéines de lait de vache m édi dié é e par les IgE n Dermatite atopique Pronostic: ü ü • • • • 35 % des enfants avec une dermatite atopique modé mod érée à sév ère ont une allergie alimentaire associé associ ée (m ( médi dié ée par les IgE). n Ce type d’ d’allergie au lait tend à dispara disparaîître plus lentement que le type nonnon-IgE médi dié é. Résolution selon l’ l ’âge: Considé Consid érer évaluation en allergie si n 2 ans: 42% 5 ans: 74% 8 ans et ½: 85% Au--del Au delà à de cet âge l’l’espoir de r ésolution diminue significativement. Eczéma sé Eczé sév ère ne r épondant pas bien aux traitements traditionnels Évidence que la dermatite s’ s’aggrave en association avec la consommation de certains aliments. n n Allergie aux proté protéines de lait de vache nonnon-IgE m édi dié ée Allergie aux proté protéines de lait de vache nonnon-IgE m édi dié ée n n n n Possiblement ré réaction d ’hypersensibilit hypersensibilité é de type IV (retardé (retardé, mé mécanisme cellulaire) Mécanisme qui n’ n’est pas clairement dé défini Les symptômes surviennent dans les heures pouvant aller jusqu’à jusqu’à quelques jours suivant l’ ingestion de l’l’aliment. Ce type d’ d’allergie n’ n’est pas associé associée à un risque d’anaphylaxie, mais peut avoir des ré réactions dangereuses. n 3 tableaux cliniques dé décrits: Ø Enté Ent érocolite allergique: ü ü ü ü ü ü ü ü Débute rapidement apr ès l’l ’ introduction du lait, souvent entre l’l’ âge d’ une semaine et trois mois Rarement le ré résultat des prot éines que l’l’ on trouve dans le lait maternel Reflux, vomissements 1 à 3 heures aprè apr ès l’l ’ ingestion Si exposition persiste: diarrhé diarrhée sanglante, distention abdominale, retard de coissance coissance,, mauvais état gé générale Hypotension dans 15% des cas Peut être associé associée à une dé déshydratation sé sévère assez rapidement Disparaîît en 72 heures avec un ré Dispara régime sans lait Patient à réf érer en gastroent érologie ou en allergie 5 Allergie aux proté protéines de lait de vache nonnon-IgE m édi dié ée Ø Allergie aux proté protéines de lait de vache nonnon-IgE m édi dié ée Colite Ø Se caracté caractérise par des rectorragies rectorragies,, le plus souvent isolé isol ées, chez un nouveaunouveau- n é bien portant. ü Survient dans les premiers mois de vie. ü Symptômes disparaissent normalement en 72 heures avec une diè diète sans lait ü Référer en allergie ou gastroenté gastroentérologie ü Allergie aux proté protéines de lait de vache nonnon-IgE m édi dié ée • • Toutefois ces tableaux sont un mode de révélation relativement rare. Ce type d’ d’allergie au lait se pré présente le plus souvent sous forme de symptômes digestifs chroniques non spé spécifiques, diversement associé associés entre eux. Allergie aux proté protéines de lait de vache nonnon-IgE m édi dié ée • Manifestations digestives de l’l’allergie au lait nonnon -IgE médi dié ée: • • • • • • • • • • • • Allergie aux proté protéines de lait de vache nonnon-IgE m édi dié ée • Pensez à une allergie aux proté protéines de lait de vache si: • • • Ces symptômes sont s év ères Résistent aux diffé différents traitements (ex. antiantireflux) Les symptômes persistent. Enté Ent éropathie: Se manifeste par une diarrhé diarrh ée chronique, une malabsorption, un ballonnement, un retard staturo-- pond staturo pondé éral et parfois avec des douleurs abdominales ou une anorexie ü Biopsie de l’ l’intestin dé d émontre un atrophie villositaire totale ou partielle ü Ce type de patient doit être ré r éfér é en GastroGastroenté ent érologie et/ et/ou allergie le plus rapidement possible. ü Vomissements Reflux gastro gastro--oesophagien Oesophagite Hémat ém èse Anorexie, refus d’ d’ alimentation Douleurs abdominales, coliques du nourrisson Ballonnements, gaz Diarrhé Diarrh ée Constipation Rectorragies Retard staturostaturo-pond pondé éral Irritabilité Irritabilit é , troubles du sommeil Allergie aux proté protéines de lait de vache nonnon-IgE m édi dié ée • Diagnostique: ü ü ü ü Tests cutané cutanés sont né né gatifs Absence d’ d’IgE spé spécifiques Patch test qui teste les ré réactions d’hypersensibilit hypersensibilité é de type IV pourraient possiblement être utiles, mais pas utilisé utilis és de routine Réintroduction aprè après intervalle de restriction 6 Allergie aux proté protéines de lait de vache nonnon-IgE m édi dié ée • Traitement: ü ü ü Allergie aux proté protéines de lait de vache nonnon-IgE m édi dié ée • ü ü ü ü Allergie aux proté protéines de lait de vache nonnon-IgE m édi dié ée • Pronostic: ü ü ü ü Près de 100% de ré Prè résolution vers l’l’âge de 5 ans. Majorité Majorit é des cas: ré résolution vers l ’âge d’ d’un an Recommande donc de ré réessayer le lait de vache vers un an, si symptômes réapparaissent attendre 3 mois et recommencer… recommencer … Si ré réaction s év ère, ré ré-introduction en milieu hospitalier et intervalle de 12 à 18 mois entre essais. Cas 1 BB normal, 6 semaines avec coliques, a. Cessez immé immédiatement l’l’allaitement et remplacer par une pré préparation à base d’ d ’acides aminé amin és (Neocate (Neocate)) b. Éviter tous les produits laitiers dans la diè diète de la mè mère et poursuivre l’l’allaitement c. Cessez l’l’allaitement et remplacer par une pré pr éparation à base de soya (Isomil (Isomil ou Prosobe Prosobe)) d. Continuez l’l’allaitement, recommandez support pour la mère, diffé différentes techniques pour calmer b éb é (le ventre sur l’l’avant bras, bercer, bain …). Assurer un suivi . Traitement: ü Éliminer les proté proté ines de lait de vache de la diè di ète. Comme environ 30 à 50 % des enfants avec ce type d’ d’allergie ré réagissent aussi au soya, les pré pr éparation de soya ne constituent pas une option pour ce type d’ d’allergie. Ces modifications doivent se faire tant dans la diè di ète de maman si elle allaite que celle de bébé. D’autres proté protéines alimentaires peuvent aussi parfois être en cause ( blé blé, œufs, arachides, noix, poissons, fruits de mer). Donc si pas d ’am amé élioration peut devoir considé consid érer un diè di ète plus restrictive. Importance d ’un suivi par une nutritionniste Recommande l’l’utilisation d ’un hydrolysat de casé caséine (Alimentum, Nutramigen Nutramigen)) Jusqu’à Jusqu ’à 10 % de ces enfants, chez qui les symptômes persisteront sur un hydrolysat de casé caséine. Ces patients ont souvent multiples intolé intolérances alimentaires et s’ s’am amé élioreront avec une pré pr éparation d ’acides aminé amin és (Neocate (Neocate). ). Quand ré r éf érer? n n n n n Pr ésence de coliques sé Pré sév ères qui persistent auau -del delà à de 4 mois ou qui ne s’ s’am amé éliorent pas avec une pré préparation hypoallergique. Soupççonne une allergie IgE médi Soup dié ée Tout enfant avec un retard staturostaturo- pond pondé éral Un enfant avec un tableau d ’ent enté érocolite, d’ d ’ent enté éropathie ou de colite ou seulement des symptômes sé sév ères d ’allergie nonnon -IgE médi dié ée. Un enfant avec un tableau d ’allergie nonnon- IgE médi dié ée (non-- sév ère) qui ne s’ (non s’am amé éliore pas avec un hydrolysat de casé caséine. Cas 2 n a. b. c. d. BB normal, 7 mois avec r éaction immé immédiate avec l’introduction d ’une pré pr éparation à base de lait de vache Dites à la mè mère qu’ qu’il s’ s’agit d’ d ’une ré r éaction b énigne et qu’’elle peut continuer cette pré qu pr éparation. Vous changez sa pré préparation pour une pré pr éparation à base de soya et vous la ré r éfér ée en allergie. Vous changez sa pré préparation pour une pré pr éparation d ’hydrolysat de casé caséine (Alimentum, Nutramigen ) et vous la ré r éfér ée en allergie. Vous dites à la mè mère de continuer l’l’allaitement seulement jusqu’à jusqu ’à un an et elle pourra à ce moment introduire cette pré pr éparation. 7 Cas 3 n a. b. c. d. BB, 7 semaines, diarrhé diarrhées, vomissements, rectorragie Vous demandez une consultation d ’urgence en gastro--ent gastro enté érologie Vous dites à la mè mère de cesser l ’allaitement et commencer une pré préparation hypoallergique Vous dites à la mè mère d’é d’éviter viter tout ce qui contient des proté protéines de lait de vache et du soya. Vous donnez une liste complè complète des aliments les plus allergè allergènes que la mè mère doit à pr pré ésent éviter. 8
