Le Mans Bugatti - Club des amateurs de Subaru

DECHARGE DE RESPONSABILITE CIRCUIT LE MANS BUGATTI
DIMANCHE 4 SEPTEMBRE 2016
ACCES PISTE DE 9H00 A 11H55 ET DE 14H00 A 17H55
VEUILLEZ ÊTRE PRESENT SUR LE CIRCUIT A 8H00 POUR LE BRIEFING GENERAL (obligatoire)
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INSCRIPTION WEEK-END « EVENE-MANS » GENTLEMAN DRIVER comprenant :
2 visites des coulisses du Mans le samedi (17h00)
2 dîners exclusifs au restaurant du « Porsche Experience Center » du Mans, par Olivier Boussard, Chef 1*
Le roulage Dimanche 4 Septembre pour un véhicule et 2 pilotes ou 1 pilote + 1 passager
2 déjeuners au restaurant « Le Casque »
Forfait membre ou partenaire = 460€ / Code partenaire :
Forfait participant = 500€
OU INSCRIPTION PRESTATIONS AU DETAIL :
INSCRIPTION PISTE:
Je souhaite réserver un accès piste pour la journée de dimanche 4 Septembre 2016 :
Tarif membre = 200€/voiture (2 pilotes inclus) avant le 30/03 ; puis 230€
ème
Tarif partenaire = 230 €/voiture –
2
pilote = 20€ / Code partenaire:
ème
Tarif non membre = 270 € avant le 02/05, puis 290€ –
2
pilote = 20€
COACHING :
Je souhaite réserver un coaching avec un pilote instructeur – 20min = 20€
REPAS DU MIDI
:
Je souhaite réserver ……repas adulte dimanche – Tarif 25 € - (Uniq. sur réservation)
Je souhaite réserver ……..repas enfant dimanche – Tarif 12 € - (Uniq. sur réservation)
TOTAL
= _________ €
__________ €
= ___________ €
OPTIONS « EVENE-MANS » :
Je souhaite réserver …… visites des coulisses du circuit du Mans – Tarif 20 €/pers. - (Uniq. sur réservation)
= ___________ €
: visite le 3 Septembre (17h00)
: visite le 4 Septembre matin
: visite le 4 Septembre après-midi
Je souhaite réserver …… dîner(s) le samedi 3 Septembre (19h00 – 22h00) – Tarif 85 €/pers. - (Uniq. sur réservation)
Dîner exclusif au restaurant Le Maison Blanche du « Porsche Experience Center » du Mans, par Olivier Boussard, Chef 1*
= ___________ €
= _____________ €
Hotel Arbor - Auberge de Mulsanne - Les Hunaudières.158 Route de Tours, 72230 MULSANNE - LE MANS
Tél: 02.43.39.18.90 - Fax: 02.43.39.18.99 - email:[email protected]
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INSCRIPTION A NOUS RETOURNER COMPLETER ET SIGNER AVEC UN CHEQUE A L’ORDRE DU
CLUB DES AMATEURS DE SUBARU – 68ter rue Castor – 78200 MANTES LA JOLIE
HEBERGEMENT :
* Champs obligatoires
*Je soussigné :…………………………………………………. * Adresse :
………………………………………………….………………………
*Code postal : ……………*Ville :…………………………….*Tél :…………………………………E-mail :…………………………………………
*N° de permis :………………………………………. *Date de permis : ……/…………/…………*Délivré par préfecture :…………..………...
*Propriétaire d’un véhicule de marque :…………………….…..*Immatriculé :……………………………….……… Poids (+800kgs) = OUI
*Compagnie d’assurance :………………………….*N° police assurance :…………………….. *Date expiration :……/……………/………..
*Personne à contacter en cas d’accident : ……………………………………………Tél : …………………………………………
Veuillez lire avec attention les indications et obligations indiquées ci-dessous avant de signer la décharge.
NOMBRE DE VEHICULE AUTORISES : 90 voitures (30 véhicules sur piste en même temps). !! Véhicules de moins de 800kgs non autorisés !!!
TYPE DE SORTIE : Roulage sans compétition.
NIVEAU SONORE MAXIMUM : 100 db (au-delà le véhicule se verra refuser l’accès en piste, sans prétendre à un remboursement de la journée ! )
ANNULATION : Pour tout désistement veuillez nous prévenir au plus tard 30 jours avant la sortie. Aucun remboursement ne pourra être réclamé sauf motif
valable (accident, maladie…) au-delà de cette période.
CONDITIONS GENERALES
Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales d’utilisation du circuit dans le cadre de ma participation sur le circuit du Mans - Bugatti le
04/09/2016 organisée par le Club des Amateurs de Subaru, ayant pour but de rassembler des propriétaires d’automobiles, sportives, en dehors de toute
notion de compétition. Cette journée ne rentre pas dans la catégorie « des épreuves, courses ou compétitions sportives soumises à l’autorisation des
Pouvoir Publics ».
Je décharge le circuit «Le Mans - Bugatti» ainsi que le Club des Amateurs de Subaru et ses organisateurs de toute responsabilité en cas d’incident ou
d’accident, de santé ou de circulation, pouvant survenir aux tierces personnes, à moi même, à mon véhicule et autres véhicules présents, à la piste et ses
abords (glissières de sécurité, murs, pneus….) ainsi qu’aux stands. Je renonce à toutes poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers le
circuit, le Club des Amateurs de Subaru et ses organisateurs, et m’engage à réparer les dégâts occasionnés sur le circuit ou à un tiers.
Je déclare être en possession d’un permis de conduire valide (catégorie B) et prendre l’entière responsabilité de l’utilisation du véhicule avec lequel je roule.
(Informations relatives à mon permis ci-dessus).
Je certifie l’exactitude des renseignements fournis, ainsi que la conformité du véhicule que j’utilise avec la réglementation européenne des normes de
circulation.
ASSURANCE DU VEHICULE
Je certifie que l’assurance du véhicule que j’utilise est valide et couvre les risques de dommages et de responsabilité civile en cas d’incident ou d’accident
grave ou mineur qui peuvent intervenir sur le circuit (piste, paddock, parking, etc…) .(Informations relatives à l’assurance du véhicule engagé ci-dessus). Si
mon assurance habituelle ne couvre pas ces risques je m’engage à souscrire une assurance spéciale « circuit » pour la journée, auprès d’une assurance
spécialisée.
CONCERNANT LE DEUXIEME CONDUCTEUR
Je prends l’entière responsabilité de toute utilisation de la voiture désignée ci-dessus, qu’elle soit conduite par moi-même ou bien une tierce personne.
Cette tierce personne a l’obligation de signer la décharge concernant le champ « 2éme conducteur ».
CONCERNANT LES PASSAGERS – Minimum 18 ans sur le circuit Le Mans - Bugatti.
Je m’engage à prendre à bord de mon véhicule uniquement les passagers ayant signés une décharge, le cas contraire je m’engage à prendre l’entière
responsabilité et renonce à poursuivre le Club des Amateurs de Subaru et le circuit en cas d’accident ou d’incident grave ou mineur.
DROIT A L’IMAGE
J’autorise le Club des Amateurs de Subaru à utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif des photographies et/ou films me représentant, ainsi qu’à les
exploiter, en partie ou en totalité, à des fins de diffusion ou d’exploitation commerciale, notamment mais sans restriction, sur les sites du C A.S. (internet,
Facebook, Youtube) ; et ce pour une durée indéterminée.
Fait à …………….. …….….., le ……………………….
Signature du conducteur principal :
DECHARGE DE RESPONSABILITE CIRCUIT LE MANS BUGATTI
DIMANCHE 4 SEPTEMBRE 2016
ACCES PISTE DE 9H00 A 12H30 ET DE 14H00 A 18H00
VEUILLEZ ÊTRE PRESENT SUR LE CIRCUIT A 8H00 POUR LE BRIEFING GENERAL (obligatoire)
DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ LE MANS - 2ème CONDUCTEUR
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DEUXIEME CONDUCTEUR :
oui
ou
non
*Je soussigné ………………………………………………….. *résidant………………………………………………………….………………….
*Code postal………………….. *ville……………………………………………………. *Tél.……………………………………..…………………
*N° de permis……………………………………….. *date de permis………………… *Délivré par Préf…………………………………………
Je déclare être le deuxième conducteur du véhicule cité ci-dessus et avoir pris connaissance des conditions générales d’utilisation du circuit et les acceptes.
*Personne à contacter en cas d’accident : …………………………………………………. *Tél : ………………………………………………….
Fait à ……………………….., le ……………………….
Signature du deuxième conducteur :
DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ LE MANS - SESSION NOVICES & FEMININES – 14h00-14h30
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*Je soussigné ……………………………………………………………………………………………………………, inscrit(e) comme pilote sur la journée du 4
Septembre 2016 sur le circuit Bugatti, sur le véhicule de marque…………………….………………….. immatriculé………………………………
Déclare vouloir participer à la session « novices et féminines ».
Fait à ……………………….., le ……………………….
Signature du conducteur :
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DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ LE MANS - PASSAGER
ATTENTION : SI VOUS AVEZ DES PASSAGERS SUPPLEMENTAIRES LES INSCRIPTIONS SUR PLACE SONT DE 9H30 A 11H30
AUCUNE INSCRIPTIONS APRES 11H30 !
* Champs obligatoire
PASSAGER 1
*Je soussigné …………………………………………………………………………………………………………….
*Personne à contacter en cas d’accident : ……………………………………………Tél : ……………………….………..……..
SIGNATURE
PASSAGER 2
*Je soussigné …………………………………………………………………………………………………………….
*Personne à contacter en cas d’accident : ……………………………………………Tél : ……………………….………..……..
SIGNATURE
PASSAGER 3
*Je soussigné …………………………………………………………………………………………………………….
*Personne à contacter en cas d’accident : ……………………………………………Tél : ……………………….………..……..
SIGNATURE
PASSAGER 4
*Je soussigné …………………………………………………………………………………………………………….
*Personne à contacter en cas d’accident : ……………………………………………Tél : ……………………….………..……..
SIGNATURE
Déclare vouloir avoir accès à la piste en tant que passager dans les véhicules présents sur la piste.
Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales d’utilisation du circuit dans le cadre de ma participation sur le circuit du Mans - Bugatti, lors de
la journée du 04/09/2016 organisée par le Club des Amateurs de Subaru, ayant pour but de rassembler des propriétaires d’automobiles, sportives, en
dehors de toute notion de compétition. Cette journée ne rentre pas dans la catégorie « des épreuves, courses ou compétitions sportives soumises à
l’autorisation des Pouvoir Publics ».
Je décharge le circuit « Le Mans - Bugatti» ainsi que le Club des Amateurs de Subaru et ses organisateurs de toute responsabilité en cas d’incident ou
d’accident, de santé ou de circulation, pouvant survenir.
Je renonce à toutes poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers le circuit et le Club des Amateurs de Subaru et ses organisateurs.
DROIT A L’IMAGE
J’autorise le Club des Amateurs de Subaru à utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif des photographies et/ou films me représentant, ainsi qu’à les
exploiter, en partie ou en totalité, à des fins de diffusion ou d’exploitation commerciale, notamment mais, sons restriction, sur les sites du C A.S. (internet,
Facebook, Youtube) ; et ce pour une durée indéterminée.
Je soussigné :
Date de Naissance :
Adresse
:
Ville
:
Code Postal :
Club
:
N° Licence :
Adhérent A.C.O. N° :
N° Permis de conduire :
N° de téléphone à prévenir en cas d’urgence :
Déclare renoncer à tout recours tant à l’encontre de l’AUTOMOBILE CLUB DE L’OUEST que de ses partenaires ou autres
personnes rattachées en cas d’accident survenant au cours des essais et évolutions que j’effectue ce jour sur les circuits du
Mans.
Conformément à la réglementation en vigueur, je déclare avoir pris connaissance des dispositions de l’article L.321-4 du
code du sport rappelées ci-après en matière « d’assurance individuelle accident » et de l’intérêt à souscrire ce type de
garantie et également avoir pris les dispositions nécessaires relatives aux couvertures d’assurances obligatoires, notamment
en matière de « responsabilité civile » pour tout dommage causé aux tiers.
Article L.321-4 du code du sport : « Les associations et les fédérations sportives sont tenues d’informer leurs
adhérents de l’intérêt que présente la souscription d’un contrat d’assurance de personnes couvrant les dommages
corporels auxquels leur pratique sportive peut les exposer. »
En outre, je certifie avoir pris connaissance du règlement d’utilisation de la piste et m’engage à en respecter toutes les
prescriptions.
Le port du casque (auto, camion et moto) et de la ceinture de sécurité (auto, camion) est obligatoire.
Les essais pourront être interrompus à tout moment par un responsable de l’AUTOMOBILE CLUB DE l’OUEST si celui-ci
estime que les conditions de sécurité ne sont plus réunies et ce pour quelque cause que ce soit.
Je déclare céder tous droits d’image en tant qu’utilisateur du circuit. J’autorise l’AUTOMOBILE CLUB de l’OUEST à utiliser
tout cliché photographique et film pris lors de cette journée et m’engage à n’effectuer aucun recours à l’encontre de
l’AUTOMOBILE CLUB DE L’OUEST pour leur utilisation à des fins publicitaires et promotionnelles.
Enfin, je m’engage à respecter les règles sportives et notamment les règles relatives à l’environnement.
Fait à ___________________ le __________________
Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »
Automobile Club de l'Ouest
Le Mans Circuits – Le Mans Driver - Circuit des « 24 Heures » - 72019 Le Mans cedex 2 – France
Tel : (+33) 02 43 40 24 30 - Fax (+33) 02 43 40 24 35
piste : [email protected] – Ecole Auto : [email protected] – Ecole Moto : [email protected]