Demande d`habilitation ou de conventionnement en orthèse

DEMANDE D’HABILITATION
OU DE CONVENTIONNEMENT EN ORTHÈSE
(hors pharmacien/pédicure podologue)
Vous désirez déposer une demande d’habilitation ou de conventionnement pour délivrer aux
assurés sociaux des articles d’orthèses référencés au Titre 2 Chapitre 1 de la Liste des Produits
et Prestations (LPP) remboursables prévue à l’article L 165-1 du Code de la Sécurité sociale.
Les critères pour obtenir une telle autorisation ont été définis par arrêtés des :
●
●
30 décembre 1985 (Journal Officiel du 25 janvier 1986) relatif aux conditions d’installation
et d’équipement,
21 juin 1994 (Journal Officiel du 17 juillet 1994) qui fixe les compétences des orthopédistes
orthésistes.
En conséquence, afin de nous permettre d’instruire votre dossier, il vous appartient de nous
retourner le questionnaire ci-joint dûment complété, signé et accompagné des pièces justificatives
nécessaires.
Nous attirons votre attention sur le fait que si le dépôt de permis de construire de l’immeuble
dans lequel vous envisagez d’exercer votre activité est postérieur au 1er mars 1979 ou si des
modifications de structures ont entraîné un nouveau dépôt après cette date, vos locaux doivent
être accessibles aux personnes à mobilité réduite (voir conditions d’accessibilité).
Dès réception et étude de ces documents, nous ne manquerons pas de vous notifier la décision
réservée à votre dossier.
www.cramif.fr
QUESTIONNAIRE RELATIF À L’HABILITATION
OU AU CONVENTIONNEMENT
DES ORTHOPÉDISTES-ORTHÉSISTES
Titre 2 Chapitre 1 de la LPP
PREMIÈRE HABILITATION
RENOUVELLEMENT DE L’HABILITATION
IDENTIFICATION DU PRESTATAIRE
Raison sociale/forme juridique :
Enseigne :
Adresse du siège social :
CP/Ville :
N° SIRET :
Téléphone :
Fax :
E-mail :
RESPONSABLE(S) JURIDIQUE(S)
1 Nom (marital éventuellement
suivi du nom de jeune fille) :
Prénom :
Qualité:
Diplôme d’orthopédiste-orthésiste :
OUI :
NON :
NATURE :
OUI :
NON :
NATURE :
2 Nom (marital éventuellement
suivi du nom de jeune fille) :
Prénom :
Qualité :
Diplôme d’orthopédiste-orthésiste :
IDENTIFICATION DE L’ÉTABLISSEMENT À HABILITER OU À CONVENTIONNER
Enseigne :
Adresse :
CP/Ville :
Date de début d’activité de l’établissement :
Jours et heures d’ouverture :
N° SIRET :
Téléphone :
E-mail :
Fax :
RÉCEPTION DES ASSURÉS PAR UN PERSONNEL QUALIFIÉ
L’exercice de l’activité exige la présence effective et permanente d’un personnel qualifié justifiant de critères
de compétences tels que définis par le code de la santé publique, et capables d’appareiller et de conseiller les
assurés sur le fonctionnement, l’utilisation et l’entretien des produits remboursables susceptibles de leur être
fournis.
Le prestataire s’engage à ce que la présence effective du personnel qualifié soit toujours garantie aux
jours et heures d’ouverture du local qu’il entend réserver à l’accueil des assurés. Il affiche dans son ou
ses locaux ses jours et heures d’ouverture.
1 Nom (marital éventuellement
suivi du nom de jeune fille) :
Prénom :
Nature du diplôme d’orthopédiste-orthésiste :
Année d’obtention :
N° ADELI :
Début d’activité
Jours et heures de présence
2 Nom (marital éventuellement
suivi du nom de jeune fille) :
Prénom :
Nature du diplôme d’orthopédiste-orthésiste :
Année d’obtention :
N° ADELI :
Début d’activité
Jours et heures de présence
3 Nom (marital éventuellement
suivi du nom de jeune fille) :
Prénom :
Nature du diplôme d’orthopédiste-orthésiste :
Année d’obtention :
N° ADELI :
Début d’activité
Jours et heures de présence
APPAREILLAGE CONCERNÉ
(arrêté du 23 février 2007 - JO du 25 février 2007)
Les orthopédistes-orthésistes sont seuls autorisés à concevoir, fabriquer, adapter, délivrer et réparer les
dispositifs médicaux suivants :
- les ceintures médico-chirurgicales de soutien ou de maintien réalisées sur mesure,
- les corsets orthopédiques d’immobilisation du rachis réalisés sur mesure en tissu armé ou
par morphoadaptation immédiate de produits de série en matériaux thermoformables basse
température,
- les bandages herniaires,
- les orthèses élastiques de contention des membres réalisées sur mesure,
- les vêtements compressifs pour grands brûlés sur mesure. Cependant, pour les personnes
en établissements de santé, la prise de mesure et la fourniture des vêtements compressifs
peut être assurée également par l’équipe soignante de l’établissement dans lequel il est traité.
La réalisation sur mesure et le moulage positif sur nature, ou empreinte de la partie du corps, ou conception et
fabrication assistées par ordinateur (CFAO) des dispositifs médicaux précités, est réservée aux appareils en
tissu armé.
ORGANISATION DES LOCAUX PROFESSIONNELS
La vente des orthèses définies au Titre 2 chapitre 1 de la LPP fait obligation au prestataire de disposer de locaux
et d’une installation tels que définis :
●
●
à l’article 13 de l’arrêté du 23 février 2007 (JO 25 février 2007), à savoir :
- accessibles aux personnes handicapées conformément aux dispositions légales et réglementaires
applicables en la matière,
- présentant de bonnes conditions d’isolement phonique et visuel,
- préservant l’intimité de la personne lors des essayages, y compris vis-à-vis du professionnel,
- comprenant un éclairage convenable, un point d’eau, une table d’examen, un espace minimum
de déambulation et le matériel nécessaire à l’adaptation et au suivi des appareils permettant
de réaliser les retouches et adaptations sur place.
au Titre 2 chapitre 1 de la LPP (Cahier des charges orthèses plantaires/spécifications techniques),
à savoir :
- un podoscope et/ou podographe,
- du matériel nécessaire à la confection des orthèses sur mesure et à leur correction.
ENGAGEMENT
Je soussigné (e) (nom, prénom) :
représentant(e) légal(e) de l’entreprise gestionnaire
Certifie exacts les renseignements figurants ci-dessus,
M’engage à : gérer mon activité en conformité avec l’ensemble des dispositions législatives et réglementaires
applicables à la profession, et notamment celles définies par le Code de la Santé publique régissant l’exercice de
la profession et celles du Code de la Sécurité sociale organisant les rapports avec les organismes d’assurance
maladie,
Déclare :
Adhérer, pour l’établissement désigné page 1 du présent document à la convention conclue le
26 mars 2012 entre les trois caisses nationales d’assurance maladie obligatoire et les orthopédistes –
orthésistes, ce qui me permet de faire bénéficier les assurés sociaux de la dispense d’avance de frais (part
prise en charge par les caisses d’assurance maladie) et de pratiquer la télétransmission.
Ne pas adhérer à la convention sus-mentionnée, ce qui implique que je ne peux pas faire bénéficier
les assurés sociaux de la dispense d’avance de frais (sauf dans le cadre de la CMU) et pratiquer la
télétransmission.
M’engage à aviser immédiatement la Caisse Régionale d’Assurance Maladie d’Ile de France si des
modifications étaient apportées à l’installation ou au fonctionnement de l’entreprise (modification
juridique, changement de personnel diplômé).
Fait à :
Le :
Signature du Représentant Juridique de l’Entreprise
PIÈCES À FOURNIR
Dans le cadre :
- d’une création d’entreprise ou lors d’un changement de numéro SIRET (pièces 1-2-3-4-5)
- d’une modification d’ordre juridique (gérant, forme juridique...) (pièces 1-2-3)
- d’un changement de salarié diplômé (pièces 1-5)
1
Le questionnaire dûment rempli et signé par le ou les responsable(s) juridique(s)
2
3
4
Un extrait du registre de commerce - KBIS - (original) de moins de trois mois
Une fiche de situation au répertoire SIRENE relatif à l’établissement (point de vente) concerné
Un relevé d’identité bancaire original (daté et signé au verso par le responsable juridique)
La photocopie du diplôme d’orthopédiste-Orthésiste et l’attestation (adeli) délivrée par l’Agence
Régionale de Santé
5
INFORMATION
Il y a lieu de noter que le droit d’accès prévu à l’article 34 de la loi N° 78-17 relative à l’informatique, aux fichiers
et aux libertés peut s’exercer auprès de nos services.
DOCUMENTS À RETOURNER À LA
Caisse Régionale d’Assurance Maladie d’Ile-de-France
GRAPA
17-19 avenue de Flandre 75954 PARIS CEDEX 19
Tél. : 01 40 05 63 20 / [email protected]