Sous/commission Pensionnés Circuit 2 jours « Périgord Pourpre » 9

Sous/commission Pensionnés
Rub : 246/P05
Circuit 2 jours « Périgord Pourpre »
9 et 10 juin 2016
Inscription jusqu’au 19/02/2016
NIA : ……………………………. SLVie: …………….
Tél. Port. : ………………………….
Nom OD: ……………………………….Prénom OD : ……………………………… Tél. : ………………………….
Adresse: ……………………………………………………………………………………………………………
Participants : (AD coefficient social)
Nom OD: …………………………………… Prénom OD : ……………………X tariff …………=……….…€
Nom AD: ……………………………………. Prénom AD : ………………….. X tarif ……….…=………….€
Nom Extérieur (si place disponible) : ……………………..…Prénom : …………… X 198,00€ = ……..…€
Supplément chambre SINGLE : 1 nuit =22,00€…………………………………………(+ 22,00€) =………€
Nombre de participants : …….
- TOTAL (Chèque à l’ordre de la CMCAS) :…………………€
TRANSPORT : Point de ramassage
MER : (cimetière)  - BLOIS (les Guigniéres):  –TOURS : (Parking relais du Lac)  - AVOINE: (CNPE)