santé - mornay mutuelle

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pour tous les salariés de votre entreprise
Mornay Entreprise
santé
CONDITIONS GÉNÉRALES
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SOMMAIRE
définitions préalables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Titre I
généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Article 11 - Cadre juridique - Date d’effet - Durée . . . . . .
Article 12 - Objet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Article 13 - Communication - Recours . . . . . . . . . . . . . .
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Titre II
modalités d’admission - obligations de l’adhérente et de LA MUTUELLE . . .
Article 14 - Conditions d’adhésion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Article 15 - Documents à fournir par l’adhérente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Article 16 - Mouvements du personnel et déclaration annuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Article 17 - Documents à fournir par la mutuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Titre III
date d’effet de l’adhésion ou de la modification entrée en vigueur de la garantie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Article 18 - Durée - date d’effet de l’adhésion ou de la modification . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Article 19 - Entrée en vigueur de la garantie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Titre IV
suspension - cessation de la garantie et de l’adhésion MODIFICATIONS DES DISPOSITIONS LEGISLATIVES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Article 10 - Suspension et cessation de la garantie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Article 11 - Modalités de la suspension et de la résiliation de l’adhésion ou de l’affiliation .
Article 12 - Incidences de la résiliation du contrat ou de l’adhésion de l’entreprise . . . . . .
Article 13 - Modifications des dispositions législatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Titre V
cotisations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Article 14 - Cotisations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Article 15 - Paiement des cotisations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Titre VI
maintien de la garanties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Article 16 - En cas de rupture du contrat de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Article 17 - En cas de décès de l’assuré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Titre VII
CONDITIONS DE LA GARANTIE - EVENEMENTS EXCLUS DECLARATION ET DECHEANCE - NULLITE - PRESCRIPTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Article 18 - Conditions de la garantie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Article 19 - évènements exclus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Article 20 - Délai de déclaration et déchéance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Article 21 - Nullité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Article 22 - Prescription . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Titre VIII
GARANTIE
Article 23
Article 24
Article 25
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FRAIS DE SOINS DE SANTE . . . . . . . . . . . . .
-Étendue de la garantie . . . . . . . . . . . . . . . .
- Bénéficiaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Montant des prestations . . . . . . . . . . . . . . .
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Titre IX
règlement des prestations - pièces à fournir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Article 26 - Règlement des prestations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Article 27 - Pièces à fournir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
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ANNEXE 1 :
NOTICE D’INFORMATION DU CONTRAT MORNAY SANTE ASSISTANCE . . . . . . . . . . . . . 15
ANNEXE 2 :
CONDITIONS GENERALES VALANT NOTICE D’INFORMATION
DU CONTRAT COLLECTIF FRAIS D’OBSEQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
MORNAY ENTREPRISE SANTE
contrat collectif à adhésion obligatoire
enregistré sous le numéro M003
a été conclu entre
L’APGME, ASSOCIATION DE PRÉVOYANCE
DU GROUPE MORNAY EUROPE,
dont le siège social est fixé à :
5 à 9 rue Van Gogh – 75591 Paris Cedex 12,
représentée par Madame Laurie MAILLARD,
en sa qualité de Directeur Général
ci-après dénommée « Le Souscripteur »
et
MORNAY MUTUELLE, Mutuelle soumise
aux dispositions du livre II du code de la Mutualité,
inscrite au registre national des Mutuelles sous
le n° 344 033 360 dont le siège social est fixé
à : 184 rue Blaise Pascal - BP 419 - 07504
GUILHERAND GRANGES - Cedex,
représentée par Monsieur Jean Claude PETIT,
en sa qualité de Président
ci-après dénommée « La Mutuelle »
Il a été convenu et arrêté ce qui suit :
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définitions prÉalables
adhérente ou
entreprise adhérente
Personne morale membre de l’APGME qui adhère au contrat au profit de l’ensemble de son personnel ou d’une/de catégories objectives et dont le représentant habilité signe la demande d’adhésion
Membre participant
ou Assuré
Membre du personnel de l’Entreprise Adhérente, affilié au contrat auquel adhère
son employeur.
déchéance
Perte du droit de l’assuré à bénéficier de la garantie en raison du non-respect
des obligations contractuelles.
Délai de carence Période fixée par le contrat, qui commence à courir à compter de la date d’effet de
l’adhésion ou de sa modification, et durant laquelle la garantie ne s’applique pas.
Délai de déclaration
Délai durant lequel l’Assuré doit présenter ses demandes de remboursement de
frais de soins de santé, ou autres prestations prévues au contrat, pour obtenir
une éventuelle prise en charge.
Dépassement
d’honoraires ou de tarif
Différence entre les frais réels et la base de remboursement de la Sécurité
sociale.
Forfait journalier
hospitalier Forfait fixé par arrêté ministériel supporté par les personnes admises dans des
établissements hospitaliers ou médico-sociaux.
Frais réels Dépense réellement payée par les bénéficiaires de la garantie pour un acte
médical donné.
Garantie Engagement de l’Assureur, en contrepartie de la cotisation prévue au contrat,
à verser une prestation à l’occasion d’évènements couverts par le contrat au
cours de la période d’assurance.
Hospitalisation Séjour dans un établissement de soins public ou privé dès lors que ce séjour a
pour objet le traitement médical ou chirurgical d’une maladie ou d’un accident.
Maladie
Toute altération de santé constatée par une autorité médicale et ouvrant droit
aux prestations en nature du régime général de la Sécurité sociale française ou
de la Mutualité sociale agricole.
NOEMIE
« Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs ».
Echanges d’informations entre les caisses nationales des régimes obligatoires
d’assurance maladie de la Sécurité sociale et les organismes complémentaires
de protection sociale.
Bénéficiaire
L’Assuré et, le cas échéant, les personnes telles que définies au contrat pour
lesquelles la garantie peut s’appliquer.
Prestation
Exécution de la garantie par l’Assureur. La prestation se caractérise, selon les
cas, par le remboursement de dépenses de santé ou le versement d’indemnités
forfaitaires.
Base
de remboursement (BR) Prix unitaire de l’acte médical majoré ou minoré en fonction des codes associations et modificateurs retenus par la Sécurité sociale en vertu de la codification
de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux). Elle sert de base au
calcul de la prestation.
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TITRE I
généralités
ARTICLE 1
CADRE JURIDIQUE - DATE D’EFFET
DU contrat
Ce contrat collectif à adhésion obligatoire est
régi par le Code de la Mutualité. Il est exclusivement soumis à la loi française. Il est souscrit par
l’APGME, au profit de ses adhérentes ou futurs
adhérentes, auprès de MORNAY MUTUELLE.
Il prend effet au 1er septembre 2005 jusqu’au
31 décembre de l’exercice.
Il se renouvelle ensuite annuellement par tacite
reconduction au 1er janvier de chaque année
sauf dénonciation par l’une des parties avec un
préavis de six mois.
Chacune des entreprises adhérentes au contrat
est dénommée « l’Adhérente ». Les salariés de
l’entreprise acquièrent, à compter de leur adhésion, la qualité de « Membres participants » de
la Mutuelle. Ils sont dénommés les « Membres
participants » ou « Assurés ».
ARTICLE 2
OBJET
Mornay Entreprise Santé est un contrat de
complémentaire santé qui propose des remboursements des frais de santé ainsi que des prestations d’assistance mises en oeuvre dans le cadre
du contrat d’assistance souscrit par Mornay
Mutuelle auprès d’EUROP ASSISTANCE.
En outre l’adhésion au contrat Mornay Entreprise Santé ouvre droit au bénéfice du contrat
frais d’obsèques souscrit par l‘APGME auprès de
Mornay Mutuelle.
Les conditions générales valant notice d’information du contrat frais d’obsèques et la notice
d’information du contrat d’assistance sont
annexées au présent contrat.
Respect des critères de responsablité
La présente garantie frais de santé est conforme
aux exigences posées par l’Article L.871-1 du
Code de la Sécurité sociale relatif aux contrats
dits « responsables » ou « aidés » et les décrets
et textes pris pour son application (notamment
le décret 2005-1226 du 29 septembre 2005,
et la loi de financement de la Sécurité sociale
pour 2008).
En conséquence :
la participation forfaitaire (actes et consulta-
tions de médecins, actes de biologie médicale) et les franchises médicales (médicaments,
actes d’auxiliaires médicaux, transports)
laissés à la charge de chaque patient, instaurés par l’Article L322-2 du Code de la
Sécurité sociale, ne sont pas remboursées ;
la franchise (0,50 euro au 1er janvier 2008)
à la charge de chaque patient pour les médicaments (sauf hospitalisation) instaurée par la
loi de financement de la sécurité sociale pour
2008 n’est pas remboursée ;
la franchise (0,50 euro au 1er janvier 2008)
à la charge de chaque patient pour les actes
paramédicaux (sauf hospitalisation) avec un
plafond de 2 euros par jour n’est pas remboursée ;
la franchise (2 euros par trajet au 1er janvier
2008) à la charge de chaque patient pour les
transports ambulanciers (sauf urgences avec
un plafond de 4 euros par jour) n’est pas
remboursée ;
hors parcours de soins coordonnés, aucune
majoration de la participation de l’assuré
(ticket modérateur) prévue aux articles
L.162-5-3 et L.161-36-2 n’est prise en
charge. Il en sera de même lorsque le patient
n’autorisera pas un professionnel de santé à
accéder à son dossier médical personnel ;
hors parcours de soins coordonnés, les
dépassements d’honoraires de spécialistes
sur les actes cliniques et techniques ne sont
pris en charge qu’au-delà du montant du
dépassement autorisé défini par la convention médicale de janvier 2005 pour les actes
cliniques de spécialités de secteur 1 ;
En revanche, également dans le cadre des
obligations des contrats « responsables », la
participation de l’assuré (ticket modérateur)
pour au moins deux prestations de prévention
considérées comme prioritaires au regard
d’objectifs de santé publique est prise totalement
en charge. Celles-ci sont issues d’une liste
définie par l’arrêté ministériel du 8 juin 2006,
- détartrage dentaire annuel,
- scellement prophylactique des puits, sillons et
fissures avant 14 ans (dentaire),
- bilan initial des troubles du langage oral ou écrit
avant 14 ans,
- dépistage de l’hépatite B,
- dépistage des troubles de l’audition chez les
personnes âgées de plus de 50 ans,
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- acte d’ostéodensitométrie pour les femmes de
plus de 50 ans,
- les vaccinations :
- Diphtérie, tétanos et poliomyélite,
- Coqueluche avant 14 ans,
- Hépatite B avant 14 ans,
- BCG avant 6 ans,
- Rubéole pour les adolescentes non vaccinées et les femmes non immunisées désirant
un enfant,
- Haemophilus influenzae B,
- Infections invasives à pneumocoques pour
les enfants de moins de 18 mois.
ARTICLE 3
COMMUNICATION - Recours
Droit d’accès et de rectification
L’Adhérente et l’Assuré sont protégés par la Loi
n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
En effet, ils peuvent demander communication
et rectification de toute information les concernant qui figurerait sur le fichier à l’usage de la
Mutuelle, de ses mandataires, des réassureurs
ou des organismes professionnels concernés.
Le droit d’accès et de rectification peut être
exercé à l’adresse suivante :
Mornay Mutuelle - 184 rue Blaise Pascal BP 419 - 07504 guilherand granges
Cedex.
Contrôle
L’autorité chargée du contrôle de la Mutuelle
est :
L’autorité de Contrôle des Assurances et des
Mutuelles (ACAM) - 61 rue Taitbout - 75009
PARIS.
Réclamation
Pour toute réclamation relative au fonctionnement du contrat, l’Adhérente ou l’Assuré doit
s’adresser en priorité à la Mutuelle.
Si le différend n’est pas réglé l’Adhérente ou
l’Assuré peut s’adresser au Groupe Mornay,
Direction Juridique, 5 à 9 rue Van Gogh 75012 PARIS.
Recours
La Mutuelle est subrogée dans les droits de
l’Assuré à concurrence des droits indemnisés et
dans ses actions contre le tiers responsable.
TITRE II
modalités d’adhésion - obligations
de l’adhérente et de la mutuelle
ARTICLE 4
CONDITIONS D’ADHéSION
Toute entreprise peut adhérer au présent régime en faveur d’une ou plusieurs catégories
objectives de personnel définies au certificat
d’adhésion.
L’ensemble du personnel de la/les catégorie(s)
concernée(s) doit être obligatoirement inscrit
à ce régime.
Seuls les salariés assujettis au régime général
de la Sécurité sociale française y compris les
dispositions spécifiques des départements
Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, ou au
régime de la Mutualité sociale agricole et dont
le contrat de travail est en cours lors de l’adhésion ou postérieurement à celle-ci, peuvent
bénéficier des dispositions du présent contrat.
Le détachement de personnel salarié à
l’étranger, y compris dans l’Union Européenne, est une modification de la nature du
risque, il en est de même pour certaines
missions temporaires dans les pays à risque
tels que définis par le Ministère des Affaires
Etrangères. Ces populations doivent faire
l’objet d’une déclaration préalable à l’Assureur qui pourra déterminer des conditions
tarifaires et des garanties spécifiques.
ARTICLE 5
DOCUMENTS À FOURNIR PAR L’ADHÉRENTE
L’Entreprise adhérente doit adresser à la Mutu
elle :
A - Lors de l’adhésion :
Une demande d’adhésion précisant son choix
concernant :
– la catégorie de personnel
– la garantie
– le type de tarification (unique, isolé/famille
ou adulte/enfant),
un état de la totalité du personnel affilié au
régime général de la Sécurité sociale française
ou au régime de la Mutualité sociale agricole
appartenant à la catégorie à assurer,
un bulletin d’affiliation pour chaque assuré
dûment complété et signé accompagné des
pièces requises (RIB, copie de l’attestation
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Vitale, ainsi que s’il y a lieu les pièces mentionnées relatives aux bénéficiaires énumérés à
l’Article 27),
B - En cours de contrat
L’Adhérente s’engage à :
communiquer à la Mutuelle tout élément susceptible d’entraîner un impact sur le contrat,
informer immédiatement la Mutuelle de toute
modification d’adresse, de raison sociale ou
opération juridique (fusion, scission, location
gérance,…).
C - En cas de modification de l’option choisie à la
demande de l’Adhérente :
un ordre de modification précisant l’option
souhaitée et la catégorie de personnel visée,
un état du personnel présent.
ARTICLE 6
MOUVEMENTS DU PERSONNEL
ET DÉCLARATION trimestrielle
Mouvements de personnel
L’Adhérente transmet à la Mutuelle la liste des
nouveaux salariés dès leur entrée dans la catégorie assurée accompagnée du bulletin d’affiliation dûment complété et signé.
L’Adhérente doit également informer la Mutuelle
des sorties de personnel et préciser la date et
les motifs de la sortie (maladie, retraite, licenciement, congé sans solde, suspension du contrat
de travail et motif...).
Elle restitue obligatoirement l’attestation Tiers
Payant de l’assuré dont la validité serait postérieure à la date d’effet de la résiliation.
Déclaration trimestrielle
À la fin de chaque trimestre civil, l’Adhérente
transmet à la Mutuelle un état récapitulatif du
personnel assuré, précisant les mouvements
intervenus, leur date et leur motif.
ARTICLE 7
DOCUMENTS à FOURNIR PAR LA MUTUELLE
La Mutuelle transmet :
à l’Adhérente les conditions générales du présent contrat valant notice d’information ainsi
que les statuts de la Mutuelle et de l’APGME,
puis après acceptation un certificat d’adhésion
précisant la date d’effet de l’adhésion de l’entreprise, la catégorie de personnel assurée et
la garantie choisie.
Il appartient à l’Adhérente de :
remettre aux Assurés les conditions générales valant notice d’information, les statuts de
la Mutuelle,
et de les informer par écrit des modifications
qu’il est prévu, le cas échéant, d’apporter à
leurs droits et obligations.
La preuve de la remise de la notice aux Assurés
et de l’information relative aux modifications
contractuelles incombe à l’Adhérente.
Par ailleurs la Mutuelle transmet les attestations
Tiers Payant des Assurés en cours de validité
directement aux assurés.
TITRE III
date d’effet de l’adhésion
ou de la modification - entrée
en vigueur de la garantie
ARTICLE 8
DURÉE - DATE D’EFFET DE L’ADHÉSION
OU DE LA MODIFICATION
L’adhésion de l’entreprise est conclue pour une
période allant de la date d’adhésion jusqu’au
31 décembre suivant et se renouvelle ensuite
par tacite reconduction au 1er janvier de chaque
année.
La date d’effet retenue, après acceptation de la
Mutuelle, est fixée :
A – En cas d’adhésion
Au jour indiqué sur le certificat d’adhésion.
B - En cas de modification de l’adhésion
Au premier jour du trimestre civil qui suit la date
de réception par la Mutuelle de la demande
modificative.
ARTICLE 9
ENTRéE EN VIGUEUR DE LA GARANTIE
A - À l’adhésion de l’entreprise
La garantie prend effet à la date indiquée sur le
certificat d’adhésion de l’entreprise.
B - En cours d’adhésion
Les garanties prennent effet :
Pour les nouveaux salariés ou les salariés changeant
de catégorie :
à compter du jour de leur embauche ou de leur
entrée dans la catégorie assurée, si la déclaration en est faite à la Mutuelle dans les 30 jours.
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Pour les salariés déclarés hors délai :
Au terme d’une période de six mois courant à
compter de la date de leur déclaration, sans
préjudice de l’action que l’Assureur pourrait
exercer à l’encontre de l’Adhérente. De plus,
les cotisations sont dues dès leur date d’entrée
dans la catégorie assurée.
Pour les salariés dont la situation de famille est
modifiée :
Au 1er jour du mois suivant la demande en cas
de changement de situation de famille (mariage,
naissance).
modification ou ajout de bénéficiaires : Joindre
le bulletin dûment complété et signé accompagné des pièces requises.
naissance ou adoption : pour toute inscription
d’un enfant, sur présentation d’un acte de
naissance ou d’adoption, la date d’effet est au
jour de la naissance ou l’adoption si la demande en est faite dans les 30 jours suivant la
demande.
C - En cas de modification de l’adhésion de l’entreprise
Toute modification des garanties ou du niveau
des prestations ne vise que les frais engagés
postérieurement à la date d’effet de cette modification.
Par ailleurs, elle donne lieu, après acceptation
de la Mutuelle, à l’émission d’un nouveau certificat d’adhésion ou d’un avenant au certificat
d’adhésion initial.
TITRE IV
suspension - cessation de la garantie
et de l’adhésion - MODIFICATIONS
DES DISPOSITIONS LEGISLATIVES
ARTICLE 10
SUSPENSION ET CESSATION
DE LA GARANTIE
A - Conditions de suspension des la garantie
a) la garantie est suspendue de plein droit
lorsqu’aucune rémunération n’est versée par
l’entreprise adhérente, par exemple pour les
assurés qui sont dans les cas suivants :
– congé sabbatique visé l’article L.3142-91
et suivant du nouveau code du travail,
– congé parental d’éducation visé par les
articles L.1225-47 et suivants du nouveau
code du travail,
– congé pour création d’entreprise visé par
les articles L.3142-78 et suivants du nouveau code du travail,
– ou pour tout autre motif de suspension du
contrat de travail.
La suspension de la garantie intervient à
la date de la cessation effective du travail
dans l’entreprise adhérente. Elle s’achève dès
la reprise du travail par l’intéressé au sein de
l’effectif assuré, sous réserve que la Mutuelle en
soit informée dans le mois suivant la reprise.
Un maintien de la garantie « Frais de soins de
santé », à titre onéreux, peut être proposé sur
demande expresse de l’entreprise adhérente
auprès de la Mutuelle.
b) la garantie est suspendue en cas de nonpaiement des cotisations, conformément à
l’Article L.221-8 du Code de la Mutualité et
selon les modalités définies à l’Article 12.
B - Conditions de cessation de la garantie
La garantie cesse :
en cas de non-paiement des cotisations,
conformément à l’Article L.221-8 du Code de
la Mutualité, la garantie est suspendue puis
résiliée,
en cas de résiliation du contrat ou de l’adhésion de l’Entreprise adhérente,
en cas de cessation d’activité ou de disparition
de l’Entreprise,
en cas de départ du salarié de l’Entreprise
adhérente, quelle qu’en soit la cause,
en cas de liquidation de la retraite de la
Sécurité sociale, ou de tout autre régime de
base,
en cas de décès de l’Assuré.
Toutefois dans les 3 derniers cas cités ci-dessus,
les dispositions du TITRE VI des présentes
conditions générales prévoient le maintien, sous
certaines conditions, d’une couverture « Frais de
soins de santé ».
ARTICLE 11
MODALITES DE LA SUSPENSION
ET DE LA RESILIATION DE L’ADHESION
OU DE L’AFFILIATION
à défaut de paiement des cotisations aux
échéances prévues, une mise en demeure
sera adressée à l’Adhérente par la Mutuelle
par lettre recommandée avec accusé de
réception. L’adhésion sera suspendue 30 jours
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après la mise en demeure et résiliée, sans
autre avis, à l’expiration d’un délai de 40 jours
à compter de l’envoi de la mise en demeure
selon les modalités de l’Article L.221-8 I du
Code de la Mutualité.
L’Adhérente peut résilier son adhésion au
31 décembre de l’exercice en cours en prévenant la Mutuelle par lettre recommandée avec
accusé de réception au moins deux mois
avant l’échéance.
La Mutuelle peut augmenter les taux de cotisation ou modifier les prestations en cas
d’aggravation de la sinistralité globale du régime frais de soins de santé enregistrée au titre
du présent contrat.
Au cas où l’Adhérente refuserait expressément cette augmentation ou cette modification, par lettre recommandée adressée à la
Mutuelle avec accusé de réception, dans un
délai de 60 jours suivant l’envoi de cette information, la Mutuelle procédera de plein droit
à la résiliation du contrat par lettre recommandée avec accusé de réception.
Dans le cas où l’Entreprise adhérente ne
compte plus ou ne déclare plus de personnel
actif ou de personnel rémunéré, l’adhésion au
présent contrat devient sans objet. La Mutuelle informe l’Adhérente par courrier de la
résiliation de cette adhésion à la date de fin du
contrat de travail du dernier salarié.
Après résiliation, tout paiement de cotisation,
qu’il soit total ou partiel, ne constituera qu’une
régularisation du compte entre les parties et
ne pourra, sauf demande expresse de l’Adhérente acceptée par courrier de la Mutuelle,
constituer une remise en vigueur tacite des
garanties. Le solde éventuel des cotisations
sera reversé à l’Adhérente.
ARTICLE 12
INCIDENCES DE LA RESILIATION
DU CONTRAT OU DE L’ADHESION
DE L’ENTREPRISE
La résiliation du contrat ou de l’adhésion de l’entreprise entraîne la cessation de la garantie et
du paiement des prestations pour les frais de
soins de santé engagés postérieurement à la
date d’effet de la résiliation.
ARTICLE 13
MODIFICATIONS
DES DISPOSITIONS LEGISLATIVES
Toute modification de prise en charge par
la Sécurité sociale, toute nouvelle disposition
fiscale ou législative, et notamment les textes
d’application de l’Article L.871-1 du Code de la
Sécurité sociale, ayant pour conséquence une
majoration des remboursements à la charge
de la Mutuelle peut entraîner une révision des
conditions de garantie ou des cotisations à effet
immédiat.
L’Entreprise sera informée de toute modification
ainsi décidée par la remise d’une lettre avenant
établie à cet effet. Elle pourra dénoncer son
adhésion en raison de cette modification dans
le délai de deux mois à compter de la remise de
la lettre avenant par lettre recommandée avec
accusé réception.
TITRE V
cotisations
ARTICLE 14
COTISATIONS
Principes de base
La garantie est assurée en contrepartie du paiement, pour chaque salarié, d’une cotisation dont
le montant est fixé par la Mutuelle selon l’option
et le type de tarification retenus par l’Adhérente. Ces informations figurent sur le certificat
d’adhésion ou les lettres annexes au certificat
d’adhésion initial.
La cotisation «isolé/famille»
Elle est déterminée principalement en fonction
de la situation familiale du Participant.
La cotisation «isolé» : elle concerne en principe
les Participants célibataires, veufs ou divorcés,
sans enfant*.
La cotisation «famille» : elle concerne en principe les Participants :
- mariés, pacsés ou vivant en concubinage, avec
ou sans enfants*,
- célibataires, veufs ou divorcés, avec des
enfants*.
* Les enfants pris en considération sont ceux définis à l’article 24.
Cependant l’entreprise peut décider de ne pas
rendre obligatoire la cotisation «famille» pour un
Participant ayant une famille mais ne souhaitant
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pas la garantir au titre du présent contrat, dans
la mesure où cette Entreprise n’applique pas les
règles de déductibilité des cotisations sociales
qui en découlent.
Pour les salariés dont la situation est modifiée
(dans le cas où la cotisation isolé/femille a été
choisie par l’Adhérente), la date d’effet de la
modification du type de cotisation (passage d’une
cotisation «isolé» à une cotisation «famille» et
inversement) est fixé au lendemain du jour de
réception de la déclaration de changement de
situation de famille du Participant à l’Adhérente.
Tout nouvel ajout de bénéficiaire doit être déclaré
à l’institution.
La cotisation trimestrielle est calculée en fonction de la date d’entrée et de sortie éventuelle
de chaque Assuré dans l’entreprise.
Particularités
Salariés à temps partiel ou salariés à employeurs
multiples :
Il est précisé que pour les assurés qui exercent
leur activité à temps partiel ou chez plusieurs employeurs, la cotisation est due dans son intégralité.
Salariés en arrêt de travail :
La cotisation est due intégralement pour le
salarié en arrêt de travail qui perçoit des prestations « espèces » de la Sécurité sociale, tant
qu’il figure sur les contrôles de l’entreprise. Dès
lors que le contrat de travail est rompu, seul un
maintien individuel peut être envisagé selon les
modalités définies à l’article 16.
ARTICLE 15
PAIEMENT DES COTISATIONS
A - Généralités
L’Adhérente est seule responsable du paiement de
la totalité des cotisations, y compris les parts salariales précomptées sur le salaire des assurés.
Les cotisations sont portables et payables à la
Mutuelle.
B - Modalités de paiement
La cotisation est annuelle et son paiement
est fractionné trimestriellement à terme échu.
La date d’exigibilité est fixée au premier jour du
trimestre civil suivant la période couverte.
Un ajustement des cotisations est effectué trimestriellement afin de tenir compte de la situation exacte de chaque assuré dans l’entreprise,
sur déclaratif de celle-ci.
TITRE VI
Maintien selon les dispositions
légales : loi°89-1009 du 31 décembre
1989 dite « loi Evin »
ARTICLE 16
EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL
Les anciens salariés qui bénéficient d’une rente
d’incapacité ou d’invalidité de la Sécurité sociale,
d’une pension de retraite ou s’ils sont privés
d’emploi, d’un revenu de remplacement peuvent,
sans délai de carence et sans questionnaire
médical, bénéficier à titre individuel d’un maintien
de la couverture d’une garantie de niveau équivalent à celle du contrat collectif. La demande
d’adhésion doit être formulée avant la date de
rupture du contrat de travail ou, au plus tard,
dans les six mois suivants. La cotisation est
payable d’avance par l’Assuré. La lettre d’acceptation de la Mutuelle comportera la garantie, la
date d’effet et le montant de la cotisation.
ARTICLE 17
EN CAS DE DÉCÈS DE L’ASSURÉ
Les personnes garanties du chef de l’assuré
décédé peuvent continuer à bénéficier, à titre
individuel, d’une garantie au plus égale à celle
du contrat collectif, à condition d’en faire la
demande dans les six mois suivant le décès de
l’assuré, sans délai de carence et sans questionnaire médical, pour une durée minimale de
douze mois à compter du décès. La lettre d’acceptation de la Mutuelle comportera la garantie,
la date d’effet et le montant de la cotisation.
Cette cotisation est payable d’avance.
TITRE VII
CONDITIONS DE LA GARANTIE ÉVÉNEMENTS EXCLUS - DÉCLARATION
ET DÉCHEANCE – NULLITÉ - PRESCRIPTION
ARTICLE 18
CONDITIONS DE LA GARANTIE
L’entreprise opte pour l’une des garanties
présentées. Les prestations sont garanties pour
les bénéficiaires tels que définis à l’Article 24.
ARTICLE 19
événements exclus
Cette clause ne s’applique pas aux obligations de
prise en charge minimale fixée à l’article R.871-2
du Code de la Sécurité sociale.
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Les frais qui ne sont pas pris en charge par la
Mutuelle sont :
ceux résultant :
– du fait volontaire ou intentionnel du bénéficiaire ou du Participant,
– du fait volontaire ou intentionnel de l’Assuré,
– de la consommation de boissons alcoolisées, constatée par un taux d’alcoolémie
égal ou supérieur au taux légal,
– de l’usage de stupéfiants ou substances
médicamenteuses en dehors des limites
de prescriptions médicales,
Ces exclusions ne s’appliquent pas aux actes
et prestations prévus par l’Article R.871-2 du
Code de la Sécurité sociale ;
les frais entrant dans le cadre de l’action
sanitaire et sociale.
De même ne sont pas pris en charge :
Les frais d’hospitalisation ainsi que les suppléments pour chambre particulière liés à
l’accouchement,
en cas d’hospitalisation, les séjours en
maison de repos ou de convalescence,
en cas de cure thermale, le remboursement
de tous les frais annexes à la cure,
les lentilles de couleur non correctrices,
ainsi que tous les produits d’entretien,
les cures et opérations de rajeunissement
et de remise en forme ainsi que leurs suites,
les interventions de chirurgie esthétique de
toutes natures ainsi que leurs suites, sauf
celles reconnues et prises en charge par la
Sécurité sociale au titre de la chirurgie
réparatrice,
les dépassements d’honoraires ne faisant
pas l’objet d’une déclaration à la Sécurité
sociale et non pris en considération dans le
calcul des prestations par cet organisme.
Par ailleurs la prime de naissance n’est pas
versée pour les petits enfants de l’Assuré,
ou de son conjoint, son concubin ou de la
personne liée par un PACS, même s’ils sont à
leur charge.
Pour les prestations d’assistance et la garantie
frais d’obsèques, les risques exclus sont
ceux respectivement définis dans la notice
d’information du contrat MORNAY SANTE
ASSISTANCE et dans les conditions générales
valant notice d’information du contrat Frais
d’obsèques.
ARTICLE 20
DÉLAI DE DÉCLARATION ET DÉCHÉANCE
Prestations « Frais de soins de santé » :
Les demandes de règlement doivent être
adressées à la Mutuelle, sous peine de déchéance totale de tout droit aux prestations,
au plus tard dans un délai de 2 ans suivant
la date à laquelle les frais ont été engagés.
Prime de naissance ou d’adoption :
La demande doit être adressée à la Mutuelle
dans les six mois suivant la naissance ou
l’adoption, sous peine de déchéance.
ARTICLE 21
NULLITÉ
La garantie accordée par la Mutuelle, est nulle
en cas de réticence ou de fausse déclaration
intentionnelle de la part de l’assuré, quand
cette réticence ou fausse déclaration change
l’objet du risque ou en diminue l’opinion par la
Mutuelle, même si le risque omis ou dénaturé a
été sans influence sur la réalisation du risque.
Les cotisations acquittées demeurent dès lors
acquises à la Mutuelle qui a droit au paiement
de toutes les cotisations échues à titre de
dommages et intérêts.
Une omission ou fausse déclaration de la part
de l’assuré, dont la mauvaise foi n’est pas
établie, n’entraîne pas la nullité de la garantie
prévue à la demande d’adhésion et au contrat.
ARTICLE 22
PRESCRIPTION
En application de l’Article L.221-11 du Code de
la Mutualité, toutes actions dérivant d’un contrat
d’assurance sont prescrites par deux ans à
compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
en cas de réticence, omission, déclaration
fausse ou inexacte sur le risque couru, que
du jour où la Mutuelle en a eu connaissance,
en cas de réalisation du risque, que du jour
où les intéressés en ont eu connaissance,
s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
La prescription est interrompue dans les
conditions définies par l’Article L.221-12 du
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TITRE VIII
GARANTIE FRAIS DE SOINS DE SANTÉ
ARTICLE 23
ÉTENDUE DE LA GARANTIE
Tous les frais médicaux, pharmaceutiques,
chirurgicaux, soins dentaires, etc… ayant donné
lieu à remboursement de la Sécurité sociale
entrent en considération pour la détermination
des prestations versées par la Mutuelle dans
les conditions et limites prévues au Contrat et
par la garantie choisie.
Dans certains cas, les frais non remboursés
par la Sécurité sociale peuvent donner lieu à
remboursement dans les conditions et limites
prévues par la garantie choisie.
Particularités
Il est précisé que les frais de prothèses dentaires, d’orthodontie ou d’optique non remboursés par la Sécurité sociale sont remboursés,
s’ils sont prévus par la garantie choisie, sous
déduction des prestations de Sécurité sociale qui
auraient été versées si cet organisme les avait
pris en charge.
Prothèses dentaires :
La seule prothèse dentaire non remboursée
par la Sécurité sociale et prise en charge dans
les conditions prévues par l’option choisie est la
couronne sur dent vivante.
Traitements orthodontiques :
Le nombre de semestres pris en considération pour
la détermination des prestations est limité à 6.
En outre, il est précisé qu’en aucun cas la durée
de versement des prestations ne pourra excéder le délai légal fixé par l’Arrêté ministériel du
27 mars 1972 augmenté éventuellement de
celui accordé par la Sécurité sociale (maximum
2 ans) au titre d’un traitement de contention.
Hospitalisation :
Les séjours en sanatorium, préventorium ou
aérium doivent être effectués dans un établissement agréé par la Sécurité sociale.
Adoption :
L’indemnité forfaitaire ne peut être réglée que si
le ou les enfants sont âgés de moins de 12 ans
le jour de l’adoption. Le montant de l’indemnité
réglée est celui en vigueur au cours de l’année
du jugement de l’adoption plénière. Ces dispo
sitions s’appliquent également lorsqu’un assuré
reconnaît un ou plusieurs enfants.
ARTICLE 24
BÉNÉFICIAIRES
Les bénéficiaires de la garantie sont, d’une part,
l’Assuré et d’autre part, lorsqu’ils sont affiliés et
que la cotisation les concernant a été acquittée :
son conjoint, à défaut son concubin ou la
personne liée à l’Assuré par un pacte civil de
solidarité (PACS),
ses enfants célibataires ou ceux de son conjoint,
de son concubin ou ceux de la personne liée à
l’Assuré par un PACS :
– considérés par la Sécurité sociale comme à
leur charge en application de l’article L.3133 du Code de la Sécurité sociale,
– âgés de moins de 24 ans sous réserve de
la production d’un certificat de scolarité,
–âgés de moins de 28 ans s’ils justifient de
la poursuite de leurs études, y compris
dans l’Union Européenne, et sont affiliés à
un régime obligatoire de protection sociale
au titre du régime des étudiants ou des
assurés volontaires,
– apprentis âgés de moins de 26 ans, sous
réserve qu’ils ne bénéficient pas d’un régime de prévoyance au titre de leur activité
salariée,
– âgés de moins de 26 ans titulaires d’un
contrat d’adaptation, d’orientation, de qualification jeune, emploi-solidarité, contrat
d’insertion dans la vie sociale (CIVIS) ou
d’un contrat similaire, sous réserve qu’ils ne
bénéficient pas d’un régime de prévoyance
au titre de cette activité,
– handicapés, quel que soit leur âge, s’ils sont
titulaires avant leur 21e anniversaire de la
carte d’invalide civil.
Les bénéficiaires des prestations d’assistance
et de la garantie frais d’obsèques sont exclusivement ceux respectivement définis dans
la notice d’information du contrat MORNAY
SANTE ASSISTANCE et dans les conditions
générales valant notice d’information du
contrat Frais d’obsèques.
ARTICLE 25
MONTANT DES PRESTATIONS
Le montant de la prestation prévu pour chaque
acte est indiqué dans le tableau en fonction de
la garantie choisie.
Les prestations réglées ne peuvent excéder le
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montant des frais restant à la charge de l’assuré
après les remboursements de toute nature
auxquels il a droit.
Pour l’application de cette règle, les garanties de
même nature contractées auprès de plusieurs
organismes assureurs produisent leurs effets dans
la limite de chaque garantie. Dans cette limite, le
bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation
en s’adressant à l’organisme de son choix.
Si le conjoint, le concubin de l’assuré ou la personne
liée à ce dernier par un PACS est lui-même salarié,
les prestations versées par la Mutuelle sont
complémentaires à celles de la Sécurité sociale et
éventuellement à celles du régime de prévoyance
dont il pourrait bénéficier personnellement.
Il en est de même si ledit conjoint, concubin ou
la personne liée à l’assuré par un PACS relève
d’un autre régime obligatoire. Dans ce cas, les
prestations indiquées au certificat d’adhésion
sont déterminées en fonction de celles versées
par lesdits régimes, compte tenu éventuellement
de celles qui pourraient également être servies
par des régimes complémentaires.
Cependant, pour le traitement de certaines prestations, les pièces complémentaires mentionnées
à l’article 27 pourront être réclamées.
ARTICLE 27
PIÈCES À FOURNIR
Pour obtenir le règlement de ses prestations,
l’Assuré doit transmettre à la Mutuelle, le cas
échéant, une demande de règlement de prestations
accompagnée des pièces mentionnées ci-après.
S’il s’agit d’un accident, la Mutuelle peut demander à l’Assuré les circonstances et le lieu de
celui-ci, le nom des tiers responsables ainsi que,
si possible, les noms et adresses des témoins.
A - Concernant les prestations :
TITRE IX
règlement DES PRESTATIONS PIèCES à FOURNIR
ARTICLE 26
RÉGLEMENT DES PRESTATIONS
Les prestations sont remboursées à l’Assuré (ou
par Tiers payant) au professionnel de santé ou
établissement de santé selon les accords établis
par la Mutuelle.
Les prestations sont versées dans les quinze
jours ouvrés, après remise complète des pièces
justificatives.
NOEMIE :
Pour simplifier les démarches administratives,
accélérer le processus de remboursement,
l’Assuré peut bénéficier de NOEMIE, Système de
télé transmission mis en place entre les Caisses
Nationales d’Assurance Maladie de la Sécurité
sociale et les organismes complémentaires de
protection sociale.
Le transfert des décomptes de Sécurité sociale
numérisés est effectué directement à la Mutuelle,
évitant ainsi à l’Assuré d’envoyer les décomptes
papier.
les décomptes originaux de remboursement
de la Sécurité sociale (si l’assuré n’opte pas
pour la Télétransmission),
les notes ou factures originales acquittées
(détaillant les actes et prestations réalisés),
pour les lentilles : photocopie de la prescription
médicale comportant la marque des lentilles,
pour la cure thermale : accord de prise en
charge accompagné des frais d’hébergement
et de transport,
pour la prime de naissance :
– un extrait d’acte de naissance,
– pour l’adoption plénière : un certificat
d’adoption plénière,
– éventuellement les décomptes de remboursement de tout autre organisme de
prévoyance (mutuelle, etc.),
– tout document complémentaire éventuellement nécessaire à la Mutuelle pour régler
la prestation.
B - Concernant les bénéficiaires :
Chaque année, l’Assuré devra adresser à la
Mutuelle le cas échéant, les justificatifs suivants :
– une attestation sur l’honneur et un justificatif de domicile commun datés de moins de
2 mois, pour le concubin de l’Assuré ou ses
enfants à charge en application de l’article
L.313.3 du Code de la Sécurité sociale,
– une copie de l’attestation d’inscription au
registre du greffe du Tribunal d’Instance
du domicile de l’Assuré et un justificatif de
domicile commun pour la personne liée à
ce dernier par un Pacte Civil de Solidarité
(PACS),
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– un certificat de scolarité délivré par l’établissement d’enseignement indiquant les dates
de début et de fin d’études,
– pour les étudiants, une attestation d’affiliation au régime de base de protection sociale
concerné,
– une copie du contrat de travail ou d’apprentissage pour les enfants garantis tels que
définis ci-dessus.
Tout changement de situation de famille doit être
signalé à la Mutuelle, de même que les changements d’adresse, de compte bancaire (envoi
d’un nouveau RIB indispensable), changement de
bureau payeur de Sécurité sociale.
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ANNEXE 1
NOTICE D’INFORMATION DU CONTRAT
MORNAY SANTE ASSISTANCE
enregistré sous le numéro K94
1. DÉFINITIONS ET DOMAINE
D’APPLICATION DE LA GARANTIE
Article 1.1
BÉNÉFICIAIRES
La présente annexe constitue la notice d’information du contrat MORNAY SANTE ASSISTANCE
souscrit par MORNAY MUTUELLE auprès de la
SA EUROP ASSISTANCE Société Anonyme au
capital de 23 601 857 € Entreprise régie
par le Code des Assurances - RCS Nanterre
451 366 405 et dont le siège social se
trouve 1 Promenade de la Bonnette - 92230
GENNEVILLIERS.
Elle détermine les prestations d’assistance qui
sont garanties et mises en oeuvre par EUROP
ASSISTANCE, au profit des salariés affiliés à un
contrat collectif « frais de santé » à adhésion
obligatoire assuré par MORNAY MUTUELLE.
Dans le texte qui suit :
– les termes « nous » et « MORNAY SANTE
ASSISTANCE » désignent EUROP ASSISTANCE,
– le terme « vous » désigne les « bénéficiaires ».
Le salarié affilié à un contrat « frais de santé »;
et, sous, réserve qu’ils bénéficient du contrat
frais de santé :
– son conjoint ou à défaut son concubin ou
la personne avec laquelle il est lié par un
Pacte Civil de Solidarité, et vivant sous le
même toit,
– leurs enfants de moins de 28 ans.
RÈGLES À OBSERVER IMPÉRATIVEMENT
EN CAS D’ASSISTANCE :
ARTICLE 1.4
Pour nous permettre d’intervenir, il est nécessaire :
– de nous joindre sans attendre par téléphone, par télécopie ou par télex,
– d’obtenir notre accord préalable avant de
prendre toute initiative ou d’engager toute
dépense,
– de vous conformer aux solutions que nous
préconisons,
– de nous fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le remboursement
est demandé.
En cas de fausse déclaration, MORNAY SANTE
ASSISTANCE se réserve le droit de prendre
toutes dispositions relatives à ses obligations
pour les contrats en cours et, le cas échéant,
d’en refuser le remboursement.
Les prestations ne peuvent être déclenchées
qu’avec l’accord préalable d’EUROP ASSISTANCE.
Les bénéficiaires devront se conformer aux solutions préconisées par EUROP ASSISTANCE et lui
fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le remboursement est demandé.
Toute dépense engagée sans cet accord ne
donnera lieu à aucun remboursement ou prise
en charge a posteriori.
Toute hospitalisation d’une durée supérieure
à 24 heures en hôpital ou clinique, consécutive
à une maladie ou à un accident et dont la survenance n’était pas connue du bénéficiaire 5 jours
avant son déclenchement.
ARTICLE 1.2
DOMICILE
Le lieu de résidence principale et habituelle. Il doit
être situé en France Métropolitaine ou à Monaco.
ARTICLE 1.3
ACCIDENT
Toute atteinte corporelle non intentionnelle
portée au bénéficiaire résultant de l’action
soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.
HOSPITALISATION IMPRÉVUE
ARTICLE 1.5
COUVERTURE GÉOGRAPHIQUE
La présente convention s’applique en France
métropolitaine et à Monaco au domicile garanti.
ARTICLE 1.6
VALIDITÉ DE LA GARANTIE
La validité de la garantie « assistance » est liée à
la validité du contrat collectif « frais de santé ». La
garantie d’assistance prend effet à la date d’effet
du contrat collectif « frais de santé » dont elle est
une garantie en inclusion. Elle arrive à échéance,
elle est renouvelée, annulée, suspendue ou résiliée à la même date et dans les mêmes conditions
que le contrat « frais de santé ».
ARTICLE 1.7
MALADIE
Toute altération soudaine et imprévisible de la
santé médicalement constatée entraînant une
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hospitalisation dans un établissement public ou
privé, ou une immobilisation au domicile.
2. ASSISTANCE A DOMICILE
Article 2.1
EN CAS D’HOSPITALISATION IMPRÉVUE
INFÉRIEURE A 2 JOURS, D’IMMOBILISATION
AU DOMICILE SUPÉRIEURE À 5 JOURS OU EN
CAS DE DÉCÈS D’UN BÉNÉFICIAIRE À LA SUITE
D’UN ACCIDENT OU D’UNE MALADIE SOUDAINE
2.1.1. Transfert ou garde à domicile
des enfants de moins de 16 ans
Si personne ne peut assurer la garde de vos
enfants de moins de 16 ans, nous organisons
et prenons en charge :
Soit le transfert de vos enfants chez un proche :
Nous prenons en charge le voyage aller/retour
en train 1ère classe d’une personne désignée
par vos soins depuis son domicile en France
métropolitaine ou à Monaco, ou d’une de nos
hôtesses, pour venir chercher vos enfants
de moins de 16 ans à votre domicile et les
conduire chez un proche.
Nous prenons en charge le coût du voyage
aller/retour des enfants ainsi que celui d’un
accompagnant.
Soit la garde de vos enfants à domicile :
Nous prenons en charge la présence d’une
aide-familiale pendant 20 heures maximum. La
personne que nous enverrons à votre domicile
prendra et quittera ses fonctions en présence
des parents. Le service est accessible du lundi
au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à
raison de 4 heures par jour minimum et de
10 heures maximum.
Toutefois, nous nous réservons un délai de
12 heures, comptées à l’intérieur des heures
d’ouverture du service d’assistance à domicile,
entre 8 heures et 19 heures, du lundi au
samedi, afin de rechercher et acheminer le
prestataire.
Soit le déplacement d’un proche :
Nous prenons en charge le voyage aller/
retour en train 1ère classe d’une personne
désignée par vos soins depuis son domicile
en France métropolitaine ou à Monaco, pour
venir garder vos enfants de moins de 16 ans
à votre domicile.
Cette garantie est mise en oeuvre dans le
mois suivant l’hospitalisation, l’immobilisation
ou le décès du bénéficiaire.
des ascendants ou des personnes dépendantes
ascendants ou des personne dépendantes résidant chez vous, nous organisons et prenons en
charge :
Soit leur transfert chez un proche :
désignée par vos soins depuis son domicile
en France métropolitaine ou à Monaco, ou
d’une de nos hôtesses, pour venir les chercher à votre domicile et les conduire chez un
proche.
aller/retour des ascendants ou des personnes dépendantes ainsi que celui d’un accompagnant.
Soit la garde à domicile :
aide-familiale pendant 20 heures maximum.
La personne que nous enverrons à votre
domicile prendra et quittera ses fonctions en
présence des bénéficiaires. Le service est
accessible du lundi au vendredi entre 8 heures
et 19 heures, à raison de 4 heures par jour
minimum et de 10 heures maximum.
prestataire.
en train 1ère classe d’une personne désignée
par vos soins depuis son domicile en France
métropolitaine ou à Monaco, pour venir les
garder à votre domicile.
Cette garantie est mise en oeuvre dans le
mois suivant l’hospitalisation, l’immobilisation
du bénéficiaire.
Dès que vous subissez une hospitalisation imprévue, vous pouvez bénéficier des prestations
énon-cées ci-dessus. Si la durée de cette hospitalisation imprévue dépasse 2 jours, vous pouvez
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bénéficier en plus des dispositions prévues aux
points 2-2-1 et 2-2-2.
Article 2.2
EN CAS D’HOSPITALISATION IMPRÉVUE
SUPÉRIEURE À 2 JOURS OU, D’IMMOBILISATION
AU DOMICILE SUPÉRIEURE À 5 JOURS OU EN
CAS DE DÉCÈS D’UN BÉNÉFICIAIRE À LA SUITE
D’UN ACCIDENT OU D’UNE MALADIE SOUDAINE
2.2.1. Présence d’un proche
au chevet du bénéficiaire
Vous êtes hospitalisé pendant plus de 2 jours
ou immobilisé à votre domicile pendant plus de
5 jours, nous organisons et prenons en charge
les frais de transport aller/retour d’un proche
que vous avez désigné, par train en 1ère classe
ou par avion de ligne en classe économique
depuis son domicile en France, pour qu’il se
rende auprès de vous.
Nous prenons également les frais d’hébergement de cette personne à concurrence de 50 €
TTC par nuit (nuitée et petit-déjeuner), pendant
2 nuits maximum.
2.2.2. Aide-ménagère
Nous recherchons une aide-ménagère pour vous
aider dans les tâches quotidiennes et prenons
en charge ses frais de présence à concurrence
de 20 heures maximum :
soit pendant l’hospitalisation pour venir en
aide aux autres membres de la famille restés
seuls au domicile ou pendant l’immobilisation à
domicile du bénéficiaire,
soit à votre retour au domicile, pour vous venir
en aide durant votre convalescence dans la
limite de 30 jours à compter de la date de
votre retour d’hospitalisation.
entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi,
afin de rechercher et acheminer le prestataire.
2.2.3. Transfert des animaux
de compagnie (chiens, chats)
animaux de compagnie, nous organisons et prenons en charge :
soit de rechercher l’établissement de garde
pour animaux le plus proche de votre domicile,
et d’organiser le transport de vos animaux de
compagnie (chiens, chats) dans cet établisse-
ment, pendant 10 jours maximum (pas de
prise en charge des frais de garde),
soit d’organiser le transport du ou des animaux
chez une personne de votre choix résidant en
France métropolitaine dans un rayon de 50
kilomètres de votre domicile (pas de prise en
charge des frais de garde).
Cette prestation d’assistance est soumise aux
conditions de transport, d’accueil et d’hébergement exigées par les prestataires et chenils
que nous sollicitons (vaccination à jour, caution).
Elle sera rendue sous réserve que vous ou toute
personne autorisée par vous-même, puissiez
accueillir le prestataire sollicité afin de lui confier
le ou les animaux.
2.2.4. Transmission de messages urgents
À la demande d’un bénéficiaire, si ce dernier est
dans l’impossibilité de joindre sa famille en France,
nous pourrons transmettre à cette dernière, à
l’heure et au jour choisi, les messages urgents
qu’il nous confiera, communiqué par téléphone à
un numéro exclusivement réservé à cet usage :
33.1.41.85.81.13
Seul ce numéro, qui ne permet pas l’usage du
PCV, peut enregistrer vos messages, dont le
contenu qui ne saurait en aucun cas engager
notre responsabilité, est soumis à la législation
française, notamment en matière pénale et administrative. Le non respect de cette législation peut
entraîner le refus de communiquer ce message.
Article 2.3
EN CAS DE SÉJOUR PROLONGÉ SUPÉRIEUR
À 8 JOURS EN MATERNITÉ
des enfants de moins de 16 ans
enfants de moins de 16 ans, nous organisons
et prenons en charge :
Soit le transfert de vos enfants chez un proche :
désignée par vos soins depuis son domicile en
France métropolitaine ou à Monaco, ou d’une
de nos hôtesses, pour venir chercher vos
enfants de moins de 16 ans à votre domicile
et les conduire chez un proche.
aller/retour des enfants ainsi que celui d’un
accompagnant.
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Soit la garde à domicile de vos enfants :
aide-familiale pendant 20 heures maximum.
La personne que nous enverrons à votre
domicile prendra et quittera ses fonctions en
présence des parents. Le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 heures et
19 heures, à raison de 4 heures par jour
minimum et de 10 heures maximum.
prestataire.
Soit le déplacement d’ un proche :
en train 1ère classe d’une personne désignée par
vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco, pour venir garder vos
enfants de moins de 16 ans à votre domicile.
Soit la conduite à l’école de vos enfants :
Nous organisons et prenons en charge la conduite
des enfants à l’école pendant 5 jours maximum et
dans un rayon maximum de 20 km.
2.3.2. Aide-ménagère
Nous recherchons une aide-ménagère pour vous
aider dans les tâches quotidiennes et prenons
en charge ses frais de présence à concurrence
de 20 heures maximum :
soit pendant l’hospitalisation pour venir en
aide aux autres membres de la famille restés
seuls au domicile,
soit à votre retour au domicile, pour vous venir
en aide durant votre convalescence dans la
limite de 30 jours à compter de la date de
votre retour d’hospitalisation.
Article 2.4
EN CAS DE MALADIE SOUDAINE
OU D’ACCIDENT D’UN ENFANT BÉNÉFICIAIRE
DE MOINS DE 16 ANS
2.4.1. Garde d’enfant malade
En cas d’immobilisation de plus de 2 jours d’un
enfant bénéficiaire au domicile, à la suite d’une
maladie ou d’un accident, nous organisons et
prenons en charge pour venir garder vos enfants
de moins de 16 ans à votre domicile :
Nous prenons en charge le voyage aller/ retour
en train 1ère classe d’une personne désignée par
vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco pour venir garder vos
enfants de moins de 16 ans à votre domicile.
Soit la présence d’une personne compétente et
qualifiée pendant 20 heures maximum :
La personne que nous enverrons au domicile
de l’enfant bénéficiaire prendra et quittera ses
fonctions en présence des parents. Le service
est accessible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour
minimum et de 10 heures maximum par jour.
Conditions d’application de cette garantie
Permanence des heures de service
Le service « Garde d’Enfants Malades » fonctionne du lundi au vendredi, de 8h00 à 19H00.
Toutefois, le bénéficiaire peut joindre MORNAY
SANTE ASSISTANCE 24 heures sur 24, 7 jours
sur 7, afin de formuler sa demande.
Délais de mise en place
Dès réception de l’appel du bénéficiaire, après
la visite du médecin traitant, MORNAY SANTE
ASSISTANCE met tout en oeuvre, sauf cas de
force majeure, afin que l’intervenant soit au
domicile le plus rapidement possible. Toutefois,
MORNAY SANTE ASSISTANCE se réserve un
délai de prévenance de 5 heures comptées à
l’intérieur des heures de service, afin de rechercher et d’acheminer la personne qui assurera la
garde de l’enfant.
Exécution du service
L’organisation des prestations « Garde d’Enfants
Malades » sont du ressort exclusif de MORNAY
SANTE ASSISTANCE. En conséquence, aucune
dépense effectuée d’autorité par le bénéficiaire ne
sera remboursée. Les garanties s’appliquent sous
réserve que l’enfant ait reçu la visite préalable de
son médecin traitant. Le personnel intervenant
n’est pas compétent pour dispenser des soins
autres que ceux généralement apportés par
l’entourage familial de l’enfant ; il ne peut effectuer
d’actes médicaux outrepassant les compétences
reconnues par ses titres professionnels. Tout
acte médical sera effectué sous le contrôle et la
responsabilité du médecin prescripteur.
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Conditions médicales et administratives
Le bénéficiaire devra justifier sa demande par un
certificat médical indiquant que la présence d’une
personne est nécessaire auprès de l’enfant.
Dans tous les cas, MORNAY SANTE ASSISTANCE
se réserve le droit d’effectuer le contact médical
préalable au missionnement de l’intervenant et
de réclamer au bénéficiaire le certificat médical
(ou une photocopie).
Le bénéficiaire devra communiquer à la personne
intervenant sur place, et à MORNAY SANTE
ASSISTANCE, les coordonnées du médecin
ayant établi le certificat médical, afin que les
services d’assistance ou l’intervenant puissent
le contacter si l’état de l’enfant l’exigeait ; il
communiquera aussi les coordonnées des services
d’urgence locaux.
L’intervenant prendra et quittera ses fonctions
en présence d’un membre de la famille.
Exclusions
La garantie « Garde d’Enfants Malades » ne
s’applique pas dans les cas suivants :
Dans le domaine médical : maladies chroniques, maladies relevant de l’hospitalisation à
domicile, hospitalisations prévisibles.
Dans le temps : entre 19H00 et 8h00, ni
les dimanche et jours fériés, ni pendant les
repos hebdomadaires et congés légaux du
bénéficiaire.
Remarque : le service « Garde d’Enfants mala
des » n’est pas conçu pour les convenances
personnelles des bénéficiaires. Toute fraude,
falsification ou faux témoignage entraîne automatiquement la nullité de cette garantie.
2.4.2. Soutien pédagogique à domicile
En cas d’immobilisation de plus de 15 jours d’un
enfant bénéficiaire au domicile, à la suite d’une
maladie ou d’un accident :
Nous recherchons un ou plusieurs enseignants
pour se rendre à partir du 16e jour d’absence
scolaire à votre domicile afin d’assurer la continuité du programme scolaire.
nous organisons et prenons en charge l’aide
pédagogique à concurrence de 40 heures
maximum à raison de 3 heures de cours
consécutifs minimum limitées à 3 semaines
par événement.
Conditions d’application de cette garantie
Nature de la garantie
La présente garantie a pour objet d’apporter une
aide pédagogique à tout enfant fréquentant l’école, depuis le cours préparatoire (11e) jusqu’en
classe de Terminale des collèges, en cas de maladie ou d’accident le retenant à son domicile.
Délai de mise en place
Dès réception de votre demande et du certificat
médical, MORNAY SANTE ASSISTANCE fera en
sorte qu’un ou plusieurs « répétiteurs scolaires »
se rendent à votre domicile dans un délai maximum de 2 jours ouvrables.
Effets et durée de la garantie
La garantie prend effet au lendemain d’une période
d’absence de 15 jours d’école consécutifs. Elle
s’applique pendant l’année scolaire en cours,
sauf pendant les vacances scolaires définies
selon la zone géographique par le Ministère de
l’Education Nationale.
Formalités nécessaires à la mise en oeuvre de la garantie
Vous devrez fournir un certificat médical précisant
la nature de la maladie ou de l’accident atteignant
l’enfant bénéficiaire de la garantie, attestant que
cette maladie ou cet accident empêche l’enfant
de se rendre en classe et précisant la durée de
l’immobilisation au domicile.
Déroulement de la prestation
Les « répétiteurs scolaires » dispensent à l’enfant
des cours, du niveau de sa classe, dans les
matières suivantes : Français, Anglais, Allemand,
Espagnol, Histoire, Géographie, Mathématiques,
Sciences naturelles, Physique, Chimie. Ils sont
autorisés à prendre contact avec l’instituteur
ou les professeurs de l’enfant à propos du pro
gramme scolaire.
Exclusions
La garantie ne s’exerce pas :
en cas de maladies et accidents (et leurs
conséquences) antérieurs à la date d’effet
de la présente garantie,
en cas d’une maladie chronique ou d’une
incapacité permanente de l’enfant,
pour les frais engagés par le bénéficiaire
relatifs à la prestation, objet de la garantie,
sans l’accord préalable de MORNAY SANTE
ASSISTANCE.
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Article 2.5
EN CAS DE DÉCÈS D’UN BÉNÉFICIAIRE
2.5.1. Transport/Rapatriement de corps (F/E)
Si le bénéficiaire décède au cours d’un
déplacement à plus de 50 kilomètres de son
domicile, nous organisons et prenons en charge
le transport du corps jusqu’au lieu des obsèques
en France.
Nous prenons également en charge les frais
nécessités par les soins de préparation et les
aménagements spécifiques au transport, et
participons aux frais de cercueil ou d’urne que la
famille se procure auprès du prestataire de son
choix jusqu’à concurrence de 765 € TTC.
Les autres frais (notamment frais de cérémonie,
inhumation) restent à la charge de la famille.
Le choix des sociétés intervenant dans le
processus de rapatriement (pompes funèbres, transporteurs, etc.) est de notre ressort
exclusif, sauf en ce qui concerne le choix du
cercueil.
2.5.2 Présence d’un proche en cas de décès du
bénéficiaire (F/E)
Si le bénéficiaire décède à plus de 50 km de son
domicile, et si la présence d’un membre de la
famille sur place est indispensable afin d’effectuer les démarches administratives consécutives
au décès :
nous organisons et prenons en charge le
voyage aller/retour d’une personne désignée
par la famille et résidant en France, par train
1ère classe ou avion de ligne en classe économique lorsque seul ce moyen peut être utilisé,
afin de se rendre sur le lieu du décès ;
nous prenons en charge le séjour de cette
personne à l’hôtel (chambre et petit déjeuner)
jusqu’à concurrence de 46 € TTC par nuit
pendant 10 nuits maximum.
simple appel téléphonique, dans les domaines
suivants :
En dehors des heures et jours de consultation
de votre médecin traitant habituel, nous recherchons le médecin de garde ou le service médical
proche de votre domicile ou de l’endroit où vous
vous trouvez afin qu’il se rende auprès de vous.
Nous pouvons également rechercher une infirmière ou des intervenants paramédicaux si leur
intervention vous a été ordonnée sur prescription médicale.
Dans tous les cas, les honoraires du personnel
médical ou du service médical restent à votre
charge.
En cas d’urgence médicale, vous devez contacter
les secours d’urgence, auxquels nous ne pouvons
nous substituer.
2.6.3. Recherche d’une ambulance
ou d’un véhicule sanitaire léger
À votre demande, et en dehors d’urgence
médicale, nous organisons votre transport,
depuis votre domicile, en ambulance ou Véhicule
Sanitaire Léger jusqu’au centre de soins ou
d’examens de votre choix.
Le coût du transport reste à votre charge.
2.6.4. Livraison de médicaments
Si vous ne pouvez aller chercher les médicaments indispensables venant d’être prescrits par
ordonnance en urgence, et qu’aucune personne
de votre entourage ne peut s’en charger, nous
envoyons un prestataire à votre domicile pour
prendre possession de l’ordonnance et rechercher les médicaments à la pharmacie de votre
choix, ou à défaut à la pharmacie la plus proche,
ou à la pharmacie de garde.
Le coût des médicaments reste à votre charge.
2.6.5. Analyse de devis dentaire et optique
Article 2.6
ASSISTANCE AU QUOTIDIEN
Nous vous fournissons un avis sur le devis
proposé par votre praticien en fonction des
éléments décrits sur ce dernier, et notamment :
2.6.1. Dialogue avec un médecin
Pour le devis dentaire :
En cas d’immobilisation au domicile à la suite
d’une maladie ou d’un accident, vous pouvez,
à tout moment, dialoguer avec notre service
médical.
La description précise du montage prothétique
dentaire (nombre et numéro des dents concernées, types d’actes effectués, matériels utilisés,
compléments utilisés : inlay, onlay…) ;
2.6.2. Recherche de personnel médical
Pour le devis optique :
Hors urgence médicale, nous pouvons vous venir
en aide 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, sur
La description précise du défaut visuel et de
la correction proposée (nombre de dioptries,
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cylindre…), en faisant éventuellement intervenir
l’un de nos praticiens référents.
Nous vous donnons une indication par téléphone
quant au prix proposé prenant en compte la
ville d’exercice du praticien, la description de
la prestation proposée, notamment au niveau
des matériels utilisés ou de leur traitement.
Si le prix proposé sur le devis est supérieur à
la fourchette régionale en France métropolitaine
déterminée par nos services, vous avez alors
la possibilité de nous demander d’entrer en contact
avec votre praticien afin d’essayer de négocier une
éventuelle réduction du prix indiqué.
3. INFORMATIONS
Article 3.1
INFORMATIONS VIE QUOTIDIENNE & DÉCÈS
Sur simple appel téléphonique de 9h00 à 19h00,
nous recherchons et communiquons les informations à caractère documentaire destinées
à orienter vos démarches administratives, juridiques, sociales ou pratiques, exclusivement
d’ordre privé concernant :
3.1.1. La vie quotidienne
Famille, mariage, divorce, succession, habitation,
logement, justice, travail, Impôts, fiscalité, assurances sociales, allocations, retraites, consommation, vie privée, formalités, cartes, permis, ensei
gnement (scolarité), formation, service publics.
3.1.2. Le décès
Afin de vous aider à prévoir ou à organiser des
obsèques, nous pouvons vous communiquer des
informations dans les domaines suivants :
Choix de la sépulture :
l’inhumation dans un cimetière communal ou
dans un autre lieu,
les concessions :
– caveaux, fosses, monuments funéraires,
pierres tombales,
l’exhumation : collective, individuelle, l’opération
d’exhumation, la ré-inhumation,
la crémation ou l’incinération.
De La Déclaration De Décès Aux Obsèques :
Formalités administratives :
décision des funérailles,
modification du corps,
les transports de corps avant et après mise en
bière, personne décédée à l’étranger,
les domiciles provisoires,
le service des Pompes Funèbres,
les formalités fiscales :
– déclaration des revenus,
– déclaration de succession,
conséquences pratiques du décès (argent
liquide, comptes bancaires, livrets, coffres,
logement, véhicule automobile…),
coût des obsèques (dépenses obligatoires,
prestations complémentaires, transports de
corps…),
comment payer les frais d’obsèques.
LE RÈGLEMENT DE LA SUCCESSION :
démarche notariale,
les premières mesures à prendre,
démarches auprès des organismes sociaux,
accepter ou non la succession.
Nota
Ces informations constituent des renseignements
à caractère documentaire visés à l’article 66.1 de
la loi modifiée du 31 décembre 1971. Il ne peut
en aucun cas s’agir de consultation juridique.
Selon les cas, nous orienterons les bénéficiaires
vers les catégories d’organismes ou de
professionnels susceptibles de lui répondre.
Nous ne pouvons en aucun cas être tenus
responsables ni de l’interprétation, ni de
l’utilisation par le bénéficiaire des informations
communiquées.
Article 3.2
INFORMATION SANTÉ
Sur simple appel téléphonique de 9h00 à 19h00,
nous recherchons et communiquons les informations à caractère documentaire exclusivement
d’ordre privé concernant :
Information médecine générale.
Vous êtes confronté à un problème de santé relevant de la médecine générale, nous nous tenons
à votre disposition pour :
vous donner des informations objectives à
caractère documentaire,
vous fournir, en fonction de nos bases de
données et des disponibilités locales, les coordonnées d’établissements de soins de proximité agrées comme hôpital dans le pays où ils
sont situés, ainsi que de praticiens légalement
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diplômés et reconnus par les lois du pays dans
lequel ils exercent.
Les informations médicales fournies dans le cadre
de ce service sont des informations à caractère
encyclopédique, non personnalisées.
En aucun cas, ces informations ne peuvent servir
à établir un diagnostic ou un traitement médical,
ni à apprécier un traitement médical en cours.
Elles ne remplaceront jamais la consultation d’un
médecin. Au contraire, ces informations pourront
aider le souscripteur à préparer ses contacts
avec le monde médical et à gérer son capital
santé (consultation, vaccination, entrée dans une
maladie, adresses de médecins et de centres de
soins…).
4. EN CAS DE MALADIE GRAVE, DÉCÈS
D’UN PROCHE, DIVORCE, PERTE D’EMPLOI…
Article 4.1
Écoute et accompagnement social
Notre service Écoute et Accompagnement a
pour vocation d’apporter par téléphone une
assistance technique et éventuellement psychologique aux personnes qui rencontrent des difficultés d’ordre familial, professionnel, juridique,
administratif, financier à la suite d’une maladie
grave, du décès d’un proche, d’un divorce ou
d’une perte d’emploi.
Vous pouvez contacter par téléphone notre assistante sociale qui se tient à votre disposition du
lundi au samedi de 9h00 à 18h00 pour :
– vous écouter,
– analyser votre demande,
– vous informer,
– vous conseiller,
– vous orienter,
– vous aider à la résolution des difficultés
exposées,
– vous faciliter les démarches.
Nous nous engageons à respecter une totale
confidentialité des conversations tenues lors de
ces prestations d’assistance par téléphone.
Si une réponse ne peut être apportée immédiatement par notre assistante sociale, nous
effectuons les recherches nécessaires et vous
rappelons dans les meilleurs délais.
Selon les cas, nous vous orienterons vers les
catégories d’organismes ou de professionnels
susceptibles de vous répondre.
5. DISPOSITIONS GÉNÉRALES
Article 5.1
Exclusions
Nous ne pouvons en aucun cas nous substituer
aux organismes locaux de secours d’urgence.
Sont exclus :
les affections bénignes ne justifiant pas une
immobilisation au domicile,
les frais engagés sans notre accord préalable
ou non prévus par la présente convention,
toute situation consécutive à l’usage de
médicaments non ordonnés médicalement,
de drogue, de stupéfiants, de produits assimilés et de l’usage abusif d’alcool,
les hospitalisations prévues ou prévisibles,
les conséquences d’actes intentionnels de la
part des bénéficiaires ou les conséquences
d’actes dolosifs,
les maladies ou blessures préexistantes diagnostiquées et/ou traitées, ayant fait l’objet
d’une hospitalisation dans les 6 mois précédents la demande d’assistance,
les frais de cure thermale,
les interventions à caractère esthétique,
les maladies et accidents (et leurs conséquences) antérieurs à la date d’effet du
contrat,
la maladie chronique, la maladie relevant
de l’hospitalisation à domicile ou d’une incapacité permanente de l’enfant.
Article 5.2
Circonstances exceptionnelles
Le fait de grève ne constitue pas une raison
de déclenchement de nos services et ne peut
donner lieu à aucun remboursement.
Nous ne pouvons être tenus pour responsables
des manquements :
à l’exécution des prestations dues à des événements tels que : guerre civile ou étrangère,
instabilité politique notoire, émeutes, actes de
terrorisme, mouvements populaires, représailles, restriction à la libre circulation des
personnes et des biens que celle-ci soit nominative ou générale, grèves, explosions, catastrophes naturelles, désintégration du noyau
atomique ou autre cas de force majeure,
ni retard dans l’exécution résultant des mêmes causes.
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Article 5.3
Subrogation
Conformément à l’article L.121-12 du Code des
Assurances, nous sommes subrogés à concurrence des indemnités payées et des services
fournis par nous dans les droits et actions du
bénéficiaire ou de son représentant contre toute
personne responsable des faits ayant motivé
notre intervention.
Dans le cas où nous constaterions a posteriori
que nous avons été amenés à déclencher une
intervention alors que le bénéficiaire n’était plus
ou pas adhérent, les frais engagés lui seront
refacturés, de même s’il avait volontairement
fourni de fausses informations sur les causes
l’amenant à demander notre intervention, alors
que les faits réels n’auraient pas dû donner droit
à notre intervention.
Article 5.4
Prescription
Conformément à l’article L.114-1 du Code des
Assurances, toute action dérivant de la présente
convention est prescrite dans un délai de
deux ans à compter d’événement qui y donne
naissance.
Article 5.5
autorité de contrôle
L’autorité chargée du contrôle des Assurances
et des Mutuelles (ACAM) - 61 rue Taitbout 75009 PARIS.
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ANNEXE 2
CONDITIONS GÉNÉRALES
VALANT NOTICE D’INFORMATION
DU CONTRAT COLLECTIF FRAIS D’OBSÈQUES
La présente annexe constitue les conditions
générales valant notice d’information du
contrat collectif frais d’obsèques enregistré
sous le numéro M005 souscrit par l’APGME
auprès de MORNAY MUTUELLE.
Article 1
FORME JURIDIQUE
Le présent contrat est un contrat collectif régi
par le Code de la Mutualité.
Article 2
OBJET
Il a pour objet l’octroi d’une « allocation frais
d’obsèques » ou d’une prestation substitutive
« remboursement des frais d’obsèques » en cas
de décès d’un bénéficiaire défini à l’article 4 du
présent contrat.
Il s’agit d’une assurance temporaire qui pourra
être supprimée chaque année si son existence
n’est pas expressément reconduite par l’Assemblée Générale de Mornay Mutuelle.
Article 3
DURÉE DU CONTRAT
Le présent contrat prend effet le 1er septembre 2005 pour une période s’achevant le 31
décembre 2005.
Les parties conviennent expressément qu’il se
renouvellera ensuite, pour un an, par tacite
reconduction au 1er janvier de chaque année
sous réserve :
de sa reconduction pour un an par l’Assemblée générale de Mornay Mutuelle statuant
sur les comptes de l’année précédente,
dûment notifiée à l’APGME au moins 4 mois
avant l’échéance,
de sa résiliation par l’APGME au 31 décembre
par lettre recommandée avec accusé de réception adressée avec un préavis de 4 mois.
Article 4
BÉNÉFICIAIRES DU CONTRAT
Sont bénéficiaires de la garantie « allocation frais
d’obsèques », sous réserve qu’ils ne soient :
ni âgés de moins de douze ans,
ni majeurs en tutelle,
ni placés dans un établissement psychiatrique d’hospitalisation,
les bénéficiaires de la garantie « Frais de santé »
du contrat Mornay Entreprise Santé à savoir :
le salarié affilié au contrat Mornay Entreprise
Santé,
son conjoint, à défaut son concubin ou la
personne liée à l’assuré par un pacte civil de
solidarité (PACS),
ses enfants célibataires ou ceux de son
conjoint, de son concubin ou ceux de la
personne liée à l’Assuré par un PACS :
–considérés par la Sécurité sociale comme à
leur charge en application de l’article L.3133 du Code de la Sécurité sociale,
–âgés de moins de 24 ans sous réserve de
la production d’un certificat de scolarité,
–âgés de moins de 28 ans s’ils justifient de
la poursuite de leurs études, y compris
dans l’Union Européenne, et sont affiliés à
un régime obligatoire de protection sociale
au titre du régime des étudiants ou des
assurés volontaires,
–apprentis âgés de moins de 26 ans, sous
réserve qu’ils ne bénéficient pas d’un régime
de prévoyance au titre de leur activité
salariée,
–âgés de moins de 26 ans titulaires d’un
contrat d’adaptation, d’orientation, de qualification jeune, emploi-solidarité, contrat
d’insertion dans la vie sociale (CIVIS) ou d’un
contrat similaire, sous réserve qu’ils ne
bénéficient pas d’un régime de prévoyance
au titre de cette activité,
–handicapés, quel que soit leur âge, s’ils sont
titulaires avant leur 21e anniversaire de la
carte d’invalide civil.
Les bénéficiaires de la garantie « Frais de santé »
du contrat Mornay Entreprise Santé qui ne sont
pas bénéficiaires de la garantie « allocation frais
d’obsèques », à savoir ceux qui sont :
âgés de moins de douze ans,
ou majeurs en tutelle,
ou placés dans un établissement psychiatrique d’hospitalisation,
bénéficient dans le cadre du présent contrat
d’une garantie substitutive à la garantie « allocation frais d’obsèques ».
Cette garantie substitutive dite « remboursement
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des frais d’obsèques » donne lieu au remboursement de leurs frais d’obsèques dans la limite
des frais engagés et du montant de l’allocation
frais d’obsèques à laquelle elle se substitue. Le
versement de la prestation est effectué sur présentation d’une facture.
Article 5
PRISE D’EFFET DE LA GARANTIE
Pour tout bénéficiaire de la garantie « allocation frais d’obsèques » défini à l’article 4, cette
garantie prend effet à la date à laquelle il devient
bénéficiaire de la garantie « frais de santé » du
contrat Mornay Entreprise Santé.
Pour les autres bénéficiaires de la garantie
« frais de santé » du contrat Mornay Entreprise
Santé, la garantie « allocation frais d’obsèques »
prend effet :
à la date de leur 13e anniversaire,
à la date à laquelle, s’ils sont majeurs, ils
cessent d’être en tutelle,
à la date à laquelle ils cessent d’être placés
dans un établissement psychiatrique d’hospitalisation.
Toutefois, à compter de la date à laquelle ils
sont devenus bénéficiaires de la garantie « frais
de santé » du contrat Mornay Entreprise Santé
et jusqu’à la date d’effet susvisée de la garantie
« allocation frais d’obsèques », ils bénéficient dans
le cadre du présent contrat de la garantie substitutive « remboursement des frais d’obsèques ».
Article 6
SUSPENSION DE LA GARANTIE
La garantie « allocation frais d’obsèques » est
suspendue et remplacée par la garantie substitutive « remboursement des frais d’obsèques »
à la date à laquelle :
le bénéficiaire majeur est mis en tutelle,
le bénéficiaire est placé dans un établissement
psychiatrique d’hospitalisation.
La garantie « allocation frais d’obsèques » et
la garantie substitutive « remboursement des
frais d’obsèques » sont suspendues à la date de
suspension de la garantie « frais de santé » du
contrat Mornay Entreprise Santé.
Article 7
CESSATION DE LA GARANTIE
Pour tout bénéficiaire défini à l’article 4, la garantie « allocation frais d’obsèques » et la garantie
substitutive « remboursement des frais d’obsèques », prennent fin :
à la date à laquelle il cesse d’être bénéficiaire
de la garantie « frais de santé » du contrat
Mornay Entreprise Santé,
à la date d’expiration de la durée du présent
contrat telle que définie à l’article 3 ci-
dessus.
Article 8
EXCLUSIONS
Aucune prestation ne sera due en cas de suicide pendant la première année d’adhésion.
Article 9
PRESCRIPTION
En application de l’Article L.221-11 du Code
de la Mutualité, toutes actions dérivant du
contrat sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Pour la garantie « allocation frais d’obsèques »,
cette prescription est portée à 10 ans lorsque
le bénéficiaire de la prestation n’est pas le
salarié.
Toutefois, ce délai ne court :
en cas de réticence, omission, déclaration
fausse ou inexacte sur le risque couru, que
du jour où la Mutuelle en a eu connaissance,
en cas de réalisation du risque, que du jour
où les intéressés en ont eu connaissance,
s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
La prescription est interrompue dans les
conditions définies par l’Article L.221-12 du
Article 10
RÈGLEMENT DE LA PRESTATION
Allocation frais d’obsèques
Pièces à fournir
L’allocation est versée après remise des pièces
suivantes :
un extrait d’acte de naissance, de mariage et
de décès de la personne garantie,
un certificat médical constatant le décès
et précisant s’il est dû ou non à une cause
naturelle,
ainsi que tout document complémentaire
éventuellement nécessaire à la Mutuelle pour
régler la prestation.
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Bénéficiaire de la prestation
L’allocation pour frais d’obsèques est payable sauf
désignation expresse déclarée à la Mutuelle:
En cas de décès de l’assuré :
au conjoint non séparé de droit, à défaut au
concubin ou à la Personne liée à l’assuré par
un Pacte Civil de Solidarité,
à défaut aux enfants de l’assuré, vivants ou
représentés, par parts égales entre eux,
à défaut aux ascendants de l’assuré, par parts
égales entre eux,
à défaut aux héritiers de l’assuré.
En cas décès du conjoint, du concubin ou du Partenaire lié à l’assuré par un Pacte Civil de Solidarité :
à l’assuré,
à défaut aux enfants du conjoint, du concubin
ou du Partenaire lié à l’assuré par un Pacte
Civil de Solidarité, vivants ou représentés, par
parts égales entre eux,
à défaut aux ascendants de la personne garantie décédée, par parts égales entre eux,
à défaut aux héritiers de la personne garantie
décédée.
En cas de décès des autres bénéficiaires :
à l’assuré,
au conjoint non séparé de droit à défaut au
concubin ou à la Personne liée à l’assuré par
un Pacte Civil de Solidarité,
à défaut aux héritiers de la personne garantie
décédée.
ainsi que tout document complémentaire
éventuellement nécessaire à la Mutuelle pour
régler la prestation.
Bénéficiaire de la prestation
Toute personne justifiant du paiement des frais
d’obsèques du bénéficiaire de la garantie substitutive « remboursement des frais d’obsèques ».
Article 11
COMMUNICATION - RECOURS
Droit d’accès et de rectification
L’Adhérente et les bénéficiaires du contrat
sont protégés par la Loi n° 78-17 du 6 janvier
1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux
libertés.
En effet, ils peuvent demander communication
et rectification de toute information les concernant qui figurerait sur le fichier à l’usage de la
Mutuelle, de ses mandataires, des réassureurs
ou des organismes professionnels concernés.
Le droit d’accès et de rectification peut être
exercé à l’adresse suivante :
Mornay Mutuelle. Siège social :
184 rue Blaise Pascal - BP 419 –
07504 Guilherand Granges Cedex
Contrôle
L’autorité chargée du contrôle de la Mutuelle
est :
L’autorité chargée du contrôle des Assurances
et des Mutuelles (ACAM) - 61 rue Taitbout 75009 PARIS.
Règlement
Réclamation
Le paiement des sommes dues est indivisible
à l’égard de la Mutuelle qui règle sur quittance
conjointe aux bénéficiaires.
Pour toute réclamation relative au fonctionnement du contrat il conviendra de s’adresser en
priorité à la Mutuelle, puis si le différend n‘est
pas réglé à la Direction Juridique du Groupe
Mornay, 5 à 9 rue Van Gogh - 75012 PARIS.
PRESTATION SUBSTITUTIVE
« REMBOURSEMENT DES FRAIS D’OBSEQUES »
Le décès d’un bénéficiaire de la garantie substitutive
ne peut donner droit qu’au versement d’une seule
prestation « remboursement des frais d’obsèques ».
Recours
La Mutuelle est subrogée dans les droits de
l’Assuré à concurrence des droits indemnisés et
dans ses actions contre le tiers responsable.
Pièces à fournir
La prestation est versée après remise des pièces suivantes :
un extrait de l’acte de décès de la personne
garantie,
un certificat médical constatant le décès et précisant s’il est dû ou non à une cause naturelle,
la facture acquittée des pompes funèbres,
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APGME
Europ Assistance
Mornay Mutuelle
association de prévoyance du groupe mornay europe
Société Anonyme au capital de 23 601 857 e - Entreprise régie
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité,
association régie par la Loi du 1er Juillet 1901.
par le code des Assurances - 451 366 405 RCS Nanterre Siège social :
inscrite au Registre National des Mutuelles sous le n°344 033 360
Siège Social : 5 à 9 rue Van Gogh - 75591 Paris Cedex 12
1, Promenade de la Bonnette - 92230 Gennevilliers
Siège Social : 184 rue Blaise pascal - BP 419 - 07504 Guilherand Granges cedex
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création AGME - MES.005/09 -
Mornay Mutuelle
est certifié iso 9001
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