Demande de séjour de mobilité étudiante ERASMUS, ERASMUS

Photo
(obligatoire)
Demande de séjour de mobilité étudiante
ERASMUS, ERASMUS Belgica, Stages à l’étranger, etc…
(Site internet ERASMUS :
http://portail.umons.ac.be/FR/universite/admin/aff_academiques/international/Pages/def
ault.aspx)
Ce document doit être accompagné d’une lettre de motivation, d’un CV et de vos relevés
de notes des années antérieures passées à l’UMONS.
A rentrer :
pour le 15 février au plus tard pour les mobilités académiques
pour le 30 avril pour les stages effectués au 1er quadrimestre
pour le 30 novembre pour les stages effectués au second quadrimestre.
Les demandes tardives pourront être acceptées en fonction des places disponibles.
Tout document incomplet sera considéré comme nul.
NOM :.............................................................. Prénom : …………………………………………….
Faculté :.................................. Année d'études en cours :..........................................
Discipline et/ou section : ………………………………………………………………………………………….……………
Etudiants EII : Combinaison linguistique : ……………………………………………………………………………
Adresse:.................................................................................................................
Code postal :…………………………………………………………...........................................……………..
Ville :…………………………………………………….………………………………...........................................
Numéro de téléphone:.................................... Numéro de GSM :…………...…………….……...
E-mail reprenant vos noms et prénoms (OBLIGATOIRE) :
………………………………………..…………………………… …………………………………………………………………………
Date de naissance : ……………………………. Nationalité:......................................................
Sexe : ……………………………….
Etudiant boursier : OUI - NON
Minerval réduit : OUI - NON
Programme : ERASMUS - ERASMUS BELGICA – CREPUQ – USA – JAPON – STAGES
PROFESSIONNELS – TIME - AUTRE : Précisez : ……………………………………………………..……………
Pour les séjours académiques :
Université d'accueil
1
: 1er choix :................................…………………………….…………….…………
2ème choix :................................……..…..………3ème choix :............................…………………
1
Pour la FTIEII : Trois choix différents doivent être indiqués. Le non-respect de cette obligation rend la
demande nulle.
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Pour les stages :
Lieu de stage (pays et nom de l’entreprise) : …………………………………………………….................
………………………………………………………………………….……………………………………………………………………..
Durée du séjour : .......................
séjour 2 ans)
mois (obligatoirement 3 mois minimum. TIME :
Pour les stages : dates approximatives du séjour : ………………………………………………..……………
Période du séjour : 1er semestre – 2ème semestre – année complète.
Connaissance de la langue du pays d'accueil: (cocher la mention la plus adéquate)
Ecrit
Français
Anglais
Allemand
Espagnol
Italien
Néerlandais
Autre, précisez :
Parlé
Faible
moyen
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bon
très bon
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langue maternelle
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Faible
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moyen
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bon
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très bon
langue maternelle
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………………………
Avez-vous participé à un programme de mobilité par le passé, si oui,
lequel ?..........................…………………………………………………………………………..…………………..…
Avez-vous déjà bénéficié d’un séjour ERASMUS par le passé, si oui quand et
où ?................................................................……………………………………………………….
Dans le cadre des programmes de mobilité : Souhaitez-vous postuler pour une
bourse de mobilité ?
2
OUI
-
NON
Si oui, cette demande doit être accompagnée du dernier avertissement extrait de rôle
(feuille d’impôts) de la personne de laquelle vous êtes à charge.
Cette bourse sera versée sur le compte n° : …………………………………………………………
Dénomination du compte (nom du titulaire et adresse) :
…………………………………………………….……………………………………………………………………………………..
Remarque : Le nombre de candidats aux échanges est fort variable d’une année à l’autre.
Il est donc possible que malgré l’aide financière de la C.E. et/ou de la C.F.W.B. et l’aide
supplémentaire éventuellement apportée par votre faculté, le montant des bourses ne
couvre pas la totalité de vos dépenses à l’étranger.
Comprenez-vous que vous devez dès lors couvrir ces dépenses sur fonds personnels : OUI
- NON
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions de séjours et de sélections des
candidatures. Je certifie remplir les conditions d’éligibilité du programme.
Date:....................................... Signature de l'étudiant: ....................................
2
La demande de bourse se fait exclusivement via ce formulaire. Aucune demande de bourse introduite
ultérieurement ne sera acceptée.
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Dossier de demande de mobilité de :
NOM :........................................................ Prénom : ……………………………………………….
Ce document doit être remis au professeur responsable
et au coordonnateur facultaire
FPSE : M.C. Haelewijck, ISL: M. Piccaluga, ISHS : C. Bughin, F.S.: R. Snyders, FMP: R.
Muller, FTI-EII: A. Piette, FPMs : Paul Lybaert, FA+U : Isabelle Bourguignon.
AVIS du Professeur responsable ou du promoteur de stage
Pour la FPMs : du président de Commission de diplôme pour les séjours
académique ou du promoteur de stage
Prioritaire / Très favorable / Favorable / Défavorable
(Souligner la mention choisie)
Avis circonstancié: ..............................................................................................
........................................................................................................................
Nom du Professeur:..............................Date et signature:....................................
A transmettre au coordonnateur facultaire
AVIS du coordonnateur facultaire
Pour la FPMs : du doyen
Prioritaire / Très favorable / Favorable / Défavorable
(Souligner la mention choisie)
Avis circonstancié: ........................................................................................
........................................................................................................................
Nom:.........................................Date et signature:.......................................
A transmettre au bureau des relations internationales
CADRE RÉSERVE AU BUREAU RI
Remarque:………………………………………………………………………………………………
Date de réception:...........................
Signature:.........................................
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Pour les étudiants de la FPMs UNIQUEMENT
Dossier académique
Candidat :
Nom : ……………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………….
Année d’études en cours : ………………………..
Section : ……………………………………………
1° Etudes universitaires :
Année
Année
académique d’étude
Spécialité
Etablissement Résultat
obtenu
Classement
du
candidat
(*)
Nombre
total
d’étudiants
(*)
(*) à compléter par le Secrétariat des études
2° Appréciation de la part d’un membre du corps académique
Cette section doit être complétée par un membre du corps académique lorsque l’étudiant
désireux de s’engager dans une mobilité n’a pas fait de grade l’année précédant sa
candidature.
Avis du responsable académique :
Quels sont d’après vous les principaux points forts du candidat favorables à sa candidature ?
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Quels sont d’après vous les principaux handicaps du candidat ?
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Votre recommandation quant à l’acceptabilité de la demande du candidat est la
suivante :
□ Très favorable
□ Favorable
□ Favorable avec réserves
Justification éventuelle :
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Nom:.........................................Date et signature:.......................................
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