fiche d`inscription pour le stage

DOSSIER DE CANDIDATURE
FORMATION BPREA
NOM : ………………………………
PRENOM : …………………………………………………..
TELEPHONE FIXE : ………………………. …PORTABLE : ……………………………………………
PHOTO
EMAIL : …………………………………………………………………………
ADRESSE :
……………………………………………………………………………………………………………..
CP : ………………………… VILLE : ……………………………………………………………….
DATE DE NAISSANCE …………………………… LIEU : ………………………………….. Dpt : ……..
PARENTS AGRICULTEURS
FORMATION SOUHAITEE : BPREA
MARIE(E)
SITUATION
FAMILIALE :
VIE MARITALE
PACSE(E)
CELIBATAIRE
ENFANTS A CHARGE :
FINANCEMENT :
REMUNERATION
:
 PARENT ISOLE
si oui, combien ……………………
CADRE RESERVE AU CENTRE
Rhône-Alpes
ASP-Région Rhône-Alpes
Individuel
DEMANDEUR D’EMPLOI
Si oui, quelle ANPE : …………………………………………………………..
Quel n° identifiant : ………………………… depuis quelle date :
……………………..
Indemnisé ASSEDIC
, si oui :
ARE
ASS
SITUATION A L’ENTREE Nbre de jours de droits alloués : ………………. A quelle date ………………….
EN FORMATION :
SALARIE(E)
Statut Non SALARIE(E) (COMMERÇANT, ARTISAN, …)
RECONNAISSANCE ADULTE OU TRAVAILLEUR HANDICAPE
RSA
SECURITE
SOCIALE :
N° : …………………………………………………………………
MSA : Oui
Non
CPAM : Oui
Non
CLE ….
CMU Oui
Non
Nom et adresse de votre caisse : ……………………………………………………………….
PARCOURS ENVISAGE EN BPREA AGRICULTURE BIOLOGIQUE
:
L’offre de formation des UCT et UCARE en BPREA est régionale. Le CFPPA de Die propose plusieurs options en lien avec l’agroécologie, mais il est possible de demander des modules dans d’autres centres de Rhône Alpes.
Vous devez choisir en cohérence avec votre projet une UCT principale, une UCT secondaire et deux UCARE. Parmi plusieurs
parcours possibles à DIE, lequel envisagez-vous :
Activité Principale
280h
Activité Secondaire
140h
 Elevage

Ou
Ou
 Maraîchage

Ou
 Viticulture
Viticulture
Transformation à la ferme des
végétaux en AB
Ou

Accueil à la ferme, écotourisme et
écoconstruction
2 UCARES d’initiation
Au choix, 35 h
 Biodynamie
 Cuisine bio-végétarienne
 Chiens de berger
 Pastoralisme
 Contrôle Biologique des ravageurs
 Eco-construction
 Ecotourisme
 Naturopathie animale
 Transformation des fruits et
légumes en AB
 l’arbre et la haie : paysage et
biodiversité
dec-11
Le CFPPA de Die se réserve le droit de modifier ou d’annuler un module en fonction des demandes.

Comment avez-vous découvert le centre de formation ?
-à-oreille
ANPE
:
INSCRIVEZ EN QUELQUES LIGNES VOS MOTIVATIONS POUR EFFECTUER CETTE FORMATION AINSI QUE
VOTRE PROJET PROFESSIONNEL :
\\Servdie2003\COMMUNICATION\EXTERNE\CATALOGUE\catalogue 2012\dossier candidature BP 2013.doc
 EXPERIENCE PROFESSIONNELLE EN COMMENÇANT PAR LA PLUS RECENTE
Veuillez remplir très précisément les dates et postes occupés, le taux de votre rémunération en dépend. Mettez en évidence votre
expérience agricole ou signalez si expérience agricole non professionnelle (stage, wwoofing…)
Nbre hres
Du … au…
Fonction (ou description
Employeur (nom,
(à remplir
JJ/MM/AA
des tâches)
localité et département)
impérativement)

FORMATION INITIALE GENERALE (3è, seconde, Bac général…)
Date de sortie JJ/MM/AA

Dernière classe fréquentée
FORMATION INITIALE PROFESSIONNELLE (BEP, CAP, BAC PRO, BP, BTS, ….)
Date de sortie JJ/MM/AA
 DIPLÔME(S) ACQUIS (précisez l’année) :
Année obtention diplôme
Dernière classe fréquentée
Intitulé du diplôme
 Formation professionnelle (commencez par la formation la plus récente)
Date de sortie
Diplôme ou intitulé de la formation
Nom de l’organisme de formation
JJ/MM/AA
\\Servdie2003\COMMUNICATION\EXTERNE\CATALOGUE\catalogue 2012\dossier candidature BP 2013.doc
PIECES A FOURNIR POUR LE DOSSIER Formation BPREA
VOUS TROUVEREZ CI-DESSOUS LA LISTE DES DOCUMENTS QU’IL VOUS FAUDRA FOURNIR SI VOUS EFFECTUEZ LA FORMATION. ATTENTION, CES DOCUMENTS SONT ESSENTIELS
POUR VOTRE INSCRIPTION, VOTRE REMUNERATION ET NOUS VOUS CONSEILLONS DE LES REUNIR LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE ET D’EN VERIFIER LES DATES DE VALIDITE. LA
PHOTO ET LA PRESCRIPTION SONT A JOINDRE AU DOSSIER DE CANDIDATURE, LES AUTRES PIECES SERONT A APPORTER SI VOTRE CANDIDATURE A ETE RETENUE.
NOM : …………………………………………………………………
PRENOM : ………………………………………………..
Nature du document
1 photographie à coller sur le dossier de candidature
PRESCRIPTION (Pôle Emploi – Mission Locale- CIFF – AFPA – Cap Emploi....)
Livret de famille (photocopie)
RIB ou RIP en original sans mention manuscrite
(obligatoirement au nom du stagiaire)
Carte nationale d’identité ou passeport en cours de validité
Attestation papier de la carte vitale ou attestation d’affiliation MSA avec dates de
validité (voir borne Sécurité Sociale)
Photocopie de la carte de séjour ou titre autorisant
à travailler et en cours de validité
Volet de changement de situation ANPE (pôle emploi)
Avis d’indemnisation Assedic (Pôle Emploi)
Historique ANPE (pôle emploi)
Certificats de travail et bulletins de salaire justifiant de 910 h sur 12 mois
ou 1 820 h sur 24 mois
Certificat de travail de la dernière période travaillée avant l’entrée en formation
Attestation d’appartenance à un régime de protection sociale des non-salariés précisant la
date d’inscription et la durée de cotisation
Photocopie de la décision RQTH (ex Cotorep)
Ancienne décision de prise en charge ASP (ex CNASEA si stage effectué dans les 12 mois
précédent)
Attestation de la CAF ou copie avis d’imposition si mention « T » dans la partie « situation
familiale »
Justification de la demande
CFPPA
Validation entrée en formation
Avec le
dossier de
candidature
Si enfant(s) et si non-immatriculé
sécurité sociale
Paiement rémunération
+ un 2e si- non immatriculé sécurité
sociale
Pour le dossier de rémunération et
inscription au diplôme
Pour le dossier de rémunération et
en cas d’accident durant la formation
Pour les stagiaires de nationalité
étrangère
Pour l’ANPE,
stagiaire rémunération ASP
Pour dossier de rémunération
Pour la durée d’inscription à l’ANPE
(pour les statistiques)
Pour rémunération supérieure ASP
(ex CNASEA )
Pour dossier de rémunération,
vérification fin de période salariée
Pour les travailleurs non-salariés
(commerçant, artisan...)
Pour les demandeurs d’emploi statut
handicapés
Pour dossier « simplifié » ASP (ex
CNASEA )
Pour le « Parent isolé »
Pour les personnes percevant le RSA
Attestation CAF - RSA
Fiches de paie (ou attestation pour les non-salariés) justifiant d’une année de travail à tps
plein (1 607 h sur au moins 12 mois)
Délivrance du diplôme
Diplômes (minimum niveau V) ou relevé de notes
Pour diplôme BPREA
12 timbres autocollants au tarif en vigueur (0.56 €)
inscription diplôme+CFPPA
Attestation de recensement ou certificat individuel de participation à l’appel de préparation à
la défense, pour les Français nés à partir de 1980 (filles : 1983). Pour les Français nés en
1979, l’attestation de recensement suffit.
Photocopie permis de conduire, carte grise et assurance voiture
Attestation d'assurances Responsabilité Civile
Chèque caution 50 euros
Demandé
le
Inscription Diplôme
Pour frais de déplacement, service
comptabilité
Pour le CFPPA
Utilisation centre de ressources
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE TRAITE
\\Servdie2003\COMMUNICATION\EXTERNE\CATALOGUE\catalogue 2012\dossier candidature BP 2013.doc
Reçu le