l`hémodialyse nocturne - Société de Néphrologie

L’hémodialyse nocturne
Guillaume JEAN
Centre de Rein Artificiel, Nephrocare,
Tassin la Demi-lune, France.
Introduction
Sous le vocable « hémodialyse nocturne » se cache un autre concept que celui
d’un horaire particulièrement tardif des séances de dialyse. En effet, l’hémodialyse
nocturne (HDN) est le plus souvent associée à une stratégie particulière qui comporte
un allongement de la durée et/ou une augmentation de la fréquence des séances de
dialyse afin d’en améliorer la tolérance et l’efficacité. Il est donc difficile de séparer les
deux concepts et nous consacrerons une grande part de notre exposé à ces dialyses
particulières, parfois appelées « alternatives ». À partir d’une perspective historique,
nous développerons les arguments pour le maintien et même le développement de
cette HDN. Nous rapporterons notre longue expérience de l’hémodialyse nocturne
longue (HDNL) avec les nombreux avantages, mais aussi les quelques inconvénients
que procure ce traitement particulier.
Historique
Le fonctionnement rénal normal de l’homme étant de 168 h/semaine, l’organisation
des séances d’épuration extrarénale a toujours cherché le meilleur compromis
entre cette épuration continue physiologique et une contrainte acceptable pour les
patients et la société. La durée des séances avait été fixée de manière empirique
à 3 x 8 heures à la fin des années soixante [1], à une époque où près de la moitié
des patients étaient en dialyse à domicile (B. Scribner en 1960). Dès les années 70,
des expériences de dialyses plus fréquentes ont été réalisées permettant d’obtenir
une dialyse plus « physiologique ». Le besoin de dialyser des patients toujours plus
nombreux d’une part, et la rareté, le coût et les progrès des équipements d’autre
part, ont conduit à raccourcir la durée des séances jusqu’à un compromis largement
accepté de 3 x 4 heures comme dialyse dite « conventionnelle » (HDC) [2], bien
qu’éminemment non-physiologique.
Cependant, la communauté néphrologique est consciente des insuffisances de cette
stratégie dans un certain nombre de cas. La surmortalité des patients hémodialysés
(10 à 20% par an) comparée à la population générale [3] a conduit à imaginer des
stratégies alternatives pour améliorer la survie et la qualité de vie des patients.
On distingue l’hémodialyse quotidienne (HDQ), l’hémodialyse longue (HDL) et
l’hémodialyse nocturne (HDN). L’HDN pouvant être longue (HDNL) ou quotidienne
(HDNQ) ou les 2 à la fois (HDNLQ).
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Cette HDNLQ représentait moins de 0,4% des patients dialysés aux USA en 2003 dans moins de 15 centres, l’hémodialyse à domicile représentant moins de 1% des
patients. Le programme d’HDNLQ a surtout été développé au Canada et en Australie
et le plus souvent à domicile.
En France, à part le centre de Tassin où les séances en centre et à domicile
sont restées longues depuis les années 60, d’autres équipes ont développé plus
récemment des programmes de dialyses longues, fréquentes et plus volontiers
nocturnes, souvent à domicile, mais également sur des programmes particuliers en
centre ou en autodialyse.
Les données actuelles de la littérature
La dialyse adéquate ?
La première étude prospective de la National Coopérative Dialysis Study (NCDS)
au début des années 80 [4] avait montré, sur la base du Kt/V, que la durée des
séances n’était pas associée significativement à la survie (p= 0,056). Les formules
de Kt/V sont depuis devenues très populaires jusqu’à devenir le critère principal
de la quantité, voire de la qualité de la dialyse. Cependant, il est évident que le K
(clairance de l’urée) et le t (durée de séance) ne sont pas équivalents et que l’on ne
peut faire baisser le temps indéfiniment en augmentant la clairance. La surmortalité
des patients aux USA dans les années 80 a conduit à augmenter les durées de
séances au milieu des années 90.
Les cibles de Kt/V, établies pour des dialyses conventionnelles, ne sont pas utilisables
pour des dialyses fréquentes (notion de TAC-Urée). Car, même si la clairance est
censée rester stable au cours d’une séance conventionnelle, le transfert de masse est
plus important en début de séance (gradient de concentration) expliquant l’efficacité
supérieure de la dialyse quotidienne.
Par ailleurs, le terme de dialyse adéquate devrait non seulement assurer un Kt/V
hebdomadaire supérieur à 3,6, mais aussi une vie normale sans symptômes liés à
la dialyse, une situation hémodynamique et métabolique stable, une qualité de vie et
surtout une espérance de vie proches de celles assurées par la transplantation. Ceci
est loin d’être le cas avec une dialyse conventionnelle.
Les bénéfices cardiovasculaires des dialyses longues et/ou fréquentes
Ces bénéfices ont été largement démontrés à partir d’études observationnelles et
de petites séries non-contrôlées. L’étude DOPPS, registre prospectif international,
a montré qu’une ultrafiltration supérieure à 10 ml/kg/h était associée à une
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surmortalité et à une augmentation de 30% des chutes de pression artérielles [5],
ces chutes de tension conduisant souvent à une surcharge volémique en raison
des difficultés à atteindre le poids sec [6]. Cette surcharge hydrosodée favorise à
son tour l’hypertension artérielle (HTA), l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
et l’insuffisance cardiaque [7]. Il a été montré que l’augmentation de la durée des
séances de dialyse améliorait la tolérance des sessions [5, 8, 9], et que la dialyse
quotidienne diminuait aussi la fréquence des hypotensions artérielles [10].
Dans une étude récente, la survie des patients en HDNLQ est rapportée très proche
de celle des patients transplantés[11]. L’étude DOPPS a aussi montré que la survie
des patients dialysés était influencée par la durée des séances de dialyse [5].
Augmenter la fréquence et la durée des séances est donc associé à la correction
de l’HTA [12], de l’HVG [13], de la fraction d’éjection du VG [14] et à la diminution
des résistances périphériques [15]. Une amélioration des apnées du sommeil a
également été rapportée [16].
Les bénéfices métaboliques des dialyses longues et/ou fréquentes
L’ HDNL (3 x 8 hr) est pratiquée depuis plusieurs années, notamment dans quelques
centres en Italie. Les résultats semblent probants avec une amélioration de l’anémie,
de l’état nutritionnel, de l’hyperphosphatémie et de l’HTA [17-19]. L’amélioration
de l’anémie et de la résistance aux agents stimulant l’érythropoïèse (ASE) est
probablement en rapport avec l’existence d’inhibiteurs circulants de l’hématopoïèse
mieux épurés par cette dialyse longue. Cependant, des dialyses plus fréquentes
peuvent être responsables d’une augmentation de la perte en fer.
L’épuration des phosphates en dialyse est dépendante de la durée de la séance
[20, 21]. L’HDQ courte apparait donc moins performante pour l’épuration du
phosphore [22], d’autant plus que les apports en protéines augmentent souvent et
que l’état nutritionnel s’améliore [23], l’augmentation de l’appétit pouvant être due
à une meilleure épuration de certaines toxines anorexigènes. Par ailleurs, l’étude
DOPPS a montré que l’appétit était dépendant de la durée des séances[24]. Cet
effet pourrait être expliqué par un effet anti-inflammatoire. En HDNLQ, l’épuration
des phosphates est tellement importante qu’il est souvent nécessaire d’introduire
du phosphore dans le dialysat [25]. La diminution de la phosphatémie et de la dose
nécessaire de chélateurs calciques s’accompagne souvent d’une augmentation de
la PTH [19] qui devra être compensée par un apport de vitamine D ou par une
augmentation du calcium du dialysat [22]. L’amélioration du produit phosphocalcique
peut être responsable, au moins en partie, de la stabilisation ou de l’amélioration des
calcifications vasculaires [26].
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Les problèmes économiques
Le surcoût de ces dialyses alternatives reste un frein très important à leur
développement. Cependant, une étude australienne a montré qu’une HDN à
domicile était moins chère qu’une HDC en centre [27]. La dialyse quotidienne à
domicile aurait un coût équivalent à la dialyse péritonéale assistée. Le problème est
donc essentiellement celui de la dialyse en centre. L’HDL (3 x 8 h) pourrait être une alternative à la HDNLQ en réduisant ses coûts [18].
Actuellement, une hémodialyse plus fréquente est plutôt favorable ou neutre sur le plan
économique pour les structures de dialyse, puisque chaque séance est facturée sur
une base de 4 heures. Le surcoût est par contre majeur pour l’assurance maladie qui
prend en charge le remboursement des séances et des transports supplémentaires.
Par contre, une dialyse plus longue ne coûte rien de plus à l’assurance maladie, le
surcoût (eau + concentrés + personnel) étant compris dans le forfait et reste à la
charge du centre de dialyse ce qui reste pénalisant.
La qualité de vie
La qualité de vie liée à ces stratégies alternatives est réputée être améliorée, mais
les études ont été le plus souvent réalisées chez des patients en dialyse à domicile.
Une étude a montré une qualité de vie équivalente des patients en HDN à domicile
et en dialyse péritonéale [28]. L’HDNQ et/ou longue semble augmenter les capacités
physiques à l’effort [29].
La plupart des études observationnelles rapportent que ces dialyses alternatives
améliorent plusieurs symptômes urémiques tels le prurit, les céphalées, les crampes,
l’asthénie, l’insomnie, les fonctions sexuelles et cognitives ainsi que les scores de
dépression.
Problèmes divers
Les ponctions plus fréquentes en HDQ peuvent avoir des conséquences sur les
abords artério-veineux (sténoses, anévrysmes), mais cela reste théorique, car
aucune étude n’a rapporté de différences bien nettes. La technique du « button
hole » répond en partie à cette problématique.
Une héparinisation plus fréquente ou plus longue pourrait aussi avoir des effets
délétères (saignements, alopécie, ostéoporose…).
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L’expérience de Tassin en hémodialyse longue nocturne
Le centre de Rein artificiel de Tassin a été fondé en 1969 par le Dr G. Laurent.
La dialyse longue était la seule stratégie utilisée à cette époque où la dialyse était
essentiellement réalisée à domicile et la nuit. Depuis les années 80, un nombre
croissant de patients a vu diminuer la durée des séances en centre, sauf en dialyse
de nuit qui reste le domaine de la dialyse longue par excellence.
L’hémodialyse longue (HDL) de Tassin est connue pour apporter un excellent
contrôle tensionnel avec une restriction sodée et un sodium du dialysat à 138
mmol/l en moyenne [30]. Nous avons montré que l’HDL permettait également un
meilleur contrôle des phosphates (< 10% d’hyperphosphatémie) avec moins de
40% de patients nécessitant la prescription d’un chélateur [31], tout en assurant un
apport protéique de 1,2 g/kg/jour en moyenne. Une stratégie individualisée permet
d’atteindre les cibles de KDOQI du métabolisme minéral dans un grand nombre
de cas [32]. Sur le plan nutritionnel, notre équipe a montré que les patients ayant
augmenté le temps de séance de 3 x 5 à 3 x 8 h ont amélioré leur état nutritionnel
et leur HTA, à l’inverse de ce qui a été observé en cas de réduction de la durée des
séances [33].
Actuellement (2009)
Cinquante-neuf patients sont en dialyse de nuit d’une durée supérieure à 5 heures
dont 8 patients en autodialyse.L’autonomie pour la ponction de l’abord vasculaire
et pour la gestion du générateur n’est pas demandée en centre. Les patients
doivent avoir un minimum de problèmes médicaux et notamment pas de problèmes
récurrents d’abord vasculaire. Il doit s’agir de patients calmes et valides.
L’HDNL se déroule dans deux salles de 15 postes. Les branchements ont lieu entre
17h et 22h30, un repas est servi vers 19h. Les débranchements ont lieu entre 23h et
5h30. Un petit déjeuner est proposé avant le retour à domicile des patients.
Le personnel de nuit comporte 3 infirmières, 1 aide soignante et 1 néphrologue
de garde. Chaque patient dispose d’un lit électrique équipé d’une télévision et d’un
casque audio.
Le matériel comporte des filtres Fresenius© FX 80 ou FX100, des générateurs
5008. Il n’y a pas d’hémodialfiltration pour ces séances longues et 95% des abords
vasculaires sont des fistules artérioveineuses natives avec la technique du « button
hole ». La concentration du sodium dans le dialysat est en moyenne de 138 mmol/l, celle du calcium entre 1,25 et 1,75 mmol/l (moyenne 1,5 mmol/l), les débits du
dialysat sont de 500 ml/min et les débits sanguins compris entre 220 et 360 ml/min.
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Les résultats de l’HDNL
Moins de 1% des séances s’accompagnent de chute de pression artérielle, moins
de 3% de crampes. Aucun patient ne prend de traitement antihypertenseur. Moins
de 30% des patients ont besoin de chélateurs du phosphore. Le Kt/V moyen par
séance est de 2,2.
Pourquoi la nuit ?
Résultats de l’enquête réalisée en 2008 chez les patients en HDNL à Tassin :
-37/59 ont répondu à l’enquête : 26 hommes et 11 femmes : 62% ont plus de
60 ans et 14% moins de 40 ans.
-17/37 ont moins de 5 ans d’ancienneté en dialyse.
- 73% ont choisi de venir à Tassin pour le programme de nuit.
- 65% ont une expérience de dialyse conventionnelle préalable.
- 75% apprécient la longueur de leur séance, 25% souhaiteraient faire une
heure de moins, aucun ne souhaite un retour en dialyse conventionnelle.
- 89% apprécient ce traitement, 98% ne souhaitent pas dialyser la journée.
- Les raisons du choix de cette stratégie:
● 21% pour travailler à plein temps,
● 73% pour avoir des activités sociales et familiales,
● 70% pour la qualité du traitement,
● 73% pour combiner sommeil et dialyse.
- Le sommeil :
● 86% dorment au moins 4 heures pendant la dialyse,
● 24% jugent leur sommeil insatisfaisant et prennent un somnifère en
dialyse et à la maison,
● 30% restent finir leur nuit après leur débranchement,
● 81% se rendorment en rentrant chez eux (sauf ceux qui travaillent).
La dialyse nocturne longue (3 x 6 à 3 x 8 h) répond à une demande des patients et
leur degré de satisfaction reste important. Les bénéfices (Tableau 1) sont d’ordre
médical, mais concernent également la qualité de vie physique et socioprofessionnelle.
Malheureusement, la prise en charge de cette HDNL reste déficitaire pour la structure
avec les contraintes actuelles en matériels et en personnels qui ont évolué et qui ne
sont plus couvertes par le forfait des séances basé sur la dialyse conventionnelle.
Ceci explique qu’il est pratiquement impossible pour des structures privées de mettre
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en place ce genre de stratégie de dialyse. A Tassin, la survie de cette stratégie reste
basée sur la conviction des néphrologues et sur le maintien d’une demande qui reste
forte.
Conclusion
La dialyse longue de nuit permet une meilleure réadaptation socioprofessionnelle
par la libération de la période diurne et par une meilleure tolérance et efficacité des
séances (tableau 1). Cette stratégie répond à une demande des patients aussi bien
par les horaires proposés que par la qualité du traitement. Sur le plan médical, et
comme c’est trop souvent le cas pour les données de morbi-mortalité en dialyse,
les prises de position en faveur des dialyses longues et/ou fréquentes n’ont que la
possibilité de s’appuyer sur des études observationnelles. Nous attendons donc des
résultats d’études randomisées comparant ces différentes stratégies à la dialyse
conventionnelle. Ces dialyses alternatives nocturnes restent très marginales, car
peu de structures peuvent les proposer. En effet, même si elles peuvent convaincre
les néphrologues et les patients de leurs bénéfices, ces stratégies se heurtent à
d’importants obstacles, surtout d’ordre économique et organisationnel.
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Table 1
Avantages et inconvénients de l’hémodialyse nocturne.
Table 1 : avantages et inconvénients de l’hémodialyse nocturne.
Inconvénients
Avantages
Cardiovasculaires
Métaboliques
Qualité de vie
Économiques
Moins d’HTA
Moins d’HVG
Moins d’insuffisance cardiaque
Moins d’apnées du sommeil
Meilleure survie
Moins d’hyperphosphatémie
Meilleur Kt/V
Moins d’anémie
Meilleure nutrition
Meilleure tolérance des séances
Moins de médications
Moins de restriction alimentaire
Possibilités de réadaptation
socioprofessionnelle
La longueur des séances est mieux
supportée la nuit
Moins d’hospitalisation
Moins de médicaments et de soins
Troubles du sommeil en dialyse
Moins de soirées en famille
Contrainte de la durée ou de la
fréquence des séances
Surcoût en personnel
Mobilisation des ressources
Plus de transports pour l’HDQ
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