Grossesse et exposition aux RX : réalité des risques et conduite à tenir

Grossesse et exposition aux RX :
réalité des risques et conduite à tenir
YS Cordoliani
Préambule
• Information insuffisante
• Justification
– Activités médicales ≠ Activités
industrielles
Objectifs
• Effets des rayons X sur la grossesse
• Ordres de grandeur des doses délivrées par
l’exposition médicale
• Différentes situations d’exposition et conduite à
tenir
Après une exposition in utero par un
scanner du pelvis:
•
•
•
A le principal risque à prendre en compte
est le risque malformatif
B l’incertitude sur la dose doit faire
recommander l’IVG
C le risque de cancer avant 15 ans passe
de 2,5 pour mille à 3 pour mille
Effets des rayons X sur la grossesse
• Malformations
• Cancérogenèse
• Anomalies génétiques
Effets malformatifs (tératogenèse)
• Déterministes
– (mort cellulaire)
– seuil
• Sensibilité variable au cours de la grossesse
– Organogenèse
• Taux élevé de malformations spontanées
– environ 3 %
J1 à J9
Étapes et sensibilité
J9 à S9
S8 à S15
S9 à M9
Tératogenèse : effet déterministe, à seuil
• CIPR 60 :
– "environ 0,1Gy, estimé à partir
d'expérimentations animales. »
• Molé : "0,4 à 2 Gy »
– Molé RH. Br J Radiol 1993 ; 6 : 1095-102
• CIPR 84 :
– « 100 à 200 mGy, voire supérieur »
Petit point sémantique
• Irradiation
– Les rayons sont utilisés pour en obtenir un effet
biologique déterminé
• Guérir un cancer
• Stériliser des instruments ou des pommes de terre
• Exposition
– Les rayons qui entrent dans un volume sont fortuits
(rayonnement naturel) ou délivrés dans un autre but
que leur effet biologique : imagerie
Tératogenèse : en clinique humaine
• femmes enceintes irradiées pour cancer du col :
• pas de malformation, 2 RM pour 26 cas ayant reçu environ
2,5 Gy
– Dekaban. J Nucl Med 1968 ; 9 : 471
• femmes enceintes irradiées en mantelet pour
MDH, doses à l'utérus # 250 mGy
• aucun effet mis en évidence
– Ward. Seminar Oncology 1989 ; 16 : 39
Risque de retard mental après une irradiation
8° à 15° semaine
Taux spontané QI<70 = 3% des naissances
Doses OE (mGy) reçues par le fœtus au cours
d'examens courants de médecine nucléaire
Rélt
99mTc
99mTc
99mTc
99mTc
99mTc
67Ga
123I
131I
examen
scintigraphie osseuse
perfusion pulmonaire
ventilation pulmonaire
thyroïde
fonction rénale
abcès, tumeur
captation thyroïdienne
recherche métastases
* 10 mGy à la thyroÏde
MBq début fin
750
5
2
200 0,5
0,8
40
0,2
0,1
400
4
4
750
7
4
190
16
25
30
0,5 0,3*
40
3
11**
** 30 Gy à la thyroïde
Effets des rayons X sur la grossesse
• Malformations
• Cancérogenèse
• (Anomalies génétiques)
Risque théorique de cancer de l'enfance
après une irradiation fœtale
3‰
2,8 ‰
2,1 ‰
2‰
Risque relatif maximal 1,4
Risque plausible : + 0,06%
incidence naturelle de cancers
de 0 à 15 ans # 2,5 ‰
10 mGy
Irradiation en cours de grossesse et
cancérogenèse différée.
• pas d'augmentation du risque chez les enfants
irradiés in utero à Hiroshima et Nagasaki
• Yashimoto. JAMA 1990 ; 264 : 596
• Schull. Effects of atomic radiations. 1995
Objectifs
• Effets des rayons X sur la grossesse
• Ordres de grandeur des doses délivrées par
l’exposition médicale
• Différentes situations d’exposition et conduite à
tenir
Les ordres de grandeur des doses
délivrées par l’exposition médicale
• en radiodiagnostic :
– Radiologie conventionnelle
– Tomodensitométrie (TDM).
• en médecine nucléaire
• en radiothérapie
Radiologie convenventionnelle :
Doses à l’utérus (mGy)
rachis L
U.I.V
lavement
baryté
0
50
seuil
100
maxima
150
moyenne
200
Scanner :
Doses à l’utérus (mGy)
thorax
rachis L
abdomen
bassin
0
50
seuil
100
maxima
150
moyenne
200
Grossesse et urgences
doses à l ’utérus
•
•
•
•
ASP conventionnel : # 0,2 mGy (1 mois IN)
Angiographie pulmonaire # 0,2 mGy (1 mois IN)
Angioscanner pulmonaire # 0,1 mGy (15 jours IN)
Fracture du bassin # 20 mGy (10 ans IN)
Scintigraphie : perfusion pulmonaire, 0,8
ventilation pulmonaire, 0,1
Objectifs
• Effets des rayons X sur la grossesse
• Ordres de grandeur des doses délivrées par
l’exposition médicale
• Différentes situations d’exposition et conduite à
tenir
Différentes situations d’exposition et conduite à tenir
radiodiagnostic
• Préalables :
• recherche de grossesse incombe au médecin demandeur
et au réalisateur
• Code de la santé, art. 1333-66
• Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un
échange préalable d'information écrit entre le demandeur et le réalisateur de
l'acte. Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la
justification de l'exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le
motif, la finalité, les circonstances particulières de l'exposition envisagée,
notamment l'éventuel état de grossesse, les examens ou actes antérieurement
réalisés et toute information nécessaire au respect du principe mentionné au 2°
de l'article L. 1333-1.
• La question sera posée !
– Secrétaire (fiche d’information)
– Manipulateur
– Radiologue
Différentes situations d’exposition et conduite à tenir
radiodiagnostic
• si l’examen n’intéresse pas l’abdomen le risque
est négligeable
• Dose à l’utérus toujours inférieure à 1 mGy
• donc l’examen sera pratiqué
• en informant la patiente,
• avec son consentement, mentionné sur le compte rendu
Optimisation !
Tablier
plombé
Différentes situations d’exposition et
conduite à tenir : 1 radiodiagnostic
• Si l’examen intéresse l’abdomen/pelvis,
– Grossesse ?
• NON :
– grossesse exclue
• OUI :
– grossesse avérée ou probable (retard de règles)
• Peut-être :
– patiente sans retard de règles mais pouvant être au début d’une
grossesse
• OUI a posteriori :
– grossesse méconnue lors d’explorations radiologiques
Grossesse avérée ou probable
(examen intéressant le pelvis)
• examens urgents doivent être pratiqués
• information et consentement
• optimisation
Conduite à tenir : pendant un examen
incluant le pelvis
• Grossesse
– CN fébrile, dérivation
– contrôle sonde
• Table numérique
–
–
–
–
–
1 exposition
PDS = 100 cGy.cm2
DE = 0,8 mGy
utérus = 0,1 mGy
fœtus = 15 jours IN
Pelvimétrie scanographique
•
•
•
•
•
10 à 20 mAs
pas 1,3 à 1,5
reconstructions 2D MPR
IDS = 0,5 à 1 mGy
PDL = 18 à 40 mGy.cm
–
# 0,2 à 1 mSv enfant
Radiodiagnostic
• patiente sans retard de règles mais pouvant être au
début d’une grossesse = grossesse présumée
– Examen intéressant le pelvis
– règle des 10 jours obsolète
• Sauf HSG
• Justification + urgence ⇒ pratiquer l’examen
– information
• absence de risque significatif de l’examen
• risque de ne pas faire l’examen
– consentement
– mention dans le compte rendu
– optimisation
• Justification sans urgence, dose prévisible > 50 mGy
– ⇒ différer (test grossesse)
Grossesse méconnue lors
d’explorations radiologiques
• CAT en fonction de la dose
– Radiologie conventionnelle
• Examen n’intéressant pas le pelvis
• Examen intéressant le pelvis
– Scanner
Grossesse méconnue
Radiologie conventionnelle
• Pelvis hors champ : dose < 1 mGy
– pas d’estimation nécessaire
– recevoir, rassurer :
• « pas d’augmentation du risque spontané »
Grossesse méconnue
Radiologie conventionnelle
• Pelvis dans le champ :
• Exploration simple < 4 clichés < 1’ scopie : dose < 10 mGy
– Il n’est pas nécessaire de faire calculer la dose
– Recevoir, expliquer :
• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation
• Augmentation théorique du risque de cancer
• Inverser la perception du risque
• Exploration complexe (UIV, LBDC, UCRM)
– dose le plus souvent < 50 mGy, à calculer (IRSN)
– Recevoir, expliquer :
• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation
• Augmentation théorique du risque de cancer
• Inverser la perception du risque
Grossesse méconnue
Scanner
Quelle est la dose reçue in utero sachant que le PDL de
l’examen (Abdomen-pelvis) était de 650 mGy.cm et le
CTDIvol de 15 mGy
34/30
Grossesse méconnue
Scanner
• La dose reçue in utero est facile à estimer
2/3
1/3
CTDIw
= CTDIwvol
pas
Dose # CTDIwvol # 15 mGy
Grossesse méconnue
Deux approches possibles par calcul à l’aide :
• d’un logiciel (CT Expo, CT dose…) prenant en compte les paramètres
d’acquisition ;
• de la formule simplifiée : dose ≤ 1,2 CTDIvol en début de grossesse
En pratique :
• la dose au fœtus est toujours inférieure à 100 mGy
• (sauf aux acquisitions multiples non justifiées)
• Si nécessaire faire appel à un physicien médical ou à l’IRSN ([email protected])
Grossesse méconnue
Scanner
• Pelvis dans le champ :
• 1 acquisition, CTDIvol 20 à 50 mGy = 12 < dose < 30 mGy
– Faire valider le calcul de dose (IRSN)
– Recevoir, expliquer :
• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation
• Augmentation théorique du risque de cancer
• Inverser la perception du risque
• Plusieurs acquisitions, dose ≥ 100 mGy
– Faire valider le calcul de dose (IRSN)
– Recevoir, expliquer :
• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation mais risque de retard mental pourrait
augmenter très faiblement
• Augmentation théorique du risque de cancer
• Inverser la perception du risque :
– RM : 97% devient 96,98%, Kc : 997,5 pour mille devient 995 pour mille
CIPR 84
Tableau 4. Probabilité de porter un enfant sain en fonction de la dose
Dose absorbée par
l'embryon ou le fœtus,
en mGy, en plus du
rayonnement naturel
Probabilité que l'enfant
ne présente pas de
malformation, %
Probabilité que l'enfant
ne développe pas de
cancer
(0-19 ans), %1)
0
0,5
1,0
2,5
5
10
50
100
97
97
97
97
97
97
97
(proche de 97)2)
99,7
99,7
99,7
99,7
99,7
99,6
99,4
99,1
Règles de conduite
• Prévention
• Médecin demandeur et personnel du service d’imagerie
• Exposition toujours < 100 mGy
– = quasi totalité des examens diagnostiques
• Recevoir et expliquer
• Inverser la perception du risque
Différentes situations d’exposition et conduite à tenir
exposition professionnelle
• Limite de dose : 1 mGy
• Fœtus = public
• Pas d’obligation de retrait de poste
• 1 mGy dosimètre ≠ 1 mGy fœtus (# 25%)
• Respect du choix individuel
Exemples de débits de dose mesurés
en salle conventionnelle au pupitre
Maximum
150 kV 1 mA
211 µGy/h
Moyenne 11 tables
EHMP
50 µGy/h
Temps d’émission cumulé : < 2 minutes par jour
Isodoses autour du scanner (140 KV, 380 mA, en mGy par coupe)
Grossesse et exposition en radiodiagnostic
Radiographies au lit
• Dose dans l’air
– 75 kV, 400 mAs, à 2 m : 0,07 µGy (0,28 µGy à 1m)
• Dose sous tablier / 50 à 70
Bloc opératoire
•
Débits de doses autour de l’amplificateur
BV 300 (en mGy par heure de scopie)
Exposition en radiodiagnostic
cys
ds
ep
DMA
gb
gp IN
ka vm
lfg
sl
ll
lc sjl
mn
mr sec
nm oc
oc
nm
sec
sjl mr
sl mn
vm
IN lc
DMA ll
lf g
ka
gp
gb
ep
ds
cys
2002
2003
2004
0,2
0,15
0,3
Récapitulatif
dosimétrique
0
0
0,3
0,1
0,1
0
0,1
0
0
0
0
0
0
0
0
0,9
0,1
0
0,1
0
0,1
0,3
0,4
0
0
0
0,1
0
0,1
0
0,1
0
1,1
0
0
0,1
0,2
0,3
0,2
0,1
0
0,1
0
0
0
0
0
2
2
2
20
20
20
: radiologie
2004
2003
2002
Exposition au bloc opératoire
bloc opératoire
IN
vj
sn
rv
ps
pjl
op
mb
lgy
ga
2003
2002
2001
ga
ff
ejl
dt
dy
dmj
dm
cl
bg
bp
bb
ac
0
5
10
15
20
25
Exposition en cours de grossesse :
interruption volontaire de grossesse
– (Elefant. J Radiol 1991; 72 : 681)
• Malade
• aucun examen diagnostique n'est susceptible de délivrer à
l'utérus plus de 50 mGy
– 14 % d'IVG
• Professionnelle
• 93 % des doses cumulées annuelles sont inférieures à 2 mGy,
99 % inférieures à 5 mGy.
– 18 % d'IVG
Conclusion
EDP SCIENCES
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