Prise en charge d un nodule hépatique sur cirrhose

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J.C. Trinchet, N. Ganne-Carrié, M. Beaugrand*
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■ Si la cirrhose est certaine, la découverte (ou a fortiori l’apparition) d’un nodule hépatique correspond presque toujours à
un CHC.
■ En cas de nodule de petite taille, la certitude du diagnostic
de CHC est souvent difficile à obtenir. La biopsie du nodule
est discutée, surtout si l’on envisage un traitement à visée
curative comme la transplantation.
■ Les traitements de destruction locale, en particulier l’alcoolisation percutanée, ont probablement une place de choix
dans la prise en charge des petits nodules.
■ Après destruction locale d’un petit CHC, le risque de récidive est très élevé, justifiant la poursuite de la surveillance et
le développement futur de stratégies de chimioprévention.
■ Le dépistage échographique systématique chez les malades
atteints de cirrhose pourrait dans un avenir proche augmenter
fortement la proportion de CHC découverts au stade de petit
nodule isolé, et donc accessibles à un traitement à visée curative.
C
hez un malade atteint de cirrhose, la découverte
d’une lésion focale du foie à l’échographie est un
événement fréquent, faisant suspecter la survenue
d’un carcinome hépatocellulaire (CHC). Dans l’histoire naturelle
de la cirrhose, le risque de survenue d’un CHC est élevé, avec
une incidence annuelle moyenne voisine de 4 % (1). En outre, la
survenue d’un CHC est une cause de décès d’autant plus importante actuellement que les risques d’hémorragie digestive ou d’infection d’ascite sont efficacement prévenus (ligature de varices
œsophagiennes ou bêta-bloquants, antibioprophylaxie de l’infection d’ascite).
Il existe schématiquement deux circonstances principales de
découverte d’un nodule chez un malade atteint de cirrhose :
– la survenue de symptômes en rapport avec le développement
de la tumeur (altération de l’état général, douleurs abdominales,
ascite, hémorragie digestive, etc.) : dans ce cas, la cirrhose et le
* Service d’hépato-gastroentérologie, hôpital Jean-Verdier, Bondy.
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CHC sont souvent découverts simultanément, le diagnostic est
habituellement facile, mais la tumeur est le plus souvent volumineuse ou étendue et les possibilités de traitement à visée curative sont très réduites ;
– dans le cadre d’une surveillance échographique périodique chez
un malade asymptomatique : dans ce cas, la tumeur est souvent
(mais pas toujours) de petite taille, sans extension vasculaire portale ou à distance, et les possibilités de mise en œuvre d’un traitement à visée curative, notamment l’alcoolisation percutanée,
sont beaucoup plus importantes.
Ainsi, le résultat de l’échographie initiale oriente d’emblée la
prise en charge diagnostique et thérapeutique : schématiquement,
il peut s’agir soit d’un “petit nodule isolé” (idéalement un nodule
unique de moins de 3 cm de diamètre, sans extension vasculaire
ni métastase), soit d’une tumeur d’emblée volumineuse ou multiple, associée ou non à une extension vasculaire. Dans 10 % des
cas, l’échographie ne montre pas de masse tumorale circonscrite :
il peut alors s’agir d’un CHC infiltrant dont le pronostic est mauvais, les possibilités thérapeutiques étant très limitées.
QUE FAIRE EN CAS DE DÉCOUVERTE
D’UN PETIT NODULE ISOLÉ ?
Diagnostic
Chez un malade atteint de cirrhose, la découverte d’un nodule
hépatique rend le diagnostic de CHC hautement probable. Il faut
donc être certain du diagnostic de cirrhose. Si cela n’a jamais été
réalisé antérieurement, il est nécessaire de faire une biopsie du
foie non tumoral. Cette biopsie est pratiquement toujours réalisable actuellement. En cas de contre-indication à la biopsie transpariétale (notamment, ascite ou trouble grave de l’hémostase),
cet examen peut être réalisé par voie transjugulaire, ce qui permet également de mesurer le gradient de pression porto-sus-hépatique. Lorsque l’on envisage une résection chirurgicale, ce gradient pourrait avoir une valeur pronostique importante concernant
les suites post-opératoires (2).
Chez un malade atteint de cirrhose, la découverte ou l’apparition
d’une lésion focale de petite taille à l’échographie correspond le
plus souvent à un CHC. Cependant, surtout si le nodule a un diamètre inférieur à 2 cm, il peut aussi s’agir d’un macronodule de
régénération ou un foyer dépourvu de stéatose dans un foie stéatoLa Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 1 - vol. II - février 1999
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sique. La preuve de la nature tumorale du nodule est fondée sur
l’histologie (biopsie de la tumeur) et/ou la mise en évidence d’une
hypervascularisation artérielle (imagerie par résonance magnétique
(IRM) et/ou tomodensitométrie (TDM) spiralée). Cependant, la réalisation systématique d’une biopsie de la tumeur est discutable du
fait du risque élevé de faux négatif lorsque le nodule est de petite
taille, et du risque potentiel de dissémination tumorale sur le trajet
de ponction si l’on envisage un traitement à visée curative. En outre,
le macronodule de régénération est une lésion prénéoplasique et on
a pu préconiser de le traiter comme le CHC, notamment par destruction locale percutanée. La concentration sérique d’alpha-fœtoprotéine n’est pas très utile du fait de son manque de sensibilité
(cette concentration est le plus souvent normale en cas de petite
tumeur) et de spécificité (par exemple, une augmentation modérée
peut être due à l’activité d’une hépatite chronique virale B ou C).
La présence de certains facteurs prédictifs (en particulier l’âge supérieur à 55 ans, le sexe masculin, l’ancienneté de la cirrhose, ou une
concentration sérique d’alpha-fœtoprotéine supérieure à la normale)
augmente fortement la probabilité d’une lésion tumorale (1). L’existence de ces facteurs prédictifs chez un malade donné permet de
faire un diagnostic “probabiliste” de CHC qui, joint aux signes radiologiques ou aux arguments tirés du suivi à court terme (augmentation du diamètre du nodule), permet une quasi-certitude dans un
grand nombre de cas. Ce suivi à court terme est très utile pour éliminer un nodule non stéatosique dans un foie stéatosique, qui peut
disparaître ou changer de morphologie en un court laps de temps.
Une fois le diagnostic de CHC établi, l’évaluation de l’extension
tumorale, de l’état hépatique du malade ainsi que de son état physiologique, permettra de déterminer les indications thérapeutiques. Cependant, l’importance de ce bilan doit être adaptée, cas
par cas, en fonction du traitement envisagé : le bilan sera beaucoup plus complet (par exemple, recherche de métastases) si l’on
envisage une transplantation hépatique plutôt qu’un traitement
de destruction locale percutanée comme une alcoolisation. À ce
propos, signalons que toutes les méthodes de détection des petites
tumeurs intrahépatiques par l’imagerie ont une sensibilité
médiocre. Ce fait a été bien montré par les études de corrélation
entre l’imagerie et l’histologie du foie explanté (3). En particulier, la TDM lipiodolée (injection intra-artérielle de lipiodol ultrafluide suivie, deux à trois semaines plus tard, d’une TDM) ne
détecte que rarement les nodules tumoraux de moins de 5 mm de
diamètre, et sa spécificité n’est pas parfaite. Compte tenu de sa
lourdeur et de son caractère invasif, cet examen est actuellement
supplanté par l’IRM ou la TDM spiralée.
Traitement à visée curative
Chez les malades atteints d’un petit CHC isolé, un traitement à
visée curative doit être envisagé (4, 5). Les indications sont fondées sur l’extension tumorale (IRM et/ou TDM spiralée permettant d’évaluer la localisation, le nombre et la taille des nodules
ainsi que l’état vasculaire portal), la fonction hépatique ainsi que
sur l’état général du malade (4, 5). Il est actuellement difficile
d’apprécier l’impact réel des méthodes à visée curative sur la survie, principalement en raison de l’absence d’essai randomisé.
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 1 - vol. II - février 1999
La transplantation hépatique est le traitement idéal, permettant
de soigner simultanément le cancer et la cirrhose. Elle s’adresse
surtout aux malades ayant une cirrrhose grave. Elle peut être curative en cas de petit CHC isolé (et probablement lorsqu’il existe au
maximum trois nodules de diamètre inférieur ou égal à 3 cm) : plus
de 80 % de survie sans récidive à 4 ans (6). Cependant, les contreindications sont fréquentes (âge, atteinte pulmonaire ou cardiaque
associée), et la mortalité ainsi que la morbidité post-opératoires
sont assez élevées. En outre, quand la cirrhose est compensée
(malade appartenant à la classe A de Child-Pugh), les malades sont
habituellement asymptomatiques, et la transplantation ne peut
déboucher que sur une altération, parfois marquée, de la qualité de
vie, qui est difficilement acceptée par le malade. Au total, le nombre
de malades transplantés pour un petit CHC reste donc très faible.
Quand la transplantation est contre-indiquée, l’alcoolisation percutanée sous contrôle échographique ou la résection chirurgicale
du CHC peuvent être proposées chez les malades ayant une bonne
fonction hépatique (en pratique, appartenant à la classe A de ChildPugh pour la résection). L’alcoolisation est préférée en raison de
son faible coût, de sa faible morbidité (le parenchyme hépatique
non tumoral est préservé) et de résultats proches de ceux de la résection (4, 5). Plusieurs séances d’alcoolisation permettent habituellement d’obtenir une destruction complète de la tumeur par nécrose
de coagulation. Cependant, cette technique ne peut être utilisée
lorsque les nodules sont trop nombreux (plus de trois), trop volumineux (diamètre supérieur à 3 ou 4 cm), ou difficilement accessibles à la ponction (dôme ou hile du foie). De même, elle ne peut
l’être en cas de contre-indication à la ponction du foie (trouble grave
de l’hémostase, ascite), mais cela ne concerne généralement pas les
malades appartenant à la classe A de Child-Pugh. D’autres méthodes
de destruction locale percutanée, comme l’injection d’acide acétique ou la coagulation par radiofréquence, ont été proposées, mais
elles doivent encore être évaluées et comparées de façon randomisée à l’alcoolisation percutanée. La résection chirurgicale est envisageable en cas de contre-indication ou d’échec de l’alcoolisation.
Elle doit être la plus limitée possible pour préserver la fonction hépatique. La mortalité et la morbidité post-opératoires restent élevées.
Là encore, la résection s’adresse principalement aux malades de la
classe A de Child-Pugh. Une pression sus-hépatique bloquée initialement normale ou peu élevée pourrait avoir une valeur pronostique favorable en ce qui concerne les suites opératoires (2).
Après alcoolisation percutanée ou résection curatives il est indispensable de surveiller périodiquement les malades par l’imagerie afin de dépister les fréquentes récidives tumorales (5 % à
20 % par an). Ces récidives sont surtout liées à l’émergence d’une
nouvelle tumeur en raison du caractère précancéreux de la maladie hépatique sous-jacente. L’alcoolisation percutanée, ou toute
autre méthode de destruction locale percutanée, a probablement
une place importante dans le traitement de ces récidives. Le risque
de récidive tumorale pourrait être réduit par l’utilisation d’une
chimioprévention (7). Un récent essai randomisé (8) a suggéré
que l’administration d’acide polyprénoïque, un dérivé de l’acide
rétinoïque, pouvait réduire significativement l’incidence d’une
nouvelle tumeur. D’autres molécules sont à l’étude.
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QUE FAIRE EN CAS DE TUMEUR VOLUMINEUSE
OU ÉTENDUE ?
Diagnostic
Lorsqu’il existe une masse focale hépatique volumineuse ou de
multiples nodules chez un malade atteint de cirrhose, le diagnostic
de CHC est généralement évident, surtout lorsqu’il existe une
obstruction portale ou une augmentation de la concentration
sérique de l’alpha-fœtoprotéine supérieure à 500 ng/ml. La réalisation d’examens complémentaires, comme par exemple une
biopsie tumorale, n’est pas indispensable et doit être discutée, cas
par cas, en fonction du traitement envisagé.
Traitement à visée curative
Il n’est que très rarement réalisable (4, 5). La transplantation
n’est généralement pas indiquée car la morbidité et la mortalité
post-opératoires sont élevées, et surtout les récidives tumorales
sont fréquentes et précoces, probablement en raison de l’administration du traitement immunosuppresseur. De ce fait, la survie à moyen terme est limitée, de l’ordre de 20 % à 30 % à trois
ans. Comme nous l’avons signalé précédemment, l’alcoolisation percutanée ne peut pas être utilisée lorsque les nodules sont
trop nombreux ou trop volumineux. La place des autres
méthodes de destruction locale percutanée, comme la coagulation de la tumeur à l’aide d’une sonde de radiofréquence, doit
être évaluée. Chez un malade appartenant à la classe A de ChildPugh, la résection n’est envisageable que si elle paraît carcinologiquement satisfaisante, tout en limitant au maximum l’ablation de parenchyme non tumoral, ce qui ne concerne en fait que
très peu de malades.
Traitement palliatif
La chimioembolisation intra-artérielle peut induire une nécrose
tumorale, parfois macroscopiquement complète, et stabiliser la
croissance tumorale (9-11). Cependant, les essais randomisés
(tableau ci-dessous) ont conclu à l’absence de bénéfice sur la
survie contrastant avec des effets secondaires importants (pous-
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sées d’insuffisance hépatocellulaire et atrophie hépatique progressive). Outre l’existence d’une obstruction portale significative, cette méthode ne doit pas être utilisée chez les malades appartenant aux classes B et C de Child-Pugh. Afin d’améliorer ces
résultats, on peut proposer une meilleure sélection des malades
(indication restreinte aux malades appartenant à la classe A de
Child-Pugh et ayant une petite tumeur hypervasculaire bien limitée) et des modifications techniques (embolisation lipiodolée
hypersélective sans chimiothérapie, espacement des séances d’au
moins six mois).
Certains auteurs ont proposé d’utiliser un traitement combiné,
associant une chimioembolisation artérielle (dans le but de
réduire la taille tumorale) suivie d’une alcoolisation percutanée de la tumeur résiduelle. Cette attitude n’est cependant pas
validée.
En raison de la mise en évidence de récepteurs aux œstrogènes
et aux androgènes dans les cellules tumorales, le tamoxifène, un
antiœstrogène, et divers antiandrogènes ont été utilisés (4, 5).
Cependant, les résultats des essais randomisés les plus récents
n’ont pas montré de bénéfice sur la survie (12, 13).
QUELLES SONT LES PERSPECTIVES ?
Le traitement du CHC ne peut influencer significativement la
survie que chez les malades ayant une bonne fonction hépatique ; dans le cas contraire, le pronostic reste dominé par la cirrhose associée (5). En outre, le CHC est une tumeur à extension
très précoce : au-delà de 3 cm de diamètre, il existe souvent des
tumeurs filles, une extension vasculaire et une dédifférenciation des cellules tumorales. Enfin, la cirrhose est un état précancéreux, et la survenue simultanée ou successive de plusieurs
tumeurs est très fréquente.
De ce fait, actuellement, moins de 10 % des malades (idéalement
atteints d’une petite tumeur isolée et appartenant à la classe A de
Child-Pugh) sont accessibles à un traitement à visée curative au
moment du diagnostic de CHC. L’incidence élevée du CHC chez
n
Survie*
P
adriamycine + embolisation
témoins
21
21
24 %*
31 %
NS
Groupe coopératif 1995
cisplatine + LUF + embolisation
témoins
50
46
37,8 %**
26 %
NS
Pelletier 1996
cisplatine + LUF + embolisation
témoins
37
36
45 %*
58 %
NS
embolisation
témoins
40
40
49 %**
50 %
NS
Bruix 1997
18
É
Traitement
Pelletier 1990
Traitement
du carcinome hépatocellulaire
par embolisation
ou chimioembolisation
artérielle. Résultats
des essais randomisés.
H
LUF : lipiodol ultrafluide. NS : non significatif.
* 1 an.
** 2 ans.
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les malades atteints de cirrhose justifie pour beaucoup la pratique
d’une surveillance échographique périodique (voir article de
Ganne et coll.). Bien que l’efficacité et les modalités de ce dépistage soient encore controversées (14), il pourrait permettre de
détecter une proportion croissante de petits nodules isolés accessibles à une méthode de destruction locale percutanée comme
l’alcoolisation.
■
Mots clés : Cirrhose – Carcinome hépatocellulaire – Traitement.
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B I B L I O G R A P H I Q U E S
1. Ganne-Carrié N., Chastang C., Chapel F. et coll. Predictive score for the development of hepatocellular carcinoma and additional value of liver large cell dysplasia in Western patients with cirrhosis. Hepatology 1996 ; 23 : 1112-8.
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1998 ; 27 : 273-7.
Internet
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d’avoir entendu parler de gaz intestinaux
par vos patients colopathes,
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ce qui distingue un pet gras, d'un déchiranus et d'un pet timide.
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