Grossesse et accouchement après chirurgie du prolapsus et de l

m i s e
a u
p o i n t
Grossesse et accouchement
après chirurgie du prolapsus
et de l’incontinence urinaire
! B. Fatton*
L
a littérature internationale est assez
confidentielle sur un sujet pourtant d’actualité : le développement des techniques chirurgicales minimally invasives, la banalisation
sociale des concepts d’incontinence et de
troubles de la statique pelvienne, la prise en
compte essentielle des paramètres de qualité
de vie, expliquent des demandes de prise en
charge émanant de femmes de plus en plus
jeunes chez qui se posent bien sûr les questions de la sexualité postopératoire mais aussi
celles du respect de la fonction de procréation
et du pronostic obstétrical.
Tableau I. Fréquence de l’incontinence urinaire chez les nullipares.
Auteurs
Population
d’étude
Étudiantes
nullipares
Méthodologie
Beck (1965) (3)
Préménopause
Questionnaire
1 000
313
Scott (1969) (38)
Étudiantes
nullipares
Questionnaire
anonyme
356
144
Wolin (1969) (44)
Grosse (1989) (18)
Nullipares
Multicentrique
Questionnaire
Questionnaire
anonyme
Questionnaire
anonyme
4 211
Crist (1972) (6)
Étudiantes
nullipares
Nullipares
Sengler (1995) (39)
Nullipares
2 questionnaires
195
Némir (1954) (30)
Questionnaire
anonyme
Nb total Nb cas IUE
de cas
1 327
695
695
215
409
260 toutes IU
% IUE chez nullipares*
52,4 %
occasionnelles : 95 %
fréquentes : 5%
4,3 %/13,7 %
40,4 %
occasionnelles : 98 %
fréquentes : 2 %
16,2 % IUE journalière
34,5 % IUE occasionnelle
31 %
53,6 %
occasionnelles : 97,3 %
fréquentes : 2,7 %
120 IUE pure
29 %/46 %
?
12,8 %/?
* Lorsque les résultats mentionnent 2 pourcentages, le 1er chiffre correspond à la fréquence par rapport à
la population totale de l’étude et le second chiffre exprime la fréquence par rapport au seul groupe des
incontinentes.
* Unité d’urogynécologie, maternité,
Hôtel-Dieu, CHU Clermont-Ferrand.
e-mail : [email protected]
36
PROLAPSUS ET INCONTINENCE DE LA FEMME
JEUNE : UNE FRÉQUENCE NON NÉGLIGEABLE
ET QUELQUES PARTICULARITÉS
PHYSIOPATHOLOGIQUES !
Si l’incontinence urinaire et le prolapsus génital
restent l’apanage de la femme après la ménopause, il ne faut pas sous-estimer la fréquence
et encore moins négliger l’impact de telles
pathologies chez la femme jeune. L’attitude
longtemps admise dans la communauté médicale d’attendre “l’âge de raison” de la chirurgie,
c’est-à-dire après avoir renoncé à tout autre
désir de grossesse, est aujourd’hui totalement
obsolète : l’influence néfaste de ces troubles
fonctionnels tant au plan personnel (dépréciation de soi, altération de l’image féminine), au
plan du couple (retentissement sexuel, renoncement à la maternité) qu’au niveau social
(handicap professionnel, repli sur soi) ont
induit des écoutes plus attentives, des solutions plus adaptées, voire plus agressives
quand elles sont justifiées.
Prolapsus et incontinence urinaire existent chez
la nullipare : de nombreuses études épidémiologiques étayent cette affirmation. Cette
constatation n’est d’ailleurs pas récente
puisque plusieurs de ces travaux sont vieux de
quelques décennies. Nous avons colligé dans le
tableau I le taux d’incontinence urinaire chez la
nullipare selon les auteurs.
Conséquence directe d’une faiblesse du support fibromusculaire pelvien, le prolapsus génital reste bien sûr, l’apanage des femmes ayant
accouché (13), chez qui il serait retrouvé, à des
degrés variés, dans 50 % des cas ; cependant,
seulement 10 à 20 % d’entre elles seraient
symptomatiques (41). Néanmoins, l’existence
de prolapsus documentés chez la nullipare suggère des prédispositions constitutionnelles
dépendantes notamment de la qualité du soutien conjonctif. Plusieurs auteurs ont pu mon-
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 3, vol. I - 3e-4e trimestres 2001
trer des relations entre hyperlaxité ligamentaire
(32), pathologie herniaire ou encore certaines
maladies telles que le syndrome de Marfan ou
la maladie d’Ehlers-Danlos (28) et le prolapsus
génital. De même, il a été identifié des anomalies à la fois dans la structure et dans la répartition du collagène chez les femmes incontinentes et/ou porteuses d’un prolapsus (20).
L’existence de prolapsus congénitaux (dont l’association est fréquente avec le spina bifida : 82 à
86 % [14] ) est un argument supplémentaire pour
le rôle essentiel de la qualité du conjonctif :
depuis 1723, date à laquelle Conovius rapporte le
premier cas de prolapsus génital chez un nouveau-né, la littérature s’est enrichie de nombreuses observations (25) et la fréquence estimée du prolapsus utérin chez l’enfant et la
nullipare varie, d’après Findley (14) de 3,45 à
13,15 % de l’ensemble des prolapsus. Pour
Nichols (31), 2 % des prolapsus surviennent chez
des nullipares avec un rôle aggravant du “style de
vie” (efforts physiques professionnels ou domestiques, efforts de poussée répétés ou violents).
Tableau II. Les interventions par voie vaginale.
Auteurs
Williams
(1966) (43)
Chaudhuri
(1979) (5)
Chaudhuri
(1979) (5)
Chaudhuri
(1979) (5)
Kovac
(1993) (24)
Jacquetin
(1996) (21)
Interventions
nb cas
Désir de Nombre de grossesses
grossesse
à terme
avort.
?
6
1
Plicature US
en AR + cardinaux
en AV
Manchester
19
42
21
3
4
Vaginal sling
6
3
2
0
colporraphie
simple
sacrospinofix.
10
7
3
17
?
sacrospinofix.
36
?
6
(5 parturientes)
3
% accouchements VB
0
0
6/6 (100 %)
1/3
33,3 %
2/2
100 %
2/3
66,6 %
6/6
100 %
3/3
100 %
Tableau III. Les interventions par voie abdominale.
Auteurs
Nassar (1966) (29)
Intervention
Fronde aponévrot.
(oblique ext.)
Durfee (1966) (11)
Suspension prothétique
à la paroi (dacron)
Dastur (1967) (9)
Ant. Shirodkar sling
(oblique int.)
Post. Shirodkar sling
(oblique int.)
Chaudhuri (1979) (5)
Abdominal sling
Joshi (1993) (23)
Uterine suspension to
pectineal ligaments
nb cas
11
Désir
gross.
?
Nb de grossesse
à terme
avort.
2
1
28
?
5
?
9
(7 parturientes)
2
82
?
26
46
20
30
9
17
5
+ 2 en cours
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 3, vol. I - 3e-4e trimestres 2001
% acc
VB
1/2
4/9
0
26
2
15/17
0
5/5
PRISE EN CHARGE DU PROLAPSUS CHEZ LA
FEMME JEUNE : DES OBJECTIFS PRÉCIS !
Le traitement du prolapsus chez la femme jeune
se doit de répondre à un double objectif : une
obligation de résultats et la préservation de la
fonction de procréation qui reste la priorité. Si
l’on exclue l’abstention totale pour les raisons
exprimées plus haut et le recours à un pessaire
peu accessible à une utilisation à long terme
(25), la chirurgie reste la solution de choix chez
la femme jeune.
Les résultats devront s’exprimer à la fois en
termes de résultats anatomiques mais aussi en
pourcentage de fertilité et en taux de grossesses
menées à terme. Les tableaux II, III et IV rapportent les résultats disponibles dans la littérature en précisant que peu d’études disposent
de données complètes ne précisant pas toujours notamment le taux de stérilisation tubaire
associée et ne faisant pas de distinction entre
les femmes “potentiellement” fertiles et celles
ayant véritablement un désir d’enfant. Malgré
ces insuffisances et pour permettre au lecteur
une comparaison rapide entre les différentes
techniques en termes de fertilité et de pronostic obstétrical, nous avons défini un taux de fertilité – nombre de femmes gravides/nombre de
femmes avec un désir d’enfant –, lequel pourcentage a parfois dû être extrapolé en raison
d’informations partielles et nous avons alors
retenu le rapport nombre de femmes gravides/nombre de patientes en âge de procréer.
Nous avons aussi relevé le pourcentage d’accouchement par les voies naturelles – nombre
d’accouchements par voie vaginale/nombre de
grossesses à terme –, en précisant, en cas de
césarienne, si cette dernière est imputable à
une cause obstétricale ou imposée par la chirurgie du prolapsus. Si les paramètres, quelque
peu arbitraires, que nous avons retenus peuvent tout à fait prêter à discussion (biais méthodologiques certains !), ils ont le mérite d’essayer de rendre compte de la fiabilité des
interventions, des conséquences qu’elles induisent au plan gynécologique et obstétrical. Il est
évident cependant que seuls des travaux prospectifs et randomisés pourraient se prévaloir
d’une quelconque rigueur scientifique et de
conclusions véritablement établies !
La classique technique de Manchester, décrite
par Donald (10), réalise une plicature des utérosacrés et des cardinaux associée à une amputa-
37
m i s e
a u
tion partielle du col utérin. Cependant cette
technique est controversée, à l’origine pour
beaucoup d’une diminution de la fertilité (10 à
20 % de grossesse seulement pour Fischer (15))
et expose à un taux d’avortement et de prématurité majoré et à un risque accru de dystocie
(20 à 55 % de césarienne [22]). L’étude rétrospective de Fischer (15), en 1951, apporte un
argument fort contre l’amputation du col chez
la femme jeune. Sur une série de 7 femmes évaluées avant et après l’amputation du col, le
nombre total de grossesses obtenues est de 23
avant contre 14 après avec un taux de grossesses menées à terme qui passe respectivement de 91 % à 21,5 % ; ces chiffres sont préoccupants même si le biais dû au facteur âge est
évident et majore probablement l’effet néfaste
de l’amputation.
Tableau IV. Fertilité et mode d’accouchement selon les techniques.
Auteurs
Chir. VH
ou VB
Nb cas désir
grossesse
% fertilité
Nassar
(1966) (29)
VH
?
suivi : 11 cas
Durfee
(1966) (11)
VH
?
suivi : 28 cas
mais
extrapolé
3/11
27,3 %
extrapolé
7/18
38,8 %
Williams
(1966) (43)
VB
Dastur
(1967) (9)
VH
Chaudhuri
(1979) (5)
Chaudhuri
(1979) (5)
VB
Manschester
VH
abdom. sling
Chaudhuri
VB
(1979) (5)
vag. sling
Chaudhuri
VB
(1979) (5) colporraphie
Kovac
VB
(1993) (24)
Joshi (23)
(1993)
VH
10 › à 37 ans
nb retenu : 18
?
16 patientes
suivies
?
100 patientes
suivies
21
30
3
7
?
suivi : 17
9
Accouchement
Césarienne
Cause
Cause
obstét.
chir. prolapsus
1
1
Ut. bicorne
P. transverse
?
? mais 3 césariennes
4
prophylact. POUR
1 a accouché
colposuspension
2 fois
associée
5 césariennes
(1 patiente a eu 2 césariennes)
6
Voies
naturelles
extrapolé
6/16
37,5 %
extrapolé
28/100
28 %
7/21
33,3 %
20/30
66,6 %
2/3
66,6 %
3/7
42,8 %
extrapolé
4/17
23,5 %
1 gravide en
pré-op.
7/9
77,7 %
% accoucht
VB
1/2
50 %
4/9
44,4 %
6/6
100 %
26
(sling post.)
2
(après sling ant.)
1
2
Sling post. :
100%
Sling ant. : 0%
1/3
33,3 %
15/17
88 %
1
ATCD cure d’IUE
2/2
100 %
2/3
66,6 %
6/6
100 %
15
2 (1 placenta
praevia
1 toxémie)
2
2
6
(5 accouchées)
5
5/5
100 %
Les chiffres en italique sont extrapolés et donc entachés d’une marge d’erreur en défaveur de la technique
puisque le nombre de patientes suivies ne reflète pas le nombre de femmes désireuses de grossesse, a
priori moins important.
38
p o i n t
Outre l’effet délétère de l’intervention de
Manchester sur la fertilité, on lui reproche aussi
le pourcentage non négligeable de récidives de
prolapsus et l’apparition secondaire d’élytrocèles, ce qui a conduit nombre de chirurgiens à
proposer des modifications au procédé originel.
Shirodkar (40) respecte le col utérin et réalise
une plicature et un raccourcissement des utérosacrés en avant mais ne dispose d’aucun résultat à distance (36). Williams préserve aussi le
col utérin et choisit une plicature des cardinaux
en avant et des utérosacrés en arrière. O’Leary
(33), pour prévenir les risques de récurrence,
préconise l’excision du sac péritonéal et l’exclusion haute du Douglas.
Plus récemment Richardson (36) puis Kovac et
Cruikshank (24) ont proposé la sacrospinofixation utérine dont nous nous sommes faits les
avocats (21) : à condition de ne réaliser qu’une
fixation unilatérale (afin d’éviter des phénomènes de constipation et des difficultés d’exonération postopératoires), il s’agit d’une intervention fiable, respectant la fertilité et
autorisant l’accouchement par voie vaginale.
Une variante à la technique originelle qui réalise la fixation non plus directement au niveau
de l’insertion des utéro-sacrés mais par l’intermédiaire d’une bandelette de vagin postérieur,
préserve, dans notre expérience, des risques de
dyspareunies postopératoires ce qui est essentiel chez la femme jeune.
Les tableaux II et IV rapportent les résultats
des différentes techniques par voie vaginale
dont nous disposons dans la littérature.
Si les suspensions à la paroi abdominale antérieure (5, 11, 29) ont eu leur succès, on sait
aujourd’hui que la modification de l’axe vaginal
qui en résulte expose, avec une grande fréquence, à l’entérocèle secondaire. Des
variantes à ces techniques, dont certaines prennent en compte ces constatations en y associant notamment des exclusions du Douglas,
sont actuellement réalisées par voie cœlioscopique mais n’ont pas, à notre connaissance, fait
l’objet de publication en termes de pronostic
obstétrical.
Plus classique, la sacrocolpopexie reste actuellement la technique de référence par voie abdominale. Par laparotomie ou par abord cœlioscopique, elle garde encore la préférence de
beaucoup chez la femme jeune. La fixation,
qu’elle se fasse au niveau de la concavité
sacrée ou plus habituellement au niveau du
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 3, vol. I - 3e-4e trimestres 2001
promontoire, a montré toute sa fiabilité. De
nombreuses publications font état de séries
assez conséquentes évaluées sur le long terme
mais si l’on dispose de données assez étayées
sur la sexualité postopératoire, peu de travaux,
en fait, rapportent la survenue de grossesses et
leurs conséquences sur le montage chirurgical.
Ceci se vérifie tout à fait pour la promontofixation selon Scali (37), qui reste pour beaucoup le
gold standard de la chirurgie du prolapsus chez
la femme jeune et pour laquelle on dispose de
peu d’informations sur la grossesse et le postpartum.
Aboulghar (1), qui réalise une fixation sacrée,
rapporte une grossesse sur une série de
14 patientes. Shirodkar (40) et Dastur (9) utiliTableau V. Récidive de prolapsus chez la femme jeune selon les techniques chirurgicales.
Auteurs
Chirurgie
Williams
Manchester
(1966) (43)
Modifié
Durfee
(1966) (11)
Nb cas
âge
19
‹ 37 ans
Recul
(an)
% global Réinterv. Type récidive
Nb
(parfois associées) accouchées
récidive
3/19
? mais
récidive à 15,8 %
3, 4, 6 mois
3/19
R
U V
?
?
3
?
28
18 ‹ 37 ans
?
?
Nassar
Fascial sling
(1966) (29) (oblique ext.)
11
‹ 31 ans
‹1
0
Dastur
(1967) (9)
Shirodkar
post-sling
82
‹ 40 ans
›6m
6m- 4a
5/82
6%
1
Chaudhuri
(1979) (5)
Manchester
42
‹ 35 ans
1-12
14/42
33,3 %
Chaudhuri
(1979) (5)
Abdominal
sling
46
‹ 35 ans
1-12
Chaudhuri
(1979) (5)
Vaginal
sling
6
‹ 35 ans
Chaudhuri colporraphie
(1979) (5)
Dacron
suspension
(ligts ronds)
C
6
0
7
9 naissances
0
2
0
recul 1 1/2-10 ans
4
1
0
4/42
9,5 %
10 6
4
2
3/46
6,5 %
1/46
2%
1
2
1
1
20
2 rectocèles
modérées
1-12
1/6
16,6 %
?
1
1
0
0
2
1
10
‹ 35 ans
1-12
?
?
2
1
1
0
3
?
Richardson SSF utérine
(1989) (36)
5
‹ 31 ans
6m-2
0
0
0
Kovac
SSF utérine
(1993) (24)
17
‹ 37 ans
3,1
3/17
17,6 %
2
5
2/5 : 40 %
1 réintervention
0
5
0
Joshi
20
6-30 mois
Suspension
(1993) (23) pectineal lig. moy 27,5 ans
Jacquetin
(1996) (21)
PF utérine
8
‹ 40 ans
2 1/2-8ans
0
Jacquetin
(1996) (21)
SSF utérine
36
‹ 40 ans
1-5 a
4/36
11 %
0
Récidive
post-partum
1
0
1
2
0
C = cystocèle, R = rectocèle, H = hystérocèle, V = prolapsus fond vaginal, lig = ligament, SSF = sacrospinofixation, PF = promontofixation, A = an, m = mois.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 3, vol. I - 3e-4e trimestres 2001
sent une fronde autologue (fascia lata) ou prothétique (nylon) fixée au niveau de la 5e vertèbre lombaire. Les résultats de ces interventions par voie haute sur la gravidité et les
conséquences obstétricales sont colligés dans
les tableaux III et IV.
Même si les approximations que nous avons dû
consentir à l’analyse des différents travaux
dont nous disposons introduisent inévitablement une marge d’erreur, nous avons essayé,
sur les bases du tableau IV, de comparer interventions par voie vaginale et interventions par
voie haute en termes de fertilité et de conséquences obstétricales. L’effectif global voie
haute (VH) est de 168 femmes, contre 64 dans
le groupe voie basse (VB), ce qui induit un autre
biais. De façon mathématique, on obtient donc
un pourcentage de fertilité de 38,7 % (65/168)
dans le groupe VH pour 34,3 % (22/64) dans le
groupe VB. Par un raisonnement équivalent, on
arrive à un taux d’accouchement par voie vaginale de 83,6 % (51/61) dans le groupe VH
contre 85 % (17/20) dans le groupe VB. En gardant un esprit critique sur ces conclusions,
force est d’admettre qu’elles ébranlent un peu
certains de nos dogmes passés :
– le respect de la fertilité n’est pas le seul fait
des interventions par voie haute ; les efforts
consentis par les “vaginalistes” pour faire évoluer une chirurgie trop longtemps considérée
comme palliative ou à réserver à la femme âgée
ont été suivis d’effets ;
– le recours à l’accouchement par voie vaginale
est tout à fait possible après certaines interventions par voie haute. Néanmoins, la philosophie
de l’accouchement “voie vaginale à tout prix”
doit bien sûr être tempérée par les risques de
récidive en post-partum. Il semble que la fiabilité plaide davantage pour les interventions par
voie haute même si les causes d’échec sont
multifactorielles (effet grossesse, recours à
l’extraction instrumentale, causes associées…).
Il importe aussi de mentionner que les résultats
anatomiques dont nous avons fait une synthèse dans le tableau V sont de comparaison
parfois difficile, certains auteurs ayant considéré la récidive sur l’étage moyen uniquement,
d’autres ayant retenu la statique pelvienne
dans sa globalité. Par ailleurs, si certaines
interventions sont “isolées”, d’autres sont intégrées à une prise en charge complète du prolapsus et/ou de l’incontinence, ce qui fausse
bien sûr l’interprétation des résultats.
39
m i s e
a u
GROSSESSE APRÈS CHIRURGIE
DE L’INCONTINENCE URINAIRE
Situation générale
La littérature est en fait assez pauvre sur la question. Pendant longtemps, en effet, l’abstention
chirurgicale et le recours à une prise en charge
non invasive étaient la règle chez la femme
jeune. Cependant, à partir des années 90, le
développement de techniques fiables telle la colposuspension selon Burch et plus récemment
l’essor de la TVT d’Ulmsten, ont conduit bon
nombre de chirurgiens à proposer ce type d’intervention à leurs jeunes patientes. Il reste que
les seules recommandations obstétricales disponibles dans la littérature sont le fait de simples
case report et que l’on ne dispose pas d’études
plus importantes. On retiendra néanmoins l’initiative de Dainer (8) qui a collecté auprès des
membres de la société américaine d’urogynécologie ayant eu à prendre en charge l’incontinence
urinaire de femmes jeunes en âge de procréer,
les informations concernant :
– d’une part leur choix technique en pareille
situation,
– d’autre part leur pratique obstétricale après la
chirurgie.
On retiendra de cette enquête :
– que la colposuspension selon Burch a la préférence des opérateurs, le recours à “la sling”
arrivant loin derrière ;
– que l’intervalle habituellement recommandé
entre la chirurgie et la grossesse est de 6 mois
à 1 an ;
– le pourcentage de continence en fonction du
mode d’accouchement : selon que l’accouchement a lieu par voie basse spontanée, forceps,
première césarienne ou césarienne itérative, les
chiffres sont respectivement de 77,8 %, 33 %,
96,3 % et 90 % ;
– que, d’une manière générale, la césarienne
semble avoir un effet protecteur avec un taux
global de continence de 95 % contre 73,3 %
après accouchement par voies naturelles (statistiquement significatif selon le Fischer test)
sur des effectifs respectifs de 30 et 37 femmes ;
– que, néanmoins, cet effet n’est pas absolu
puisque dans une même série, le pourcentage
de continence est de 100 % en cas de 1re césarienne contre 71 % en cas de césarienne itérative ;
– que ces résultats sont évidemment sujets à
caution puisque le choix VB/VH est le plus sou-
40
p o i n t
vent empirique ou au contraire influencé par
des paramètres dont nous ne disposons pas à
la lecture de l’article ;
– que seul un travail prospectif pourrait se prévaloir d’une légitimité scientifique et objective.
Tableau VI. Continence urinaire en fonction du mode
d’accouchement selon l’enquête de Dainer (8).
Continentes
IUE
Total
% continentes
par mode
d’accouchement
Accouchement par
voie vaginale
22 (33 %)
8 (12 %)
30 (45 %)
22/30 (73,3 %)
Césarienne
Total
35 (52 %)
57 (85 %)
2 (3 %)
10 (15 %)
37 (55 %)
67 (100 %)
35/37 (95 %)
Les colposuspensions classiques
Les quelques données retrouvées dans la littérature sont le plus souvent le fait de quelques
cas disparates issus de séries évaluées sur le
long terme (2, 27) ou de la description ce cas
isolés (7, 17, 19).
Sur une série de 88 cas de colposuspension
selon Burch modifié, Abu-Heija (2) fait état de
3 récidives sur 5 accouchements par voie vaginale. Pour l’auteur, grossesse et accouchement
seraient la 2e cause de récidive (30 %) derrière
les antécédents de chirurgie urinaire (70 %).
Casper (4) rapporte sur une période de 1990 à
1997, 4 cas de grossesse après colposuspension
par voie suspubienne (2 interventions de Burch et
2 interventions de Marschall-Marchetti-Krantz
[MMK]). La grossesse est survenue dans un délai
de 3 mois à 4 ans après la chirurgie. Alors que
toutes les patientes étaient continentes après la
chirurgie, 3 d’entres elles ont vu récidiver l’incontinence au 3e trimestre de la grossesse, une sur
un mode occasionnel, 2 de façon régulière. Ces
4 patientes ont bénéficié de manière systématique d’une césarienne prophylactique puis d’une
rééducation périnéale en post-partum. Sur le
1er questionnaire d’évaluation à 6 mois, l’incontinence était persistante chez 2 d’entre elles alors
que toutes seront continentes à l’évaluation à un
an. Cette observation rend bien compte des difficultés d’évaluation de la continence urinaire pendant et après la grossesse : d’une part, il existe
un “effet grossesse” aujourd’hui reconnu et,
d’autre part, il existe une évolution spontanément favorable en post-partum de l’incontinence
apparue pendant la grossesse dans près de 80 %
des cas (12) ; néanmoins, cette récupération est
probablement “ temps-dépendante”, (atteignant
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 3, vol. I - 3e-4e trimestres 2001
notamment 63,6 % en post-partum immédiat
contre 90 % à 3 mois pour Viktrup [42]) ce qui
induit inévitablement un biais en fonction de la
période d’étude. Difficile, dans cet imbroglio,
d’évaluer encore le rôle du mode d’accouchement et l’influence spécifique du geste chirurgical
et de sa dégradation éventuelle !
sphincter à mettre sur le compte de la grossesse
ou de l’accouchement. Il a été recommandé avec
ces modèles antérieurs à l’AMS 800 (qu’il n’est
pas possible de désactiver) de dégonfler la manchette fréquemment pour réduire les risques
d’hyperpression vésicale. Depuis le développement de l’AMS 800, la désactivation est prônée
durant le 3e trimestre (35).
La TVT et autres “slinge” sous-urétrales
Deux cas de grossesse sur TVT ont été rapportés à ce jour, à notre connaissance, dans la
presse internationale (17, 19). La position de la
bandelette ne serait pas modifiée au cours de la
grossesse comme semblent le confirmer les
données échographiques (17). Dans ces deux
cas, les patientes sont restées continentes
durant la grossesse. Une césarienne prophylactique a toujours été décidée et les patientes
sont restées continentes en post-partum avec
un contrôle respectif à 3 et 6 mois. On dispose
aussi de l’observation de Papa Petros (34) qui
publie le cas d’une grossesse gémellaire après
intravaginal sling operation combinée : après la
12e semaine, les symptômes d’urgence et d’incontinence à l’effort sont réapparus sur un
mode aggravé par rapport à l’état initial ; une
césarienne prophylactique a été réalisée à
38 semaines suivie d’une disparition rapide de
toute symptomatologie urinaire et notamment
de l’incontinence.
A contrario de ces bons résultats, Lynch (26)
évoque le cas d’une 3e pare de 26 ans ayant
bénéficié de la mise en place d’une fronde
sous-urétrale de type Vésica (après un échec
d’urétropexie selon Pereyra) et qui a présenté,
pendant la grossesse, des épisodes obstructifs
intermittents nécessitant le recours à une
sonde de Foley et assortis de pyélonéphrite
aiguë. En post-partum, il signale la récidive de
son incontinence (évaluation réalisée 3 mois
après une césarienne prophylactique).
La situation particulière du sphincter
artificiel
Fishman (16) rapporte 9 grossesses survenues
chez 7 patientes porteuses d’un sphincter artificiel. Pendant la grossesse, 6 patientes sont restées continentes alors que la dernière a constaté
une incontinence modérée. Cinq accouchements
se sont déroulés par voie vaginale et 4 fois la
césarienne a été préférée (dont 1 itérative). Il n’a
pas été constaté de dysfonctionnement du
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 3, vol. I - 3e-4e trimestres 2001
CONCLUSION
Si la question est d’actualité, cette mise au
point sur le devenir de nos interventions après
la grossesse et l’accouchement rend compte
pourtant du peu d’arguments objectifs à opposer à nos jeunes patientes. Force est de constater (et d’admettre) que nos attitudes sont le
plus souvent empiriques, ne reposant sur
aucun fondement scientifique et professées
pourtant avec conviction ! Cette remarque n’est
d’ailleurs pas sans me rappeler nos débats
récents sur la légitimité de l’épisiotomie !
L’incontinence urinaire dont on ne cesse de rappeler l’impact social et psycho-affectif et pour
laquelle la communauté médicale revendique
une prise en charge précoce et efficace, est le
“parent” pauvre de cette revue, les cas de grossesse et d’accouchements ne faisant l’objet que
de publications éparses. Le développement
considérable des techniques dites de “stabilisation” urétrale relance la polémique sur la légitimité d’un accouchement par voie basse. On ne
peut que se féliciter des initiatives récentes de
création d’un registre national des grossesses
après TVT. Néanmoins, ces données seront probablement insuffisantes pour pouvoir établir
une véritable ligne de conduite qui relève
davantage aujourd’hui de la perception intuitive
que de la rigueur scientifique. La systématisation prudente de la voie haute a-t-elle un fondement ? La voie basse induit-elle un effet délétère
sur les résultats de la chirurgie ? Autant de questions auxquelles il est actuellement impossible
de répondre. Oserai-je vous communiquer, de
façon très confidentielle, cette information
récente (que je tiens d’un de nos confrères
quelque peu téméraire !) selon laquelle une
jeune patiente porteuse d’une TVT a accouché
récemment par voie vaginale et qu’elle est toujours parfaitement continente à 2 mois de postpartum ! Encore un cas isolé, me direz-vous,
certes mais peut-être en connaissez vous
d’autres ?… de quoi relancer la polémique ! !
41
m i s e
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