Renseignements Participation Total

Fiche d’inscription au stage long du
14 au 16 Mai 2016
Inscription au stage long se déroulant au gymnase Lamerci, 3 rue Emile Zola 34000 Montpellier
pendant le week end de la Pentecôte
Possibilité de participer à 1 ou plusieurs jours.
Stage réservé aux licenciés F.E.K.M
Renseignements
Nom : ..................................................................... Prénom : .............................................................
Date de naissance : ............. /............. /................
Adresse : ................................................................................................................................................
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Téléphone : ...........................................................
Mail : .....................................................................@..............................................................................
Club d’origine : .....................................................................................................................................
Participation
Le tarif est de 35€ par jour ou 100€ pour l’ensemble du stage. Règlement en espèces auprès de Romain ou sinon par chèque à
l’ordre de SUD KRAV MAGA.
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Samedi 14 Mai : 9h-12h / 13h30-16h30 : Programme ceinture Jaune/Orange
Dimanche 15 Mai : 9h-12h / 13h30-16h30 : Programme ceinture Jaune/Orange
Lundi 16 Mai : 9h-12h / 13h30-16h30 : Programme ceinture Verte
Les 3 jours au tarif de 100€ (un livret pédagogique est offert)
Total: ..............€
Fait à : ....................................................
Signature :
Le : ............ / .............. / ....................
A renvoyer avec votre règlement à l’adresse suivante:
Sud Krav Maga - 10 rue du palais des guilhem 34000 Montpellier
Ou à remettre à Romain en mains propres.