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Progrès en Urologie (2003), 13, 1117-1126
Imagerie dans les prolapsus pelviens féminins
J.L. Descotes, J. Hubert, A. Dubreuil
A. INTRODUCTION
Les données de l’examen clinique ont été standardisées par
la classification proposée par le groupe POP (Pelvic Organ
Prolaps) [9].
L’altération progressive des tissus musculaires et ligamentaires du petit bassin entraîne chez la femme des prolapsus pelviens dont la prise en charge peut être chirurgicale.
Enfin, dans le cadre de ce bilan clinique, l’urologue appréciera l’opportunité de réaliser comme complément d’évaluation un bilan uro-dynamique ou une fibroscopie vésicale.
Quelles que soient les modalités de découverte de ce prolapsus l’évaluation doit être complète, à la fois anatomique et
fonctionnelle, afin de permettre une prise en charge globale
de ces patientes car ces prolapsus sont fréquemment multicompartimentaires.
2. Des éléments fonctionnels, compliquant le prolapsus
ou indépendants de celui ci :
- incontinence urinaire, dysurie ou rétention,
- incontinence fécale, ou aux gaz, dyschésie,
- dyspareunie.
B. FAUT IL FAIRE DES EXAMENS
II. SANS OUBLIER
RADIOLOGIQUES DANS LE BILAN DES
PROLAPSUS
Dans certaines situations l’imagerie apporte une aide au clinicien.
?
1. Prolapsus volumineux
I. L’ESSENTIEL
Dans les prolapsus volumineux, l’examen clinique n’est pas
toujours évident en particulier pour l’évaluation d’un prolapsus de l’étage moyen. [4-12]
- Le prolapsus pelvien de la femme est un diagnostic clinique qui, dans ses formes simples, ne justifie pas de
bilan radiologique spécifique systématique.
Au niveau de l’étage moyen et postérieur. L’examen clinique
tend à sous-estimer le niveau du prolapsus.
- L’imagerie intervient dans un 2me temps et sera proposée pour :
HOCK, dans une étude sur 100 femmes, montre que 84 %
des entérocèles révélées par la cystocolpographie sont passées inaperçus à l’examen clinique. [11]
• permettre une meilleure différenciation du type de
prolapsus dans les lésions complexes
• identifier des prolapsus masqués à l’examen clinique.
Pour MAGLINTE, 30 % de chirurgies itératives chez ces
patientes peuvent être favorisées par une évaluation insuffisante des prolapsus en pré-opératoire. [18]
Les patientes consultent la plupart du temps pour une sensation de pesanteur vaginale, de « boule » vaginale extériorisée ou non mais aussi pour des symptômes fonctionnels associés, qu’ils soient urinaires, sexuels, ano-rectaux.
Quelles que soient les modalités de découverte de ce prolapsus, l’interrogatoire et l’examen clinique réalisé chez une
patiente en décubitus dorsal vessie pleine apprécie :
1. Des éléments anatomiques :
- l’importance du prolapsus.
- la topographie du prolapsus au niveau de l’étage antérieur
(cystocèle), moyen (hystérocèle, trachélocèle), postérieur
(élytrocèle, rectocèle) .
Dans ces prolapsus multicompartimentaires l’approche des
lésions anatomiques par l’imagerie est intéressante.
2. Prolapsus avec troubles fonctionnels
Lorsque la patiente consulte pour des troubles mictionnels,
ou anorectaux, la découverte d’un prolapsus à l’examen clinique n’explique pas forcément ces symptômes. [3-7-15]
A contrario, la correction d’une cystocèle peut démasquer
une incontinence jusque là masquée, et le traitement chirurgical d’une rectocèle peut induire des troubles fonctionnels.
L’imagerie peut alors apporter des informations utiles au clinicien.
1117
Chaque fois que les données anatomiques ne sont pas
concordantes avec les données fonctionnelles, en particulier
pour l’étage postérieur, la défécographie et l’avis d’un spécialiste devrait s’envisager avant la correction « systématique » du prolapsus anatomique.
3. Patiente multiopérée ou hystérectomisée
Les antécédents d’hystérectomie ou de chirurgie pelvienne
peuvent compliquer le geste chirurgical.
L’imagerie est l’un des éléments qui permet une meilleure
analyse du prolapsus avant sa correction chirurgicale.
L’opacification rectale utilise une baryte épaisse d’une
consistance rappelant celle des matières fécales. L’examen a
lieu en position physiologique, assise. Les efforts de poussée
abdominale sont enregistrés lors de la défécation. L’analyse
du volume de la rétention barytée lors du cliché post évacuation rectale est un bon reflet du volume de la rectocèle [8].
La tolérance de cet examen est en général excellente s’il est
réalisé par des radiologues rompus à cette technique.
La nécessité d’une bonne coopération entre la patiente et le
radiologue est fondamentale.
2. L’IRM
4. Récidive de prolapsus
Chaque fois que l’examen clinique est difficile ou incomplet,
l’imagerie est utile dans l’appréciation anatomique du prolapsus.
Si le colpocystogramme reste pour l’instant l’examen de
référence dans l’évaluation des prolapsus multicompartimentaires, la place de l’IRM en cours d’évaluation est prometteuse car cet examen unique permet une évaluation dans le
plan sagittal, axial ou frontal de l’ensemble des étages pelviens. Les séquences dynamiques de l’IRM semblent les plus
intéressantes (efforts de poussée, de retenue, d’évacuation).
[21]
III. POUR EN SAVOIR PLUS
II. SANS OUBLIER
Bien que l’étude de la littérature ne le justifie pas, l’imagerie
nous paraît intéressante dans ce contexte.
5. Patiente obèse ou dont l’examen est difficile
Sur le plan médicolégal
1. A propos de la colpopcystodéfécographie
Il n’existe pas d’étude qui impose un bilan radiologique
avant correction chirurgicale d’un prolapsus clinique.
a) Les résultats normaux …
C. SI L’ON DÉCIDE DE RÉALISER UN
EXAMEN RADIOLOGIQUE, QUEL
EXAMEN PROPOSER ET QUELS
RÉSULTATS EN ATTENDRE?
I. L’ESSENTIEL
Deux examens radiologiques doivent être
discutés dans l’analyse d’un prolapsus multicompartimentaire :
Il est rare d’obtenir des images normales pour cet examen qui
est demandé la plupart du temps devant des anomalies cliniques chez les patientes âgées.
Le cliché qui permet la meilleure analyse de ces variations
morphologiques des organes est le cliché d’évacuation en fin
de poussée.
Chez les jeunes femmes nullipares le plancher pelvien est
anatomiquement « parfait », avec un bord inférieur de la vessie, du vagin et du rectum qui occupe une position normale.
Chez les multipares ménopausées il existe des ébauches de
cystocèle, de bascule vaginale, de rectocèle, d’invagination
intra-rectale.
b) Les résultats pathologiques
Plusieurs images sont recherchées lors de cet examen :
- la colpocystodéfécographie ;
• Les cystocèles :
- l’examen par résonance magnétique nucléaire (IRM
statique et dynamique).
Elles sont définies par la ptose vésicale en dessous de la symphyse pubienne, et leur classification est corrélée aux données de l’examen clinique [16] (Figures 1 a, b, c)
1. La technique colpocystodéfécographie
Grade
Le radiologue opacifie les trois organes du plancher pelvien :
vessie, vagin et rectum de manière simultanée et analyse sur
des films numériques et sur un enregistrement vidéo leurs
variations morphologiques avant, pendant et après la défécation.
Colpocèle clinique
1118
Ptose vésicale en cm
en dessous de la
symphyse pubienne
1
2
3
1
N’atteint
pas la vulve
2
Arrive à
la vulve
3
Dépasse
la vulve
< 2 cm
> 2 cm et
< 5 cm
> 5 cm
• La descente périnéale postérieure
Cette descente périnéale correspond à la mesure en centimètres de la descente de la jonction ano-rectale depuis sa position de repos jusqu’à sa position en fin de poussée d’évacuation.
Dans la littérature on oppose les périnées normaux dont la
descente est inférieure à 3 cm, et les périnées descendants
dont la descente sont supérieure à 3 cm et les périnées descendus.
Figure 1 a : Prolapsus vésical isolé en
cystographie
En pratique clinique, cette classification n’a que peu d’intérêt. Certes la pathologie d’étirement des nerfs pelviens par
une descente périnéale excessive favorise l’apparition d’une
incontinence, mais ce symptôme est loin d’être systématiquement associé et réciproquement.
• Les prolapsus rectaux
Dans les prolapsus rectaux la totalité de la paroi rectale
muqueuse et musculeuse est extériorisée par l’anus. Dans
cette situation l’évacuation du contenu baryté intra-rectal est
en général rapide, immédiatement suivie de l’invagination
des parois rectales puis de leur extériorisation à travers l’anus. Ces prolapsus rectaux élargissent le diamètre de l’appareil sphinctérien. Ils peuvent être très volumineux, contenant
le cul-de-sac de Douglas avec des anses grêles et/ou le sigmoïde.
L’appareil sphinctérien alors trop sollicité perd de son tonus
et ne peut plus assurer une continence parfaite.
• Les rectocèles et colpocèles postérieures
Ces anomalies très fréquentes ont une expression radiologique variable en fonction de leur taille et de leur association
ou non à une élytrocèle et à un prolapsus rectal vrai.
Figure 1 b : Prolapsus vésical (cliché d’UIV sans poussée abdominale)
Il faut différencier, compte tenu des implications chirurgicales (rectopexie versus mucosectomie), les rectocèles des prolapsus muqueux hémorroïdaires qui peuvent être très volumineux.
On peut classer les rectocèles en quatre catégories :
- les rectocèles de petite taille isolées : leur taille est inférieure à 2 à 3 cm, il s’agit d’images normales. 80 % des
femmes nullipares de moins de 35 ans ont une petite rectocèle de moins de 3 cm de profondeur sur les images
défécographiques réalisées en fin de poussée d’évacuation.
Figure 1 c : Cliché d’UIV avec poussée abdominale
- les rectocèles isolées volumineuses : leur dimension
dépasse 4 à 6 cm. Ces rectocèles peuvent séquestrer en fin
d’évacuation une certaine quantité de matières. Celle-ci ne
peut être évacuée de manière complémentaire que par la
manœuvre de soutien digital de la face postérieure et inférieure de la vulve. Lorsque ces rectocèles sont plus profondes, entre 8 et 10 cm, elles réalisent une véritable colpocèle postérieure basse qui peut sortir par la vulve, gêner
la marche et les rapports.
1119
- Les rectocèles associées à une élytrocèle : le cul-de-sac de
Douglas contenant les anses grêles où le sigmoïde vient
s’insinuer entre la face postérieure du vagin et la face antérieure du rectum, élargissant l’espace recto-vaginal à plusieurs centimètres, réalisant une colpocèle à double étage.
L’étage inférieur contenant la rectocèle et le supérieur l’élytrocèle. L’élytrocèle peut être très volumineuse, le culde-sac de Douglas venant jusqu’à la vulve pouvant être
confondu cliniquement avec une rectocèle. .
- Les rectocèles associées à un prolapsus rectal extériorisé :
Repos
plus l’invagination progresse moins le volume radiologique de la rectocèle est important.
La radiologie sous estime souvent le volume d’une par rapport à l’examen clinique, compte tenu du caractère compétitif exercé au niveau du vagin d’une cystocèle ou d’une élytrocèle associée.
La méconnaissance de ces associations de prolapsus ainsi
que du retentissement fonctionnel sur le plan rectal de ces
prolapsus peut être à la source d’échecs chirurgicaux (Figures 1 d, e, f, g).
Test d’évacuation rectale :
Baryte en place : 140 g
Baryte évacuée : 150 g
Temps d’évacuation : 12 sec
Débit moyen : 12 g / sec
Résidu < 0
Contraction des releveurs
Figure 1 d : Cystocèle isolée Colpocystodéfécographie
Figure 1 c : Cliché colpopcystodéfécographie avec poussée abdominale
Contraction des releveurs
Repos
Figure 1 f : Elythrocèle avec entérocèle
Présence d’air ,
témoin de l’entérocèle
Test d’évacuation rectale :
Baryte en place : 170 g
Baryte évacuée : 230 g
Temps d’évacuation : 25 sec
Débit moyen : 9 g / sec
Résidu < 0
VIDEO
Rectocèle clinique ;
rectocèle et élythrocèle radiologique
VIDEO
Rectocèle clinique
; élythrocèle radiologique isolée
Figure 1 g : Elythrocèle avec entérocèle
1120
2. L’IRM
3. Les repères essentiels
Depuis sa description par Yang en 91, plusieurs équipes ont
développé la place de l’IRM dans l’évaluation radiologique
du prolapsus pelvien.
Plusieurs éléments sont à analyser sur l’IRM [10-19-20-27]:
L’IRM donne des informations complémentaires sur les
lésions associées pelviennes et sur l’évaluation du petit bassin, en particulier la recherche de pathologie ovarienne ou
utérine associée. Elle donne des images des attaches urèthrales (ligament uréthro pubien) et de l’arc tendineux du fascia
pelvien et de ses attaches latérales dont le rôle est discuté
dans l’apparition des prolapsus.
a) La technique
Les progrès de l’IRM en terme de vitesse d’acquisition d’images et de possibilité d’analyses multi-planaires lors des
efforts de poussée abdominale ou de défécation, ont permis
de définir les images normales et anormales de cet examen
L’IRM peut être réalisée avec ou sans produit de contraste
dans le rectum.
• IRM avec produit de contraste
Le produit de contraste utilisé par voie intra-rectale est un
mélange de gel ultrasonique, de lubrifiant stérile avec du
gadolinium, ou, plus simplement, du gel ultrasonique.
• Les organes des différents étages du petit bassin féminin
• Les muscles et LES attaches ligamentaires responsables
du soutien actif et passif du périnée (Figures 2, 3, 4, 5).
4. Images anormales des prolapsus
Il n’y a pas de critères standard pour analyser en IRM les prolapsus.
La plupart des articles analysent la mobilité des organes pelviens par rapport aux repères osseux et utilisent la ligne
pubo-coccygienne .
a) Les cystocèles :
En IRM la cystocèle est définie comme :
- une descente de la base vésicale de plus de 1 cm en dessous de cette ligne pubo-coccygienne,
- le positionnement du col vésical, moins de 1 cm au-dessus
de cette ligne définit la cystocèle isolée ; lorsqu’il descend
sous la ligne pubo-coccygienne, il s’agit d’un cervicoptose (Figures 6).
b) Les rectocèles et elytrocèles
L’injection intra-rectale à l’aide d’un cathéter de 60 ml a lieu
quelques minutes avant l’examen.
Le compartiment postérieur descend plus de 2,5 cm en dessous de la ligne pubo-coccygienne.
La vessie doit être pleine, certains radiologues demandent à
la patiente de vider leur vessie et la remplissent avec 300 cc
de sérum physiologique ; un gel intra-vaginal peut être interposé ou un tampon qui peut gêner l’analyse des prolapsus.
Dans les prolapsus postérieurs l’IRM permet le diagnostic
différentiel entre une rectocèle et un prolapsus intra-rectal .
L’examen doit rester le plus physiologique possible, évitant
une distension trop importante de la vessie ou du rectum qui
pourrait limiter, lors des efforts de poussée abdominale, l’expression d’un prolapsus de l’étage moyen.
• IRM sans produit de contraste
L’avantage essentiel de l’absence d’utilisation de produit de
contraste réside dans le caractère peu invasif de la technique
qui permet une évaluation en une séquence rapide de l’anatomie pelvienne. Les reconstructions 3 D permettent l’analyse précise des volumes des muscles élévateur de l’anus, et
des attaches ligamentaires (Clichés Surface Rendering) dont
le rôle dans la statique pelvienne féminine et l’incontinence
semble majeure. [6]
L’inconvénient essentiel est lié aux difficultés de poussée
abdominale sur un rectum vide, ceci d’autant plus que l’examen a lieu en position couchée.
Les séquences en T2 sont les plus utilisées, avec des acquisitions statiques dans les trois plans de l’espace et des acquisitions dynamiques en apnée dans quatre positions : retenue,
position neutre, poussée moyenne, forte poussée.
Les études les plus récentes évaluent la qualité des muscles,
en particulier du releveur de l’anus [10-24].
L’élargissement de l’espace recto-vaginal postérieur ou du
cul de sac de Douglas définit l’élytrocèle (plua ou moin entérocèle) (Figures 7, 8, 9).
c) L’hystéroptose
Post hystérectomie, la descente du col utérin en dessous de la
LPC définit l’hystéroptose
d) Limites des indications d’IRM
- en fonction des radiologues il existe une certaine variabilité du grading utilisé dans l’évaluation des prolapsus ;
- de nombreux prolapsus de stade I sont asymptomatiques et
la découverte en imagerie de petites modifications anatomiques ne justifie pas la plupart du temps une prise en
charge thérapeutique ;
- l’examen reste coûteux et il n’existe pas d’études montrant
de manière systématique l’amélioration du geste chirurgical proposé aux patientes lorsque cet examen est réalisé de
manière systématique.
5. Comparaison des techniques (Tableaux 1 et 2)
En pratique, les deux techniques révèlent de manière concordante la majorité des prolapsus et leur grade. L’I.R.M. semble sous-estimer l’extension des prolapsus surtout au niveau
de l’étage antérieur et moyen dans 10 à 15 % des cas.
1121
Muscle releveur
de l’anus
Ligne M : Perpendiculaire à la LPC au muscle
releveur de l’anus : 50 mm
Figure 2 a : Les lignes de référence dans l’analyse des prolapsus
pelviens
Figure 2 b: Les lignes de références en IRM
Distance LPC / Bord postérieur du canal anal : 25 mm
Distance Pubis / Bord postérieur du canal anal : 50 mm
Angle uréthro vésical postérieur : 110 ° +/-20 °
Angle Pubo uréthral
45 ° +/- 15
Distance col vésical / LPC : 25 mm +/-10
Distance col utérin / LPC : 25 mm +/-10
Angle ano rectal
: 110 °
Figure 4 : Les angles de référence dans les prolapsus pelviens
Figure 3 : Les mesures de référence dans l’analyse des prolapsus pelviens
Pour plus d’information voir annexe à la fin du chapitre
1122
Repos
Poussée moyenne
Poussée forte
Poussée forte
Figure 5a : Les différentes séquences en IRM dynamique IRM Normale
Analyse des muscles pelviens
et des attaches ligamentaires
Analyse dynamique
des organes
Neutre
En forte poussée
Poussée moyenne
Figure 5 b : IRM pelvienne et coupes multiplanaires
Figure 6 : Cystocèle
Repos
Importance des clichés en poussée abdominale forte
Figure 7 : Rectocèle isolée
Figure 8 : Elythrocèle
1123
Poussée abdominale
VIDEO 1
normale
VIDEO 2
cystocèle
VIDEO 3
rectocèle
VIDEO 4
rectocèle
Figure 9 : Rectocèle antérieure sans élytrocèle. Les séquences dynamiques en IRM
Tableau 1 : Avantages et inconvénients de l’IRM
Tableau 2 : Avantages et inconvénients de la colpocystodéfécographie
Inconvénients
Avantages
Position allongée
Multiplan
Pas d’évaluation
fonctionnelle
Peut être réalisée sans
opacification
Contre indications si claustrophobie, clips, pace macker
Images sagittales strictes
de référence avec visualisation du cul de sac
de douglas
Diagnostic des pathologies
associées
Pas d’Irradiation
Imagerie des muscles
pelviens et des attaches
urétrales associée
Préparation minimale
Disponibilité des appareils
Excellente détermination de
la paroi antérieure du rectum
Prix 296 Euros
Cette sous-estimation est peut-être à mettre sur le compte de
la technique de réalisation de l’examen qui a lieu en position
couchée contrairement à la colpo cysto défécographie.[13]
L’intérêt de l’I.R.M. réside dans l’évaluation multiplanaire et
dynamique beaucoup plus précise des muscles et des attaches
ligamentaires des organes pelviens, et dans le caractère non
irradiant de l’examen.[5- 6 -14 - 17- 25- 26].
L’I.R.M peut préciser avec fiabilité le contenu d’une entérocèle qu’elle démasque mieux. [17]
Des études évaluent l’IRM endo anale qui pourrait trouver
une place dans le bilan de incontinence anale parfois associée
au prolapsus, en complément de l’échographie endo anale,
car elle permet une analyse plus précise du sphincter strié et
le dépistage d’une atrophie du sphincter externe, facteur
essentiel dans la correction chirurgicale de ce symptôme.
[23]
Inconvénients
Avantages
Irradiation
Position assise
Contenu de l’entérocèle
non identifié
Physiologique
Etude fonctionnelle de la
qualité de l’évacuation
rectale pouvant être dissociée
Permet d’évaluer les
dyschésies associées ou non
au prolapsus .
Prix : 227 Euros
III. POUR EN SAVOIR PLUS
1. L’UIV
L’urographie intra-veineuse garde une place dans les prolapsus complexes et volumineux avec retentissement et urétérohydronéphrose bilatérale secondaire.
Son utilisation systématique n’est pas justifiée sauf si l’on
suspecte une pathologie associée de l’appareil urinaire.
2. L’échographie abdominale et /ou endovaginale
L’échographie abdominopelvienne fait partie des examens
systématiques demandés dans le bilan initial des prolapsus.
Peu d’études existent sur la place de l’échographie vaginale
dans le cadre du bilan de ces prolapsus génitaux.
3. La cystographie
Quant à l’uréthrocystographie rétrograde et mictionnelle, la
cystographie à chaînette, la cystographie couplée à un bilan
urodynamique et l’urographie intra-veineuse, leurs indications restent extrêmement limitées
1124
4. L’IRM Ouverte
Le développement des appareils d’IRM ouverte permet d’envisager cet examen dans des conditions plus physiologiques,
la patiente étant assise.
BRETSCHINGER a comparé les résultats de l’IRM réalisée
en position couchée et de l’IRM ouverte chez 38 patientes
présentant un prolapsus, 19 ayant été hystérectomisées ; cette
étude ne montre pas de différences significatives concernant
l’analyse de la gravité des prolapsus pelviens chez la plupart
des patientes. [1]
BRETSCHINGER K rapporte la comparaison de l’IRM réalisée en position couchée et de l’IRM ouverte chez 38 patientes
présentant un prolapsus, 19 ayant été hystérectomisées.
L’analyse comparative des examens par deux radiologistes
indépendants montre :
- qu’aucune anomalie identifiée sur l’IRM faite en position
couchée a été ignorée par l’IRM en position assise ;
- que les intra-susceptions rectales ont été diagnostiquées
uniquement sur IRM en position assise et non diagnostiquées en position couchée.
- que les petites anomalies anatomiques dépistées sur l’examen en position couchée étaient mieux vues sur l’examen
en position assise.
L’IRM réalisée en position assise dépiste avec plus de précision la laxité du plancher pelvien, associée la plupart du
temps à une descente plus importante du col vésical.
7.
GOH V, HALLIGAN S, KAPLAN G, HEALY JC, BARTRAM CI. Dynamic MR imaging of the pelvic floor in asymptomatic subjects. AJR. 2000,
174, 661- 666.
8.
GREENBERG T, KELVIN FM, MAGLINTE DD. Barium trapping in rectoceles: are we trapped by the wrong definition? Abdom Imaging. 2001, 26,
587- 590.
9.
HALL AF, THEOFRASTOUS JP, CUNDIFF GW, HARRIS RL, HAMILTON LF, SWIFT SE, BUMP RC. Interobserver and intraobserver reliability of the proposed International Continence Society, Society of Gynecologic Surgeons, and American Urogynecologic Society pelvic organ prolapse
classification system. Am J Obstet Gynecol. 1996, 175, 1467-1470.
10. HEALY JC, HALLIGAN S, REZNEK RH, WATSON S, PHILLIPS RK,
ARMSTRONG P. Patterns of prolapse in women with symptoms of pelvic
floor weakness: assessment with MR imaging. Radiology. 1997, 203, 7781.
11. HOCK D, LOMBARD R, JEHAES C, MARKIEWICZ S, PENDERS L,
FONTAINE F, CUSUMANO G, NELISSEN G. Colpocystodefecography.
Dis Colon Rectum. 1993, 36, 1015-1021 .
12. HODROFF MA, STOLPEN AH, DENSON MA, BOLINGER L, KREDER
KJ. Dynamic magnetic resonance imaging of the female pelvis: the relationship with the Pelvic Organ Prolapse quantification staging system. J
Urol. 2002, 167, 1353- 1355.
13. KELVIN FM, HALE DS, MAGLINTE DD, PATTEN BJ, BENSON JT.
Female pelvic organ prolapse: diagnostic contribution of dynamic cystoproctography and comparison with physical examination. AJR. 1999, 173,
31- 37.
14. KELVIN FM, MAGLINTE DD, HALE DS, BENSON JT. Female pelvic
organ prolapse: a comparison of triphasic dynamic MR imaging and triphasic fluoroscopic cystocolpoproctography. AJR. 2000, 174, 81-88.
15. KIM JK, KIM YJ, CHOO MS, CHO KS. The urethra and its supporting
structures in women with stress urinary incontinence: MR imaging using an
endovaginal coil. AJR. 2003, 180, 1037- 1044.
16. LAFRAY, J.F. Incontinence urinaire, statique pelvienne, Chapitre 6 Ed.
Masson 1999
17. LIENEMANN A, ANTHUBER C, BARON A, KOHZ P, REISER M. Dynamic MR colpocystorectography assessing pelvic-floor descent. Eur Radiol.
1997;7(8):1309-17.
Néanmoins cette étude ne montre pas de différences significatives concernant l’analyse de la gravité des prolapsus pelviens chez la plupart des patientes. Il faudra attendre les
résultats d’autres études sur des séries plus importantes pour
confirmer ou non la place et l’utilité de l’IRM ouverte dans
l’évaluation du prolapsus.
19. MAUBON A, MARTEL-BONCOEUR MP, JUHAN V, COURTIEU C,
MENY R, MARES P, ROUANET JP. Imagerie par résonance magnétique
statique et dynamique du plancher pelvien. J Radiol. 2000, 81, 1887- 1888.
RÉFÉRENCES
20. NURENBERG P, FORTE TB, ZIMMERN PE: Etude de l'anatomie urétrale
et du plancher pelvien par IRM avec antenne de surface et antenne endorectale. Prog Urol. 2000, 10, 224 - 230.
1.
2.
BERTSCHINGER KM, HETZER FH, ROOS JE, TREIBER K, MARINCEK B, HILFIKER PR. Dynamic MR imaging of the pelvic floor performed with patient sitting in an open-magnet unit versus with patient supine
in a closed-magnet unit. Radiology. 2002, 223, 501- 508.
COMITER CV, VASAVADA SP, BARBARIC ZL, GOUSSE AE, RAZ S.
Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology. 1999, 54, 454- 457.
3.
DESOUZA NM, DANIELS OJ, WILLIAMS AD, GILDERDALE DJ,
ABEL PD. Female urinary genuine stress incontinence: anatomic considerations at MR imaging of the paravaginal fascia and urethra initial observations. Radiology. 2002, 225, 433- 439.
4.
DEVAL B, VULIERME MP, POILPOT S, MENU Y, LEVARDON M. Imagerie du prolapsus génito-urinaire. J Gynecol Obstet Biol Reprod . 2003, 32,
22- 29.
5.
FIELDING JR . Practical MR imaging of female pelvic floor weakness.
Radiographics. 2002 , 22, 295-304.
6.
FIELDING JR, GRIFFITHS DJ, VERSI E, MULKERN RV, LEE ML,
JOLESZ FA. MR imaging of pelvic floor continence mechanisms in the
supine and sitting positions. AJR . 1998 , 171, 1607- 1610.
18. MAGLINTE DD, KELVIN FM, FITZGERALD K, HALE DS, BENSON JT
. Association of compartment defects in pelvic floor dysfunction. AJR.
1999, 172, 439- 444.
21. PANNU HK. . Magnetic resonance imaging of pelvic organ prolapse.
Abdom Imaging. 2002, 27, 660- 673.
22. PERK H, ORAL B, YESILDAG A, SEREL TA, OZSOY M, TURGUT T.
Magnetic resonance imaging for stress incontinence: evaluation of patients
before and after surgical correction. Eur J Radiol. 2002 Oct;44(1):4423. STOKER J, BARTRAM CI, HALLIGAN S. Imaging of the posterior pelvic
floor. Eur Radiol. 2002, 12, 779- 788.
24. TUNN R, PARIS S, TAUPITZ M, HAMM B, FISCHER W. MR imaging in
posthysterectomy vaginal prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2000, 11, 87-92.
25. TUNN R, DELANCEY JO, HOWARD D, ASHTON-MILLER JA, QUINT
LE. Anatomic variations in the levator ani muscle, endopelvic fascia, and
urethra in nulliparas evaluated by magnetic resonance imaging. Am J Obstet Gynecol 2003 Jan;188(1):116-21
26. TUNN R, DELANCEY JO, HOWARD D, THORP JM, ASHTON-MILLER
JA, QUINT LE. MR imaging of levator ani muscle recovery following
vaginal delivery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1999,10, 300- 307
27. VILLET R, BUZELIN J.M, LAZORTHES F. Les troubles de la statique pelvipérinéale de la femme, Chapitre 5 : les prolapsus génitaux, édition Vigot
1125
ANNEXE
L’IRM permet d’analyser le site du prolapsus.
Plusieurs éléments sont à analyser sur l’IRM :
les organes des différents étages du petit bassin féminin,
étage antérieur (vessie, urètre),
étage moyen (utérus, vagin, le cul-de-sac de Douglas),
étage postérieur (sigmoïde, rectum, canal anal),
et les muscles et attaches ligamentaires responsables du soutien actif et passif du périnée.
Certains éléments doivent être identifiés :
La vessie se caractérise par son contenu homogène et liquidien apparaissant en blanc sur les séquences T2,
le col vésical situé au-dessus de la ligne pubo-coccygienne,
l’urètre dont la direction verticale est difficile à voir en
dehors des mictions,
le col utérin situé en arrière du trigone et au-dessus du vagin,
les parois vaginale sont identifiées par le gel ultrasonique
sous la forme d’un liseré en hypersignal.
Le péritoine peut être identifié en arrière du col utérin grâce
à son contenu graisseux. Les mesures habituelles sont données par: la distance col vésical col utérin 25 mm au-dessus
de la ligne pubo-coccygienne
Le cul de sac de douglas au dessus de la ligne pubo-coccygienne.
Les lignes fixes de référence :
Au repos, les patients ne présentent pas toujours de prolapsus, et deux lignes fixes de référence sont utilisées:
La ligne pubo-coccygienne tracé du bord inférieur du pubis
la dernière articulation coccygienne
La ligne horizontale pubienne, dessinée à partir du bord inférieur de la symphyse pubienne.
Des lignes accessoires peuvent être tracées, la ligne H, la
ligne M.
- la ligne H qui mesure la distance entre le pubis et la partie postérieure du canal anal. Cette ligne correspond à la
largueur du défect des releveurs.
- la ligne M qui mesure la descente du niveau du releveur
de l’anus à partir de la ligne pubo-coccygienne (ligne
reliant le pubis au coccyx). Cette ligne M analyse la
relaxation musculaire du plancher pelvien.
Le bord postérieur du canal anal situé 25 mm au-dessous de
la ligne pubo-coccygienne .
Au dessus de la LPC :
La distance du col vésical à la LPC = 25 mm +/-10
Le col utérin est 25 mm au dessus de la LPC .
Les angles normaux
L’angle pubo urétral = 45° +/- 15 °
L’angle urétro vésical postérieur = 110° +/- 20 °
L’angle ano rectal est de 110 ° .
-Les séquences dynamiques :
En position normale, l’urèthre, sur les coupes sagittales, présente un axe vertical ; lors des efforts de poussée abdominale il existe un déplacement de l’urèthre en arrière et en bas
entraînant une bascule de l’axe qui devient horizontal.
Un angle urèthral entre ces deux positions, supérieur à 30°,
est considéré comme anormal [2]
- l’hypermobilité urèthrale, signe classique recherché lors
de l’examen clinique, peut être documentée par l’IRM.
La classification des prolapsus chiffre l’importance de la
descente d’organe en dessous de la ligne H.
Trois stades sont décrits et permettent l’analyse de la cystocèle, de l’uréthrocèle, de la rectocèle, de l’entérocèle et de la
descente utérine.
-0 correspond à l’absence de prolapsus ;
-1 un prolapsus minime ;
-2 modéré ;
-3 sévère.
L’uréthrocèle est définie comme une augmentation de l’angle
urèthral, supérieur à 30° par rapport à la verticale.
La rectocèle correspond à une hernie de plus de 3 cm entre la
ligne tracé du bord du canal anal au rectum.
L’entérocèle est définie comme un élargissement du cul-desac de Douglas ou de l’espace recto-vaginal postérieur.
Les mesures « normales » :
En dessous de la LPC :
La distance du rebord inférieur du pubis au bord postérieur
du canal anal = 5 cm +/-1,5 cm
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