06510 Plan-de-Carros - Amicale des Polonais

KUPON ZGLOSZENIOWY
na Bal Karnawalowy dniu 30 stycznia 2016 roku (Sobota) w restauracji ‘Lou Castelet’
06510 Plan-de-Carros
tél : 04 93 29 16 66
BULLETIN de PARTICIPATION
au Bal Annuel 30 janvier 2016 à 19.00 (Samedi)
au restaurant „Lou Castelet” 06510 Plan-de-Carros
tél : 04 93 29 16 66
Nazwisko / Nom …………………………………………………………Tél……………….
Adres / Adresse………………………………………………………………………………
………….………………………………………………………………………………..
Email…………………………………………………………………………………
Liczba czlonkow / Nombre de personnes adhérentes ……………..… x 50 € =
Liczba nie czlonkow / Nombre de personnes non adhérentes …………...x 60 € =
Liczba dzieci / Nombre d'enfant(s) ………………………………….
.x 25 € =
………………….
Razem/TOTAL=
Règlement à l'ordre de :
Amicale des Polonais Nice Côte d'Azur
Adres/Adresse : Amicale des Polonais Nice Côte d’Azur
410 Chemin des Moyennes Breguiéres
06600 Antibes