Maladie thromboembolique veineuse chez la femme en dehors de

Hormones
et thrombose veineuse
Jacqueline Conard
Sce Hématologie Biologique
Hôtel-Dieu, Paris
Contraception hormonale
J. Conard
Contraception hormonale
• CO estro-progestative (orale, classique)
– Estrogène : éthinyl-estradiol 15 à 50 µg
– Progestatif : 2e ou 3e génération, ou autre
• Contraception progestative
– Voie orale : Lutéran, Cérazette, Microval,
Androcur
– Voie non-orale : implant Implanon
stérilet avec progestatif Miréna
• Contraceptions combinées plus récentes
– Avec éthinyl-estradiol : patch, anneau vaginal
– Avec valérate d’estradiol (naturel) : voie orale
J. Conard
Contraception estro-progestative (EP)
Voie orale
Anomalies
hémostase
SHBG
Risque
veineux
Voie NON-orale
Patch, anneau
AT , PS,
RPCa acquise
AT, PS,
RPCa acquise
(Rosing 1999, Middledorp
2000, Tans 2000, AlhencGelas 2004, van Vliet 2008)
(Sitruk-Ware 2007,
Johnson2008)
+ 50 à + 300%
+ 150 à 200%
(Odling 2002, Rad 2006)
(Rad 2006, Sitruk-Ware
2007)
x3à7
x3à4
(van Hylckama 2009,
Lidegaard 2009)
(Jick 2006, Cole 2007)
J. Conard
)N
SHBG AND CONTRACEPTION
Odlind et al, 2002
400
CPA+35 EE
350
Drosp+30 EE
300
3rd G+30 EE
Diapositive 17
250
PG-only
COC Levonorgestrel
Vaginal ring EE+PG
DSG or GSD
COC drospirenone
Cyproterone Acet
200
Vaginal ring
150
100
2nd G+30 EE
50
0
1
J. Conard
Etudes Lidegaard et étude MEGA
2009
J. Conard
La contraception estroprogestative
• Est associée à une augmentation du risque veineux.
Risque multiplié par 4 environ (3 à 7).
(Lidegaard 2009, van Hylckama Vlieg 2009 )
• Le risque varie avec :
– la dose d’éthinyl-estradiol (EE)
– le type de progestatif associé à l’EE
PG 2e G 3e G acét. Cyprotérone (ou drospirénone))
• Le risque est plus élevé la 1ère année
• Le risque existe avec toutes les contraceptions à base
d’EE : comprimés, patch, anneau vaginal
J. Conard
Facteurs de risque de MTEV
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ATCD de thrombose veineuse
OR=
Traumatisme
Chirurgie
Grossesse
Cancer
Voyage
Obésité
Contraception estro-progestative
Traitement hormonal de la ménopause
Groupe sanguin non-O
Thrombophilie
Age > 40 ans
16 à 35
13
6 à 22
10
6
2à4
2à4
3à7
2à3
2
2 à 50
J. Conard
Le risque de thrombose veineuse
sous contraception estro-progestative
est plus élevé si :
• Thrombophilie
Déficit en AT, PC, PS
Mutation FVL ou FII 20210A
Syndrome des antiphospholipides
Méta-analyse à partir de 7 études (Wu et al, 2005)
Risque multiplié par 5 à 16 selon thrombophilie
• ATCD personnel de TV sous CO
(Christiansen
2005)
Récidive 12.9 p 1000/ptes/an si arrêt de la CO
28.0
«
si CO poursuivie
J. Conard
La contraception progestative
• Existe en comprimés, implant, stérilet
• Elle n’est pas associée à une augmentation du
risque,
même chez des femmes à risque veineux
(femmes ayant eu un épisode de MTEV
et/ou porteuses de thrombophilie biologique)
(Conard 2004, Lidegaard 2009, van Hylckama Vlieg 2009)
J. Conard
SHBG AND CONTRACEPTION
Odlind, 2002
400
350
300
250
200
Série1
150
100
50
0
J. Conard
Traitement hormonal
de la ménopause (THM)
J. Conard
Contraception
THM
Estrogène
Ethinyl-estradiol
Estradiol
E. conjugués équins
+ progestatif
2e G : Levonorgestrel Progestérone
micronisée
3e G : Désogestrel,
Autres :
Gestodène
MPA, NETA
Norgestimate
Chlormadinone ac
Autres : cyprotérone…
Voie
d’administration
Voie orale
Patch, anneau
vaginal
Voie orale
Patch, gel
J. Conard
Le risque de MTEV varie avec la voie
d’administration de l’estrogène :
Etude ESTHER
Odds ratio (95% CI)*
Cas/Témoins
Non-utilisatrices
136/373
Utilisatrices d’E2 tranderm.
61/178
Utilisatrices d’E2 oral
56/47
1,1
4,6
0
1
* Ajusté pour BMI, ATCD familial de TV ou varices
2
3
4
5
6
7
J. Conard
Risque de MTVE augmenté
avec certains progestatifs associés à l’E2
Cas / témoins
Odds ratio (95% CI)
Non utilisatrices
136/373
E seul
10/34
*
0.9
E + Progesterone naturelle 10/63
E + Progesterone derivés
6/25
E + Pregnanes
10/25
E + Norpregnanes
26/31
* Ajusté pour BMI, ATCD familial
de MTE V et varices
0
0.4
0.7
1.1
3.2
1
2
3
4
5
J. Conard
Traitement hormonal substitutif (THM)
• Le risque veineux dépend du type de THM
• Avec l’estrogène par voie orale,
risque augmenté : OR 4 à 5
‒ Surtout si antécédent de TVP (Hoibraaten,2000)
obésité (Canonico 2008)
FVL (Rosendaal, 2002, Herrington, 2002)
Polymorphisme P4503A5*1 (Canonico 2008)
– Surtout la première année : RR 3.49 (2.33-5.59)
(Nelson, 2002)
• Avec l’estrogène en patch/gel, pas d’augmentation
– même si FVL ou FIIL (étude ESTHER, 2005)
– en particulier si le progestatif est de la
J. Conard
progestérone naturelle
Recommandations de l’HAS en 2006
• Indication du THM : troubles climatériques de la
ménopause
• THM contre-indiqué si accident thromboembolique veineux en évolution ou ATCD
thromboemboliques veineux récidivants.
• Evaluation attentive du rapport bénéficerisque chez les femmes présentant des ATCD
d’accident thromboembolique veineux ou un état
thrombotique connu.
• Estradiol en gel ou patch + PG naturelle :
possible si FVL ou FII 20210A hétérozygote
J. Conard
sans
ATCD personnel
Traitements hormonaux
des cancers du sein
J. Conard
Risque veineux des différents
cancers
RR (IC 95%)
Utérus
Cerveau
Pancréas
Ovaire
Estomac
Poumon
Prostate
Sein
3,4 (2,97-3,87)
2,37 (2.04-2.74)
2,05 (1,87-2,4)
2,16 (1,93-2,41)
1,49 (1,33-1,68)
1,13 (1,07-1,19)
0,98 (0,93-1,04)
0,44 (0,40-0,48)
J. Conard
Tamoxifène
et risque de thrombose veineuse
Hernandez RK et al Cancer 2009
• Etude danoise
• 16.289 femmes ayant un cancer du sein
• Augmentation du risque de TVP-EP sous
Tamoxifène :
RR (IC 95%) : 2.4 (1.6-3.4)
• Risque plus élevé :
– les 2 premières années : RR 3.5 (2.1-6.0)
– chez les femmes de plus de 50 ans :
Tamox : RR 8.8, pas de Tamox : 2.7
J. Conard
Tamoxifène, anti-aromatases
et risque veineux
Bonneterre et al. 2000
Anastrozole
n=340
Temps de progression (mois)
8.2
Tamoxifène
n=328
8.3
Bénéfice clinique (%)
56.2
55.5
Evénéments TE (%)
4.8
7.3
Aromatase = enzyme qui convertit des substrats androgènes en
estrogènes.
J. Conard
Conclusion
J. Conard
Contraception : en pratique
• Pas de contraception combinée avec EE si :
– Antécédent personnel de thrombose
– Thrombophilie biologique
– Autres facteurs de risque : obésité, âge > 45 ans ?
• Contraception des femmes à risque :
– Préservatif + contraception d’urgence
– Stérilet au cuivre ou bioactif
– Contraception progestative seule :
Micro- ou macro-progestative
J. Conard
Ménopause : en pratique
• THM avec estradiol par voie orale et raloxifène sont
contre-indiqués si :
– Antécédent personnel de thrombose
– Thrombophilie biologique (FVL, FIIL , déficit AT, PC, PS)
• THM avec estradiol en patch ou gel + progestérone
naturelle peuvent être autorisés si :
– FVL ou FII 20210A hétérozygote sans ATCD personnel
– chez certaines femmes à risque veineux en cas
d’indication (décision pluridisciplinaire au cas par cas)
J. Conard
Faut-il rechercher une
thrombophilie
• Avant contraception ?
‒ Pas à titre systématique
‒ Importance de l’INTERROGATOIRE
‒ Oui en cas d’ATCD personnel ou familial de
thrombose veineuse ou embolie pulmonaire
avant 45 ans ou thromboses récidivantes.
•
‒
‒
‒
Avant THM ?
Pas à titre systématique
Oui en cas d’ATCD personne
Si ATCD familial mais pas de CO ni grossesse ?
J. Conard
A lire
Plu-Bureau G, Horellou MH, Gompel A, Conard J.
Contraception hormonale et risque de maladie
thrombo-embolique veineuse.
Gynecol Obstet Fertil 2008; 36: 448-454.
Conard J, Gompel A.
Grossesse, contraception, THS et maladie
thrombo-embolique veineuse.
Revue Prat 2007; 57: 759-766.
J. Conard