Thrombose veineuse et longs voyages en avion

Voyages en avion et thrombose
Jacqueline Conard
Sce Hématologie Biologique
Hôtel-Dieu, Paris
Questions
• Le risque de thrombose est-il augmenté en
avion ?
• Si oui, l’augmentation est-elle importante ?
• Conséquences ?
J. Conard
Avion et thrombose
• 1954 : Thrombose après avion Boston-Venezuela
(14h) rapportée à l’immobilité. (Homans, 1954)
• 1977 : ‘syndrome de la classe économique’
(Symington & Stack, 1977; Aberty-Ryoppy 1985, Cruickshank 1988)
• Mais existe aussi :
– En classe Affaires ou 1ère classe
(Roissy :Clerel & Caillard, 1999, Afrique du sud : BEST study 2003)
– Pour les voyages en voiture ou en bus
thrombose des voyageurs
J. Conard
Facteurs de risque en avion (1)
• Immobilité : à rapprocher du risque de TV
– dans les abris pendant les bombardements de Londres,
nuits passées sur des chaises.
– en cas de station assise prolongée devant un ordinateur :
‘e-thrombose’
– durées de transport prolongées en raison de grèves
(Eschwege et al, 2006)
• Position assise
– Ralentissement du débit de vidange veineuse, en
l’absence de contractions musculaires
– Compression des mollets contre les bords des sièges
– Difficulté d’extension des jambes
• Absence de mobilisation pendant le vol
J. Conard
Facteurs de risque en avion (2)
• Hémoconcentration
– Déshydratation augmentation de la viscosité.
– Peut résulter :
- faible degré hygrométrique
- manque de boissons non alcoolisées
- consommation excessive d’alcool (diurétique)
• Hypoxie d’altitude
‒
‒
‒
‒
N’existe que vers 3-4000 mètres
Altitude en avion : env 10 000 mètres
Avion pressurisé : environ 1800 mètres
Facteur favorisant pour des sujets prédisposés ?
J. Conard
Facteurs de risque liés aux
voyageurs (3)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Age
Obésité
Grossesse, CO, THM
Cancer
ATCD de thrombose veineuse, varices
Chirurgie récente, traumatisme
Polyglobulie, taux élevés d’érythropoiétine (Gunga, 1996)
Prise de somnifères
Taille > 1m90 ou < 1m 60 (WRIGHT project)
Thrombophilies
J. Conard
Thrombose des voyageurs
• Différents types d’études
– EP sévère dans l’avion ou à l’aéroport
Roissy, Heathrow, Hawaï, Madrid ….
– Thrombose chez patients ayant voyagé dans le
mois précédent
‒ Sujets sains lors de longs voyages
(tests sanguins, D-dimères, échographie-Doppler)
‒ Simulation de longs voyages
• Revues et méta-analyses
Adi 2004, Chee and Watson 2005, Gallus 2005, Philbrick,
2007, Sandor 2008, Trujillo-Santos 2008, Chandra 2009
J. Conard
Meta-analyse
Chandra et al, 2009
• Objectif : risque de thrombose et voyage, et
identification des causes de discordance
dans les études publiées
• 14 études, 4055 cas de thromboses
• Globalement : RR : 2.0 (1.5-2.7)
• Hétérogénéité en raison des critères de sélection du
groupe témoin p=0.008
• Exclusion des pts adressés pour suspicion de TV
RR 2.8 (2.2- 3.7)
26% d’augmentation du risque par 2h de vol
J. Conard
J. Conard
Longs voyages aériens chez des
volontaires
• Mesure de l’échographie-Doppler
–
–
–
–
–
8 études prospectives
0 à 10% TV asymptomatiques, 0 à 0.28% symptomatiques
Caractéristiques différentes : critères d’exclusion-inclusion
Durées de vols différentes
Relevance clinique de la détection d’une TV
asymptomatique au niveau du mollet ?
• Marqueurs d’activation de la coagulation (Schreijer, 2006)
–
–
–
–
Etude en cross-over après vol de 8h ou cinéma ou daily life
71 sujets(11 FVL, 15 CO, ou les 2:15, 30 sans FR)
Taux élevés de complexes TAT : 17% des cas après avion
Taux les plus élevés : FVL + contraception orale
J. Conard
Thrombose des voyageurs
• Avion : augmentation du risque x 2 à 4
• Dépend de la durée de vol sans escale
• Rôle des facteurs de risque surajoutés
–
–
–
–
–
–
MTE est multifactorielle
Femmes (Lapostolle, 2001)
ATCD de MTEV ou varices
Thrombophilie (Martinelli, 2003)
OR 16.1 (3.6-70.9)
Contraception orale (Martinelli, 2003) OR 13.9 (1.7-117.5)
Chirurgie récente
Autres : âge, obésité, grossesse, cancer ….
J. Conard
Prévention des thromboses en avion
Recommandations ACCP. CHEST 2008
1. Mesures générales (Grade 1C)
– Eviter les vêtements serrés au niveau des membres
inférieurs et de la taille
– Maintenir une hydratation suffisante
‒ Contraction fréquente des muscles du mollet
• Et aussi
–
–
–
–
Se lever toutes les 3 heures
Eviter de croiser les jambes
Boire abondamment des boissons non alcoolisées
Eviter la consommation excessive d’alcool ou hypnotiques
J. Conard
Contention et voyages en avion
• Clarke M, Cochrane Database Syst Rev 2006: CD004002
– 10 études randomisées (n=2856)
‒ Vols de plus de 7 heures
‒ TVP asymptomatique : 50 / 2637
3 avaient contention, 47 n’en avaient pas
OR 0.10 (0.04-0.25) p< 0.00001
‒ Diminution significative de l’oedème
‒ Pas de TVP symtomatique
• Hsieh et Lee, 2005 Méta-analyse
– Les chaussettes de contention moyenne, au-dessous du
genou : efficaces pour la prévention des TVP profondes
mais pas pour la prévention des TV superficielles
J. Conard
Prévention des thromboses en avion
Recommandations ACCP. CHEST 2008
2. Pour les voyageurs long courrier ayant un facteur de
risque.
Les mesures générales sont recommandées.
Si une prophylaxie active est considérée en raison de la
perception d’un risque élevé, il est suggéré d’utiliser une
compression adaptée, au-dessous du genou, avec une
pression de 15 à 30 mm Hg à la cheville (Grade 2C)
ou une seule injection d’HBPM à dose prophylactique le
jour du départ (Grade 2C)
J. Conard
Prévention des thromboses en avion
Recommandations ACCP. CHEST 2008
3. Pour les voyageurs long-courrier,
il est recommandé de NE PAS administrer
d’aspirine en prévention de la MTEV (Grade 1B).
J. Conard
Prévention des thromboses en avion
et compagnies aériennes
• Aménagement des sièges
– Sièges modifiés ‘NewSit’ : surélévation des pieds,
compression pneumatique intermittente.
Critère de jugement : pléthysmographie
(Abramowitz & Gertz, 2007)
– Sièges classe affaires
– Rouleaux pour masser la plante des pieds à la place
des repose-pieds
• Compression pneumatique intermittente (Lurie, 2006)
Pas de bénéfice par rapport aux simples mouvements
des pieds.
• Salle de gymnastique
J. Conard
Prévention des thromboses en avion
Durée du vol
<8h
Pas de FR
Mesures générales
1 FR modéré
Mesures générales
ex.FVL ou FII20210A
hétérozygote
- 1 FR majeur: def AT,
thrombophilie combinée,
ATCD MTEV
- 2 FR ou plus
>8h
Mesures générales
Mesures générales
+
Considérer contention Contention (2C)
Considérer HBPM * ?
Mesures générales
Contention
Considérer HBPM *
Mesures générales
+
Contention (2C)
HBPM * (2C)
thrombophilie, CO, obésité,
âge, vol de nuit, chirurgie
récente, grossesse …
HBPM dose préventive : 4 à 5000 u le jour du départ
J. Conard