Synthèse du diagnostic

RÉALISATION D’UN DIAGNOSTIC SANTÉ DANS
LE CADRE D’UN CONTRAT LOCAL DE SANTÉ
SUR LA VILLE DE BRIANCON
NOTE D’ETAPE D : SYNTHESE DU DIAGNOSTIC
Document d’aide à la priorisation des problématiques
DR CATHERINE FABRE
MR VINCENT BAUDOT
DR MARINE RAY
MAI 2014
Société par Actions Simplifiée au capital de 126 325 euros - RCS Rennes B 382437531
Siège social : 4 allée René Hirel - 35000 RENNES - Tél. : 02 99 31 75 00 - Fax : 02 99 31 94 95
Antenne de Toulouse : 5 rue Matabiau - 31000 TOULOUSE - Tél. 05 61 63 10 69 - Fax : 05 61 99 16 21
E-mail : [email protected] - Site Web : www.iconemediationsante.fr
SOMMAIRE
INTRODUCTION ............................................................................................................................................ 3
LA METHODOLOGIE ................................................................................................................................................ 3
LES DIX PROBLEMATIQUES DIAGNOSTIQUEES SUR LE GRAND BRIANÇONNAIS .................................... 4
SYNTHESE DES DONNES DE CONTEXTE DU PAYS DU GRAND BRIANCONNAIS ........................... 5
SYNTHESE SUR LES CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES ET SOCIO-ECONOMIQUES ................. 5
SYNTHESE SUR L’ETAT DE SANTE DE LA POPULATION .................................................................................. 7
SYNTHESE SUR L’OFFRE DE SANTE................................................................................................................... 7
LES CINQ PROBLEMATIQUES CORRESPONDANT A DES THEMATIQUES TRANSVERSALES,
COMMUNES A PLUSIEURS « PARCOURS DE SANTE »....................................................................... 10
DES DIFFICULTES D’ACCES AUX DROITS ......................................................................................................... 11
DES MANQUES EN MATIERE D’OFFRE DE SANTE ..........................................................................................12
DES MANQUES ET DYSFONCTIONNEMENTS EN MATIERE DE PREVENTION ...........................................14
DES DIFFICULTES DE PRISE EN CHARGE DES PROBLEMES DE SANTE MENTALE .................................16
DEUX PROBLEMATIQUES TRANSVERSALES CONCERNANT L’ORGANISATION GENERALE DE
L’OFFRE DE SANTE : ................................................................................................................................. 20
LA COORDINATION DES ACTEURS SUR CERTAINS « PARCOURS DE SANTE » ........................................21
LA VISIBILITE ET LES REPRESENTATIONS DE L’OFFRE LOCALE DE SANTE .............................................22
TROIS
PROBLEMATIQUES
LIEES
AUX
CARACTERISTIQUES
GEOGRAPHIQUES
PARTICULIERES DU GRAND BRIANÇONNAIS :.................................................................................... 23
LES CONDITIONS D’ACCESSIBILITE PHYSIQUE A L’OFFRE DE SANTE .......................................................24
LA PRISE EN COMPTE DE LA SAISONNALITE EN MATIERE D’ACCES AUX DROITS, AUX SOINS ET A LA
PREVENTION ...........................................................................................................................................................26
LA PRISE EN COMPTE DE LA DIMENSION TRANSFRONTALIERE EN MATIERE D’ACCES AUX SOINS ...28
RESUME ET PERSPECTIVES ................................................................................................................... 31
LE RESUME ............................................................................................................................................................31
LES PERSPECTIVES .............................................................................................................................................34
Réalisation d’un Diagnostic local de santé en vue de la passation d’un Contrat local de santé sur la Ville de Briançon
Note d’étape D : Synthèse du diagnostic – Icone médiation santé – Mai 2014
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INTRODUCTION
La méthodologie
Dans le cadre de la signature d’un Contrat Local de Santé (CLS) avec l’Agence Régionale de Santé
(ARS), la ville de Briançon s’est engagée à réaliser un diagnostic local de santé, qui doit permettre
d’identifier les besoins prioritaires en matière de santé sur le territoire briançonnais et de mobiliser
autour de projets communs les acteurs du territoire.
La mission s’articule autour de deux phases:
- Phase 1 : le diagnostic local de santé ;
- Phase 2 : la rédaction du CLS.
La Phase 1 est constituée de 4 étapes :
- L’étape A s’est attachée à recueillir des données quantitatives de cadrage sur les
caractéristiques sociodémographiques et socioéconomiques de la population du territoire de
Briançon et du Pays du Grand Briançonnais, l’état de santé de la population et l’offre de santé
du territoire ;
- L’étape B complète le premier temps d’analyse documentaire par un diagnostic qualitatif à
travers le recueil du point de vue des professionnels du territoire ;
- L’étape C reprend les résultats de l’analyse quantitative et qualitative des premières étapes
du diagnostic, afin de mettre en avant les spécificités du territoire par une mise en perspective
des problématiques identifiées avec celles observées sur des territoires similaires (territoires
montagneux, transfrontaliers, ou éloignés des grandes villes).
- L’étape D est le document de synthèse de la Phase de diagnostic.
Ce document correspond à l’Etape D de la démarche mise en œuvre. Il propose une analyse
transversale synthétique issue de l’exploitation des différentes productions de la phase 1 :
- Note d’Etape A : état des lieux de l’offre et des besoins de santé de la population de Briançon
et du pays du Grand briançonnais - indicateurs chiffrés ;
- Note d’Etape B : synthèse des entretiens réalisés auprès des professionnels de Briançon;
- Note d’Etape C : mise en perspective des caractéristiques particulières du territoire.
Au-delà de l’entrée populationnelle retenue pour construire le travail de diagnostic (logique de
« parcours de santé »), ce document présente les principales problématiques transversales qui se
dégagent du diagnostic.
Volontairement synthétique, ce document doit servir d’aide à la priorisation des problématiques et
à la définition d’objectifs partagés qui constitueront le cœur du Contrat local de santé.
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Les dix problématiques diagnostiquées sur le Grand briançonnais
Le diagnostic a permis de mettre en évidence :
-
Cinq problématiques correspondant à des thématiques transversales, communes à plusieurs
« parcours de santé » :





-
des difficultés d’accès aux Droits ;
des manques en matière d’offre de santé ;
des manques et dysfonctionnements en matière de prévention ;
des difficultés de prise en charge des problèmes de santé mentale ;
des conséquences négatives des conditions de vie et d’habitat sur l’état de santé.
Deux problématiques transversales concernant l’organisation générale de l’offre de santé :
 la coordination des acteurs sur certains « parcours de santé » ;
 la visibilité et les représentations de l’offre locale de santé.
-
Trois problématiques liées aux caractéristiques géographiques particulières du Grand
briançonnais :
 les conditions d’accessibilité physique à l’offre de santé ;
 la prise en compte de la saisonnalité en matière d’accès aux droits, aux soins et à la
prévention ;
 la prise en compte de la dimension transfrontalière en matière d’accès aux soins.
Avant de présenter en détail ces dix problématiques, ce document reprend de façon synthétique :
-
les principales caractéristiques démographiques et socio-économiques de Briançon et du Grand
briançonnais ;
des données sur l’état de santé des populations ;
les caractéristiques de l’offre de santé présentes sur ces territoires.
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SYNTHESE DES DONNES DE CONTEXTE DU PAYS DU GRAND
BRIANCONNAIS
Synthèse sur les caractéristiques démographiques et socio-économiques
Indicateurs démographiques
Le Pays du Grand Briançonnais compte 34 597 habitants en 2009, dont 11 574
Population
sur la commune de Briançon.
Les classes d’âge des 15-29 ans et des plus de 65 ans sur Briançon et le Pays
Structure d’âge
du Grand Briançonnais sont sous-représentées par rapport à la population
régionale.
Le taux de croissance annuel moyen au niveau du Pays du Grand
Evolution de la
Briançonnais est de 0,7% sur la période 1999-2009, ce qui est inférieur au taux
population
de croissance de la commune de Briançon (0,8%) et de la région (0,8%).
L’INSEE projette un vieillissement important de la population à horizon 2040
Projections
avec une part des personnes âgées de 60 ans et plus qui passerait de 23,6%
démographiques
en 2007 à 36,8% en 2040 pour les territoires regroupés du Pays du Grand
Briançonnais et du Pays Gapençais.
Indicateurs socio-économiques
La part des familles monoparentales sur la commune de Briançon est
Structure des
supérieure aux moyennes régionale et nationale. Le Pays du Grand
ménages
Briançonnais présente une part de familles monoparentales qui se situe entre
les moyennes nationale et régionale.
La part des personnes non scolarisées de plus de 15 ans n’ayant aucun
Education
diplôme est plus faible à Briançon et sur le Pays du Grand Briançonnais qu’au
niveau régional et national.
La commune de Briançon et le Pays du Grand Briançonnais présentent un
taux de chômage particulièrement bas (respectivement 7,2% et 5,8% en
2010), inférieur aux taux régional (13,2%) et national (11,6%).
Chômage
Le chômage y est de courte durée ; le taux de retour à l’emploi y est le meilleur
de la région.
La précarité des emplois est en revanche une faiblesse spécifique de la zone
d’emploi de Briançon.
La proportion de cadres à Briançon et dans le Pays du Grand Briançonnais est
inférieure au niveau régional et national, mais est en augmentation sur la
Catégories
période 1999-2009.
socioprofessionnelles
La proportion d’employés et de professions intermédiaires est en revanche
plus importante qu’au niveau régional et national.
Le secteur du commerce, des transports et services divers représente près de
la moitié des emplois sur le Pays du Grand Briançonnais.
Secteurs d’activité
Sur la commune de Briançon, c’est le secteur d’activité regroupant
administration publique, enseignement, santé et action sociale qui représente
près de la moitié des emplois.
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Le Pays du Grand Briançonnais se caractérise par une proportion d’emplois
salariés (78,3%) moins importante qu’au niveau régional (85,3%) et national
(87,9%), en lien avec une part de titulaires de la fonction publique et CDI très
inférieure aux moyennes régionale et nationale.
La part des emplois précaires y est en revanche nettement supérieure à la
moyenne régionale et nationale : les CDD représentent 20,2% des emplois du
Statut et condition
Pays du Grand Briançonnais, contre 8,9% en PACA et 8,4% en France
d’emploi
métropolitaine. La proportion d’indépendants et d’employeurs est supérieure
sur le Pays du Grand Briançonnais par rapport au niveau régional et national.
Sur la commune de Briançon, la proportion d’emplois salariés est proche de la
moyenne régionale mais la part de CDD y est beaucoup plus élevée (16,9%
versus 8,9%). La proportion d’indépendants et d’employeurs y est proche de la
moyenne régionale.
Les revenus nets déclarés moyens sur la commune de Briançon et le Pays du
Revenus
Grand Briançonnais sont inférieurs aux revenus nets déclarés moyens de la
région et de la France métropolitaine.
La part des foyers fiscaux non imposables à Briançon et sur le Pays du Grand
Foyers non
Briançonnais (respectivement 46,1% et 45,8%) est inférieure à la moyenne
imposables
régionale (47,2%) et proche de la moyenne nationale (46%).
Le Pays du Grand Briançonnais présente une part de sa population qui
bénéficie du RSA inférieure à la moyenne régionale. Il en est de même pour
les bénéficiaires de l’AAH. Le taux de dépendance aux prestations sociales est
Bénéficiaires des
inférieur à la moyenne régionale.
aides sociales
Sur la commune de Briançon, la part de bénéficiaires du RSA est inférieure à
la moyenne régionale et le taux de dépendance aux prestations sociales est
également inférieur à la moyenne régionale. Le taux de bénéficiaires de l’AAH
est en revanche plus important qu’au niveau régional.
La part des bénéficiaires de la CMUc est très inférieure au niveau du Pays du
Bénéficiaires de la
Grand Briançonnais (2,7%) et de Briançon (3,8%) par rapport à la région
CMUc
(9,3%).
Logement
Résidences
Le Pays du Grand Briançonnais et la commune de Briançon se caractérisent
principales et
par une part de résidences secondaires très supérieure aux moyennes
secondaires
régionale et nationale.
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Synthèse sur l’état de santé de la population
Espérance de vie
Mortalité toutes causes
Mortalité prématurée
Mortalité évitable
Mortalité infantile
Prévalence des ALD
Comportements de santé
et consommation de
soins
Taux de vaccination
Participation aux actions
de dépistage
L’espérance de vie à la naissance de la population du département des
Hautes Alpes est plus élevée pour les hommes comme pour les femmes
par rapport à celle de la région et de la France métropolitaine
Il n’y a pas de différence significative entre le territoire du Pays du Grand
Briançonnais et la région pour la mortalité toutes causes
On observe une sous-mortalité non significative par rapport à la région
pour la mortalité prématurée (survenant avant 65 ans) sur la période
2006-2010
On observe une sous-mortalité significative sur la période 2006-2010
par rapport à la région pour la mortalité évitable
Le taux de mortalité infantile du département des Hautes Alpes est
supérieur au taux régional, mais inférieur au taux national
La prévalence d’assurés pris en charge en Affection longue durée est
inférieure pour les hommes comme pour les femmes sur le territoire de
proximité de Briançon par rapport au département et à la région
Le nombre moyen d’actes de soins de médecine générale consommés
par les habitants du Pays du Grand Briançonnais est inférieur à la
moyenne régionale
Le taux de vaccination antigrippale des plus de 65 ans du Pays du
Grand Briançonnais est inférieur à celui de la région
Le taux de participation au dépistage organisé du cancer du sein est
supérieur à celui de la région
Synthèse sur l’offre de santé
Offre de soins de premier recours
Une offre de soins de premier recours globalement satisfaisante au regard
des densités de professionnels de santé mais inégalement répartie sur le
territoire, avec des problématiques d’accessibilité physique et d’adaptation
En synthèse
aux variations de population en saison touristique.
Deux territoires en zone fragile, les espaces de santé de proximité de
l’Argentière-la-Bessée et Aiguilles, qui accueillent chacun une Maison de
santé pluri-professionnelle.
Une densité globale proche de la moyenne régionale et supérieure à la
densité moyenne nationale avec 11,2 médecins généralistes pour 10 000
habitants sur le territoire du Pays du Grand Briançonnais, mais une offre
inégalement répartie sur le territoire et un profil démographique des
Médecine générale
médecins généralistes préoccupant.
Plus de la moitié des médecins généralistes du territoire avaient plus de 55
ans en 2012, augurant d’une baisse importante de leur nombre à un
horizon de dix ans en l’absence de relève.
Une densité globale satisfaisante, mais une offre inégalement répartie sur
Infirmiers
le territoire.
Une offre libérale complétée par 3 SSIAD.
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Une offre très supérieure aux moyennes régionale et nationale, notamment
sur la commune de Briançon, avec une activité plus faible que la moyenne
régionale.
Une densité globale satisfaisante, avec une concentration de l’offre sur la
Dentistes
commune de Briançon qui accueille près des deux tiers des chirurgiensdentistes du territoire.
Les autres professionnels de santé libéraux
La densité de médecins spécialistes est inférieure à celle du département
Offre médicale
et de la région ; ceci concerne notamment la psychiatrie et la gynécologie.
spécialisée
Le territoire est dépourvu de pédiatres libéraux.
Le territoire du Pays du Grand Briançonnais est classé en zone
Sages-femmes
intermédiaire dans le zonage sage-femme publié par l’ARS. L’offre en sagefemme semble satisfaisante sur le territoire.
On observe un maillage important du territoire en pharmacies et une
Pharmacies
densité supérieure aux moyennes régionale et nationale.
Laboratoires de
L’offre libérale en biologie et radiologie est concentrée sur la commune de
biologie et de
Briançon.
radiologie
Les densités globales de professionnels de santé paramédicaux spécialisés
Offre paramédicale
(orthophonistes, psychomotriciens, podologues, diététiciens) sont
spécialisée
supérieures aux moyennes régionale et nationale.
Les établissements de santé du territoire
Les taux d’équipement en SSR et en Soins de longue durée sont très
supérieurs sur le territoire du Pays du Grand Briançonnais par rapport au
département et à la région.
Offre hospitalière
Les taux d’équipement en médecine, chirurgie, obstétrique sont proches
des moyennes départementale et régionale.
L’offre hospitalière du territoire est largement concentrée sur Briançon.
Les établissements de santé de recours des habitants du Pays du Grand Briançonnais
La population du Pays du Grand Briançonnais s’adresse principalement au
Séjours de médecine, Centre Hospitalier de Briançon pour les séjours de médecine, de chirurgie
chirurgie, obstétrique et d’obstétrique, suivi de la polyclinique de Gap et du CHU de Grenoble.
Le taux de fuite est de 38% (tous séjours MCO confondus).
Pour les séjours en SSR, les établissements de recours des habitants du
Séjours de soins de
Pays du Grand Briançonnais sont principalement le centre médical
suite et de
Chant’ours et le centre médical Rhône Azur.
réadaptation (SSR)
Le taux de fuite est relativement faible, à 8,8%.
Organisation et accessibilité des soins d’urgence
Organisation des
Briançon est doté d’un service d’accueil des urgences ainsi que d’un
soins d’urgence
SMUR. Le SAMU et la régulation se situent à Gap.
Certaines communes du Queyras se situent à plus de 30 minutes des
services d’urgence et du SMUR. L’organisation des soins d’urgence est
Accessibilité des
complétée par des médecins correspondants SAMU ainsi que la présence
soins d’urgence
d’un maillage de proximité pour le Queyras par un hôpital (ex hôpital local)
à Aiguilles.
Masseurs
kinésithérapeutes
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Le secteur psychiatrique
Psychiatrie adulte
Le territoire appartient au secteur de psychiatrie adulte rattaché au Centre
hospitalier de Briançon. Les taux d’équipements en lits d’hospitalisation
complète en psychiatrie adulte sont inférieurs aux niveaux départemental et
régional.
Le secteur de psychiatrie infanto-juvénile dont dépend le territoire du Pays
du Grand Briançonnais couvre tout le département et est rattaché au
Centre hospitalier de Laragne.
Les principaux réseaux de santé
Les principaux réseaux de santé intervenant sur le territoire sont des
réseaux d’oncologie, de périnatalité, de soins palliatifs, et un réseau
Réseaux de santé
généraliste pour la prise en charge des situations complexes de
pathologies chroniques.
L’offre médico-sociale du Pays du Grand Briançonnais
Prise en charge des personnes âgées
Le taux d’équipement du Pays du Grand Briançonnais en maisons de
Taux d’équipement en retraite est proche de la moyenne régionale. Le taux d’équipement en
structures médicoaccueil de jour pour personnes âgées est supérieur à la moyenne
sociales pour
régionale.
personnes âgées
Le territoire est en revanche dépourvu de foyers logements et
d’hébergement temporaire pour personnes âgées.
Prise en charge des personnes handicapées
Les taux d’équipement en structures médico-sociales destinées aux enfants
Taux d’équipement en handicapées sont inférieurs à la moyenne régionale.
structures médicoA l’inverse, les taux d’équipement en structures médico-sociales destinées
sociales pour
aux adultes handicapés sont supérieurs à la moyenne régionale en ce qui
personnes
concerne les structures d’hébergement et d’insertion professionnelle et
handicapées
proche de la moyenne régionale en ce qui concerne les services
d’accompagnement.
Structures de prévention
Il existe une diversité de l’offre de prévention sur la commune de Briançon
Offre de prévention
ainsi qu’une dynamique autour de la participation de la commune au réseau
Ville-Santé-OMS.
Secteur psychiatrique
infanto-juvénile
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LES CINQ PROBLEMATIQUES
CORRESPONDANT A DES THEMATIQUES
TRANSVERSALES, COMMUNES A PLUSIEURS
« PARCOURS DE SANTE »

Des difficultés d’accès aux Droits

Des manques en matière d’offre de santé

Des manques et dysfonctionnements en matière de prévention

Des difficultés de prise en charge des problèmes de santé
mentale

Des conséquences négatives des conditions de vie et d’habitat
sur l’état de santé
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DES DIFFICULTES D’ACCES AUX DROITS
Les jeunes et les saisonniers en difficulté d’accès aux droits
Sur le Pays du Grand Briançonnais et sur la commune de Briançon :
- la proportion de bénéficiaires de la Couverture maladie Universelle complémentaire (CMUc) est très
inférieure par rapport à la région,
- le nombre moyen d’actes de soins de médecine générale (consultations et visites) consommés par
les habitants est inférieur à la moyenne régionale.
Si ces deux données sont difficilement interprétables, les acteurs rencontrés ont cependant mis en
évidence des difficultés d’accès aux droits pour des populations spécifiques, à savoir :
- Les adolescents et les jeunes adultes : les professionnels interrogés soulignent les difficultés
d’accès aux droits des jeunes adultes, imputées à la complexité administrative des démarches et au
fait que la santé ne soit pas une préoccupation prioritaire de cette population.
- Les saisonniers dépendant de plusieurs caisses : si la majorité des saisonniers sont affiliés à la
sécurité sociale, il peut toutefois se présenter des problèmes pour les saisonniers en pluriactivité,
lorsqu’ils dépendent de plusieurs caisses (différents régimes, dont le RSI). Une réflexion avait été
amorcée par la CPAM autour de l’idée d’une caisse « Pivot », sorte de guichet unique pour la
perception des prestations (avec reversement au niveau des différentes caisses), mais celle-ci n’a
pas abouti.
De plus, très peu de saisonniers bénéficient d’une complémentaire santé, même s’il existe un
dispositif dans le secteur de l’hôtellerie/restauration (les saisonniers ayant atteint un mois
d’ancienneté dans l’entreprise doivent être affiliés à la mutuelle HCR Santé, financée pour moitié
par l’employeur. Il existe ensuite un « principe de portabilité » ; cette complémentaire est maintenue
gratuitement en fin de saison lors de l’inscription au chômage, pour la même durée que le contrat
en saison). Cependant, la proportion de saisonniers faisant valoir leurs droits à cette
complémentaire est faible.
La thématique de la transfrontalité et celle de l’accès aux droits se croisent
Avec la carte européenne d’assurance maladie, un nombre important d’italiens font le choix de se faire
soigner en France, les délais étant moins longs (hospitalisations programmées) et certains services
n’existant plus du côté italien. Les dispositions sur ce point sont jugées globalement satisfaisantes, mais
il demeure néanmoins des aspects sur lesquels des accords pourraient être envisagés :
- En ce qui concerne les établissements de Soins de suite et de réadaptation (SSR), les italiens
représenteraient aujourd’hui une faible part de la patientèle en raison de l’absence d’accord entre
caisses française et italienne pour la prise en charge des séjours SSR en admission directe (sans
passage par l’hôpital) des italiens. Ceci restreint la patientèle italienne en SSR aux italiens
directement adressés par l’hôpital de Briançon, ou en capacité de financer eux-mêmes leur séjour.
- L’absence de protocole d’entente transfrontalier formalisé en ce qui concerne les transports
sanitaires (héliportage, ambulances) engendre des aberrations en matière de transport et de prise
en charge de certains patients notamment lors d’accidents. Les acteurs hospitaliers français et
italiens seraient favorables à une coopération transfrontalière sur le sujet mais rencontrent des
difficultés à identifier les interlocuteurs compétents pour la mettre en œuvre.
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DES MANQUES EN MATIERE D’OFFRE DE SANTE
En dehors des problématiques d’accessibilité physique et d’adaptation aux variations de population en
saison touristique (cf. problématiques liées aux caractéristiques géographiques du territoire), l’offre de
soins sur le territoire souffre de certains déficits.
L’offre de soins de premier recours : des manques ressentis et une inquiétude
pour l’avenir en ce qui concerne l’offre en médecine générale libérale
L’offre de soins de premiers recours du territoire du Grand briançonnais est aujourd’hui globalement
satisfaisante au regard des densités de professionnels de santé. Avec 11,2 médecins généralistes pour
10 000 habitants, la densité globale de médecins généralistes est proche de la moyenne régionale, et
supérieure à la densité moyenne nationale. Toutefois, le profil démographique des médecins
généralistes du territoire est préoccupant ; plus de la moitié d’entre eux avaient plus de 55 ans en
2012, augurant d’une baisse importante de leur nombre à un horizon de dix ans en l’absence de relève.
D’ores et déjà, plusieurs professionnels évoquent des difficultés pour les habitants de Briançon et
notamment les nouveaux arrivants et les saisonniers pour trouver un médecin traitant. Il est également
signalé l’absence de continuité des soins le samedi matin sur Briançon. Les professionnels interrogés
soulignent l’évolution rapide de l’offre en médecine générale. Cela suscite des inquiétudes à court terme
quant à leur remplacement. Les professionnels interrogés s’inquiètent du manque d’attractivité du
territoire pour les jeunes médecins. De plus, la plupart des médecins installés sur Briançon ont un
exercice isolé et peu sont maîtres de stage.
Cette inquiétude concerne des médecins de la commune de Briançon mais également des médecins
généralistes exerçant aujourd’hui dans les stations alentours, et notamment dans la Vallée de la Clarée
et la vallée de la Guisane.
L’offre libérale spécialisée : des manques ressentis pour certaines spécialités
La densité de médecins spécialistes est inférieure à celle du département et de la région ; ceci
concerne notamment la psychiatrie et la gynécologie.
Le territoire est aussi dépourvu de pédiatres libéraux.
Plusieurs professionnels interrogés soulignent le déficit en offre de soins spécialisée en cardiologie sur
Briançon, jugé prioritaire. Il est également évoqué un déficit en ce qui concerne la pédopsychiatrie.
Les délais pour les rendez-vous d’orthophoniste en libéral sont jugés longs, freinant l’accès aux soins.
Réalisation d’un Diagnostic local de santé en vue de la passation d’un Contrat local de santé sur la Ville de Briançon
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L’offre hospitalière : une fuite de médecins hospitaliers « historiquement »
présents et un turn-over à l’origine d’une distension des liens avec les autres
acteurs de santé du territoire ; une incertitude sur l’avenir de services hospitaliers
entraînant une inquiétude de nombreux acteurs interrogés
Les départs récents de certains spécialistes hospitaliers suscitent des inquiétudes parmi les acteurs de
santé interrogés. Ils évoquent une difficulté à trouver des interlocuteurs hospitaliers identifiés,
disponibles. Ceci se répercute sur la coordination ville-hôpital, qui se dégrade. Les remaniements
récents sont également à l’origine d’un manque de visibilité sur les compétences disponibles sur le
territoire. Ces constats concernent l’ensemble des spécialités,
Les taux d’équipements en lits d’hospitalisation complète en psychiatrie adulte sont inférieurs aux
niveaux départemental et régional. Les déficits en psychiatrie, mais aussi en pédopsychiatrie, sont
abordés sur la problématique « santé mentale » ci-après.
Les autres manques ciblés diagnostiqués
Une inquiétude autour du maintien de l’offre sur le territoire pour les IVG médicamenteuses et
chirurgicales : certains professionnels expriment une inquiétude quant à la pérennité de l’offre
concernant les IVG médicamenteuses et chirurgicales sur le territoire, car le maintien de ces
autorisations dépend des compétences des professionnels présents sur le territoire.
Des difficultés d’orientation pour certains handicaps après le CAMSP : l’absence de structures
spécialisées à destination des enfants polyhandicapés, autistes, ou handicapés moteurs sur Briançon
est à l’origine de difficultés d’orientation de ces enfants ; le CAMSP dispose de peu de relais pour la
suite de la prise en charge.
Des manques concernant la prise en charge des personnes âgées dépendantes : certains
professionnels interrogés estiment qu’il existe un déficit de l’offre ciblé sur le territoire :
-
pour une équipe mobile de gériatrie ;
pour une unité de gérontopsychiatrie ;
pour l’accueil temporaire et l’accueil de nuit à destination des malades d’Alzheimer.
Par ailleurs, l’offre en EHPAD et en USLD est jugée limite, avec des listes d’attente allant de 4 à 8 mois
environ.
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DES MANQUES ET DYSFONCTIONNEMENTS EN MATIERE DE
PREVENTION
Une offre de prévention posant des problèmes d’accessibilité physique
S’il existe une diversité d’offre de prévention sur le territoire, celle-ci est essentiellement située sur la
commune de Briançon.
De plus, les bilans de santé proposés par la CPAM ne se font pas à Briançon mais à Gap (au centre
des Jonquilles), ce qui freine de façon majeure l’accès des populations précaires et des jeunes à ces
actions de prévention. Si une prise en charge du transport est possible (remboursement sur la base
d’un trajet fait en transports en communs), elle est à la demande de l’assuré et nécessite une avance de
frais.
Une certaine méfiance vis-à-vis des vaccinations ?
Deux indicateurs posent une alerte concernant la couverture vaccinale sur le territoire :
- le taux de vaccination contre la grippe parmi la population des plus de 65 ans est moindre au
niveau du Pays du Grand Briançonnais (44.2%) par rapport à la région (47,9%) ;
- des retards de vaccination chez les enfants sont évoqués par les professionnels interrogés.
Certains professionnels interrogés estiment que les représentations culturelles négatives vis-à-vis des
vaccinations sont problématiques sur le territoire, à l’origine de l’absence ou des retards de
vaccinations.
Les comportements à risques et les addictions : une problématique qui touche
plusieurs publics
Les comportements à risque et notamment les comportements festifs (abus d’alcool, abus de toxiques)
sont jugés fréquents parmi la population des saisonniers et les jeunes, et posent problème en raison
de la difficulté de repérage et l’absence de demande d’accompagnement des personnes concernées.
Particulièrement pour les jeunes saisonniers, il est évoqué l’abus d’alcool et de toxiques, les
comportements sexuels à risque, et la pratique du sport dans des conditions de prise de risque
(traumatismes liés à la fatigue…). Les actions de prévention organisées en leur direction rencontrent de
très faibles taux de participation malgré les tentatives d’organisation d’actions « sur site ». Il a été
constaté à quelques occasions des attitudes de rejet et de provocation face aux discours préventifs.
Cette situation est d’autant plus problématique qu’il existe une dérogation supprimant la visite médicale
de la médecine du travail pour les saisonniers travaillant moins de 45 jours, ainsi qu’une dérogation
remplaçant cette visite par des informations collectives de prévention en entreprise, avec possibilité de
consultation sur demande de l’employé.
Les populations précaires du territoire semblent aussi concernées par les problématiques d’addiction.
Les professionnels interrogés soulignent que les problématiques de précarité se superposent
fréquemment à des problèmes d’addiction.
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L’alimentation : un champ de prévention à investir
L’alimentation est identifiée comme un réel champ à investir en termes de prévention et d’éducation
pour la santé auprès de la population précaire. Les colis alimentaires délivrés par les associations de
solidarité ne permettent souvent pas une alimentation équilibrée. Il existe, de plus, un réel problème
d’éducation à la santé concernant l’équilibre alimentaire.
Cette question a été aussi abordée pour les saisonniers, en lien avec leurs conditions de vie et
d’hygiène.
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DES DIFFICULTES DE PRISE EN CHARGE DES PROBLEMES DE
SANTE MENTALE
Malgré l’existence d’une offre structurée, la santé mentale est très souvent désignée par les acteurs
rencontrés comme la thématique sur laquelle des difficultés importantes demeurent. La problématique
de la prévention et de la prise en charge de la santé mentale (au sens large du terme incluant les
troubles psychiques) a été évoquée sur plusieurs « parcours de santé ».
Un déficit d’offre en pédopsychiatrie
Le secteur de psychiatrie infanto-juvénile 05I01 regroupe l’ensemble du département des Hautes
Alpes et dépend du Centre hospitalier Buech Durance à Laragne. Briançon accueille une antenne du
Centre d’action médico-sociale précoce (CAMPS) et du Centre médico-psycho-pédagogique (CMPP).
Les établissements situés à l’extérieur du territoire du Pays du Grand Briançonnais qui complètent
l’offre de Briançon comprennent un établissement de soins psychiatriques pour adolescents à Embrun,
un CMPP à Gap, et un CMPP à Orpierre.
Les acteurs rencontrés regrettent cependant l’absence de pédopsychiatre sur place (les
consultations sont actuellement assurées par la pédopsychiatre de l’inter secteur, qui se déplace de
Laragne). Il est jugé que les besoins locaux justifieraient d’un pédopsychiatre à plein temps sur
Briançon, ainsi que de psychologues supplémentaires.
Même si des efforts d’organisation et de concertation des équipes locales en pédopsychiatrie ont été
soulignés, les délais de rendez-vous au CMP et au CMPP sont cependant jugés problématiques. Il
est souligné que les prises en charge en libéral nécessitent une coordination entre acteurs, qui est plus
complexe. Les familles peuvent être mises en difficulté par les délais de prise en charge et lorsque les
parcours de soins ne sont pas coordonnés.
A ces constats s’ajoute une gestion complexe des urgences en pédopsychiatrie, malgré un
dispositif supervisé par la pédopsychiatre de l’inter secteur et centré sur une infirmière de liaison
présente au centre hospitalier de Briançon, avec un manque de réactivité pointé par certains
professionnels.
Enfin, certains professionnels interrogés soulignent que les besoins de suivi pédopsychiatrique des
enfants accueillis dans les Maisons d’enfants à caractère sanitaire (MECS), qui ont des
problématiques sociales et relationnelles spécifiques, ne sont pas aujourd’hui suffisamment assurés.
L’offre actuelle limitée semble alors privilégier les enfants du département et ceux qui sont déjà suivis,
au détriment de ces enfants venus d’autres territoires.
Les jeunes et les saisonniers particulièrement concernés par cette problématique
Pour les adolescents et les jeunes saisonniers, le dispositif « santé jeunes » sur Briançon est
conséquent, centré sur la Maison des jeunes et de la culture (MJC) et en fort partenariat avec la
Fondation Edith Seilzer. Grâce au fonctionnement MJC – Point accueil et écoute jeunes (PAEJ) –
Maison des adolescents (MDA) – réseau des professionnels (médecins, psychologues…), il y a peu de
rupture dans le parcours de santé du jeune.
Toutefois, la souffrance psychique est jugée comme une problématique de santé prioritaire des
adolescents et jeunes adultes, avec des difficultés spécifiques de repérage (public souvent éloigné
du système de santé), des problèmes de prise en charge (manque d’adhésion, délais importants) sur
le territoire, ainsi qu’un manque de réactivité du secteur pédopsychiatrique et psychiatrique dans
les situations d’urgence.
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Les principaux problèmes diagnostiqués sont :
-
-
-
Le stress liés aux conditions de travail : le territoire se caractérise par une part importante
d’emplois précaires aux conditions de travail difficiles. Les jeunes travaillant dans l’hôtellerie, la
restauration, les commerces, sont particulièrement concernés par des problématiques de stress
au travail.
Chez les saisonniers « mobiles », la souffrance psychique et le mal-être sont fréquents, en lien
avec leurs conditions de travail (rythme entrainant des problèmes de sommeil et de surmenage),
conditions de vie et de précarité (certains saisonniers logeant dans des camionnettes, d’autres
dans des logements sur occupés), et l’éloignement du milieu familial. Pour ces saisonniers
présents de façon intermittente sur le territoire, les délais d’attente pour une prise en charge et un
suivi en santé mentale posent problème.
Les problèmes de parentalité : les professionnels interrogés évoquent des situations
fréquentes de monoparentalité et des problématiques relationnelles avec les adolescents, de
conflits familiaux et de marginalisation d’adolescents entrainant de la souffrance de part et
d’autres.
De plus, le public « jeunes » est difficile à accompagner car peu demandeur. S’il est jugé que l’offre
locale est à même de répondre à la plupart des situations de détresse psychologique ou de problèmes
de santé des adolescents et jeunes adultes sur le territoire, il est toutefois nécessaire que le jeune soit
demandeur pour pouvoir amorcer une réponse, ce qui pose souvent problème. Le manque d’adhésion
de ce public, la difficulté à « pousser la porte » des structures de santé compliquent souvent
l’accompagnement et la prise en charge.
Les adultes, et notamment les personnes et familles précaires, sont aussi
concernés par cette problématique
Le territoire du Pays du Grand Briançonnais appartient au secteur de psychiatrie adulte 05G02,
rattaché au Centre hospitalier de Briançon et au Centre médical Chant’ours.
L’offre de psychiatrie adulte du centre hospitalier de Briançon est composée de :
- 23 places en hospitalisation complète ;
- 2 places en Hôpital de nuit ;
- 12 places en hôpital de jour ;
- complétée par le CMP L’Escale et un CATTP.
L’offre de psychiatrie adulte du Centre médical Chant’ours de Briançon comprend 40 places
d’hospitalisation complète.
Les professionnels interrogés soulignent que les problématiques de précarité se superposent
fréquemment à des problèmes psychiatriques et d’addiction, avec un déni fréquent ou un manque
d’adhésion compliquant la prise en charge.
Face à ce constat, l’offre en santé mentale est jugée insuffisante au regard des besoins de cette
population, pour laquelle un suivi renforcé est jugé indispensable, impliquant services d’addictologie et
secteur psychiatrique.
Des manques concernant la gérontopsychiatrie
Certains professionnels interrogés estiment qu’il existe un déficit de l’offre ciblé sur le territoire en
matière de gérontopsychiatrie, avec un besoin exprimé pour une unité de gérontopsychiatrie.
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DES CONSEQUENCES NEGATIVES DES CONDITIONS DE VIE ET
D’HABITAT SUR L’ETAT DE SANTE
Les résidences principales représentent sur le Pays du Grand Briançonnais moins d’un tiers des
logements. Cette proportion est plus élevée sur la commune de Briançon (59,7%) mais reste
significativement moins élevée qu’au niveau régional et national.
Dans cette situation particulière, les questions de santé liées aux conditions de logement ou
d’hébergement sont particulièrement importantes.
Trois publics sont particulièrement concernés par la problématique « santé et logement » :
- les saisonniers « mobiles »,
- les personnes et familles précaires,
- les personnes âgées ou ayant un handicap isolées dans leur logement.
Les conditions de vie et d’hébergement des saisonniers
Les logements du parc privé s’alignant sur les prix en saison touristique sont inaccessibles aux
saisonniers. Les saisonniers font par conséquent parfois le choix de loger dans des camionnettes, ce
qui pose des problèmes d’hygiène, de chauffage, d’insalubrité…
Il a été aussi observé de la sur occupation dans certains logements.
De plus, le parc public ne semble pas être adapté au besoin. Il est notamment évoqué un manque de
T1 – T2 sur Briançon.
Une difficulté d’accès au logement ou à un hébergement adapté pour les
populations les plus précaires
Les professionnels interrogés identifient une population particulièrement concernée par les
problématiques de précarité parmi les personnes venues sur Briançon pour ses établissements de
santé, issues du climatisme. Parmi ceux-ci, les mères d’enfants pris en charge en MECS qui sont
contraintes de quitter leur emploi pour rejoindre leur enfant à Briançon, ou les personnes porteuses de
pathologies chroniques respiratoires lourdes, en invalidité. Dans un contexte de dégradation de la
situation d’emploi sur Briançon, ces personnes sont particulièrement fragilisées en raison de la difficulté
d’insertion socioprofessionnelle et de l’éloignement de leur réseau familial et social. Ces personnes sont
particulièrement concernées par les difficultés d’accès au logement.
De plus, la nécessité de chauffage des logements 8 mois par an entraîne une précarité énergétique
importante. Les aides existantes ne semblent pas être à la hauteur des besoins. Les associations de
solidarité ne peuvent répondre à l’ensemble des demandes d’aide qui leur sont faites.
Pour les personnes les plus en difficulté, les dispositifs d’hébergement présents sur le territoire
présentent quelques faiblesses :
-
L’offre d’hébergement d’urgence est interrompue en été : le Foyer solidarité est ouvert de début
octobre au mois d’avril. Les professionnels soulignent que les besoins en hébergement
d’urgence concernent également les mois d’été. Par ailleurs, ils signalent que certaines
personnes sollicitant le 115 sur l’agglomération de Marseille, sur Manosque ou encore sur Gap
sont parfois orientées sur Briançon en raison du manque de place d’hébergement d’urgence sur
le reste de la région. Celles-ci rencontrent ensuite des problèmes pour rejoindre ces villes en
raison de la situation isolée de Briançon.
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-
Il existe des listes d’attente pour accéder aux dispositifs d’hébergement et de réinsertion : la
pertinence des dispositifs de type Centre d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS),
appartements de coordination thérapeutique (ACT) et allocations de logement temporaire (ALT)
est soulignée par les acteurs interrogés. Malgré le dynamisme existant à Briançon autour de ces
structures, les acteurs interrogés évoquent une difficulté à maintenir une offre disponible pour les
situations d’urgence, compte-tenu de l’importance de la demande, à l’origine de liste d’attentes.
S’il est jugé qu’il existe un bon repérage des personnes sans domicile fixe en grande précarité sur
Briançon par les services sociaux et les associations de solidarité, les acteurs interrogés soulignent la
difficulté de repérage des personnes précaires isolées ayant un logement. Ce repérage précoce
est jugé indispensable afin de mettre en place les aides disponibles en amont des situations de rupture
et d’urgence.
Des difficultés de maintien à domicile des personnes âgées ou ayant un handicap
liées à l’isolement géographique ou social, des logements mal adaptés
Au-delà des problèmes de repérage des personnes précaires isolées ayant un logement, les
professionnels interrogés soulignent l’existence de difficultés spécifiques de maintien à domicile sur
le territoire liées à l’isolement géographique ou social de personnes âgées, dans Briançon (vieille
ville peu accessible, quartiers excentrés, transports peu fréquents) et les territoires alentours.
L’isolement géographique pose également problème pour la mobilité des personnes en situation de
handicap.
L’inadaptation de certains logements est également jugée problématique (pour la toilette, par exemple)
et les aides pour l’adaptation du logement insuffisantes.
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DEUX PROBLEMATIQUES TRANSVERSALES
CONCERNANT L’ORGANISATION GENERALE
DE L’OFFRE DE SANTE :

La coordination des acteurs sur certains « parcours de santé »

La visibilité et les représentations de l’offre locale de santé
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LA COORDINATION DES ACTEURS SUR CERTAINS « PARCOURS
DE SANTE »
Même s’il existe sur le Grand briançonnais des dispositifs efficaces en matière de coordination des
acteurs (cf. le dispositif « santé jeunes »), les dynamiques partenariales ne semblent pas suffisamment
construites sur certains « parcours de santé ».
Le parcours « santé des enfants » : un lien insuffisant entre médecins traitants et
santé scolaire
Le manque de communication entre médecins généralistes et santé scolaire est jugé problématique,
nuisant au parcours de soin coordonné des enfants, notamment lors d’orientation directe vers des
prises en charges spécialisées (orthophoniste, ORL…).
Le parcours « santé des personnes âgées » : de nombreux intervenants mais un
manque de coordination entre acteurs
L’offre à destination des personnes âgées est globalement jugée conséquente sur le territoire. La
multiplicité des acteurs est cependant perçue par certains professionnels interrogés comme un obstacle
à la connaissance des acteurs entre eux et à la coordination du parcours de santé des personnes
âgées.
-
Il est évoqué un manque de fluidité du parcours de santé des personnes dépendantes en
raison du cloisonnement entre secteurs sanitaire, social, et médico-social ;
-
Au sein de chaque secteur, l’évolution de l’offre, des acteurs et de leurs compétences entraîne un
manque de visibilité pour les professionnels interrogés (il est notamment évoqué le turn-over
des médecins hospitaliers à l’origine d’une méconnaissance des interlocuteurs hospitaliers ;
l’existence et le rôle du CLIC semblent méconnus ; certains professionnels évoquent une
incertitude autour de l’implantation d’une MAIA et de son rôle par rapport à l’offre locale
existante) ;
-
Certains professionnels interrogés jugent le niveau de coordination satisfaisant au sein de la
filière gériatrique. Ils soulignent cependant la fragilité de la coordination en raison de son
manque de formalisation et de son caractère personne-dépendant ;
-
Certaines difficultés concernant la coordination ville-hôpital sont soulignées, notamment pour
les sorties d’hospitalisations (complexité de gestion des sorties le vendredi soir ; sorties postopératoires et transmission des prescriptions médicales aux infirmiers libéraux ; sorties précoces
ou mal anticipées et difficulté de mise en place des soins infirmiers et des aides à domicile en
urgence…) ;
-
Il est évoqué un problème de collaboration entre SSIAD et HAD sur certains territoires, l’HAD ne
pouvant intervenir que si une convention est signée avec le SSIAD intervenant localement.
Le parcours « santé mentale » : une meilleure coordination face au déficit de
moyens ?
Une meilleure coordination en matière de prévention et de prise en charge de la santé mentale a été
évoquée comme une des réponses possibles au déficit de moyens.
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LA VISIBILITE ET LES REPRESENTATIONS DE L’OFFRE LOCALE
DE SANTE
Un manque de visibilité de l’offre locale et des compétences présentes sur le
territoire, en constante évolution
Si l’offre de santé est jugée globalement conséquente sur Briançon, l’ensemble des professionnels
interrogés évoquent un manque de visibilité des acteurs et des compétences présents sur le territoire,
lié à l’évolution rapide de l’offre, à l’image du constat fait sur le parcours « santé des personnes âgées »
(turn-over des médecins hospitaliers ; multiplication des acteurs intervenant dans le parcours de santé
des personnes dépendantes…).
Les recensements récents (guide ville-santé-OMS…) sont jugés utiles mais insuffisants. En effet, ils ne
peuvent rendre compte de façon exhaustive des compétences des acteurs et manquent d’évolutivité,
avec le risque de devenir rapidement obsolètes.
Des représentations culturelles de la santé et du monde médical impactant le
recours aux soins
Il est évoqué à plusieurs reprises l’impact des représentations culturelles locales sur le recours aux
soins. Le territoire se caractérise d’après les professionnels interrogés par une culture rurale et
montagnarde induisant un profil de consommation de soins spécifique, avec par exemple des recours
tardifs et une consommation plus faible que celle qui peut être observée en milieu urbain (médicaments,
vaccins…).
Il a été aussi pointé le fait que les jeunes et les saisonniers « mobiles » étaient peu sensibles aux
démarches de prévention.
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TROIS PROBLEMATIQUES LIEES AUX
CARACTERISTIQUES GEOGRAPHIQUES
PARTICULIERES DU GRAND BRIANÇONNAIS :

Les conditions d’accessibilité physique à l’offre de santé

La prise en compte de la saisonnalité en matière d’accès aux
droits, aux soins et à la prévention

La prise en compte de la dimension transfrontalière en matière
d’accès aux soins
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LES CONDITIONS D’ACCESSIBILITE PHYSIQUE A L’OFFRE DE
SANTE
La structuration spatiale : un territoire de montagne enclavé
Territoire de montagne parmi les plus hauts d’Europe, avec une altitude moyenne supérieure à 1 800 m,
le Pays du Grand Briançonnais se trouve à l’extrémité nord du département des Hautes-Alpes et de la
région Provence-Alpes-Côte-d’Azur. Situé à la frontière avec l'Italie, ce territoire de 2 138 km² est
également mitoyen de l’Isère, de la Savoie et des Alpes-de-Haute-Provence.
Au Sud Est du territoire, le Queyras est ainsi la plus haute vallée habitée d’Europe, le village de St.
Véran est également le plus haut habitat permanent d’Europe (2040 m) et Briançon la plus haute ville
d’Europe (1326 m). A l'Ouest, la Barre des Ecrins à l’Ouest culmine à 4 102 m, et Mont Viso au Sud Est
à 3 841 m et la Meije au Nord Est à 3 982 m.
Situé à environ 110 km de Turin, 120 km de Grenoble et 270 km de Marseille, le Pays du Grand
Briançonnais est au carrefour de trois grands bassins économiques. Toutefois, malgré ce
positionnement géographique, le Pays reste un territoire enclavé en raison d’infrastructures de
communication limitées par les contraintes spatiales. En effet, l’ensemble du territoire est situé en
zone de montagne ou de haute montagne, une particularité engendrant des contraintes et des besoins
qu’il est souvent coûteux et difficile d’assumer. A cela s’ajoutent, sur certains mois, des difficultés de
déplacement liées aux conditions climatiques.
La structuration spatiale de ce territoire est marquée par l’existence de plusieurs vallées, sur lesquelles
le réseau routier se positionne, et correspondant à des bassins de vie :
- la vallée de la Clarée,
- la vallée de la Durance,
- la vallée de la Guisane,
- la vallée de la Gyronde
- la vallée du Guil.
L'axe principal de ce territoire correspond à la route nationale (RN 91) le long de la Durance ; les axes
secondaires correspondent au système de vallée avec les cols de haute montagne (Lautaret 2 082 m,
Montgenèvre 1 850 m, Vars 2 108 m, Agnel 2 740 m et Galibier 2 677 m), dont les deux derniers sont
fermés l'hiver.
La voie ferrée venant du sud se termine à Briançon. Le Pays du Grand Briançonnais n’est ni desservi
par l'autoroute (l’A51 se terminant à 65 km au sud du Pays), ni par une liaison TGV (côté italien, une
liaison Turin-Paris compte un arrêt à Oulx à ½ heure de route de Briançon).
Compte tenu du contexte géographique du territoire et de ses infrastructures, les questions
d’accessibilité physique à l’offre de santé et de maintien à domicile sont un aspect à ne pas
négliger.
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Des problèmes d’accessibilité physique à l’accès à l’offre de santé liés aux
caractéristiques géographiques et météorologiques du territoire
Cette problématique a été évoquée par de nombreux acteurs rencontrés, et ce pour l’ensemble des
« parcours de santé ». Si ces problématiques revêtent des spécificités en ce qui concerne les
populations âgées, isolées et handicapées, elles concernent en effet l’ensemble de la population. Nous
pouvons citer comme exemples :
- L’accès à l’offre de soins spécialisée non présente à Briançon. Les coûts et temps de transports
constituent de réels freins à l’accès aux consultations de médecins spécialistes pour les habitants
de Briançon.
- Certaines urgences nécessitant un transfert en CHU. Les temps de transport incompressibles liés
à l’éloignement de Briançon des sites spécialisés de prise en charge des Accidents vasculaires
cérébraux (AVC) et infarctus du myocarde (IDM) sont jugés induire une perte de chance pour ces
patients sur le territoire Briançonnais.
- Les prises en charge pédiatriques spécialisées (néonatologie, chirurgie orthopédique, cardiologie
infantile, diabétologie pédiatrique) se font hors de Briançon, notamment à Gap ou Aix. Ceci pose
des problèmes d’accessibilité physique (disponibilité des parents, difficultés d’accès en hiver,
coût des transports).
- Les professionnels soulignent des difficultés de prise en charge d’adolescents et de jeunes
adultes liées aux problématiques de mobilité des jeunes, compte tenu de la réalité géographique
du territoire.
- Les bilans de santé proposés par la CPAM ne se font pas à Briançon mais à Gap (au centre des
Jonquilles), ce qui freine de façon majeure l’accès des populations précaires à ces actions de
prévention. Si une prise en charge du transport est possible (remboursement sur la base d’un
trajet fait en transports en communs), elle est à la demande de l’assuré et nécessite une avance
de frais.
- De façon générale, l’accès aux soins des populations des territoires isolés est problématique en
hiver notamment lors de la fermeture des cols (exemple du Queyras).
Des problèmes de maintien à domicile des personnes dépendantes
Les professionnels interrogés soulignent l’existence de difficultés spécifiques de maintien à domicile sur
le territoire liées à l’isolement géographique ou social de personnes âgées, dans Briançon (vieille ville
peu accessible, quartiers excentrés, transports peu fréquents) et sur les territoires alentours.
L’isolement géographique pose également problème pour la mobilité des personnes en situation de
handicap.
D’autres problèmes diagnostiqués en lien avec ces conditions géographiques
particulières
Il est fait le constat que les troubles cognitifs et la fragilité chez la personne âgée ne sont pas dépistés
assez précocement sur le territoire. Ces retards de dépistage sont imputés à de multiples facteurs, dont
l’isolement géographique de certaines personnes âgées qui engendre des difficultés de repérage des
personnes pouvant être concernées.
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Pour les personnes âgées, les chutes sont favorisées par les conditions météorologiques et
géographiques du territoire et par l’état parfois dégradé de la voirie. Ces chutes représentent une filière
importante des services de gériatrie.
Les professionnels interrogés soulignent les difficultés de recrutement de médecins hospitaliers,
notamment pour des raisons de manque d’attractivité du territoire pour certaines professions de santé
(enclavement).
L’étude comparative réalisée avec un espace aux caractéristiques géographiques et économiques
proches, le territoire de Cerdagne Capcir Haut Conflent, Pyrénées Orientales (Etape C), confirme
l’importance de prendre en compte les questions d’accessibilité et d’environnement, notamment
sur les points suivants :
- de mobilité des patients,
- de proximité de l’offre (consultations avancées dans certains secteurs géographiques pour faire
face aux problèmes d’accessibilité),
- de maintien à domicile des personnes âgées dépendantes.
LA PRISE EN COMPTE DE LA SAISONNALITE EN MATIERE
D’ACCES AUX DROITS, AUX SOINS ET A LA PREVENTION
Le tourisme structure l’activité économique autour du sport et de la montagne, ce qui engendre la
présence d’une population importante de touristes et de personnes occupant des emplois saisonniers
sur deux périodes (estivales et hivernales).
L’accès aux droits, aux soins et à la prévention des saisonniers posent problème
Une étude de l’INSEE (2003-2004) s’intéressant aux saisonniers d’hiver de la montagne en région
PACA montrait une variation des effectifs de l’emploi salarié entre basse et haute saison d’environ 30%
dans les bassins de montagne de Provence-Alpes-Côte d’Azur, liée à l’embauche de saisonniers en
période de haute fréquentation touristique. Le Grand Briançonnais était le plus grand bassin
d’emploi de la région pour les saisonniers d’hiver. Dans le Queyras, le poids des saisonniers d’hiver
dans l’emploi salarié atteignait 44%, soit près du double de celui mesuré dans l’ensemble des bassins
de montagne.
Dans cette étude, l’âge médian des saisonniers d’hiver était de 28 ans (la moyenne d’âge des salariés
du secteur du tourisme étant de 33 ans) et la majorité (59%) étaient des hommes. 22% ne résidaient
pas habituellement en Provence-Alpes-Côte d’Azur et 12% avaient leur résidence principale dans un
autre département de la région. Plus de la moitié des saisonniers d’hiver travaillait dans l’hôtellerie
restauration, le reste travaillant essentiellement dans les remontées mécaniques et le commerce.
Dans cette étude, près de la moitié des saisonniers ne retrouvait pas d’emploi salarié après l’hiver ;
parmi ceux-ci, la plupart n’avait perçu aucune indemnité chômage dans l’année précédant ou suivant
l’emploi saisonnier d’hiver. Près du quart des saisonniers retrouvait un emploi saisonnier du tourisme
pendant la saison d’été.
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On distingue deux situations principales parmi les saisonniers :
-
Les saisonniers « locaux », habitant à l’année sur Briançon, qui ont une activité saisonnière.
Ceux-ci sont plutôt plus âgés, en famille. Les problématiques de santé rencontrées sont surtout
liées à une surcharge de travail en saison entrainant de la fatigue. Les problématiques
rencontrées rejoignent souvent celles du champ de la précarité.
-
Les saisonniers « mobiles », qui viennent sur Briançon pour une saison (surtout l’hiver, où ils
représentent plus de la moitié des saisonniers). Ceux-ci sont plutôt plus jeunes. Leurs
problématiques de santé principales sont liées au cumul d’une surcharge de travail, de
comportements à risque en milieu festif (poly consommation, peu de sommeil…), d’une pratique
du ski en temps libre (risque de traumatologie du fait de la fatigue, pas de protection solaire…)
et de mauvaise conditions de vie (mauvaise alimentation, conditions d’hébergement, parfois
dans des camionnettes…).
Ces saisonniers sont confrontés à de nombreux problèmes d’accès aux droits, aux soins et à la
prévention. La plupart de ces problèmes ont déjà été évoqués sur les thématiques transversales :
-
Des problématiques d’accès aux droits pour les saisonniers dépendant de plusieurs
caisses : la majorité des saisonniers sont affiliés à la sécurité sociale. Il peut toutefois se
présenter des problèmes pour les saisonniers en pluriactivité, lorsqu’ils dépendent de plusieurs
caisses (différents régimes, dont le RSI). Une réflexion avait été amorcée par la CPAM autour
de l’idée d’une caisse « Pivot », sorte de guichet unique pour la perception des prestations
(avec reversement au niveau des différentes caisses), mais celle-ci n’a pas abouti.
-
Très peu de saisonniers bénéficient d’une complémentaire santé : globalement, très peu
de saisonniers bénéficient d’une complémentaire santé. Un dispositif existe dans le secteur de
l’hôtellerie / restauration où les saisonniers ayant atteint un mois d’ancienneté dans l’entreprise
doivent être affiliés à la mutuelle HCR Santé, financée pour moitié par l’employeur. Il existe
ensuite un « principe de portabilité » ; cette complémentaire est maintenue (et gratuite) en fin
de saison lors de l’inscription au chômage, pour la même durée que le contrat en saison.
Cependant, la proportion de saisonniers faisant valoir leurs droits à cette complémentaire est
faible.
-
Des problématiques d’accès aux soins de premier recours : il est fait état d’une difficulté
pour les saisonniers à trouver un médecin traitant, mais cette problématique concerne
l’ensemble des nouveaux arrivants sur Briançon.
-
Une médecine du travail absente : il est évoqué l’existence d’une dérogation supprimant la
visite médicale de la médecine du travail pour les saisonniers travaillant moins de 45 jours, ainsi
qu’une dérogation remplaçant cette visite par des informations collectives de prévention en
entreprise, avec possibilité de consultation sur demande de l’employé. Les professionnels
interrogés estiment que l’absence de la médecine du travail sur le secteur touristique de
Briançon est problématique.
-
Des problématiques de santé résultant de comportements à risque, des conditions de vie
et de travail : les conduites à risque sont jugées fréquentes parmi la population des saisonniers
et concernent notamment l’abus d’alcool et de toxiques, les comportements sexuels à risque, la
pratique du sport dans des conditions de prise de risque (traumatismes liés à la fatigue…).
 Les conditions de vie et de précarité posent des problèmes d’hygiène de vie : alimentation,
logement (certains saisonniers logeant dans des camionnettes, d’autres dans des
logements sur occupés).
 Les conditions de travail sont à l’origine de problèmes de sommeil et de surmenage.
 Enfin, la souffrance psychique et le mal-être sont fréquents, exacerbés par les conditions
de vie et de travail, et l’éloignement du milieu familial.
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-
Une prise en charge complexe en santé mentale : les délais d’attente pour une prise en
charge en santé mentale posent problème pour les saisonniers présents de façon intermittente
sur le territoire. Il se pose également des problèmes de suivi.
-
Un public très difficile à mobiliser pour des actions de prévention : les actions de
prévention organisées rencontrent de très faibles taux de participation malgré les tentatives
d’organisation d’actions « sur site ». Il a été constaté à quelques occasions des attitudes de
rejet et de provocation face aux discours préventifs.
Les problèmes de variations saisonnières de population à prendre en compte dans
la structuration de l’offre de soins
L’étude comparative réalisée avec un espace aux caractéristiques géographiques et économiques
proches, le territoire de Cerdagne Capcir Haut Conflent, Pyrénées Orientales (Etape C), confirme la
nécessité de prendre en compte les variations saisonnières de la population dans l’adaptation du
système de santé, et plus particulièrement :
- de l’offre de soin de premier recours (structuration de l’offre de soin en Maison de santé avec
des postes partagés avec d’autres structures de santé en période d’afflux touristique),
- et sur la continuité des soins (maillage du territoire entre les différents sites et type de
structures, Maison de santé, établissements de santé…).
LA PRISE EN COMPTE DE LA DIMENSION TRANSFRONTALIERE EN
MATIERE D’ACCES AUX SOINS
Briançonnais et vallée de Suse : une identité culturelle commune et une unité
territoriale qui dépassent les frontières
Le Grand briançonnais est situé à la frontière avec l'Italie, à environ 110 km de Turin, et donc
relativement proche du grand bassin économique turinois.
Ce territoire a des identités communes et une histoire ancienne au-delà des frontières. L’histoire franco
italienne est marquée par l'actuel Dauphiné italien et piémontais, qui appartenait à la France et au
Briançonnais jusqu'en 1713 dont les vallées d’Ouls en Haute Vallée de Suse.
Cet espace transfrontalier (Briançonnais et Queyras d’un côté et vallées de Suse et de Pignerol de
l’autre)est le théâtre d'échanges et de flux de nature économique. Les déplacements de travailleurs
transfrontaliers témoignent de ces échanges interterritoriaux et d’une circulation de flux.
Des coopérations transfrontalières existent dans le cadre d’un plan intégré transfrontalier (PIT) dans le
domaine de la préservation du patrimoine géologique et culturel, la valorisation des ressources
forestières et la promotion de l’agriculture locale. Le Pays du Grand Briançonnais reprend dans
sa charte de développement des objectifs en termes de coopération transfrontalière, notamment en
encourageant les initiatives transfrontalières (axe 16) :
réduire la barrière linguistique et les obstacles administratifs,
créer des outils de connaissance, de travail et d’échanges communs,
encourager les initiatives communes de projets,
aménager un territoire transfrontalier,
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-
développer les moyens de communication et l’accessibilité,
initier un réel partenariat, tant économique que culturel, avec tous les acteurs du territoire,
développer des filières et des projets communs,
mettre en place des formations franco-italiennes, encourager le développement de formations
universitaires spécifiques à l’économie de montagne, encourager le bilinguisme.
Cette proximité géographique, économique et culturelle entre population italienne de la Vallée de Suse
et population française du Briançonnais est soulignée par les professionnels interrogés. En matière de
santé, ces derniers insistent sur les problèmes et questions engendrés par l’utilisation de l’offre de
soins du Briançonnais par les italiens orientée vers l’offre de soins hospitalière et spécialisée,
compte tenu de la dégradation de l’offre de soins hospitalière italienne de la vallée de Suse.
Une utilisation de l’offre de soins du Briançonnais par les italiens
Les entretiens avec les professionnels font apparaître une utilisation de l’offre de soins du Briançonnais
par les italiens orientée vers l’offre de soins hospitalière et spécialisée. Les raisons sont diverses :
-
L’offre de santé de la Vallée de Suse s’organise autour de deux établissements hospitaliers, l’un
à Suse (57 km soit environ 1 heure de Briançon), l’autre à Rivoli (proche de Turin, à environ
1h30 de Briançon). Les Centres hospitaliers universitaires et plateaux techniques lourds se
situent à Turin. Cette offre est en déclin, avec la fermeture de certains services
hospitaliers. Les Italiens désirant se faire soigner s’orientent alors vers l’offre briançonnaise.
La population italienne représenterait environ 5% de la patientèle de l’hôpital de Briançon
aujourd’hui, mais celle-ci croîtrait rapidement d’après les professionnels interrogés.
-
Au-delà de services inexistants du côté italien, les professionnels interrogés signalent des
délais d’attente moins longs en France qu’en Italie pour les hospitalisations programmées,
rendant l’hôpital de Briançon attractif pour les italiens.
-
L’absence d’offre en Soins de suite et réadaptation dans la Vallée de Suse est également
à l’origine d’une forte attractivité des établissements de SSR Briançonnais.
En ce qui concerne l’offre de soins de premiers recours ambulatoire :
-
Les acteurs signalent une faible utilisation de l’offre de soins de premier recours de Briançon
par les italiens transfrontaliers ; cependant à proximité immédiate de la frontière francoitalienne, les italiens peuvent avoir recours à l’offre française en médecine générale.
-
Les professionnels estiment à environ 5% la part d’italiens dans la patientèle des spécialistes
libéraux (ORL, radiologie, dentistes).
Ces différents constats ont amené les acteurs à formuler leur intérêt pour une coopération
transfrontalière en matière sanitaire, essentiellement sur deux questions : l’amélioration des prises en
charge hospitalière des italiens et le maintien d’une offre de soins en adéquation avec les
besoins du territoire franco-italien.
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La question de l’amélioration des prises en charge des italiens
L’accueil des patients italiens est parfois compliqué par la barrière de la langue. Des efforts sont
signalés sur l’hôpital de Briançon pour organiser l’accueil des patients italiens dans leur langue, mais il
est jugé qu’ils doivent être poursuivis et renforcés.
L’absence de protocole d’entente transfrontalier formalisé en ce qui concerne les transports
sanitaires (héliportage, ambulances) engendre des aberrations en matière de transport et de prise en
charge de certains patients notamment lors d’accidents. Les acteurs hospitaliers français et italiens
seraient favorables à une coopération transfrontalière sur le sujet mais rencontrent des difficultés à
identifier les interlocuteurs compétents pour la mettre en œuvre.
Les italiens représenteraient aujourd’hui une faible part de la patientèle des établissements de
SSR Briançonnais en raison de l’absence d’accord entre caisses française et italienne pour la prise en
charge des séjours SSR en admission directe (sans passage par l’hôpital) des italiens. Ceci restreint la
patientèle italienne en SSR aux italiens directement adressés par l’hôpital de Briançon, ou en capacité
de financer eux-mêmes leur séjour (ou via des assurances privées).
La question du maintien d’une offre de soins en adéquation avec les besoins du
territoire franco-italien
Les compétences spécialisées se raréfient et gagneraient à être mutualisées sur le territoire
transfrontalier partageant une même réalité géographique. Des déséquilibres existent entre la
Vallée de Suse et le Pays du Grand Briançonnais en ce qui concerne l’offre hospitalière et libérale
spécialisée. Les professionnels interrogés expriment le souhait de formaliser des collaborations francoitaliennes et des échanges allant dans les deux sens, afin de répondre aux déficits de l’offre de part et
d’autre de la frontière.
Les professionnels interrogés soulignent les difficultés de recrutement de médecins hospitaliers et
le manque d’attractivité du territoire pour certaines professions de santé. Il est jugé que cette
question doit prendre en compte l’aspect transfrontalier en le transformant en atout, avec, par exemple,
l’accueil d’internes italiens sur l’hôpital de Briançon.
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RESUME ET PERSPECTIVES
Le résumé
Le tableau suivant présente de façon synthétique les dix problématiques diagnostiquées au regard
des six « parcours de santé » qui ont guidés ce travail de diagnostic.
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Parcours
Enfants
Parcours
Jeunes
Parcours
Personnes
précaires
Parcours
Personnes
dépendantes
Parcours
Saisonniers
Vaccination
Bilan de santé
Prévention
addictions
Bilan de santé
Addictions
Alimentation
Vaccination
Bilan de santé
Addictions
Alimentation
Prise en charge
pédopsychiatrique
Stress lié aux
conditions de travail
Problème de
parentalité
Précarité, addictions
et souffrance
psychique
Prise en charge
gérontopsychiatrique
Conditions de
travail, de vie et de
précarité
Accès à un
logement
Précarité
énergétique
Faiblesse des
dispositifs
d’hébergement
Maintien à domicile
Conditions de vie
et d’hébergement
Mobilité
Problèmes de
maintien à domicile
Des difficultés d’accès aux
Droits
Des manques en matière
d’offre de santé
Des
manques
dysfonctionnements
matière de prévention
et
en
Des difficultés de prise en
charge des problèmes de
santé mentale
Des conséquences négatives
des conditions de vie et
d’habitat sur l’état de santé
La coordination des acteurs
La
visibilité
représentations
locale de santé
et
de
les
l’offre
Les conditions d’accessibilité
physique à l’offre de santé
Prises en charge
pédiatriques
spécialisées
Mobilité
La prise en compte de la
saisonnalité
en
matière
d’accès aux droits, aux soins
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Parcours
Transfrontaliers
et à la prévention
la prise en compte de la
dimension transfrontalière en
matière d’accès aux soins
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Les perspectives
Le CLS est une démarche de contractualisation et de partenariat entre plusieurs acteurs institutionnels.
La notion d’engagement mutuel y est importante.
Ce tableau doit permettre d’interroger les enjeux stratégiques des futurs signataires et principaux
partenaires institutionnels au regard des problématiques diagnostiquées, et de déterminer ainsi la
«zone de contractualisation possible».
Ce travail sera élaboré en Etape E. Il permettra de prioriser ces problématiques, et ainsi de définir les
axes thématiques à inscrire dans le CLS. Ces axes feront ensuite l’objet de Fiches-actions.
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