Radiothérapie du cancer du sein chez la femme âgée – Breast

DOSSIER THÉMATIQUE
Le cancer du sein chez les femmes âgées
Radiothérapie du cancer du sein
chez la femme âgée
Breast cancer radiotherapy in elderly
B. Cutuli*, Y. Kirova**
C
hez les patientes traitées pour un cancer
du sein, la radiothérapie diminue de plus de
60 % le risque de récidive locale tant après
chirurgie conservatrice qu’après mastectomie. Dans
les formes à haut risque de récidive, cette action
locorégionale de la radiothérapie se traduit par un
bénéfice de survie à long terme (1-4). Les données de
la dernière méta-analyse montrent d’ailleurs que le
fait d’éviter quatre récidives locorégionales permet
de sauver une vie à long terme (1).
La définition de “femme âgée” varie selon les études,
et le seuil choisi (cut off) est souvent de 65 ans
outre-Atlantique et de 70 ans en Europe (5). L’âge
médian de survenue des cancers du sein aux ÉtatsUnis est désormais de 61 ans d’après les dernières
données des registres Surveillance Epidemiology
and End Results (SEER), ce qui représente environ
15 % de la population américaine. En 2000, il y
avait 35 millions de femmes ≥ 65 ans aux ÉtatsUnis et, compte tenu de l’augmentation progressive
de l’espérance de vie (actuellement de 81 ans), ce
chiffre doublera en 2030 (5). On prévoit donc que
parmi les nouveaux cancers du sein diagnostiqués,
la proportion de femmes de 65 ans va passer de
34 % en 2000 à 70 % en 2030. Dans les pays occidentaux, environ 20 % de la population est âgée de
70 ans et plus. Dans trois études de cohortes (6-8)
réalisées en 2001-2002 et 2007-2008 (en France
et en Italie), les cancers du sein diagnostiqués chez
des patientes de 70 ans et plus étaient respectivement de 20 %, 18,5 % et 22,4 % parmi 1 159, 3 532
et 1 647 patientes.
* Service de radiothérapie-oncologie, institut du cancer Courlancy,
38, rue de Courlancy, 51100 Reims.
** Département d’oncologie-radiothérapie, institut Curie, 26, rue
d’Ulm, 75005 Paris.
Radiothérapie après
mastectomie
Dans les trois études précédemment citées, les taux
de mastectomie pour l’ensemble de la population
20 | La Lettre du Sénologue • n° 49 - juillet-août-septembre 2010
étaient respectivement de 23 % en France et de
37,8 % en Italie. Pour les femmes de 70 ans et plus,
ces pourcentages étaient de 37 % et de 48 % dans
les deux cohortes, française et italienne, de 20012002, mais avaient diminué à 28,2 % dans la cohorte
française de 2007-2008 (7), et cela grâce à la généralisation du dépistage national depuis 2003-2004,
qui a permis de découvrir plus de 50 % de lésions
infracliniques parmi les patientes de 50 à 74 ans.
L’efficacité de la radiothérapie locorégionale après
mastectomie est connue, en particulier en cas de
tumeur volumineuse et surtout d’envahissement
ganglionnaire (1, 4, 9, 10).
Ce bénéfice a été longtemps difficile à mettre en
évidence, car les “anciennes” techniques d’irradiation réalisée par photons sur de larges volumes
ont entraîné des toxicités importantes pour les
organes à risque, en particulier le cœur, avec une
surmortalité par maladie coronarienne réduisant de
façon importante le bénéfice apporté par l’irradiation (11). De nouvelles techniques sont désormais
proposées pour les patientes. En effet, l’avènement
des accélérateurs linéaires permettant l’utilisation
des électrons ainsi que les repérages systématiques
par scanner et les “dosimétries prévisionnelles” ont
permis de réduire considérablement, voire disparaître, la toxicité cardiaque de la radiothérapie depuis
les années 1990-2000 (11-15). En cas d’irradiation
ganglionnaire, une définition stricte des volumes
d’irradiation permet de protéger au maximum les
tissus sains (14-16).
Radiothérapie après chirurgie
conservatrice
Plusieurs essais randomisés et une méta-analyse
ont confirmé la réduction très significative des
rechutes locales avec l’adjonction de la radiothé-
Points forts
Mots-clés
»» La radiothérapie permet une réduction de 60 à 70 % des récidives locorégionales, mais également une
augmentation de la survie à long terme de 8 à 9 %.
»» Après chirurgie conservatrice, la radiothérapie réduit les taux de rechute locale à 10 ans de 20-25 % à
5-8 %. Des résultats similaires sont observés après mastectomie.
»» Afin de faciliter l’irradiation des personnes âgées, des schémas de radiothérapie hypofractionnés peuvent
être utilisés.
»» Toute personne âgée sans comorbidité majeure doit bénéficier d’une irradiation complémentaire en
fonction des indications habituelles, car le sous-traitement a un effet défavorable à long terme sur la survie.
»» L’optimisation des techniques est toujours nécessaire.
Cancer du sein
Femme âgée
Radiothérapie
Récidive locale
Hypofractionnement
Traitement
conservateur
Mastectomie
rapie après chirurgie conservatrice (1-4, 10). Chez les
patientes de 70 ans et plus, l’association chirurgie
conservatrice et radiothérapie permet à 5 ans un
contrôle local de l’ordre de 95 %. Dans deux séries
anciennes n’ayant pas utilisé de radiothérapie (17,
18), les taux de récidives locales à 47 et 51 mois
étaient respectivement de 20 % et de 38 % parmi 88
et 58 patientes de 70 ans et plus. Toutefois, ce taux
est de 5,4 % seulement dans une série autrichienne
plus récente ayant inclus 183 patientes de 60 ans
et plus (19). Dans une grande étude canadienne
(20) ayant inclus 4 836 femmes de 50 ans et plus
(dont 50 % ≥ 65 ans) traitées pour des lésions T1
(80 %) ou T2 (20 %) par chirurgie conservatrice (±
tamoxifène et/ou chimiothérapie), 11 % n’ont pas eu
de radiothérapie complémentaire (respectivement
9 % et 26 % parmi celles de 65-74 ans et > 75 ans).
Ces patientes ont globalement un taux de récidives
locales de 9 % versus 3 % pour celles ayant eu une
radiothérapie (p < 0,0001), avec parallèlement une
diminution de la survie de 94 % à 91 % (p < 0,0001).
Une vaste étude américaine (21) ayant inclus 8 724
patientes de 70 ans et plus (âge médian : 77 ans)
a montré également que, parmi les patientes traitées par chirurgie conservatrice pour une tumeur
T1, les taux de récidives locales à 8 ans étaient de
2,3 % et de 8 % (p < 0,001) pour les patientes ayant
reçu ou pas (27 % de l’ensemble) une radiothérapie
mammaire complémentaire.
Une étude réalisée à Florence (22) a permis d’analyser 1 227 patientes de plus de 60 ans (dont
40 % ≥ 70 ans) traitées par chirurgie conservatrice
avec (755 : 61 %) ou sans radiothérapie (472 : 39 %)
pour une tumeur T1 (77 %) ou T2 (23 %). Avec 8
ans de recul, les taux de récidives locales sont de
3 % et de 11 % dans les deux groupes avec et sans
radiothérapie (p = 0,00001). Il est à noter que 10
des 50 patientes ayant développé une récidive locale
dans le groupe sans radiothérapie ont présenté
secondairement une évolution métastatique. Les
taux de récidives locales dans les deux groupes sont
respectivement de 2,6 % et 4,4 % et de 9,5 % et
14,7 % pour les T1 et T2. Dans cette étude, le bénéfice de la radiothérapie en termes d’amélioration
du contrôle local est très significatif jusqu’à 75 ans,
(p = 0,0001) mais pas au-delà (p = 0,4). Plusieurs
essais ont posé la question de la possibilité d’éviter
Tableau. Essais randomisés comparant le tamoxifène ou l’anastrozole à la radiothérapie après
chirurgie conservatrice.
Auteur (référence) [période]
Potter et al. (25)
[1996-2004]
Suivi
(mois)
Groupe
Âge
Récidive
locale
54
Chirurgie conservatrice + tamoxifène/ anastrozole : 414
Chirurgie conservatrice + radiothérapie +
tamoxifène/anastrozole : 417
> 50
Fyles et al. (23)
[1992-2000]
66
Chirurgie conservatrice + tamoxifène : 383
Chirurgie conservatrice + radiothérapie +
tamoxifène : 386
> 50
7,7
0,6
Hughes et al. (24)
[1994-1999]
60
Chirurgie conservatrice + tamoxifène : 319
Chirurgie conservatrice + radiothérapie +
tamoxifène : 317
> 70
5
0,6
l’irradiation chez les personnes âgées de plus de
50 ans et “de remplacer” la radiothérapie par une
hormonothérapie chez les patientes RH+. Trois essais
randomisés (23-25) ont comparé de façon similaire
le tamoxifène (ou l’anastrozole) à la radiothérapie
après chirurgie conservatrice et pour des tumeurs
à bas risque (T1N0 RE+). Les résultats en termes
de récidives locorégionales sont illustrés dans le
tableau et sont hautement significatifs en faveur
de la radiothérapie.
Dans une grande étude multicentrique francoitalienne ayant inclus 910 patientes (927 cancers
T1T2 traités entre 1983 et 2000), les taux de récidives locales et ganglionnaires étaient respectivement de 3 % et 0,7 % avec 65 mois de recul. Les
récidives locales étaient de 2,7% et 3,7% (p = NS)
parmi les 794 cas (87 %) traités en fractionnement
classique (50 Gy en 25 fractions avec une surimpression de 10 Gy dans 65 % des cas) et les 133 (13 %)
ayant reçu un schéma hypofractionné de 32,5 Gy en
5 fractions (6,5 Gy 1 fois par semaine). Aucun facteur
de risque significatif de récidive locale n’a pu être
mis en évidence dans cette étude (26). Le risque
métastatique est en revanche corrélé très significativement à l’envahissement ganglionnaire (pN0 :
6 %, pN1-3 : 9,5 % et pN > 3 : 34,7 % ; p < 0,0001),
à la taille tumorale (pT1 : 7 % versus pT2 : 13,6 % ;
p = 0,0002) mais aussi à la survenue d’une récidive
locale (29,2 % versus 8,2 % ; p = 0,002).
Une étude de l’institut Curie, incluant 367 patientes
(≥ 70 ans) traitées entre 1995 et 1999 a retrouvé,
également avec un recul de 93 mois, des résultats
5,1
0,4
Keywords
Breast cancer
Elderly
Radiotherapy
Local recurrence
Hypofractionation
Breast conserving treatment
Mastectomy
Références
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La Lettre du Sénologue • n° 49 - juillet-août-septembre 2010 21
DOSSIER THÉMATIQUE
Le cancer du sein chez les femmes âgées
A
Figure. Technique d’irradiation en DLI (décubitus latéral isocentrique).
A : position de la patiente. B : étude dosimétrique.
comparables en termes de contrôle locorégional
(93 % et 87 %) dans le groupe de traitement classique (317 cas) et dans celui ayant subi une irradiation hypofractionnée (50 cas). Aucune différence
n’a été observée en termes de survie spécifique, de
survie sans récidive et de survie sans métastases
(27). Dans cette étude, les facteurs de risque de
rechute métastatique étaient la taille (T2 versus T1
[RR : 3] ; p = 0,019), le statut ganglionnaire clinique
(N) [N1b versus N0-N1a (RR : 4,2) ; p = 0,0017] et
le statut des récepteurs estrogéniques (RE+ versus
B
RE– : 4,5). L’équipe de Nice a également rapporté des
résultats satisfaisants à la suite de l’utilisation de la
radiothérapie hypofractionnée (28). La possibilité de
diminuer le nombre de fractions pour adapter le traitement à l’âge de la patiente et son état général est
donc une possibilité d’améliorer la qualité de vie de la
personne âgée. Actuellement, plusieurs autres schémas
de radiothérapie “semi-hypofractionnés” sont utilisés.
Une large étude canadienne utilisant le schéma 42
Gy en 16 fractions pendant 22 jours a été très récemment actualisée (29). Avec un recul de 10 ans, il n’y a
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22 | La Lettre du Sénologue • n° 49 - juillet-août-septembre 2010
DOSSIER THÉMATIQUE
aucune différence en termes de rechutes locales (6,2 %
versus 6,7 %) par rapport au schéma classique 50 Gy
en 25 fractions pendant 35 jours. Deux grandes études
anglaises utilisant des schémas légèrement différents
ont montré des résultats similaires (30, 31).
La préoccupation des oncologues radiothérapeutes est
de diminuer la toxicité de l’irradiation et de proposer
des techniques alternatives à la radiothérapie classique
pour éviter l’irradiation des organes critiques comme
le cœur et les poumons (32). À l’institut Curie, l’alternative à l’irradiation du sein en décubitus dorsal est
l’irradiation en décubitus latéral isocentrique (DLI) qui
se fonde sur le principe de “détacher” la glande de la
paroi thoracique afin de réduire ou d’éliminer l’irradiation du poumon et du cœur (figure). Elle s’adresse aux
patientes qui ont des seins volumineux, mais également
à celles dont le sein se détache facilement de la paroi
thoracique. Elle épargne totalement le poumon et le
cœur. Ces dernières années, de multiples techniques
d’irradiation “partielle” du sein ont également vu le
jour. Les modalités, les doses délivrées et les indications sont très différentes, avec des reculs encore trop
courts. Plusieurs essais sont en cours et bon nombre
de patientes sont des femmes âgées avec des lésions
de petite taille.
Des résultats à long terme sont cependant nécessaires, tant pour le contrôle local que pour l’évaluation des toxicités (33).
Conclusion
Les protocoles thérapeutiques des cancers du sein
chez la femme âgée s’écartent souvent des protocoles
habituels sans raison valable. L’âge physiologique doit
être pris en considération. Si celui-ci est satisfaisant,
les schémas thérapeutiques doivent être les mêmes
que chez la femme plus jeune, en accord avec les
recommandations de la Société internationale d’oncologie gériatrique (SIOG) et du groupe d’experts de
Saint-Paul-de-Vence (34, 35). De plus, des techniques
et des doses doivent être proposées afin de minimiser,
voire éliminer totalement, les toxicités possibles au
niveau cardiaque et pulmonaire.
■
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