DEMANDE D`EXTRAIT DE CASIER JUDICIAIRE (Bulletin n/3) <

DEMANDE D’EXTRAIT DE CASIER JUDICIAIRE
(Bulletin n/3)
n/ 10071*04
La loi sanctionne le fait de se faire délivrer l’extrait du casier judiciaire
d’un tiers (Article 781 du Code de procédure pénale)
ADRESSEZ VOTRE DEM ANDE AU
CASIER JUDICIAIRE NATIONAL
44317 NANTES CEDEX 3
si vous êtes né(e) en France métropolitaine,
dans un département d’Outre-Mer, à Saint Pierre et Miquelon
ou hors de France
PROCUREUR DE LA RÉPUBLIQUE
DE VOTRE LIEU DE NAISSANCE
si vous êtes né(e) dans un territoire
ou une collectivité territoriale d’Outre-Mer
(sauf Saint Pierre et Miquelon)
Rem plissez com plètem ent et lisiblem ent toutes les rubriques en caractères d’im prim erie
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ÉTAT CIVIL DU DEMANDEUR OU DE L’ENFANT MINEUR POUR LEQUEL LE BULLETIN EST DEMANDÉ
NOM
I_________________________________________________________________________________________I
PR ÉN O M (S)
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N O M M AR ITAL
O U D ’U S AG E
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N É(E) LE
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A
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N/ DÉPARTEMENT
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SE XE
G Masculin
Filiation
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Nom du père
prénom
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Nom de la m ère
prénom
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DO M -TOM OU PAYS autre que France
AR R O N D ISSE M EN T
(PARIS, LYON)
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G Fém inin
ADRESSE OÙ DOIT ÊTRE EXPÉDIÉ LE BULLETIN
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N/ et Voie
Code postal
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Ville
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Pays
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NOM BRE D’EXTRAITS DEM ANDÉS
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Le
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Signature du dem andeur :
Si vous êtes né(e) hors de France,
vous devez joindre un justificatif d’identité
(photocopie lisible d’une pièce d’identité)
G RATU IT - N E PAS JO IN D RE
d’enveloppe ou de tim bre pour le retour
Seul le bulletin n/3 peut être obtenu et uniquem ent par la personne qu’il concerne
(Articles 774 et suivants du Code de procédure pénale)