information et consentement du patient

INFORMATION ET CONSENTEMENT ECLAIRE DU PATIENT
QUELLES SONT NOS OBLIGATIONS ?
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé, appelée également loi « KOUCHNER », fait
un principe général et fondamental de la relation soignant-soigné. Tout patient a le droit
d’être informé sur son état de santé. Nous avons l’obligation de lui donner l’information
durant toute la durée du traitement et surtout de s’assurer que notre patient a bien
compris et assimilé les informations données.
Le patient est libre d’accepter ou de refuser les soins proposés par un professionnel de
santé. Cependant, il faut toujours avoir à l’esprit que nous avons une obligation de
moyens et non de résultat. C’est la raison pour laquelle il faut être prudent dans les
objectifs à réaliser que l’on se fixe et que l’on communique.
De nombreux passages font référence aux médecins car c’est le contenu de la loi.
Cependant toutes les dispositions sont transposables à notre profession hormis des cas
bien particuliers qui ne sont pas repris ici.
La lecture peut en être fastidieuse, mais face à la propension des patients à privilégier le
recours aux tribunaux plutôt que la recherche d’une solution amiable dans la résolution
des conflits les opposant à un professionnel de santé, nous avons souhaité communiquer
à nouveau sur le sujet et faire le point sur nos différentes obligations en la matière de
façon plus détaillée. Les assureurs couvrant la RCP font état d’une augmentation
globale des litiges opposant un professionnel de santé à son patient ou à la famille avec
quelques fois à la clé des sommes importantes payées au titre des dommages et intérêts.
A notre niveau nous constatons également que les plaintes du patient donnant lieu à la
mise en place d’une procédure de conciliation ou à la mise en œuvre de la RCP ne sont
plus l’exception. A titre d’exemple, sur l’ensemble du territoire national, les Chambres
Disciplinaires ont examiné 57 plaintes de patientes se disant victimes d’agressions, abus
ou attouchements sexuels tandis que les kinésithérapeutes invoquaient pour leur part la
réalisation d’un geste technique thérapeutique. Dans la plupart des cas le défaut
d’information était avéré. Quelques dossiers ont fait parallèlement l’objet d’une
déférence devant la juridiction pénale.
I - Le devoir d’information, une obligation définie par la loi
L’information du patient est un devoir pour tout professionnel de santé et un droit pour tout
patient. Le Code de santé publique et les nombreuses décisions de justice rendues sur ce
thème apportent des précisions sur le contenu de l’information, les modalités de délivrance et
notamment l’organisation de la preuve du respect de l’obligation d’informer.
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Qu’est-ce que le devoir d’information ?
Ce principe, qui a été initialement consacré par les lois bioéthiques, est fondé sur la
notion de l'intangibilité de la personne humaine, c'est-à-dire le droit fondamental de tout
individu à la protection de son intégrité corporelle.
Selon l’article L1111-2 du code de santé publique :
« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé ».
Article 16 – 3 du Code civil
Le corollaire de l’information préalable est le consentement aux soins :
« Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité
médicale de la personne. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement
hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est
pas à même de consentir »
Une obligation pour tous ?
Le devoir d’information s’impose à tout kinésithérapeute dans sa pratique professionnelle,
qu’il soit libéral ou salarié. L’article L 1112-2 du Code de santé publique précise que
l’information est donnée dans le cadre des compétences de chacun et dans le respect des
règles professionnelles qui lui sont applicables.
Contenu de l’obligation d’information
Article L1111-2 du Code de santé publique :
« Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte
sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés,
leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves
normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur
les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des
investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la
personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. Cette
information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans
le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou
l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser »
« L’information prend en compte la situation de la personne dans ses dimensions
psychologiques, sociales et culturelles. Elle porte tant sur des éléments généraux que sur des
éléments spécifiques, tenant compte des connaissances médicales avérées comme :
• l’état de santé de la personne et son évolution le plus souvent observées.
En cas de maladie, elle porte sur ses caractéristiques et son évolution habituelle avec et
sans traitement, y compris en ce qui concerne la qualité de vie ;
•
la description, le déroulement et l’organisation des investigations, des soins, des actes
envisagés et l’existence ou non d’une alternative ;
•
leurs objectifs, leur utilité, leur degré d’urgence ;
•
les bénéfices escomptés ;
•
les suites, les inconvénients, les complications et les risques fréquents ou graves
habituellement prévisibles ;
•
les conseils à la personne et les précautions qui lui sont recommandées ;
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•
le suivi et ses modalités en fonction des solutions envisagées.
Il est essentiel de présenter les différents choix possibles, pour permettre à la personne de se
représenter les enjeux de sa décision quelle qu’elle soit : accord ou refus. »
Source HAS
Une information « claire, loyale et appropriée »
Une pratique respectueuse du patient incite à adapter l’information et le contenu du dialogue à
l’état du patient. Aucune règle définitive et stricte n’est posée en la matière. Cependant, tout
est question de la personne, de l’état de santé et de son aptitude à recevoir, comprendre et
assimiler l’information.
L’information s’adresse à toute personne quel que soit son âge. La seule limite est sa
capacité ou incapacité de compréhension. Elle est donnée de préférence lors de la prise de
rendez ou de la première séance.
Si le patient n’est pas en état de comprendre les indications que vous allez lui donner, il est
préférable de délivrer l’information à la famille, à un proche, au tuteur et le consigner dans le
dossier informatisé ou la fiche .papier.
Quelles sont les limites ?
La loi KOUCHNER du 4 mars 2002 rappelle que le praticien est dispensé de cette
obligation dans les cas suivants:
L'urgence
L'urgence justifie que le professionnel de santé commence à donner des soins qu'il juge
appropriés sans le consentement explicite du malade, si le malade est hors d'état d'exprimer sa
volonté ou si le temps manque pour donner des explications.
L'article R4127-36 du CSP précise que" si le malade est hors d'état de d'exprimer sa volonté,
le médecin ne peut intervenir sans que ces proches aient été prévenus et informés, sauf
urgence ou impossibilité".
Il faut donc prendre les décisions qui s'imposent pour le patient tant que celui-ci n'a pas
retrouvé ses capacités mentales.
Il y a urgence dès lors que l'on est en présence d'un danger immédiat pour la vie du
patient.
Impossibilité d’informer le patient
Si le praticien pense que la personne n'est psychologiquement pas apte à recevoir une
information complète sur son état de santé ou sur les traitements et que cette situation risque
de nuire au bon déroulement du traitement, le praticien a le droit de garder le silence.
En effet, l'article R4127-35 du CSP prévoit :
" Dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en
conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un pronostic grave, sauf dans les
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cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination."
Il n'en demeure pas moins que ce droit au silence reste une exception.
Refus du patient d’être informé
« La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic
doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission » article
L1111-2 du CSP.
Le patient a le droit de savoir comme le droit d’être tenu dans l’ignorance.
II - Droit à l’information et charte du patient hospitalisé
Afin d’éclairer nos confrères des établissements publics et privés, nous détaillons ci-dessous
le titre III de la charte qui traite de « l'information du patient et de ses proches » ainsi que le
titre IV « du principe général du consentement préalable ».
Cette charte prévoit que les établissements de santé doivent garantir à tous :
•
•
•
•
•
•
une « égalité d'accès à l'information » ;
que le médecin « doit donner une information simple, accessible, intelligible et loyale
à tous les patients » ;
répondre « avec tact et de façon adaptée à leurs questions » ;
« le secret médical n'est pas opposable au patient »
les personnels paramédicaux « participent à l'information du malade chacun dans son
domaine de compétence » ;
« tout cela afin que le patient puisse participer pleinement aux choix thérapeutiques
qui le concernent et à leur mise en œuvre quotidienne. »
La charte précise également en son titre IV « aucun acte médical ne peut être pratiqué sans le
consentement du patient, hors le cas où son état rend nécessaire cet acte auquel il n'est pas à
même de consentir. Ce consentement doit être libre et renouvelé pour tout acte ultérieur. »
III - Consentement éclairé du patient
Le corollaire de l'information étant le consentement aux soins, l’information s'adresse dès lors
au patient. L’information est donnée au cours d’un entretien individuel, c'est-à-dire
préalablement à la première séance en cabinet ou au domicile du patient, en salle ou lors de la
visite dans les chambres en cas d’hospitalisation.
L’acte de consentir suppose une double capacité. L'information s'adresse au patient dans la
mesure où il est en état d'exprimer sa volonté. Il convient de rappeler en effet que l'acte de
consentir suppose une double compétence:
•
•
•
Il faut pouvoir comprendre (capacité mentale)
Il faut pouvoir se déterminer librement (capacité de droit).
La capacité juridique d'une personne est l'aptitude qui lui est reconnue par la loi de
pouvoir prendre valablement toutes les décisions qui la concernent, elle ou son
patrimoine.
Sont considérées comme inaptes à donner un consentement de bonne qualité du point
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de vue juridique les personnes dont la capacité de compréhension est faible ou
troublée (sujet confus, par exemple).
Cas de dispense d’information
Sur ce point, le comité consultatif national d'éthique a précisé que "si le médecin a
l'impression que la personne n'est pas en état de comprendre ou de choisir, il lui incombe
d'établir que ses capacités lui font défaut. Autant que cela n'est pas établi, il doit
l'informer".
En conséquence, l'information perd son caractère obligatoire dès lors que la personne n'est
pas en état d'assimiler, de comprendre les informations. Lorsque le patient conserve des
capacités à recevoir des éléments d'information, les professionnels de santé doivent
s'efforcer de les apporter.
Il est à noter que la jurisprudence administrative considère l'impossibilité d'informer comme
un cas de dispense de l'obligation. Mais il nous incombe d’en apporter la preuve.
De plus, la Haute Autorité de Santé préconise : « Le professionnel de santé délivre à la
personne une information adaptée à ses facultés de compréhension ».
La personne de confiance ( celle qui, par exemple, doit être prévenue en cas d’accident) est
consultée si la personne qui l’a désignée se trouve hors d’état d’exprimer sa volonté et de
recevoir l’information nécessaire à cette fin.
En l’absence de personne de confiance, le professionnel de santé consulte les proches
présents. Il indique dans le dossier médical pourquoi il s’est trouvé dans la nécessité de les
consulter (mauvaise compréhension ou non compréhension). Il indique aussi le contenu de
l’information donnée ».
IV - L’information donnée à des tiers
Une telle évolution du partage des informations médicales se justifie par l’intérêt du
patient. En effet, dans l’hypothèse d’un diagnostic ou pronostic grave il est souhaitable que le
patient soit soutenu par ses proches, sa famille. Dans cette hypothèse, la famille, les proches
ou la personne de confiance reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre
d’apporter un soutien direct au patient.
Il est important de noter que la loi maintient le principe du droit au secret des informations
médicales. En effet, le partage des informations médicales ne peut pas se faire si le patient a
manifesté son opposition à toute divulgation concernant son état de santé.
Les ayants droits ont également accès au dossier médical du patient dans la mesure où ces
informations sont nécessaires pour connaître la cause du décès, de défendre la mémoire du
défunt ou de faire valoir leurs droits.
Une limite à cette dérogation : la volonté du patient.
En effet, si le patient a manifesté une opposition à la communication des informations
médicales, sa volonté doit être respectée. De plus, les confidences relèvent du secret absolu et
ne peuvent en aucun cas être divulguées à quiconque.
Que faire lorsque la famille vous demande de taire le diagnostic au patient au motif que
le patient ne supporterait pas l’annonce du diagnostic ?
On peut se demander pour quelles raisons la famille est informée avant le patient ! A moins
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que le médecin ait décidé de la mettre au courant. En effet, le principe de base est l’échange
entre le patient et le soignant. Dès lors que le patient est conscient, il bénéficie d’un droit à
l’information.
Il est vrai que l’article L 1110-4 du CSP prévoit la possibilité de consulter la famille ou les
proches dans le cas d’un diagnostic ou pronostic grave, sauf opposition du patient. Depuis la
loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients, la notion du secret médical a évolué et on
parle davantage d’un secret partagé. Entre autres, il est effectivement prévu le partage des
informations médicales avec la famille, proche du patient, lors d’un diagnostic ou pronostic
grave. Cette évolution se justifie par l’intérêt du patient.
En résumé les précautions suivantes sont vivement recommandées :
• la volonté du patient doit toujours être respectée. Elle conditionne le dialogue
avec les proches ;
• le diagnostic ou pronostic fatal ne peut, à notre sens, sauf avis contraire du
patient, n’être révélé aux proches que par le médecin. C’est lui qui, en effet, a la
responsabilité du diagnostic.
• Lorsqu’il n’y a pas d’obstacle, cette information doit être donnée à la famille qui
l’aura demandée, avec précaution et prudence.
• L’information ne doit pas être donnée si le patient n’y a pas d’intérêt ou si c’est
uniquement pour servir l’intérêt de la famille.
Une dérogation existe :
l'article R4127-35 du CSP prévoit « Dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes
que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un
pronostic grave, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un
risque de contamination. »
Il n'en demeure pas moins que ce droit au silence pour le professionnel de santé reste une
exception.
V - Information et traçabilité
« L’information, qui est toujours orale, est primordiale.
En complément de cette information, lorsque des documents écrits existent, il est
recommandé de les remettre à la personne pour lui permettre de s’y reporter et/ou d’en
discuter avec toute personne de son choix. Ces documents ont aussi vocation à susciter des
questions auxquelles le professionnel de santé répond.
Le document d’information est exclusivement destiné à donner à la personne des
renseignements par écrit. Ce document n’a pas à être signé par la personne et ne contient
aucune formule l’invitant à y apposer une signature.
Pour assurer la qualité de l’information contenue dans les documents écrits diffusés à la
personne, cette information:
•
•
présente les bénéfices attendus des actes ou des soins envisagés avant l’énoncé des
inconvénients et des risques éventuels ;
précise les risques fréquents, et pour les risques normalement prévisibles, les risques
graves ;
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•
•
•
indique les moyens mis en œuvre pour faire face aux complications éventuelles, ainsi
que les signes d’alerte détectables par la personne ;
elle est synthétique, claire et courte ;
elle est compréhensible par le plus grand nombre.
L’élaboration des documents repose sur une méthode définie qui est propre à chacun d’entre
nous. La date de publication des documents est précisée. »
Il est de jurisprudence constante de considérer que le document signé par un patient ne
constitue pas à lui seul une preuve irréfragable au motif que la signature ne prouve pas que
l’information ait été comprise du patient. C’est la raison pour laquelle il n’est nullement
besoin de rechercher à tout prix la signature du patient ou de son représentant. Il est plus
important à notre sens, outre la délivrance du document, de bien consigner les informations
données dans la fiche patient du dossier médical en informatique ou papier.
Tout changement de technique en cours de traitement doit recevoir l’assentiment du
patient et être consigné dans le dossier.
Il nous apparaît opportun de mettre au point un document standard selon la pathologie
ou l’affection traitée, synonyme de gain de temps, tout en réservant un emplacement qui
permettra de personnaliser le traitement envisagé .
Pour ce qui concerne l’information donnée au patient, nous vous proposons en pièce jointe un
exemple de fiche modifiable à souhait.
VI - Devoir d’information et évolution de la jurisprudence
Pour ceux qui veulent aller plus loin et pour une étude complète.
•
La preuve du défaut d’information n’incombe plus au demandeur mais à la défense
(soit au professionnel de santé).
Depuis l’arrêt « HEDREUL en date du 25 février 1997, la 1ère Chambre civile de la Cour de
cassation a consacré un renversement de la charge de la preuve :“celui qui est légalement ou
contractuellement tenu d’une obligation particulière d’information doit rapporter la
preuve de l’exécution de cette obligation”. Ainsi, il appartient au médecin, tenu d’une
obligation particulière d’information vis-à-vis de son patient, de prouver qu’il a exécuté
cette obligation. (Cassation., 1ère Chambre civile, 25 Février 1997., n°94-19.685)
Par l’arrêt « TELLE » en date du 5 janvier 2000, le Conseil d’État a adopté la même position
que la Cour de cassation. (C.E., 5 Janvier 2000, requête n° 181899)
La loi du 4 mars 2002 a consacré cette évolution jurisprudentielle. Ainsi, l’article L1111-2
alinéa 7 du CSP précise : « En cas de litige, il appartient au professionnel ou à
l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé
dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout
moyen ».
Le manquement à l’obligation d’information constitue un dommage qui doit être
indemnisé : Par un arrêt en date du 12 janvier 2012, la Cour de cassation a précisé que :
“toute personne a le droit d’être informée, préalablement aux investigations, traitements
ou actions de prévention proposés, des risques inhérents à ceux-ci, et que son
consentement doit être recueilli par le praticien, hors le cas où son état rend nécessaire
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une intervention thérapeutique à laquelle elle n’est pas à même de consentir, de sorte que
le non-respect du devoir d’information qui en découle, cause à celui auquel l’information
était légalement due, un préjudice, que le juge ne peut laisser sans réparation“. (Cour
cassation. 12 janvier 2012. n°10-24447).
•
Le patient victime d’un défaut d’information peut invoquer deux préjudices :
•
•
un premier préjudice consistant en une «perte de chance » de se soustraire au risque
qui s’est finalement réalisé (Cour cassation, 1ère Chambre civile, 6 décembre 2007, n°
06-19.301) ;
un second préjudice correspondant tout simplement à l’état d’ignorance qui lui a été
imposé par le professionnel de santé. Ce dernier préjudice a été admis plus récemment
par la Cour de cassation. En effet, par un arrêt en date du 3 juin 2010, la 1ère Chambre
civile de la Cour de cassation a considéré que le défaut d’information constituait un
préjudice indemnisable en soi, c’est-à-dire indépendamment de toute perte de chance
pour la victime. (Cour cassation, 1ère Chambre civile, 3 juin 2010., n° 09-13.591).
Conformément à l’article 16-3 du code civil : « Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du
corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans
l'intérêt thérapeutique d'autrui.
Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend
nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir. »
Le patient a le droit d'accepter ou de refuser ce que le médecin préconise et non lui impose.
Cette liberté du patient est une exigence éthique fondamentale, corollaire du devoir
d'information énoncé par ailleurs. L'information du patient est en effet la condition préalable
de son consentement, conséquence qu'il tire de cette information (article 35).
L’article L.1111-4 du code de la santé publique précise à cet égard « Toute personne
prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations
qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences
de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa
vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins
indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le
malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son
dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin
de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10.
Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et
éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ».
Les actes médicaux justifiant ce consentement doivent être entendus au sens large : en
commençant par l’examen clinique habituel dont certains gestes peuvent être désagréables,
comprenant des investigations complémentaires non-invasives ou non-sensibles (par exemple
sérologie virale), différents traitements, la surveillance du traitement et de ses suites ; il porte
également sur la participation éventuelle du patient à la formation d’étudiants ou de
professionnels de santé (article L.1111-4, 7ème alinéa du code de la santé publique), à des
publications qui permettraient une identification.
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Le fait d'intervenir sur un patient contre son consentement est pour un médecin une faute qui
engage sa responsabilité civile et l'expose à une sanction disciplinaire.
Si le patient est inconscient ou dans l'impossibilité de donner un consentement éclairé, il est
nécessaire de consulter la famille, les proches ou la personne de confiance (voir note [1])
qu’il a pu désigner, susceptibles de transmettre une position antérieurement exprimée par le
patient. Rester inactif irait à l'encontre des prescriptions de l'article 9 du code qui fait
obligation à tout médecin en présence d'un blessé ou d'une personne en péril de lui porter
assistance ou de s'assurer qu'elle reçoit les soins nécessaires. Un tel comportement serait en
outre de nature à entraîner des poursuites pour non-assistance à personne en danger. En cas
d'urgence ou d'impossibilité persistante de joindre les proches, le médecin devra intervenir
comme il le juge souhaitable.
1 - Caractères du consentement
Le consentement doit être "libre et éclairé".
Le patient doit formuler son consentement après avoir reçu de la part du médecin, une
information claire, compréhensible, adaptée à ses capacités de comprendre la nature des actes
et prescriptions proposés, leur intérêt pour sa santé et les conséquences néfastes en cas de
refus (article 35).
Le professionnel de santé l'aide à réfléchir, lui apporte les explications qu'il souhaite, peut
rectifier des erreurs d'appréciation, rappeler des données mal mémorisées. Le consentement
ne représente pas tant une fin en soi que la marque d’une bonne compréhension de
l’information et d'une relation de qualité avec le patient.
Le langage médical, même simplifié, nécessite de la part du patient une capacité de perception
sensorielle, une capacité de compréhension de la langue française. Il sera nécessaire de
s’assurer de la bonne compréhension auprès de patients ne maîtrisant pas le français par
l’intermédiaire de la famille proche ou de la personne de confiance, ainsi que pour les patients
présentant un déficit des fonctions sensorielles, auditives ou visuelles, un déficit des fonctions
cognitives par évolution dégénérative, par lésion encéphalique ou par la présence d’une
pathologie psychiatrique.
Le praticien doit se garder d’une attitude trop distante. Le patient qui le consulte lui accorde
sa confiance. Le praticien doit l’aider à donner son consentement sans mettre le patient dans
une situation organisée d’abandon, face à une décision qui peut le dépasser.
Cette méthode n'est pas satisfaisante, faute d’information sur l’intervention qui se révèlerait
ultérieurement nécessaire ; elle risque de dénaturer la confiance et de perturber d'emblée la
relation normale entre les patients et le médecin.
Le consentement écrit n'a d'ailleurs pas une valeur juridique absolue sauf lorsqu'il est exigé
par la loi Cette dernière situation a montré qu'une formulation écrite pouvait intervenir,
moyennant certaines précautions, sans dénaturer la relation soignant-soigné, voire en la
renforçant.
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Il peut être indiqué parfois, en cas de refus du patient, de lui faire consigner ce refus par écrit,
ne serait-ce que pour lui signifier d'une autre manière la gravité de sa décision. Un tel
document ne nous décharge pas de nos responsabilités mais peut attester que le patient a bien
été informé.
2 – Capacité à consentir
Dans deux situations, le patient se trouve juridiquement dans l’incapacité de donner son
consentement aux soins qu’on lui propose et le consentement sera donné par son représentant
légal. Cependant, il a le droit de recevoir une information et de participer à la décision le
concernant.
a) mineurs
Le praticien qui donne ses soins à un mineur doit recueillir le consentement de ses
représentants légaux (parents ou tuteurs), après les avoir informés sur la maladie, les actes et
traitements proposés, leurs avantages et risques, les alternatives thérapeutiques, les
conséquences d’une abstention ou d’un refus.
Les parents divorcés ou séparés exercent en commun l'autorité parentale et ils doivent tous
deux être prévenus et consultés pour une décision grave concernant l'enfant.
L'article 372-2 du code civil précise néanmoins qu'"à l'égard des tiers de bonne foi, chacun
des parents est réputé agir avec l'accord de l'autre, quand il fait seul un acte usuel de
l'autorité parentale relativement à la personne de l'enfant".
Lorsque les parents sont absents et ne peuvent être prévenus et si la situation est grave et
urgente, le médecin prend les mesures nécessaires et donne les soins sous sa seule
responsabilité (article 42).
Mais le mineur a le droit de recevoir une information selon son degré de maturité et son
consentement doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à
participer à la décision. Cela concerne en particulier les adolescents.
La loi du 4 mars 2002 apporte une dérogation à cet article du code civil et autorise le médecin
à se dispenser du consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale lorsque la personne
mineure a expressément demandé au médecin de garder le secret sur son état de santé vis-àvis de ses parents et que le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder sa santé.
Le médecin devra s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à la consultation des
titulaires de l’autorité parentale ; en cas de refus, le mineur sera obligatoirement accompagné
d’une personne majeure de son choix.
Le médecin gardera à l’esprit la nécessité d’informer complètement le mineur sur la gravité de
la décision prise d’écarter les titulaires de l’autorité parentale et s’assurera de l’identité et de
la qualité de la personne majeure choisie pour accompagner le mineur.
Ceci nous est évidement transposable lors de la prise en charge de ce type de patient.
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b) majeurs sous tutelle
La loi n° 2007-308 du 5 mars 2007 qui a réformé la protection des majeurs pose le principe
d’autonomie de la personne, selon lequel le majeur protégé prend lui-même les décisions
touchant à sa personne. A tout le moins elle impose le recueil, a priori, du consentement de la
personne protégée par la personne en charge de sa protection.
Néanmoins, l’article 459 alinéa 2 du code civil permet au juge d’adapter l’exigence du
consentement à la réalité de la personne et de le prendre en compte dans la mesure permise
par son état. Si la personne protégée ne peut prendre une décision éclairée, le juge pourra
prévoir, dès l’ouverture de la mesure de protection ou ultérieurement en fonction de
l’évolution de son état de santé, que le tuteur devra la représenter dans les actes la concernant.
Le juge peut ainsi décider que cette assistance ou cette représentation sera nécessaire pour
l’ensemble des actes touchant à la personne ou pour certains d’entre eux seulement, ou pour
une série d’actes. Il statuera au vu des éléments du dossier figurant dans le certificat
circonstancié établi par un médecin, inscrit sur la liste dressée par le procureur.de la
République.
En conséquence, si le juge n’a pas pris de décision encadrant spécifiquement la protection de
la personne, le principe d’autonomie s’applique et il n’y a ni assistance ni représentation
possible du majeur.
Toutefois, selon l’article 459-1 du code civil, les dispositions particulières prévues par le code
de la santé qui prévoient l‘intervention du représentant légal, demeurent applicables.
En conséquence :
1. en cas d’urgence vitale, le praticien donne les soins qui s’imposent compte tenu de
l’état du patient ; il en informe sans délai le juge et le conseil de famille s’il existe ;
2. si l’intervention n’est pas urgente et peut être programmée :
•
•
soit elle est de nature à porter gravement atteinte à l’intégrité corporelle de la personne
et requiert l’autorisation du juge ou du conseil de famille, s’il existe ;
soit elle n’a pas ce caractère et pour autant que la personne chargée de la protection du
majeur ait reçu un pouvoir de représentation, c’est à elle qu’il incombe de donner son
consentement.
c – Patient hors d’état d’exprimer son consentement
« Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou
investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de
confiance prévue à l’article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été
consulté. » (article L.1111-4 du code de la santé publique).
•
•
Si le patient est comateux ou obnubilé, le professionnel de santé a souvent l’obligation
d’agir immédiatement et d’alerter si besoins les secours. Dès qu’il en aura la
possibilité, il donnera des explications à la personne de confiance ou au patient.
Mis en présence d’une tentative de suicide, tout doit être fait pour sauver la vie de la
personne (gestes de premier secours) et assurer une prise en charge adéquate (prévenir
les secours).
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4 - Refus de consentement
Si le patient, en état d'exprimer sa volonté, refuse ce qui lui est proposé, le professionnel de
santé ne doit pas se satisfaire d'un seul refus. Il doit s’efforcer de le convaincre en lui
apportant à nouveau toutes les précisions nécessaires, en s’assurant qu’elles sont correctement
comprises, solliciter l’avis d’un consultant.
En cas de refus réitéré du patient, le professionnel de santé pourra refuser de continuer la prise
en charge, à condition de faire assurer la continuité des soins par un confrère.
Le professionnel de santé pourra passer outre le refus du consentement lorsque le patient
présente un risque vital.
Face à des croyances sectaires, le médecin devra respecter la volonté des patients, après les
avoir informés des conséquences de leur refus. En cas de risque vital, le praticien se doit
d’agir en conscience.
Face à un mineur en danger, il doit avertir le procureur de la République, le médecin traitant
et donner les soins nécessaires.
5 - Consentement du patient dans les établissements de santé
Comme l'hospitalisation est généralement décidée en raison d'une situation complexe, confuse
ou sérieuse, les professionnels de santé doivent veiller tout spécialement à fournir aux patients
les explications nécessaires, afin d'être assurés de leur adhésion aux soins prévus. Parfois le
consentement du patient est un peu trop vite considéré comme acquis, au point que son
opposition, si elle se manifeste, scandalise plus ou moins et peut prendre l'allure d'une
incongruité. Ces explications sont d'autant plus recommandables que le patient se trouve assez
souvent pris par une obligation de fait de donner son consentement, dans un établissement
hospitalier ou certains organismes de soins, parce qu'il ne voit pas pour lui d'alternative.
L'alternative doit toujours exister et être signalée au patient. Quand le patient est réticent, il ne
faut pas hésiter à faire appel au médecin chef du service ou avec lequel il décidera.
Nos confrères salariés ou libéraux, exerçant ou intervenant en établissements, de par leurs
relations privilégiées avec les autres professionnels de santé, ne devraient pas se trouver en
difficulté pour délivrer l’information à leur patient.
6 – Quelques autres références de textes utilisées dans ce document.
Article L.1111-4, 4ème alinéa du code de la santé publique :
« Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou
investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de
confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été
consulté. »
Article L.1111-6 du code de la santé publique : « Toute personne majeure peut désigner
une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui
sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir
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l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à
tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses
démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions.
Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de
désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l'alinéa précédent. Cette
désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le malade n'en
dispose autrement. Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas lorsqu'une
mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse,
soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit
révoquer la désignation de celle-ci. »
Article L.1111-5 du code de la santé publique :
« Par dérogation à l'article 371-2 du code civil, le médecin peut se dispenser d'obtenir le
consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à
prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une
personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du
ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé.
Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du
mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin
peut mettre en œuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait
accompagner
d'une
personne
majeure
de
son
choix.… »
Article 459-1 du code civil :
« L'application de la présente sous-section ne peut avoir pour effet de déroger aux
dispositions particulières prévues par le code de la santé publique et le code de l'action
sociale et des familles prévoyant l'intervention d'un représentant légal.
Toutefois, lorsque la mesure a été confiée à une personne ou un service préposé d'un
établissement de santé ou d'un établissement social ou médico-social dans les conditions
prévues à l'article 451, et que cette personne ou ce service doit soit prendre une décision
nécessitant l'autorisation du juge ou du conseil de famille en application du troisième
alinéa de l'article 459, soit accomplir au bénéfice de la personne protégée une diligence ou
un acte pour lequel le code de la santé publique prévoit l'intervention du juge, ce dernier
peut décider, s'il estime qu'il existe un conflit d'intérêts, d'en confier la charge au subrogé
curateur ou au subrogé tuteur, s'il a été nommé, et à défaut à un curateur ou à un tuteur
ad hoc. »
Article L. 3212-1 et suivants ; article L. 3213-1 et suivants du code de la santé publique
A propos d’un Témoin de Jéhovah, transfusé sans son consentement : Conseil d’Etat, référé,
16 août 2002 – FEUILLATEY – n° 249552 :
« Considérant que le droit pour le patient majeur de donner, lorsqu’il se trouve en état de
l’exprimer, son consentement à un traitement médical revêt le caractère d’une liberté
fondamentale ; que toutefois les médecins ne portent pas à cette liberté fondamentale, telle
qu’elle est protégée par les dispositions de l’article 16-3 du code civil et par celles de
l’article L.1111-4 du code de la santé publique, une atteinte grave et manifestement illégale
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lorsqu’après avoir tout mis en œuvre pour convaincre un patient d’accepter les soins
indispensables, ils accomplissent, dans le but de tenter de la sauver, un acte indispensable à
sa survie et proportionné à son état ; que le recours dans de telles conditions, à un acte de
cette nature n’est pas non plus manifestement incompatible avec les exigences qui
découlent de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés
fondamentales, et notamment de son article 9 ; »
Nous nous tenons à votre disposition pour renseignement complémentaire.
Alain CHOULOT
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