Le diagnostic du cancer de la prostate

Le diagnostic du cancer de la
prostate
Le diagnostic du cancer de
prostate à un stade précoce
la
Le cancer de la prostate est actuellement le plus fréquent et
la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme, et la
première après 70 ans. Ces données brutes qui peuvent paraître
inquiétantes, méritent d’être nuancées. L’âge de détection du
cancer de la prostate est de plus en plus bas. La population
d’hommes de plus de 50 ans représente, en France, environ huit
millions de personnes. On estime que 40% d’entre elles, soit
environ trois millions, présentent des cellules cancéreuses
dans leur prostate, mais un petit nombre seulement verra ces
cellules cancéreuses devenir un cancer qui grossit et les
menacent.
Le développement potentiel de ces cellules dépend de leur
agressivité : sur ces trois millions d’hommes, on estime que
20% d’entre eux, soit six cent mille, présentent des cellules
suffisamment agressives pour pouvoir se développer. Le cancer
de la prostate évolue généralement lentement, sur plus de 10 à
15 ans avec un développement qui reste longtemps local, limité
à la prostate ou sa région. Ces chiffres sont à rapprocher de
l’espérance de vie, que l’on estime en France, pour une
personne de 70 ans, d’environ 12 ans.
Ces données éclairent les constatations épidémiologiques. Si
le cancer de la prostate est une cause importante de décès par
cancer chez l’homme âgé, cette mortalité reste relativement
faible, si on la compare au très grand nombre de cancers
prostatiques latents, puisque plus de 90% d’entre eux mourront
d’une autre cause.
Enfin, il faut garder à l’esprit que sur les 270.000 hommes
qui décèdent chaque année en France, toutes causes confondues,
le cancer de la prostate est responsable de 9.000 décès.
1-La question du dépistage
L’intérêt d’un dépistage collectif organisé fait l’objet
depuis de plusieurs années de nombreux débats. Une étude
prospective européenne (ERSPC), initiée en 1993 a été réalisée
dans le but de répondre à cette interrogation. Elle a porté
sur une population de plus de 160 000 hommes de 55 à 69 ans
avec un recul moyen de près de 10 ans. La moitié des patients
avaient bénéficié d’un dépistage systématique (PSA annuel)
l’autre moitié n’en avait pas eu. Les résultats viennent
d’être publiés en Mars 2009 dans le prestigieux New England
Journal of Médecine : l’étude a montré, après 9 ans, une
diminution de 27% de la mortalité par cancer de prostate dans
la population ayant bénéficiée d’un dépistage.
Le fait de réaliser le diagnostic n’implique pas
automatiquement l’indication d’un traitement mais permet de
proposer une prise en charge adaptée à chaque patient
(surveillance ou traitement spécifique).
Forts de ces conclusions, la Haute Autorité de Santé (HAS),
l’Institut National du Cancer (INCA) et l’Association
Française d’Urologie (AFU) vont, dans les prochains mois,
contribuer à définir une nouvelle politique de santé publique
concernant les recommandations de dépistage et de prise en
charge du cancer de prostate.
Chez qui faut-il évoquer précocement le
diagnostic ?
Le seul facteur prédisposant connu est la présence, dans
l’ascendance directe ou dans la fratrie, d’un cancer de
prostate. Dans cette population « à risque » une surveillance
particulière peut être proposée à partir de 40 ans. En dehors
de ce cas particulier, rien ne justifie a priori un dépistage
systématique et répété.
Chez un homme en bonne santé qui le souhaite, une évaluation à
partir de 50 ans est une pratique recommandable ; si tout est
normal une évaluation régulière peut ensuite être proposée
jusqu’à 75 ans. Passé cet âge, une surveillance ne se justifie
plus, car si tout a été normal jusque là, le risque
d’apparition d’un cancer de la prostate et d’en souffrir dans
l’avenir est très faible.
Comment évoquer précocement le diagnostic
?
Deux examens sont utiles :
Le toucher rectal permet de palper la partie de la
prostate qui bombe dans le rectum. A un stade précoce,
sans entraîner aucun symptôme, le cancer de prostate
peut se présenter comme une petite induration de la
prostate, mais qui n’a rien de spécifique. Il est
pratiqué à la consultation, est indolore et permet
d’apprécier le volume et la consistance de la glande
prostatique. L’adénome de la prostate (hypertrophie
bénigne) est lisse, souple et régulier. Le cancer de la
prostate se traduit par une zone ferme, dure ou un
nodule.
Le dosage de l’antigène prostatique spécifique (en
anglais PSA : prostatic specific antigen). Cet antigène
est une protéine normalement sécrétée par les cellules
de la prostate, et l’on peut établir une corrélation
approximative entre le taux de l’antigène détecté dans
le sang et le volume de la prostate. Un certain nombre
de situations non cancéreuses peut faire augmenter le
taux de l’antigène, de façon transitoire comme une
infection de la prostate, une poussée évolutive d’un
adénome de la prostate, ou même la pratique assidue de
la bicyclette, ou de façon définitive comme l’adénome de
la prostate, puisque le nombre de cellules prostatiques
est augmenté. Les cellules cancéreuses sécrètent dans le
sang environ 10 fois plus d’antigène que les cellules
prostatiques normales : un déséquilibre entre le taux de
l’antigène dosé dans de bonnes conditions et le volume
de la prostate peut ainsi devenir un élément de
suspicion de la présence de cellules cancéreuses. Mais
les méthodes de dosage sont nombreuses et de
sensibilités différentes. Un dosage légèrement élevé est
difficilement interprétable et certainement pas
spécifique du cancer. Il peut être parfois nécessaire de
répéter ce dosage dans des conditions connues.
L’Echographie de la prostate isolée n’a pas de valeur
d’orientation diagnostique suffisante.
2- Le P.S.A. : Qu’est-ce que c’est
?
Le PSA (Prostatic Specific Antigen ou antigène spécifique de
la prostate) est une protéine qui est sécrétée par les glandes
de la prostate. Une partie du PSA
passe dans le sang où il peut être dosé par un prélèvement
dans une veine. On dose le PSA total ou global ainsi que le
taux de PSA libre circulant dans le sang.
Comment calcule-t-on son taux ?
Le PSA existe dans le sang sous 2 formes : liée à une protéine
et libre (non lié à une protéine). Le PSA total est la somme
des 2 PSA lié et libre. Il existe plusieurs méthodes de
dosage, ce qui doit rendre très prudente l’interprétation du
taux du PSA total. La majorité des dosages indique une norme à
4 ou inférieure à 4ng/ml ; d’autres une norme à 2,5 ou
inférieure ; beaucoup plus rarement, la norme est à 5 ng/ml.
Cette disparité de mesures rend très difficile la comparaison
de 2 dosages successifs effectués dans 2 laboratoires
différents. C’est pourquoi il est important d’effectuer les
prélèvements dans le même laboratoire ou à défaut avec la même
technique. Il faut retenir qu’un dosage isolé lorsqu’il est
modérément élevé (4 à 10 ng/ml) ne veut rien dire en soit. En
effet, en fonction de l’âge et de l’augmentation de volume de
la prostate, le dosage augmente régulièrement sans qu’il y ait
forcément de cancer. Le taux de PSA libre exprimé en % du taux
global de PSA peut inciter à réaliser des biopsies s’il est
bas (inférieur à 12 %).
A quoi sert le dosage ?
Toutes les maladies de la prostate peuvent augmenter le taux
de PSA, le cancer, un adénome de la prostate, une infection
aiguë de la prostate (prostatite). Certaines manipulations
prostatiques peuvent aussi élever le taux, telles que : une
cystoscopie ou une fibroscopie vésicale, les biopsies de la
prostate à l’aiguille. En revanche, le toucher rectal, malgré
ce qui a été souvent dit, n’élève pas le taux de l’antigène de
la prostate de façon significative (tout au plus, il
l’augmentera de 0,1 à 0,4 ng/ml, ce qui est à considérer comme
négligeable).
A quel âge faut-il le faire ?
Compte tenu des données acquises de la science, la règle
commune est aujourd’hui de faire pratiquer un dosage du PSA à
partir de 50 ans et ce une fois par an jusqu’à 75 ans. Chez
les hommes qui ont des antécédents de cancer de prostate
familiaux (au moins deux membres de la famille), un dosage du
PSA à partir de 40 ans peut être proposé. A 75 ans ou au-delà
il devient discutable de faire pratiquer un dosage du PSA. En
effet, la fréquence du cancer est à partir de cet âge très
importante, mais heureusement l’immense majorité des cancers
de la prostate chez l’homme âgé sont de toutes petites tumeurs
qui ont
peu de risque d’évoluer. Tenter de rechercher ces cancers
expose à toute l’angoisse d’un diagnostic, alors que très
probablement il n’y aura pas de traitement réellement utile à
proposer sauf bien sûr si le malade présente des symptômes.
En pratique
Lorsqu’un premier dosage du PSA est fait et que le taux est un
peu au-dessus de la norme, il faut premièrement s’assurer
qu’il n’y a eu aucune manipulation prostatique ou aucune
infection aiguë dans les deux mois qui précèdent. Il faut ne
pas hésiter à faire pratiquer un nouveau dosage du PSA 15
jours plus tard, puis si le taux reste élevé, discuter avec
votre médecin qui verra s’il y a lieu de demander une
consultation à un urologue. Si le taux au 2e dosage reste audessus de la normale, il pourra être discuté de l’utilité de
réaliser des biopsies
de la prostate à la recherche d’un cancer.
Attention : Le Finastéride (Chibroproscar) utilisé dans le
traitement de l’adénome de la prostate baisse le taux de PSA
d’environ 50%.
Le PSA après traitement
L’antigène spécifique de la prostate est un des éléments de
surveillance du cancer de la prostate. Après prostatectomie
radicale le PSA doit redescendre à un taux de 0,1ng/ml ou
moins. Un dosage annuel est ensuite suffisant. Après
traitement par rayons, le taux minimal de PSA qu’il faut
atteindre n’est pas encore bien défini. Après traitement
hormonal, le taux de PSA redescend à des valeurs basses,
variables selon chaque homme en 1 à 3 mois. La réascension du
taux du PSA après traitement par chirurgie radicale ou par
radiothérapie indique la présence d’une récidive locale de la
maladie ou le développement de métastases, même en l’absence
de tout symptôme.
Il faut savoir que :
cette réascension est presque toujours lente et ne
signifie pas obligatoirement qu’il faille changer de
traitement,
le traitement d’un homme atteint d’un cancer de la
prostate ne doit pas être modifié uniquement sur une
variation du dosage du PSA qui resterait modérée. En cas
de traitement hormonal, la réascension du taux de PSA
peut être due soit à une reprise de la maladie, soit à
un effet secondaire au traitement anti-androgène. Dans
ce cas, lorsque l’on supprime le médicament en cause, le
PSA peut redescendre.
Conclusion
Le taux de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) doit
être interprété avec prudence lorsque qu’il reste modérément
élevé au-dessus de la normale. Il n’y a jamais d’urgence à
entreprendre des biopsies et il est préférable de répéter le
dosage du PSA lorsque sa valeur est un peu au dessus de la
normale car des variations individuelles du taux sont
fréquentes.
Lorsque le cancer de la prostate est traité, l’évolution peut
être suivie par un taux de PSA en sachant qu’il est inutile de
le répéter mois après mois. Il faut des intervalles de
plusieurs mois pour se rendre compte exactement de l’évolution
du taux. Enfin, le taux d’antigène de la prostate ne résume
pas à lui seul la maladie cancéreuse prostatique. Les
décisions médicales à prendre dépendent d’un ensemble de
facteurs et non pas du seul résultat d’un examen biologique.
3-Comment faire le diagnostic ?
La preuve définitive de la présence d’un cancer ne peut se
faire qu’en analysant du tissu prostatique. Devant la présence
d’éléments de suspicion, l’Urologue pratiquera des biopsies de
la prostate. Cet examen, fait en consultation et sans
anesthésie, consiste à prélever plusieurs « carottes » très
fines de tissu prostatique à travers le rectum, en contrôlant
le site des différents prélèvements par une échographie
prostatique. Ces biopsies sont réalisées à l’aide d’un
pistolet qui rend l’opération pratiquement indolore. Un
traitement antibiotique est prescrit pour diminuer le risque
d’une infection prostatique (3% des cas).
L’examen microscopique des fragments prélevés peut alors
permettre d’infirmer ou de confirmer le doute. En présence de
cellules cancéreuses, cet examen apporte également des
renseignements indispensables sur l’agressivité potentielle de
ces cellules, en appréciant le volume de la tumeur cancéreuse,
et l’importance des modifications des cellules cancéreuses par
rapport aux cellules prostatiques normales. C’est uniquement
en possession de tous ces renseignements, complétés au besoin
par des examens radiographiques spécialisés (scanner,
scintigraphie osseuse, IRM), que l’urologue peut proposer un
projet thérapeutique adapté au patient et à sa maladie, cas
par cas, en tenant compte d’une part des désirs personnels du
patient, de son âge et de son état de santé, et d’autre part
des critères d’agressivité potentielle de sa tumeur.
a- Les examens radiologiques :
L’échographie
A quoi sert l’échographie dans le diagnostic du cancer
de la prostate localisé ?
Par voie abdominale, l’échographie ne permet pas de
visualiser correctement la prostate. Par voie rectale,
l’échographie est plus précise, elle permet de bien
cerner les contours de la prostate. Les zones dites
hypo-échogènes que l’on peut voir dans la prostate
lorsqu’elles sont isolées, c’est à dire sans anomalie au
toucher rectal ou sans une élévation du PSA ne doivent
pas être considérées comme des zones suspectes. Les
zones dites hyper-échogènes n’ont aucune valeur
diagnostique.
Conclusion
L’échographie par le rectum ne peut être considéré comme
un élément premier du diagnostic au même titre que le
toucher rectal ou le dosage du PSA. L’échographie a
comme intérêt principal de permettre une bonne visée des
biopsies de la prostate.
Le scanner abdominal et pelvien (TDM)
Cet examen permet la découverte des ganglions iliaques
et obturateurs lorsqu’ils sont volumineux. Nous ne le
pratiquons que lorsque le dosage du PSA est supérieur à
20ng/ml, sauf exception.
La résonance magnétique nucléaire (IRM)
Cet examen, réalisé par voie abdominale ou endo-rectale,
n’apporte pas plus d’éléments que le scanner en terme
d’extension de la maladie à distance. Elle est par
contre souvent utile pour préciser une éventuelle
atteinte ou un franchissement de la capsule prostatique.
La scintigraphie osseuse
La scintigraphie osseuse est un examen radiologique qui
permet de détecter l’existence de métastase, c’est à
dire de localisation secondaire d’un cancer au niveau
des os. Le cancer de la prostate peut entraîner ce type
de métastases. La technique est simple. Elle consiste à
injecter dans une veine un produit radio-actif qui ira
se fixer électivement sur les os. 3 à 4 heures après
l’injection dans la veine, vous revenez pour être placé
sous une gamma caméra qui va photographier votre corps
et retrouver les zones où le produit radio actif s’est
fixé. L’examen n’est pas douloureux, il est simplement
long. Il n’y a pas de complication notable connue.
L’interprétation des images peut être difficile car la
fixation du produit radio-actif ne se fait pas
uniquement sur les zones où il y a des cellules
cancéreuses. La plupart des maladies osseuses, telles
que l’arthrose, les séquelles de traumatisme, les
maladies inflammatoires des articulations, etc., fixent
aussi le produit radio actif. L’interprétation de la
scintigraphie osseuse doit donc être prudente, notamment
lorsqu’il y a peu de zones de fixation. L’examen peut
être répété sans problème, voire complété, en cas de
doute, par un scanner centré sur les zones osseuses
suspectes.
b- Les biopsies de la prostate
La pratique du toucher rectal systématique chez l’homme à
partir de la cinquantaine et l’apparition du dosage de
l’Antigène Spécifique de la Prostate (PSA : Spécific Prostatic
Antigen) favorise la détection des cancers de la prostate à un
stade plus précoce qu’auparavant. Mais seules les biopsies
permettent de savoir s’il existe ou non un cancer de la
prostate en prélevant des petits morceaux de la glande pour
les analyser au microscope.
Faut-il une préparation ?
Compte tenu du passage de la sonde d’échographie par le
rectum, il est préférable d’entreprendre un traitement
antibiotique de courte durée. Il n’est pas indispensable de
réaliser un lavement.
Faut-il être à jeun pour l’examen ?
Les biopsies se font à la consultation sous anesthésie locale
et il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour l’examen. Vous
êtes installé sur le côté gauche, cuisses fléchies sur le
ventre. L’urologue pratique un toucher rectal puis place la
sonde d’échographie dans le rectum. Il repère sur l’écran de
l’échographe, la prostate et réalisera à l’aide d’un petit
pistolet ultrarapide monté d’une aiguille très fine, six
biopsies situées à des endroits différents de la prostate.
L’une dans la partie haute de la prostate appelée »base »,
une autre dans la partie moyenne de la prostate appelée »
médiane » et une dans la partie basse de la prostate appelée
»apex » et ce, de chaque côté droit et gauche.
Eventuellement, des biopsies des vésicules séminales qui
s’abouchent dans la glande prostatique seront pratiquées. Ces
biopsies durent quelques minutes et ne sont pas très
douloureuses. Dans tous les autres cas, les hommes interviewés
ont dit qu’ils avaient bien supporté la biopsie et qu’ils
seraient prêts si nécessaire à en pratiquer de nouveau. Dans
les heures et jours qui suivent, il est possible de voir
apparaître quelques émissions de sang dans le rectum
(rectorragies), par le canal de l’urètre (urétrorragies) ou
dans le sperme (hémospermie). Ces signes n’ont aucun caractère
de gravité. Ils se tasseront spontanément sans aucun
traitement.
Risque-t-on une infection ?
Le risque d’une infection de la prostate après les biopsies
est réel. C’est pourquoi on utilise des antibiotiques qui
entourent la biopsie de la prostate. Malgré le traitement
antibiotique, il se peut dans 2% des cas que de la fièvre
survienne dans les heures ou jours qui suivent les biopsies.
Il s’agit d’une fièvre qui est en général élevée à 39 – 40
avec frissons, comme une grippe. Dans ce cas, voyez votre
médecin ou votre urologue pour un changement d’antibiotiques.
Peut-on réaliser les biopsies sous anticoagulants ?
Les hommes qui sont sous traitement anti-coagulant ou sous
aspirine pour une maladie de coeur ou des vaisseaux doivent
arrêter leur traitement avant les biopsies afin d’éviter le
risque d’hématome.
A quoi servent les biopsies ?
Leur intérêt est double :
Elles seules permettent de confirmer l’existence ou non
de cellules cancéreuses dans la prostate.
En analysant le nombre de biopsies positives sur le
nombre total de biopsies réalisées, en analysant
l’aspect des cellules cancéreuses retrouvées, on peut
avec une certaine précision connaître l’agressivité du
cancer et savoir si il est localisé à la prostate ou
s’il a déjà dépassé sa capsule. Ces renseignements sont
importants pour déterminer le meilleur traitement à
adopter face à la maladie.
Institut Mutualiste Montsouris – Urologie– Fiche Info
Patient – Auteur : Professeur Guy Vallancien – 2010