Doctorat HUE - Université de Liège

Formulaire de demande d’admission
au DOCTORAT et à la FORMATION DOCTORALE
photo
récente
Étudiants hors Union européenne
Année académique 2016-2017
Prière de renvoyer ce formulaire dûment complété, daté et signé (page 3), et accompagné des documents requis (voir liste en page 4), à
l’adresse suivante AVANT le 15/04/2017 :
Université de Liège - Service des Admissions - Place du 20-Août, 9 - B-4000 Liège - Belgique
Tél: +32 4 366 96 66 – Fax: +32 4 366 56 97 – [email protected] – www.ulg.ac.be/admissions
Pour une admission au doctorat en sciences agronomiques et Ingénierie biologique, veuillez envoyer le dossier complet à l’adresse
suivante :
Faculté de Gembloux - Passage des Déportés, 2 - B-5030 Gembloux - Belgique
Tél. : +32(0)81 62 21 11 - Fax : +32(0)81 61 45 44 - E-mail : [email protected]
NB : Aucune suite ne sera donnée aux dossiers incomplets.
À compléter en caractères d’imprimerie s.v.p.
A
Dans quel domaine souhaitez-vous entreprendre un doctorat (Ex: chimie, philosophie, biologie, sc. médicales) ?
........................................................................................................................................................................................................
Nom du Promoteur :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Titre provisoire de la thèse :
………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
Cette demande est faite dans le cadre d'une convention :
 oui
 non
Si oui, laquelle ? …………………………………………………………………………………………………….……..…………………………………
Cette demande est faite dans le cadre d'une cotutelle :
 oui
 non
Si oui, quel est le nom de votre université d'origine : …………………………………………………………………………………………………….…
quel est le nom du professeur y dirigeant votre thèse : …………………………………………………………….…………………………….…
Si cette candidature est déposée dans le cadre d’une bourse ou d’un mandat, veuillez préciser :
 FRESH  FRIA  FNRS  Autres
Si vous avez déjà été inscrit à l'Université de Liège, veuillez indiquer votre numéro de matricule : ………………..
B
NOM : ...............................................................................................................................................................................................
NOM d'épouse (pour les femmes mariées) : .....................................................................................................................................
PRÉNOM : ........................................................................................................……..……………………………………………………
NATIONALITÉ : ............................................…..............
SEXE : ............….………..........................................................................
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : …………./……….…./19……….….à …………………………………..……………….…….. (pays)
ÉTAT-CIVIL : …  célibataire
…  marié(e)
…  divorcé(e)
…
 séparé(e)
…  veuf(ve)
………...
Nombre d'enfants : ......................................…………………………………………………………………….…………………………….
ADRESSE COURRIER:
 S/C ou C/O (le cas échéant) :…………………………………………………………………………….
Rue...................................................................................................……...…..........................................................N°.....................
Ville : ……………………………………………………………………………… Code postal : ……………………………………………...
Pays : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Email1 (obligatoire et en MAJUSCULES) : ............................................................….……………………..........................................
Tél Fixe/GSM.: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Assimilation éventuelle:
 L'étudiant bénéficie d'une autorisation d'établissement ou a acquis le statut de résident de longue durée (1)
 L'étudiant est considéré comme réfugié, apatride, personne pouvant bénéficier de la protection subsidiaire, ou comme ayant introduit,
une demande d'asile, une demande de protection subsidiaire, une demande d'apatride, qui n'a pas encore fait l'objet d'une décision
définitive ou un recours en cassation administrative déclaré admissible et ce jusqu'au moment où un arrêt de rejet du recours admis est
prononcé (2)
 L'étudiant est autorisé à séjourner plus de 3 mois en Belgique et y exercer une activité professionnelle réelle et effective ou y
bénéficier de revenus de remplacement
"Est considérée comme activité professionnelle réelle et effective celle dont la rémunération correspond et a correspondu, sur 6 des
12 mois précédant l'inscription, à la moitié de la rémunération mensuelle moyenne minimum garantie fixée par le Conseil national du
Travail" (3)
 L'étudiant est pris en charge ou entretenu par les centres publics d'action sociale, dans un home qui appartient à ceux-ci ou dans un
home auquel il a été confié (4)
 L'étudiant a pour père, mère, tuteur légal, conjoint ou cohabitant légal une personne de nationalité d'un État membre de l'Union
européenne ou qui remplit une des conditions visées aux 1e à 4e ci-dessus (5)
 L'étudiant est boursier (CFWB-CDVLP). Voir article 105, §2, du décret du 7 novembre 2013 (6)
Si vous cochez une case, veuillez nous fournir le(s) document(s) requis attestant de votre situation – voir page 4.
1
Veuillez vérifier que l’adresse Email que vous nous communiquez est correcte et valide. Toute communication au sujet de votre admission passera
nécessairement par cette adresse. Seule la lettre d’autorisation ou de refus d’admission vous parviendra également par courrier postal.
- Page 1 -
C
ÉTUDES SECONDAIRES
Intitulé du diplôme d’études secondaires :................................................................……………………………..
Etablissement : ...........................................................................................…………………………………..…..
Année d’obtention :......................... Pays :.......................................................................................................
Pourcentage obtenu ou mention obtenue : .....................................................................................................
ETUDES SUPERIEURES
D
Intitulé du diplôme.............................................................
Intitulé du diplôme.............................................................
Année d’obtention.......... Durée des études : ……………..
Année d’obtention.......... Durée des études : ……………..
Établissement.....................................................................
Établissement....................................................................
Ville : …………………. Code postal : ………………………
Ville : …………………. Code postal : ………………………
Pays : ......................... Mention ou pourcentage : ...........
Pays : ......................... Mention ou pourcentage : ...........
Si études non terminées, à quelle date devriez-vous être
Si études non terminées, à quelle date devriez-vous être
diplômé(e) : ………./………./2016
diplômé(e) : ………./………./2016
Avez-vous réalisé un travail de fin d’études :
Avez-vous réalisé un travail de fin d’études :
 oui
 oui
 non
 non
Si oui, titre : ...........................................................................
Si oui, titre : .....................................................................
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………
Avez-vous été inscrit(e) dans une université en Belgique?
Si OUI, en quelle année: ……………............ Dans quelle université : ………………………………………………………..
Dans quel domaine : ………………………………………………………………………………………………………………...
E
NIVEAU DE CONNAISSANCE DU FRANCAIS
Quel est votre niveau ?
 Bon
 Moyen
 Faible
Dans quelle langue souhaitez-vous recevoir la décision d'admission ?
 Français
 Anglais
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F
PASSE ACADEMIQUE (Etudes supérieures ou expérience professionnelle)
Année
académique
Inscription enregistrée ou
type de travail presté
Nom de
l’établissement ou de
l'employeur
Résultats obtenus
même en cas
d’échec
Nombre de
crédits acquis
(*) par rapport au
nombre de
crédits théoriques
Ex.: Prépa., Licence, ...., emploi de ...,
Ex.: Université de ..., Lycée de …
Ex.: Ajourné, Bien,
76 %, 13/20, ...
Ex. : 45/60
-
-
2011-2012
2012-2013
2013-2014
2014-2015
2015-2016
(*) si études non organisées en crédits, veuillez préciser le nombre de matières réussies avec 10/20 au moins
G
PLAN DE FINANCEMENT DES ETUDES
Veuillez préciser à l'aide du tableau ci-dessous, la nature, la source et l'importance des ressources que vous pourrez
réunir pour réaliser vos études. Nous vous informons qu’une année d’études coûte environ 10 000 EUR hors droits
d’inscription (de 835€ à 4175€ selon votre nationalité). Toutefois, les candidats à une spécialisation médicale doivent
prouver qu’ils disposent de minimum 15 000 EUR par an.
Montant annuel
Nature du financement
Remarques
en EUR
Bourse ou prêt d'études :
(laquelle/lequel ?)
Engagement de prise en charge
(Annexe 32)
Compte bancaire dont le solde est
supérieur à 10.000€ (somme à
transférer sur un compte en
Belgique avant votre arrivée)
Information importante pour les étudiants chinois : l'A.P.S. (Akademische Prüfstelle), délivrée par l'Ambassade
d'Allemagne à Pékin, est obligatoire pour obtenir un visa d'études. Voir : www.diplomatie.be/beijing/
Je déclare sur l’honneur que je dispose des moyens financiers suffisants pour couvrir mes frais d’études et de séjour en Belg ique
et ceux des personnes qui m’accompagnent.
Je m’engage à ne pas tomber à charge de l’Université de Liège ni des pouvoirs publics belges.
J’atteste sur l’honneur que les déclarations ci-avant ainsi que les pièces justificatives ci-jointes sont complètes et correctes.
Date : ............................................
Signature du candidat : .........................................
Toute fausse déclaration ou omission entraîne l'exclusion des études universitaires en Belgique en application de
l'article 98 du décret du 7 novembre 2013.
L’ensemble des règlements de l’ULg, et notamment le règlement des études et des examens, est consultable à l’adresse
web suivante : www.ulg.ac.be/reglements.
–
Ne pas oublier de fournir les documents réclamés en page 4 –
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DOCUMENTS À FOURNIR
Ces documents, sauf les diplômes originaux, demeurent la propriété
de l’Université et ce, même en cas de refus.
Aucune copie ne sera restituée par l'Université.
Encadrement A
-
L'accord écrit d'un promoteur et une brève description du sujet de la thèse envisagée.
Une lettre de motivation (une page maximum).
Une copie de la convention de cotutelle (le cas échéant) si elle est déjà signée par toutes les parties.
Encadrement B
-
Un passeport en ordre de validité et un certificat de nationalité daté de l'année civile de l'inscription délivré par l’autorité civile municipale,
Ambassade, Consulat, Ministère de la justice, etc.
Si assimilation :
(1) - Carte C (Carte d'identité des étrangers/séjour illimité "établissement")
- Carte D (Carte de résident longue durée)
(2) - Réfugié: carte B. Le statut de réfugié doit être indiqué au verso de la carte
- Apatride: document officiel de la commune ou de l'Office des étrangers prouvant le statut d'apatride
- Protection subsidiaire: carte A ou carte B (certificats d'inscription au registre des étrangers) + décision émise par l'Office des étrangers
qui octroie le bénéfice de cette protection. A contrario du statut de réfugié, la protection subsidiaire n'est pas indiquée au verso du
certificat d'inscription au registre des étrangers)
- Demande d'asile: annexe 26 et/ou document attestant que la demande d'asile, la demande de protection subsidiaire, la demande
d'apatride, n'a pas été définitivement rejetée et, le cas échéant, que le recours éventuel en cassation administrative n'a pas été rejeté
(lettre d'avocat, attestation d'immatriculation "carte orange"…)
(3) - Titre de séjour d'une validité supérieure à 3 mois
- Activité professionnelle: attestation d'emploi ou contrat de travail complété par les fiches de rémunérations correspondant à 6 mois sur
les 12 précédant l'inscription
- Revenus de remplacement: chômage, pension, revenu d'intégration sociale ou aide équivalente du CPAS…
(4) - Attestation récente du CPAS
(5) - Carte d’identité ou titres de séjours visés aux 1° et 4° du père, de la mère, du tuteur légal, du conjoint ou du cohabitant légal + acte
officiel prouvant la filiation, la tutelle, le mariage ou la cohabitation légale.
Remarque :
- Acte officiel prouvant la filiation : composition de ménage ou, s’il ne réside pas à la même adresse de ses parents, son acte de
naissance + carte d’identité du père ou de la mère.
- Les actes de tutelle ou de mariage étrangers doivent être légalisés par les ambassades ou les consulats belges dans les pays d’origine
des étudiants étrangers.
- Cohabitation légale : document délivré par la commune attestant qu’une déclaration de cohabitation légale a bien été enregistrée.
(6) - Attestation d’octroi de la bourse émanant de l’organisme compétent.
Remarque : Les documents à produire doivent être des originaux attestant de la situation au moment de l'inscription
Encadrement C
-
Copie de votre diplôme de fin d’études secondaires (baccalauréat).
Encadrement D
-
-
Copie(s) certifiée(s) conforme(s) ou authentifiées par l'établissement fréquenté, de votre (vos) diplôme(s) d’études supérieures avec
traduction (établie par un traducteur juré) en langue française sauf si rédigé(s) en néerlandais, allemand ou anglais.
Copies certifiées conformes, ou authentifiées par l'établissement fréquenté, des relevés de notes détaillés pour chaque année d’études,
même en cas d’échec avec traduction (établie par un traducteur juré) en langue française sauf si rédigés en néerlandais, allemand ou
anglais.
N.B. : L’interprétation numérique des mentions doit apparaître sur le relevé de notes ou sur un document officiel (exemple : Bien = 14 ou
15/20).
Le schéma des études du pays dans lequel vous avez réalisé vos études supérieures (extrait de la législation ou document fourni par
votre institution d'origine).
Un résumé de votre travail de fin d’études (2e cycle) en français ou en anglais, ainsi qu’une copie de la table des matières. Une copie
intégrale pourrait être demandée par le collège de doctorat.
Encadrement F
Les 5 dernières années (2011/2012 à 2015/2016) doivent obligatoirement être justifiées par des documents année par
année si elles ne sont pas couvertes par le dernier diplôme en votre possession :
-
Copies certifiées conformes ou authentifiées du(des) relevé(s) de notes détaillés pour chaque année d’études, même en cas d’échec;
Attestation(s) officielle(s) d’inscription à des études supérieures ou universitaires;
Attestation(s) d’emploi originale(s) précisant les dates de début et de fin d’activités;
Attestation de cotisation à une caisse d’assurance sociale pour les travailleurs indépendants;
Attestation de chômage;
Attestation de service militaire; ...
Encadrement G



Bourse d’études et Prêt d’études : attestation de l’organisme boursier ou prêteur indiquant le montant, la durée, la destination du
financement.
Engagement de prise en charge (Annexe 32) : Le garant doit résider en Belgique. Si le garant réside dans un pays tiers, l’Annexe 32 doit
être fournie avec la mention « solvabilité suffisante » apposée par le consulat belge.
Compte bancaire dont le solde est supérieur à 10.000€ : preuve que cet argent peut être transféré sur un compte en Belgique.
L’Université de Liège se réserve le droit de vous réclamer, à tout moment, les originaux des documents et de procéder à toute vérification supplémentaire
auprès de votre établissement d’origine.
Toute fraude entraîne l’annulation de l’inscription, quel que soit le moment où cette fraude est détectée. L’étudiant perd les effets de droit liés à la réussite
d'épreuves durant l'année académique concernée, ainsi que les droits d'inscription qu’il a versés.
Version janvier 2016
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