Nouvelles acquisitions diagnostiques et thérapeutiques sur les

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Étude originale
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Nouvelles acquisitions
diagnostiques et thérapeutiques
sur les tumeurs stromales digestives :
à propos de cinq cas
Latifa Elkihal1
Fatima-Zohra Ajana1
Hassan Seddik1
Wafae Essamri1
Imane Benelbarhdadi1
Rajae Afifi1
Mustapha Benazzouz1
Abdellah Essaid1
Fouad Kettani2
1
Clinique médicale « C »,
CHU Ibn Sina,
Rabat
Maroc
<[email protected]>
<[email protected]>
<[email protected]>
<[email protected]>
<[email protected]>
<[email protected]>
<[email protected]>
<[email protected]>
2
Cabinet d’anatomopathologie,
Avenue des Nations unies,
Agdal-Rabat
Maroc
<[email protected]>
Résumé
Introduction : les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif. Elles ont connu récemment beaucoup
de progrès tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. Les auteurs rapportent leur
expérience pour 5 cas de GIST. Observations : l’étude a concerné 5 patients – 3 hommes et
2 femmes – d’une moyenne d’âge de 39,8 ans au moment du diagnostic. Les circonstances
de découverte, les caractéristiques cliniques et morphologiques ont été décrites. Le siège
des GIST a concerné l’œsophage (1 cas), l’estomac (2 cas), l’intestin grêle (1 cas) et le
mésentère (1 cas). La taille tumorale était de 4 à 20 cm. Chez un patient, au moment du
diagnostic, des métastases hépatiques ont été mises en évidence. Une étude immunohistochimique a été réalisée dans tous les cas : l’immunomarquage au CD34, CD117, PS 100 a
été positif dans tous les cas, et l’actine musculaire lisse a été positive dans 2 cas. Tous les
patients furent opérés et un patient a bénéficié d’une chimiothérapie mais mal suivie.
Aucun des patients n’a pu bénéficier du traitement par imatinib, et sur un recul moyen de
40 mois, 1 patient a fait une carcinose péritonéale à 1 an, 3 patients des métastases
hépatiques à 2 ans, dont une est décédée. Discussion : nos observations sont originales de
par la rareté de la localisation de GIST, surtout pour la localisation œsophagienne et
mésentérique. Les cas ont été discutés tout en faisant le point sur les nouvelles
acquisitions diagnostiques et thérapeutiques (immunohistochimie, biologie moléculaire)
et thérapeutiques (imatinib) ainsi que sur l’étude des critères histopronostiques. Conclusion : les GIST doivent être d’autant plus reconnues que ce sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif et en espérant que les nouvelles avancées
thérapeutiques puissent changer leur pronostic.
Mots clés : tumeur digestive, marqueur immuno-histochimique, biologie moléculaire,
gastro-entérologie, Maroc.
Abstract
Advances in the diagnosis and management of gastrointestinal tumours:
5 cases
Tirés à part : L. Elkihal
Introduction: Gastrointestinal stromal tumours (GIST) are the most frequent mesenchymatous tumours of the digestive tract. Options for diagnosis and treatment have
developed rapidly in recent years. The authors report five cases of GIST. Cases: The study
concerns 5 patients: 3 men and 2 women, with a mean age at diagnosis of 39.8 years. We
describe the circumstances of discovery and the clinical and morphological characteristics
of these tumours. They were located in the oesophagus (1 case), stomach (2 cases), small
intestine (1 case) and mesentery (1 case). Tumour size ranged from 4-20 cm. Liver
metastasis was identified at initial diagnosis for one patient. Immunohistochemical
analysis identified expression of CD34, CD117 and S-100 proteins in all cases and smooth
muscle actin in 2 cases. All the patients underwent surgical resection for GIST, and one
received chemotherapy. No patient received imatinib treatment. After a mean follow-up
of 40 months: one patient presented peritoneal carcinosis at one year, and 3 patients liver
metastasis at 2 years; one of the latter died. Discussion: The cases reported here are
original by the rarity of their localization (especially the oesophagus and the mesentery).
Cahiers Santé vol. 15, n° 4, octobre-novembre-décembre 2005
271
Diagnosis and treatment options for patients are described in a discussion of the recent
advances in the field. Conclusion: GIST are the most frequently mesenchymatous tumours
of the digestive tract. They must be recognized, especially in view of their frequency.
Optimal management today involves complete tumour resection and imatinib.
Key words: gastro intestinal tumour, immunohistochemical marker, molecular biology,
gastro-enterology.
L
es tumeurs stromales du tube
digestif (Gastrointestinal stromal
tumors, GIST) sont les tumeurs
mésenchymateuses les plus fréquentes
du tube digestif [1, 2].
Elles ont fait l’objet de multiples controverses en termes d’histogénèse, de lignée
de différenciation et au regard de leur
potentiel de malignité qui est difficile à
évaluer [2, 3]. Actuellement, les concepts
ont beaucoup évolué grâce aux progrès
de la biologie moléculaire et des procédés thérapeutiques [2, 3].
Nous rapportons 5 cas de tumeurs stromales digestives diagnostiqués à la clinique médicale « C » du CHU Ibn Sina à
Rabat, tout en faisant le point sur les
nouvelles acquisitions diagnostiques et
thérapeutiques concernant ces tumeurs.
Observations
Le tableau 1 résume les caractéristiques
cliniques et évolutives de nos malades. Il
s’agit de 5 malades (3 hommes et 2 femmes), âgés en moyenne de 39,8 ans
(extrêmes de 24 à 60 ans). La symptomatologie fonctionnelle ayant amené au diagnostic était des hémorragies digestives
dans 2 cas, des douleurs pelviennes dans
1 cas, une dysphagie dans 1 cas. Et chez
un malade une masse abdominale a été
retrouvée à l’examen clinique. Le retentissement sur l’état général était présent
dans tous ces cas.
Le siège de la tumeur stromale a intéressé
l’œsophage dans 1 cas, l’estomac dans
2 cas, l’intestin grêle dans 1 cas et le
mésentère dans le dernier cas.
Les anomalies biologiques étaient marquées par une anémie ferriprive dans
tous les cas.
L’aspect endoscopique était ulcérobourgeonnant dans les 3 cas qui avaient bénéficié d’une endoscopie digestive.
Des métastases hépatiques étaient présentes d’emblée chez un patient (observation n° 4) et, dans un cas, la rate était
envahie (observation n° 3).
L’aspect macroscopique était blanchâtre
dans tous les cas. La taille moyenne de
ces tumeurs était de 11,8 cm (extrêmes
4-20 cm) (tableau 2). L’architecture était
précisée dans 2 cas, à savoir nodulaire
dans 1 cas et polypoïde nodulaire dans
l’autre. Des cellules fusiformes étaient
présentes sur toutes les biopsies. Un
immunomarquage positif au CD34,
CD117, protéine S-100 (PS-100) et un
immunomarquage positif à l’actine muscle lisse a été observé dans deux cas.
Tous nos patients ont été opérés et dans
le cas n° 4, le patient a bénéficié d’une
chimiothérapie qui était mal suivie. Sur
un recul moyen de 40 mois, l’évolution
était marquée par des métastases hépatiques dans 3 cas dont un décès à 2 ans,
une récidive tumorale avec carcinose
péritonéale a été notée dans un autre cas
à un an d’évolution et un patient a été
perdu de vue.
Abréviations
ETG :
EORTC :
FOGD :
GANTS :
GIST :
GPIAT :
PAS :
SFC :
TDM :
TSD :
Échographie abdominale
European Organization for Research and Treatment of Cancer
Fibroscopie œso-gastro-duodénale
Tumeurs de système nerveux autonome du tube digestif
Gastro intestinal stromal tumours
Tumeurs des cellules interstitielles de Cajal (ou pacemaker)
Réactif de Schiff
Stem cell factor
Tomodensitométrie
Tumeurs stromales digestives
272
Discussion
Vers les années 1980, les tumeurs stromales digestives étaient considérées comme
des tumeurs d’origine musculaire lisse, vu
leur ressemblance avec les léiomyomes
[1, 2]. Mais, grâce à l’immunohistochimie,
on commençait à distinguer les GIST
d’origine musculaire lisse qui exprimaient
l’actine et les GIST d’origine schwannienne qui exprimaient la protéine S-100
[2, 3]. Cependant, il persistait des tumeurs
stromales qui n’exprimaient aucun marqueur (tableau 3). Les dénominations de
ces tumeurs se sont multipliées :
« tumeurs musculaires lisses à pronostic
inhabituel », « tumeur myéloïde intramurale de l’estomac », « plexomes »,
« tumeurs du système nerveux autonome » ou « GANTS », le terme de Gastrointestinal stromal tumors (GIST) étant
utilisé par les Anglo-Saxons en 1983 [4].
Puis, une meilleure individualisation de
ces tumeurs a vu le jour grâce à l’expression de la protéine C-kit ; cela fait même
actuellement partie de la définition de ces
tumeurs [3, 4]. La protéine C-kit est un
récepteur transmembranaire ayant une
activité tyrosine-kinase dont le ligand est
un facteur de croissance, le Stem cell
factor (SCF) [1, 5]. Des mutations du gène
C-kit ont été mises en évidence dans des
formes de GIST et se traduisent par une
activation constitutionnelle de la protéine
correspondante et par une prolifération
cellulaire [1, 5]. Les cellules digestives de
Cajal, cellules pacemaker de la paroi ou
l’un de leurs précurseurs seraient à l’origine des GIST [1, 2, 5].
Les GIST sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif
[1-3]. Leur incidence est inférieure à 5 000
cas par ans aux États-Unis et à 1 000 cas
en France [1, 3]. Kindblom a récemment
estimé leur incidence à 20 cas par million
d’habitants [4]. La localisation gastrique
est la plus fréquente (70 %), suivie de
l’intestin grêle (20-30 %) et à un degré
moindre (10 %) viennent le colon, le rectum et encore plus rarement l’œsophage
Tableau 1. Caractéristiques cliniques, topographiques, morphologiques et évolutives des malades.
Table 1. Clinic, morphological and evolutive characteristics of our patients.
Âge (ans)
Sexe
Signes cliniques
révélateurs
Siège de la
tumeur
Imagerie
Observation 1
Observation 2
Observation 3
24
F
Douleurs pelviennes
fièvre, altération de
l’état général
Intestin grêle (à 10 cm
de la valvule de Bauhin)
25
F
Hémorragies digestives
46
H
Hémorragies digestives
44
H
Dysphagie
60
H
Masse
abdominale
Estomac (antre)
Estomac (sous cardiale)
Œsophage
Mésentère
- TOGD : image
volumineuse de 8 cm
- ETG = normale
- ETG : normale
- TDM : processus
gastrique avec
envahissement
de la rate (F1)
ETG + TDM :
tumeur du
mésentère
Masse polypoïde,
ulcérée
Formation polypoïde
sous cardiale
ombiliquée (F2)
- RxP : élargissement
médiastinal (F3)
- TOGD : énorme processus
ulcérobourgeonnant (F4)
- ETG : métastases
hépatiques (F5)
- TDM : processus
œsophage (F6)
Processus
ulcérobourgeonnant
antérieur du 1/3 moyen
de l’œsophage jusqu’au
cardia (F7)
Œsophagectomie
transhiatale (F8, F9, F10,
F11) + anastomose
oeso-gastrique
+ métastasectomie du
segment V du foie
Métastases hépatiques
à 2 ans
Endoscopie
Traitement
Résection tumorale
+ rétablissement
de continuité
Antrectomie
+ anastomose
gastroduodénale
à la Pean
Gastrectomie totale
+ anastomose
oeso-jéjunale
+ splénectomie
Suivi
puis décès à 2 ans
Perdue de vue
à 2 ans
Observation 4
Observation 5
Résection
tumorale de
l’épiploon
Carcinose
péritonéale
à 1 an
RxP : radiographie du poumon ; TOGD : Transite baryté oesopha-gastro-duodénal ; TDM : tomodensitométrie ; ETG : échographie abdominale ; F : figure
numérotée (Voir Annexe 1).
Tableau 2. Aspects anatomopathologiques et immunohistochimiques observés chez nos malades.
Table 2. Histologic and immunohistochemical characteristics of our patients.
Siège
Taille
Couleur
Obs 1
Intestin
grêle
4 cm/3 cm
Blanchâtre
Obs 1
Estomac
5 cm/7 cm
Blanchâtre
Obs 3
Estomac
15 cm/10 cm
Blanchâtre
Obs 4
1/3 inf
Étendue
œsophage sur 15 cm
Blanchâtre
Obs 5
Mésentère 20 cm
Blanchâtre
Aspect
Architecture
macroscopique
Masse bourgeonnante Nodulaire
Histologie
Cellules ovoïdes
et fusiformes
Masse exophytique
Polypoïde
ulcérée au centre, et
multinodulaire
infiltrante
Masse polypoïde,
ombiliquée au centre
avec des ulcérations
creusantes
Masse
ulcérobourgeonnante
et friable,
hémicirconférentielle
prenant plus de 3/4 de
la lumière
œsophagienne
Masse
ulcérobourgeonnante
épiploïque accolée à
l’estomac
Cellules
fusiformes
Cellules
fusiformes
Cellules
fusiformes
Cellules ovoïdes
et fusiformes
Immunomarquage
CD34, CD117+ HES+,
PS100+
Actine muscle lisse+
Différenciation
schwanienne
CD34 +, CD117+
PS-100 +
Actine muscle lisse
CD34+, CD117+ (F12,
F13, F14, F15)
PS-100+, actine
muscle lisse+
CD34+,CD117+
PS 100 +
EMA +
Desmine -
Desmine -,PS-100+
CD34 +
CD117+
Obs : observation ; F : figure numérotée (Voir Annexe 1).
et le mésentère [4-6]. Parmi les cas que
nous avons rapportés, la localisation
œsophagienne (cas n° 4) et mésentérique
(cas n° 5) sont originales par la rareté de
leur siège ; la localisation gastrique (cas
n° 2 et 3) ainsi que la localisation grêlique
(cas n° 1) sont en revanche habituelles.
Ces tumeurs se voient à tout âge, avec
une prédominance vers 50 à 60 ans [3, 7,
8] ; dans nos observations l’âge se situe
entre 24 et 50 ans. Elles seraient plus
fréquentes chez l’homme avec un sex
ratio de 1,5 à 2 [5]. Les observations
rapportées concernent 2 femmes et
3 hommes.
273
Tableau 3. Classification des différentes différenciations des tumeurs
stromales avec le type de marqueur immunohistochimique exprimé
[7].
Table 3. Determination and differenciation of GIST per type of immunohistochemical
marker expressed [7].
Type de différenciation
tumorale
Différenciation musculaire lisse
Différenciation schwanienne
80 % des tumeurs stromales
sans différenciations précises
Différenciation mixte
Marqueurs exprimés
Actine musculaire lisse +++
- Desmine +
- Cladesmone +
- Calponine +
- Vimentine Protéine S100+
HHF35+
Plusieurs marqueurs
Aucune prédominance raciale n’est notée
dans la littérature [5].
Sur le plan anatomopathologique, les
GIST se développent à partir de la couche
musculaire de la paroi intestinale [1, 2, 5].
Elles sont plutôt volumineuses, endo- et
exoluminales « en iceberg », de consistance élastique ou fluctuante, de couleur
blanchâtre, gris foncé ou brun foncé avec
parfois un lacis vasculaire [1-3, 5, 9]. Leur
taille varie de quelques millimètres à
40 cm [5]. En coupe, elles sont faites d’un
tissu encéphaloïde avec un lacis vasculaire distinct, une ulcération muqueuse
fréquente, ainsi que des remaniements
hémorragiques, nécrotiques ou kystiques
[8, 9]. Dans les cas que nous avons rapportés, la taille va de 4 à 20 cm, et la
couleur blanchâtre et l’aspect exophytique sont observés dans les 5 cas.
Microscopiquement, l’aspect de cellules
fusiformes et de cellules épithélioïdes est
fréquent [2-4]. Le stroma est grêle avec
des globules éosinophiles [5]. L’architecture peut être fasciculée, storiforme ou
palissadique [1, 5]. Dans nos observations, des cellules fusiformes ont été prédominantes avec une architecture polypoïde et nodulaire dans 2 cas.
Concernant les données immunohistochimiques de la littérature, leur analyse reste
difficile en raison de la variété des anticorps utilisés et de l’hétérogénicité des
séries étudiées [1]. Plus de 70 % de GIST
sont positifs au C-kit [6]. Pour les GIST
négatives au C-kit, différentes études ont
testé la valeur discriminative des plateletderived growth factor receptors (PDGFR)
en immunohistochimie des autres
tumeurs digestives, la plus récente étant
l’étude de Rossi et al. qui l’ont retenue
comme élément discriminant dans les cas
de GIST négatives au C-kit [10].
Dans les 5 cas, un immunomarquage
positif au CD34 et CD117 a été noté.
Pour les circonstances de découverte des
GIST, les plus fréquentes sont un saignement digestif ou des douleurs abdominales non spécifiques [1, 2]. Une masse
abdominale peut être palpée [3, 5]. Ces
tumeurs peuvent rester asymptomatiques
dans 30 % des cas jusqu’au moment où
elles deviennent volumineuses ou donnent lieu à une complication [1, 5]. Pour
les cas rapportés, une symptomatologie
dans le cas n° 1 faite de fièvre au long
cours était atypique et la masse latéroutérine retrouvée à l’examen clinique faisait évoquer une grossesse extra-utérine
et ce n’est qu’à l’exploration chirurgicale
que la tumeur grêlique fut retrouvée.
Pour les cas n° 2 et n° 3, la tumeur avait
été révélée par une hémorragie digestive.
Pour le cas n° 4, la tumeur œsophagienne
fut révélée par une dysphagie haute avec
une hémorragie digestive, et dans le cas
n° 5, la tumeur mésentérique fut révélée
par une masse abdominale.
Dans la littérature, les GIST sont accompagnées de métastases dès leur découverte, dans 15 à 20 % de cas [3-5]. Dans
nos observations, un patient avait des
métastases hépatiques dès la découverte
de sa maladie (cas n° 4). Des associations
cliniques de GIST avec d’autres pathologies ont été décrites : la triade dite de
Carney qui intéresse les adolescents et les
femmes jeunes, associe des tumeurs stromales gastriques multiples, un chondrome pulmonaire et paragangliome
extra-surréranlien [1, 5] et 5 % des
patients atteints de neurofibromatose ont
des GIST multiples [5]. De rares cas de
formes familiales ont été également rap-
274
portés [3, 5]. Pour nos cas rapportés,
aucune de ces associations n’a été observée.
Pour les méthodes diagnostiques, les
GIST œsophagiennes et gastriques peuvent être mises en évidence par endoscopie : les tumeurs sous muqueuses sont
évocatrices [5]. C’était le cas des observations n° 2, 3 et 4.
L’échoendoscopie est le meilleur examen
pour les tumeurs sous muqueuses œsogastroduodénale et rectale [3, 5]. Les critères échoendoscopiques de malignité sont
surtout la taille (> 10 cm), l’existence
d’une nécrose centrale ou d’un envahissement d’un organe de voisinage ainsi
que la présence de zones kystiques au
sein de la tumeur [5]. Par manque de
moyens, aucun de nos patients n’a bénéficié d’échoendoscopie.
L’opacification barytée du tube digestif a
permis de préciser le siège de la tumeur
pour le cas n° 2 (estomac) et pour le cas
n° 3 (œsophage).
Le scanner abdominal pourrait aider à
caractériser ces tumeurs [1]. Le patient
n° 4 a bénéficié d’un scanner thoracique
qui a mis en évidence une tumeur œsophagienne étendue sur 15 cm avec de
multiples nodules hépatiques. Pour le cas
n° 5, la tumeur stromale mésentérique a
été mise en évidence par l’échographie et
la tomodensitométrie (TDM).
L’entéroscopie et l’entéroscanner restent
les examens les plus sensibles pour visualiser les petites tumeurs du grêle [1, 5].
Les biopsies endoscopiques trop superficielles sont négatives dans la moitié des
cas [4]. Pour le cas n° 2, les premières
biopsies ont montré un aspect de léiomyoblastome et ce n’est qu’à l’étude de la
pièce opératoire que le diagnostic fut
redressé. Les biopsies de la tumeur souscardiale (cas n° 3) et de la tumeur œsophagienne (cas n° 4) avaient posé le diagnostic histologique dès la première
étude.
Pour les biopsies sous échoendoscopiques, leur sensibilité est décevante [1, 5]
et puis le risque d’essaimage fait qu’elles
sont rarement indiquées pour des
tumeurs qui vont bénéficier d’un geste
chirurgical [1, 4].
L’étude histologique des prélèvements
fixés et l’immunohistochimie au CD34 et
CD117 permettent de distinguer les GIST
des autres tumeurs digestives [1, 5]. Dans
les 5 cas rapportés, l’immunomarquage
au CD34 et CD 117 était positif.
L’histoire naturelle des GIST n’est pas
encore clairement élucidée du fait de
l’hétérogénicité des séries publiées [1, 5].
Dans certaines séries, un quart des GIST
gastriques et grêliques sont malignes [1].
Les critères de malignité sont habituellement l’envahissement des organes de voisinage, la récidive locorégionale ou
l’apparition de métastases [1, 5]. Plus de
deux tiers des GIST malignes récidivent
ou métastasent dans les deux ans qui
suivent l’exérèse et les métastases sont
habituellement hépatiques ou péritonéales [1, 5]. Trois des cas opérés que nous
avons rapportés (cas n° 1, n° 2 et n° 5)
ont présenté des métastases hépatiques
avant deux ans d’évolution et le cas n° 5 a
présenté une carcinose péritonéale. Une
patiente est décédée avant deux ans
d’évolution.
Pour les facteurs pronostiques, la distinction entre tumeur stromale bénigne et
maligne n’est pas aisée et fait encore
l’objet de nombreux débats [11, 12]. Le
pronostic a été corrélé à la taille tumorale
et à l’agressivité des cellules qui les composent (index mitotique) (tableaux 4
et 5) [13, 14].
Pour le traitement des GIST, la résection
chirurgicale reste le seul traitement curatif
quand elle est possible avec une exérèse
en « bloc » de la tumeur et en laissant des
marges de sécurité [1, 5]. Le curage ganglionnaire n’est pas toujours réalisé, vu la
rareté des métastases lymphatiques de
ces tumeurs [1, 5]. Plus récemment, certaines équipes ont procédé à l’exérèse sous
cœlioscopie de certaines tumeurs étant
accessibles à cette technique [1, 3, 5]. Les
tumeurs œsophagiennes peuvent bénéficier d’une énucléation sous thoracoscopie [1]. Et dans les tumeurs malignes
œsophagiennes résécables, une œsophagectomie peut être discutée [1, 3-6]
comme dans le cas du patient n° 4 qui a
bénéficié
d’une
œsophagectomie
transhiatale avec anastomose œsogastrique.
Des équipes asiatiques ont procédé à des
résections perendoscopiques par anse
diathermique pour certaines GIST non
profondes [1]. Une chirurgie des métastases hépatiques et des résections de carcinoses péritonéales avec chimiothérapie
intrapéritonéale ont été réalisées chez
certains malades et leurs résultats restent
à évaluer [15-17].
Une métastatesectomie hépatique avec
résection du segment V du foie a été
réalisée dans le cas n° 4 qui présentait
une GIST œsophagienne avec métastases
hépatiques.
Du fait de la grande fréquence de récidives après l’exérèse de ces tumeurs, un
traitement adjuvant par chimiothérapie
Tableau 4. Évaluation par un comité d’experts du risque évolutif
après exérèse d’une tumeur stromale digestive,
en fonction de la taille et de l’index mitotique [13].
Table 4. Evaluation of the risk of agressive infiltration of gastrointestinal stromal
tumours in relation to size and mitosis index [13].
Risque
Très faible risque
Faible risque
Risque
intermédiaire
Risque élevé
Diamètre maximal
< 2 cm
2-5 cm
< 5 cm
5-10 cm
> 5 cm
> 10 cm
« quel qu’il soit »
Index mitotique
< 5/50 CFG
< 5/50 CFG
6-10/50 CDFG
< 5/50 CFG
> 5/50 CFG
« quel qu’il soit »
> 10/50 CFG
CFG : Champ à fort grossissement.
Tableau 5. Évaluation histologique du potentiel de malignité
d’une tumeur stromale digestive [14].
Table 5. Evaluation of the histological risk of malignancy in GIST [14].
Malignité
Probablement
bénigne
Type de tumeur
- Tumeur gastrique
- Tumeur intestinale
Maligne
- Tumeur gastrique
Potentiel incertain
- Tumeur gastrique
Histologie
- Diamètre maximal < 5 cm et
index mitotique < 5/50 CFG
- Diamètre maximal < 2 cm et
- Diamètre maximal > 10 cm ou
index mitotique > 5/50 CFG
- Diamètre maximal > 5 cm ou
index mitotique >5/50 CFG
- Diamètre maximal 5-10 cm et
- Diamètre maximal 2-5 cm et
CFG : Champ à fort grossissement.
Tableau 6. Principaux essais thérapeutiques dans les tumeurs
stromales digestives avec l’imatinib en cours d’inclusion ou
d’activation [1].
Table 6. Main ongoing or planned clinical trials with imatinib in gastrointesitnal
stromal tumours [1].
Groupe
CALGB
ACOSOG
EORTC
RTOG
Groupe
sarcomes
français
Type d’essai
Étude génétique de prédiction
de réponse à l’imatinib
Imatinib adjuvant versus
placebo après résection
Imatinib adjuvant versus
chirurgie seule après résection
Imatinib néoadjuvant et
adjuvant postopératoire
Tumeurs stromales avancées :
arrêt de l’imatinib après 1 an
versus poursuite
275
Commentaires
Tumeur de 3 cm ou plus
Résection R0 ou R1
Traitement de 1 an
Traitement de 2 ans
Phase II (693 malades
prévus)
Exérèse des lésions
résiduelles si résection
complète possible
Tableau 7. Thérapeutique actuelle schématique des tumeurs stromales digestives [1].
Table 7. Summary of therapeutic strategies in gastrointestinal stromal tumours [1].
Traitements recommandés
Tumeur localisée
Tumeur localement avancée
Exérèse R0 possible
Exérèse chirurgicale R0
Exérèse chirurgicale
Tumeur localement avancée
Exérèse R0 impossible
Tumeur métastatique d’emblée
Glivec® 400 mg/j
Traitements
en évaluation
Glivec® adjuvant
Glivec® adjuvant
Glivec® néoadjuvant puis
exérèse chirurgicale secondaire
Exérèse chirurgicale secondaire
Exérèse de la tumeur primitive
si possible + Glivec® 400 mg/j
Exérèse chirurgicale
des lésions résiduelles
Glivec® adjuvant
Glivec® 400 mg/j
Glivec® 400 mg/j
Rechute locorégionale isolée
Exérèse R0 possible
Rechute locorégionale isolée
Exérèse R0 impossible
Rechute métastatique (+/locorégionale)
ou radiothérapie pourrait être indiqué en
cas de malignité, sans preuve d’efficacité
jusque-là démontrée [1, 4, 5]. Le taux de
réponse à la radiothérapie ou à la chimiothérapie reste inférieur à 10 % [1]. Pour le
cas n° 4 une chimiothérapie a été démarrée mais mal suivie et le patient a présenté des métastases hépatiques à deux
ans.
Récemment, depuis quelques années, un
nouveau traitement non chimiothérapique a été utilisé dans les GIST : le STI571
ou imatinib (Glivec®). Il s’agit d’un inhibiteur sélectif des tyrosines kinases, en particulier de c-abl, bcr-abl, C-kit et du
récepteur de PDGE, au niveau du site de
fixation de l’ATP [1, 4]. Ce traitement avait
été utilisé initialement dans les leucémies
myéloïdes chroniques ; il a ensuite été
utilisé dans les GIST, vu son action inhibitrice de la protéine C-kit [1, 5]. Les principaux essais thérapeutiques de l’imatinib
dans les GIST en cours d’inclusion ou
d’activation, figurent dans le tableau 6 et
la stratégie thérapeutique actuelle dans
les GIST fait l’objet du tableau 7 [1].
Par manque de moyens, aucun de nos
patients n’a bénéficié de traitement par
l’imatinib.
Récemment, beaucoup d’études se sont
penchées sur l’analyse des facteurs prédictifs de bonne réponse à l’imatinib,
notamment l’étude du type de mutation
observée sur le gène C-kit [18]. Des résistances primaires (10-15 % de cas) ou
secondaires (15 % de cas) à l’imatinib
peuvent se rencontrer [5, 18]. Une étude
européenne incluant 946 malades a
analysé des facteurs pronostiques de
réponse et de toxicité de l’imatinib [19].
D’autres questions demeurent encore
non résolues et seul le recul permettrait
d’y répondre [1].
Conclusion
Pour récapituler, un consensus international qui s’est tenu en mars 2004 à Lyon
pour essayer de répondre à quelques
questions [20] retient que le diagnostic
standard des GIST reste l’examen histologique avec immunohistochimie (CD34,
CD117, PS-100, desmine, actine) et que le
recours à l’identification de la mutation
C-kit et au PDGFRA reste une option pour
les GIST négatives au CD117 [20].
Le traitement standard reste la résection
chirurgicale avec l’imatinib comme traitement adjuvant [20]. Ce dernier doit être
démarré dès le diagnostic de métastases
sauf observation d’intolérance ou de
progression et le traitement chirurgical
des métastases reste encore en phase
d’essai [20]. ■
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277
Annexe 1 − Figures 1 à 15.
Figure 1. Vue scannographique : processus tumoral gastrique envahissant
la rate.
Figure 2. Vue
ombiliquée.
endoscopique :
formation
polypoïde
sous-cardiale,
Figure 1. Scan view of gastric tumour growth extending to spleen.
Figure 2. Endoscopiv view: polypoidal gastric tumour (under cardia).
Figure 3. Radiographie de poumon : élargissement médiastinal.
Figure 3. Lung x-rays: mediastinal widening.
278
Annexe 1 − Figures 1 à 15 (suite).
Figure 4. Transit baryté œsogastroduodénal : processus ulcérobourgeonnant œsophagien.
Figure 4. Oeso-gastric-duodenal baryum x-rays: oesophageal ulcerative budding growth.
279
Figure 5. Vue échographique : métastases hépatiques.
Figure 5. Ultrasonography: hepatic metastasis.
Figure 6. Vue scannographique : tumeur œsophagienne.
Figure 6. Scan view of oesophageal tumour.
280
Figure 7. Vue endoscopique : processus ulcérobourgeonnant œsophagien, saignant au contact.
Figure 7. Endoscopic view: oesophageal ulcerative budding growth.
Figure 8. Exploration chirurgicale : tumeur œsophagienne étendue.
Figure 9. Exploration chirurgicale : tumeur œsophagienne étendue.
Figure 8. Surgical exploration: big oesophageal tumour.
Figure 9. Oesophageal tumour before resection.
281
Figure 10. Œsophagectomie avec pièce de résection.
Figure 10. Resected oesophageal tumour.
Figure 11. Pièce opératoire ouverte.
Figure 11. Opened surgery specimen.
282
Annexe 1 − Figures 1 à 15 (fin).
Figure 12. Vue histologique : coloration à l’hémalun éosine safran (HES) ;
(grossissement x 20).
Figure 13. Vue histologique : coloration à l’hémalun éosine safran (HES)
(HES) ; (grossissement × 200).
Figure 12. Histology: coloration with Hemalun Esosin Safran (HESI;
magnified x 20).
Figure 13. Histology: coloration with Hemalun Eosin Safran (HESI; magnified x 200).
Figure 14. Immunomarquage positif au CD 34.
Figure 15. Immunomarquage positif au CD 117.
Figure 14. Positive immunomarking with CD34.
Figure 15. Positive immunomarking with CD117.
283

Nouvelles acquisitions diagnostiques et thérapeutiques sur les

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