Rapport technologique

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Rapport
technologique
numéro 63
mars 2006
Les dispositifs
à ultrasons
portables au
sein du service
d’urgence
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Citer comme suit : Chen S, Husereau D, Noorani H, Tran K, Boudreau R, Lentle B, Rowe B, Keating T. Les
dispositifs à ultrasons portables au sein du service d’urgence [Rapport technologique no 63]. Ottawa : Office
canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé; 2006.
Ce rapport ainsi que la version anglaise de ce rapport intitulée Portable Ultrasound Devices in Emergency
Departments sont affichés sur le site Web de l’OCCETS.
La production de ce rapport a été rendue possible par l’apport financier de Santé Canada et des gouvernements
d’Alberta, de la Colombie-Britannique, du Manitoba, du Nouveau Brunswick, de la Terre-Neuve-et-Labrador,
des Territoires du Nord-Ouest, de la Nouvelle-Écosse, du Nunavut, de l’Ontario, de l’Île-du-Prince-Édouard,
du Québec, de la Saskatchewan et du Yukon. L’Office canadien de coordination de l’évaluation des
technologies de la santé assume l’entière responsabilité de la forme finale et du contenu de ce rapport. Les
opinions exprimées dans ce rapport ne représentent pas forcément celles du Santé Canada ou de
gouvernements provinciaux ou territoriaux.
La reproduction de ce document à des fins non commerciales est autorisée à condition que l’OCCETS soit
dûment mentionné.
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RETOURNER TOUTE CORRESPONDANCE NE POUVANT ÊTRE LIVRÉE AU CANADA À
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Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé
Les dispositifs à ultrasons portables
au sein du service d’urgence
Stella Chen, M.Sc.1
Don Husereau, B.Sc.Pharm, M.Sc.1
Hussein Noorani, M.Sc.1
Khai Tran, Ph.D.1
Rhonda Boudreau, MA1
Brian Lentle, M.D.2
Brian Rowe, M.D., M.Sc.3
Tamara Keating, MLIS1
mars 2006
1
Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé, Ottawa (Ontario)
Université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique)
3
Département de médecine d’urgence, Université de l’Alberta, Edmonton (Alberta)
2
Les agences d’évaluation des technologies de la santé (ETS) ont un défi de taille à relever; elles doivent fournir
des évaluations des technologies médicales, de qualité et en temps utile, afin de faciliter la prise de décisions.
Idéalement, toute délibération importante devrait reposer sur des rapports complets d’évaluation des
technologies de la santé, mais le caractère urgent de certaines décisions nécessite souvent une réponse
immédiate.
Le Service d’information sur les technologies de la santé (SITS) met à la disposition des décideurs canadiens
en matière de soins de santé de l’information sur l’évaluation des technologies de la santé, fondée sur les
meilleures données probantes disponibles, et ce, de façon rapide et efficace. Le Service reçoit les demandes
liées à l’évaluation des technologies de soins de santé (médicaments, dispositifs et procédures). L’information
fournie par le SITS est adaptée afin de répondre aux besoins des décideurs, en tenant compte de l’urgence et de
l’importance de la demande et de ses répercussions possibles.
Des consultations avec le demandeur de cette évaluation par le SITS ont permis de déterminer qu’un examen
méthodique du sujet répondrait à ses besoins.
Examen méthodique des essais cliniques
Deux examinateurs internes du SITS, en collaboration avec des experts cliniques externes, ont préparé
l’examen méthodique des essais cliniques. Les questions de recherche et les critères de sélection ont été établis
conjointement par les deux examinateurs du SITS et les experts cliniques externes. Quant à elle, la recherche
documentaire a été réalisée par un spécialiste de l’information qui a utilisé une stratégie de recherche
normalisée.
Chaque examinateur du SITS a choisi de façon indépendante les études à retenir d’après les critères de
sélection préétablis. Tous les articles qui étaient potentiellement pertinents de l’avis d’au moins un
examinateur ont été obtenus auprès de bibliothèques. Les examinateurs ont procédé, chacun de leur côté, au
choix final des études à inclure dans l’analyse et les différences d’opinion ont été réglées par consensus.
L’annexe 8 présente une liste des études retenues et rejetées (et des raisons d’exclusion).
Au moins deux examinateurs externes ont extrait, chacun de leur côté, les données des articles originaux.
Une ébauche de la section comprenant l’examen méthodique du rapport a été rédigée par l’un des
examinateurs du SITS, avec l’aide du deuxième examinateur et des experts cliniques externes, au besoin. Ce
document a été revu par le deuxième examinateur du SITS et les experts cliniques externes, puis il a été
parachevé en tenant compte des commentaires reçus.
i
SITS - Les dispositifs à ultrasons portables au sein du service d’urgence
Examinateurs
Ken Bassett, M.D., Ph.D.
Professeur agrégé
Université de la Colombie-Britannique
Victoria (Colombie-Britannique)
Steve Socransky, B.Sc., M.D., FRCPC
Urgentologue
Professeur adjoint de médecine d’urgence
Hôpital régional de Sudbury
École de médecine du Nord de l’Ontario
Sudbury (Ontario)
David Hailey, M.Sc., Ph.D., Grad. R.I.C.
Professeur auxiliaire
Département des sciences de la santé
communautaire
Université de Calgary
Calgary (Alberta)
Dirk Stengel, M.D., M.Sc.
Chef, Centre de recherche clinique
Département de chirurgie orthopédique et
traumatologique
Unfallkrankenhaus Berlin (centre de traumatologie)
Berlin (Allemagne)
Martin Reed, M.D., FRCPS
Chef, Unité de radiologie pédiatrique
Health Sciences Centre
Winnipeg (Manitoba)
Ray Wiss, HBPHE, M.D., CCP (EM), CSPQ (EM)
Professeur agrégé
École de médecine du Nord de l’Ontario
Sudbury (Ontario)
Le Service d’information sur les technologies de la santé (SITS) est un service d’information destiné aux
personnes qui planifient et fournissent des soins de santé au Canada. Ce rapport constitue une étude rapide ou
un examen méthodique des meilleures données probantes sur le sujet qui ont pu être répertoriées au cours de la
période allouée. Les réponses du SITS doivent être évaluées avec d’autres types de renseignements et de
facteurs de soins de santé. L’information que renferme ce compte rendu ne vise pas à remplacer l’avis médical
de professionnels, ni ne doit être interprétée comme une incitation à utiliser ou non une technologie de la santé
en particulier. Les lecteurs doivent savoir que l’absence de données probantes de bonne qualité n’est pas
nécessairement un signe d’inefficacité, surtout dans le cas des nouvelles technologies de la santé en
émergence. En effet, même si peu de renseignements sont d’abord disponibles au sujet d’une technologie
donnée, il est possible que l’efficacité de cette dernière soit prouvée avec le temps.
Remerciements
Les auteurs désirent remercier Ray Wiss, M.D. (de Sudbury, en Ontario) et Steve Socransky, M.D. (de
Sudbury, en Ontario), pour avoir fourni de l’information et commenté la démarche analytique, de même que
Srabani Banerjee, Ph.D. (de l’OCCETS), pour avoir mis à disposition des données statistiques.
SITS – Dispositifs à ultrasons portables au sein du service d’urgence
ii
RÉSUMÉ
Titre :
Date :
Les dispositifs à ultrasons portables
au sein du service d’urgence
le 1er septembre 2005
Contexte et enjeux relatifs aux politiques
Au service d’urgence, la rapidité et l’exactitude des
diagnostics posés par les médecins sont des
conditions essentielles au traitement efficace et
opportun des patients atteints de maladies ou de
blessures graves. Les méthodes diagnostiques
modernes, telles l’échographie et la
tomodensitométrie (TDM), jouent un rôle dans
l’amélioration de la qualité des soins médicaux. Les
appareils utilisés se trouvent souvent dans les
services d’imagerie, sont compliqués à faire
fonctionner et peuvent être non disponibles après les
heures normales de travail. Les résultats d’un
sondage mené en 2002 ont montré que les
urgentologues canadiens avaient accès à
l’échographie après les heures normales de travail
dans 94 % des hôpitaux, et que 75 % de ces
échographies étaient effectuées par des radiologistes
ou des technologues en échographie. Même si 88 %
des radiologistes qualifiaient le service d’urgence de
« bon ou excellent », 48 % seulement d’entre eux
étaient en accord avec cette affirmation et 29 %
d’entre eux étaient d’avis que le service de
radiologie d’urgence était « mauvais ».
Les petits dispositifs à ultrasons portables, plus
couramment appelés écographes portables (ÉP), qui
peuvent facilement être transportés au chevet des
patients, ont fait leur apparition sur le marché. Les
urgentologues, les chirurgiens et d’autres nonradiologistes ont commencé à réaliser des
échographies dans les services d’urgence dans le but
d’améliorer la certitude des diagnostics et de tenter
de réduire le recours à certains examens effractifs.
Puisque ces professionnels non-radiologistes
reçoivent peu ou pas de formation sur les techniques
échographiques et n’ont pas les mêmes
connaissances que les radiologistes dans ce
domaine, les risques qu’ils posent de mauvais
diagnostics peuvent augmenter. On ne sait pas
encore si la formation est nécessaire ni la forme
qu’elle devrait prendre, pas plus qu’on ne connaît
les exigences minimales relatives à la rédaction de
rapports afin de s’assurer de la fiabilité des résultats.
iii
Il importe de distinguer les écographes portables des
appareils à main. Ces derniers ne possèdent pas les
capacités techniques des dispositifs plus gros.
Questions de recherche
1a. Quelles sont les données probantes
d’efficacité (amélioration des paramètres
techniques, de la prise de décisions cliniques
et des paramètres pertinents pour les patients
et diminution des effets nuisibles) lorsque des
non-radiologistes utilisent les ÉP afin
d’évaluer les traumatismes abdominaux, les
anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) et
les grossesses ectopiques ?
1b. Quelles sont les données probantes quant à
l’effet de l’exactitude diagnostique sur
l’efficacité de ces interventions ?
1c. Quelles sont les données probantes quant à
l’effet de variables liées à l’utilisateur sur
l’efficacité de l’intervention, plus précisément
pour l’utilisateur (omnipraticiens,
urgentologues et autres non-radiologistes), le
type de formation, la durée de cette dernière
et l’expérience préalable avec les examens
échographiques à l’urgence ?
2a. Quelles sont les lignes directrices relatives à
l’utilisation de ces dispositifs dans les
indications dont il est question ?
2b. De quel niveau sont les données probantes
qui appuient ces lignes directrices ?
2c. Les recommandations incluses dans les lignes
directrices sont-elles en accord avec les
données probantes ?
3. Quelles sont les répercussions éthiques et
juridiques liées à l’utilisation et à la
consignation dans des rapports de
renseignements obtenus à l’aide d’ÉP et
d’autres technologies d’imagerie
ultrasonique ?
Méthodologie
Un protocole a été établi au préalable, puis des
questions cliniques ont été énoncées en
collaboration avec des spécialistes de la
méthodologie et des experts cliniques. La
documentation publiée sur le sujet provient de
l’interrogation de nombreuses bases de données à
l’aide d’une stratégie de recherche définie et de
l’examen de la bibliographie de certains articles.
Dans le cas des questions de recherche 1a et 2a,
deux examinateurs ont appliqué, chacun de leur
côté et de façon méthodique, les critères
SITS – Les dispositifs à ultrasons portables au sein du service d’urgence
d’inclusion et d’exclusion à tous les documents
disponibles, puis ils ont effectué l’extraction des
données. Un examinateur s’est chargé d’évaluer la
qualité des études retenues. Dans le cas de la
question de recherche 3, nous avons adopté une
stratégie d’examen qualitatif. Une évaluation
quantitative de l’efficacité clinique des ÉP utilisés
au sein du service d’urgence a également été
effectuée. Les rapports de vraisemblance (RV)
sommaires et les probabilités après l’examen des
scénarios cliniques ont été calculés, d’après les
données provenant des études individuelles, afin
d’évaluer l’efficacité clinique des ÉP au sein du
service d’urgence.
Constatations
Des 1 020 mentions initiales, 135 ont montré
qu’elles répondaient potentiellement aux critères
de sélection. Une fois que tous les rapports eurent
été examinés, nous avons jugé que 49 d’entre eux
répondaient aux critères d’inclusion. De ces
49 rapports, 29 répondaient à la question de
recherche 1a (portant sur l’efficacité clinique des
ÉP). Les études retenues étaient les
suivantes : deux études comparatives et
16 comptes rendus de séries de cas ayant eu
recours à un ÉP pour des traumatismes
abdominaux; un compte rendu de séries de cas
pour des AAA; trois études comparatives et quatre
comptes rendus de séries de cas pour des
grossesses ectopiques; et trois comptes rendus de
séries de cas faisant état de plus d’une utilisation.
La qualité des études primaires répertoriées était
affaiblie par un biais de sélection potentiel, une
utilisation différentielle d’une norme de référence
ou la non-utilisation d’une norme de référence à
l’insu. Pour la question de recherche 1c, nous
avons relevé six lignes directrices relatives à la
formation et neuf programmes de formation. Pour
ce qui est de la question de recherche 2a, nous
avons relevé deux lignes directrices de pratique
clinique et trois examens méthodiques.
Question de recherche 1a : Nous n’avons relevé
aucune étude qui indiquait des taux de mortalité ou
de survie des patients à la suite d’une affection ou
d’un problème quelconque. Nous avons répertorié
une étude comparative rétrospective qui examinait
l’effet de l’utilisation de l’échographie à l’urgence
sur le temps nécessaire pour poser un diagnostic et
sur le temps écoulé avant un traitement chirurgical.
Une différence statistiquement significative est
apparue en faveur de l’utilisation des ÉP au sein du
service d’urgence. Des données diagnostiques
faussement positives et faussement négatives ont
été couramment signalées. Les paramètres les plus
fréquemment signalés dans les études retenues
étaient la sensibilité et la spécificité. Parmi les
patients atteints d’un traumatisme abdominal, la
plupart des valeurs de sensibilité liées à la
détection des liquides libres se situaient entre 0,80
et 0,90; nous avons observé un écart semblable de
sensibilité pour la détection des liquides libres
associés à une lésion à un organe. Quant à elles, les
valeurs de spécificité se situaient généralement
entre 0,96 et 1,00 pour la détection des liquides
intrapéritonéaux libres. Pour les patients atteints
d’AAA, la sensibilité des échographies réalisées
dans les services d’urgence était de 1,00. Dans la
détection des grossesses ectopiques, les
échographies réalisées dans les services d’urgence
avaient une sensibilité variant entre 0,82 et 1,00 et
une spécificité variant entre 0,88 et 1,00. Les
estimations sommaires des RV positifs étaient de
61,76, de 14,57 et de 14,55 dans les cas de
traumatisme abdominal fermé, de grossesse
ectopique et d’AAA, respectivement. Quant à
elles, les estimations sommaires des RV négatifs
étaient de 0,20, de 0,08 et de 0,06 dans les cas de
traumatisme abdominal fermé, de grossesse
ectopique et d’AAA, respectivement.
Les résultats d’une étude comparative prospective
ont montré que l’exactitude du diagnostic était
associée à une formation plus approfondie de
l’observateur. Les séances de formation en
échographie à l’intention des urgentologues et des
autres non-radiologistes consistaient généralement
en une séance didactique, suivie d’une séance de
formation pratique sur des modèles humains
vivants. Dans les études primaires répertoriées, la
plupart des chercheurs faisaient état d’une
formation didactique préalable de huit à 12 heures
et de la réalisation de 15 à 50 échogrammes
supervisés. Le nombre minimal d’échogrammes
réalisés avec un ÉP variait entre 50 et 500, tandis
que le nombre minimal d’échogrammes exacts
recommandés dans les lignes directrices de
formation variait entre 15 et 25.
Comme tous les essais recensés avaient été menés
dans des hôpitaux de régions métropolitaines, il
n’a pas été possible de faire la distinction, d’après
les données probantes disponibles, entre
l’utilisation des ÉP à l’urgence dans les régions
rurales et dans les régions urbaines.
iv
Question de recherche 2a : Deux lignes
directrices de pratique clinique laissaient entendre
que l’échographie à l’urgence en traumatologie (ou
FAST echo) représente un outil de dépistage initial
utile lorsqu’il est utilisé par des chirurgiens dans
les cas de patients atteints d’un traumatisme
abdominal fermé. Les recommandations tirées de
ces lignes directrices n’étaient pas en accord avec
les constatations de trois examens méthodiques.
L’un d’entre eux concluait qu’il faut mener
davantage d’essais avant que l’échographie ne soit
acceptée comme épreuve standard dans
l’évaluation des traumatismes fermés. Un autre
examen concluait que dans les cas de traumatismes
abdominaux soupçonnés sur le plan clinique, une
autre évaluation efficace (c.-à-d. la TDM) devait
être réalisée, peu importe les constatations
échographiques initiales. Quant à lui, le troisième
examen arrivait à la conclusion suivante : « Les
données probantes provenant d’ECR sont
insuffisantes pour justifier la promotion de
stratégies cliniques fondées sur l’utilisation de
l’échographie dans l’établissement d’un diagnostic
chez les patients chez qui l’on soupçonne la
présence d’un traumatisme abdominal fermé. »
Dans six lignes directrices qui décrivent les
exigences relatives à la formation et à l’agrément,
le nombre minimal d’échogrammes réalisés à
l’aide d’un ÉP variait entre 50 et 500, tandis que le
nombre minimal d’échogrammes exacts
recommandés variait entre 15 et 25. Les
recommandations relatives à la documentation
proposaient que les rapports sur les examens
effectués à l’aide d’un ÉP portent l’indication
« échographie à usage limité dans les services
d’urgence », afin de les différencier des
échographies habituelles effectuées par un
radiologiste au service d’imagerie. Nous n’avons
pas trouvé de données quant à l’effet de
l’expérience au long cours ni de la formation
continue sur l’efficacité clinique. Toutes les
recommandations des six lignes directrices
semblaient fondées sur un consensus qui tenait
compte, de façon informelle, de la documentation.
Les normes relatives à la durée de la formation des
non-radiologistes étaient généralement plus
élevées que celles qui étaient indiquées dans les
études primaires retenues. Quant à elles, les
normes relatives à la documentation étaient
généralement plus précises que celles qui étaient
indiquées dans les études primaires.
v
Question de recherche 3a : Sur le plan éthique, les
responsabilités des non-radiologistes relativement
à l’utilisation des ÉP au sein du service d’urgence
sont semblables à celles des radiologistes. Les
patients doivent être mis au courant que les
examens effectués à l’aide d’un ÉP à l’urgence
sont ciblés et limités. Une meilleure observance
des lignes directrices spécifiques à la spécialité
dans l’utilisation de l’échographie à l’urgence,
comme celles qui ont été établies par la Société
canadienne d’échographie au département
d’urgence (SCÉDU), réduira au minimum le
nombre de mauvais diagnostics et de litiges
possibles.
Conclusions et répercussions
Les résultats de cette analyse laissent à penser que
les bienfaits démontrés des examens réalisés à
l’aide d’un ÉP à l’urgence par des nonradiologistes se limitent à l’amélioration de la
certitude diagnostique. Nous n’avons pas réussi à
découvrir des données probantes à l’effet que les
examens réalisés à l’aide d’ÉP à l’urgence par des
non-radiologistes avaient des répercussions sur les
paramètres pertinents pour la santé des patients.
Dans ce rapport, nous n’avons pas répertorié de
données probantes relatives à l’amélioration du
temps nécessaire pour poser un diagnostic ni du
temps écoulé avant un traitement chirurgical. Ces
paramètres qui sont pertinents pour les patients
sont signalés si peu fréquemment qu’il est
impossible de formuler des énoncés en faveur ou
en défaveur de l’utilisation des ÉP au sein du
service d’urgence.
Il existe suffisamment de données probantes
provenant d’études sur les traumatismes
abdominaux fermés, les AAA et les grossesses
ectopiques pour avancer l’idée que les examens
réalisés à l’aide des ÉP à l’urgence par des nonradiologistes représentent un outil efficace pour
améliorer la certitude diagnostique. Les ÉP sont
susceptibles d’améliorer la certitude diagnostique
au sein du service d’urgence. Ces résultats sont
solides – l’effet prévu demeurant semblable, même
si l’on ne tient compte que des études de plus
grande qualité. Les avantages non thérapeutiques
liés à l’utilisation de cette technique sont les
suivants : technique plus facile à utiliser et à
répéter, exécution peu dispendieuse avec la
technologie disponible et méthode non effractive.
Il existe des données probantes sur de mauvais
diagnostics obtenus à l’aide d’ÉP qui ont été associés
à l’inexpérience des utilisateurs. D’autres données
montrent une amélioration de l’exécution de la
technique chez des non-radiologistes ayant suivi une
formation. Les programmes de formation qui
comprennent des séances didactiques et pratiques
(au moins 50 échogrammes pour chaque utilisation
médicale) ont montré une amélioration de
l’efficacité. Les non-radiologistes qui ont suivi une
formation et qui réalisent des échogrammes avec des
ÉP peuvent quand même poser de mauvais
diagnostics, mais les taux observés sont semblables à
ceux qui ont été signalés dans des études similaires
menées auprès de radiologistes ayant effectué des
échogrammes.
Nous avons réussi à répertorier des lignes directrices
de pratique clinique relativement aux échographies
réalisées à l’urgence chez des patients présentant un
traumatisme abdominal. Aucune de ces lignes
directrices n’était spécialement conçue à l’intention
des non-radiologistes. Les décisions liées à la mise
en œuvre des ÉP au sein du service d’urgence
devront se fonder sur des connaissances tacites et des
consignes propres à chaque établissement.
Les lignes directrices relatives à la formation et à
l’agrément revêtent un caractère important du point
de vue des exigences éthiques et juridiques associées
aux examens réalisés à l’aide d’ÉP à l’urgence par
des urgentologues, puisque les lignes directrices
d’autres spécialités incluent des sujets non pertinents
à la médecine d’urgence. Il existe des programmes
de formation sur l’exécution des échographies. Il est
important qu’une norme soit établie quant à la
formation des médecins qui utilisent les ÉP au sein
du service d’urgence afin d’assurer la sécurité des
patients. En outre, des recommandations relatives à
la durée de la formation continue nécessaire au
maintien des compétences sont essentielles.
D’autres études prospectives comparatives de grande
qualité, conçues pour mesurer les effets de
l’utilisation des ÉP au sein du service d’urgence sur
le rendement, et pour en surveiller l’efficacité
clinique, seraient utiles dans la prise de décisions
fondées sur des données probantes. L’ensemble des
données qui décrivent la performance diagnostique
doit être complété par des résultats qui montrent
l’effet de cette intervention sur le raisonnement
diagnostique et le laps de temps précédant le
traitement indiqué.
vi
ABRÉVIATIONS
AAA
anévrisme de l’aorte abdominale
ECR
essai clinique contrôlé et randomisé
ÉP
écographe portable
FAST
focused abdominal sonography for trauma
IC
intervalle de confiance
LDPC
ligne directrice de pratique clinique
LPD
lavage péritonéal diagnostique
RV
rapport de vraisemblance
TDM
tomodensitométrie
VPN
valeur prédictive négative
VPP
valeur prédictive positive
vii
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ…………….. ........................................................................................................................ iii
ABRÉVIATIONS…… ........................................................................................................................ vii
1
INTRODUCTION....................................................................................................................... 1
2
QUESTIONS DE RECHERCHE ............................................................................................... 2
3
MÉTHODES D’ANALYSE ........................................................................................................ 2
3.1 Critères de sélection ......................................................................................................... 2
3.1.1 Types de publications ............................................................................................ 2
3.1.2 Types d’essais ....................................................................................................... 2
3.1.3 Types d’interventions ............................................................................................. 2
3.1.4 Comparateurs appropriés ...................................................................................... 3
3.1.5 Types de patients................................................................................................... 3
3.2 Recherche documentaire.................................................................................................. 3
3.3 Analyse des données........................................................................................................ 3
3.3.1 Évaluation de la qualité .......................................................................................... 7
3.3.2 Analyse statistique ................................................................................................. 7
4
CONSTATATIONS ...................................................................................................................... 8
4.1 Documentation.................................................................................................................. 8
4.2 Données d’essais cliniques ................................................................................................ 8
4.3 Analyse des paramètres ................................................................................................... 8
4.3.1 Efficacité clinique des études primaires .................................................................... 8
4.3.2 Lignes directrices actuelles.................................................................................. 20
4.3.3 Répercussions éthiques et juridiques................................................................... 21
5
DISCUSSION.......................................................................................................................... 22
6
CONCLUSIONS ET RÉPERCUSSIONS ................................................................................ 27
7
RÉFÉRENCES........................................................................................................................ 27
ANNEXES – disponibles dans le site Web de l'OCCETS au www.ccohta.ca
ANNEXE 1 : Méthodes d’analyse détaillées
ANNEXE 2 : Classification des données probantes tirées des études sur l’exactitude des examens4
ANNEXE 3 : Caractéristiques des essais (traumatismes abdominaux)
ANNEXE 4 : Caractéristiques des essais (AAA)
ANNEXE 5 : Caractéristiques des essais (grossesses ectopiques)
ANNEXE 6 : Caractéristiques des essais (indications multiples)
ANNEXE 7 : Résultats des examens méthodiques et des lignes directrices de pratique clinique
ANNEXE 8 : Études retenues et rejetées
viii
1
INTRODUCTION
La rapidité et l’exactitude des diagnostics posés
par les médecins sont des conditions essentielles
au traitement efficace et opportun des patients
atteints de maladies ou de blessures graves. Les
méthodes diagnostiques modernes, telles
l’échographie et la tomodensitométrie (TDM),
fournissent des images claires des structures
anatomiques, et sont plus facilement acceptées par
les patients et les médecins que les techniques
effractives. En raison de leur grande taille et de
leur poids élevé, ces appareils ne peuvent être
transportés au chevet des patients traités dans les
services d’urgence. Ils se retrouvent
habituellement dans l’unité d’imagerie de l’hôpital
et doivent être utilisés par du personnel qualifié.
De plus petits dispositifs à ultrasons ont été mis au
point. Ces appareils sont compacts (ils ressemblent
à un ordinateur portable ou peuvent même être
plus petits), légers (les appareils de la dimension
d’un ordinateur portable pèsent environ 9 kg) et
mobiles1. Ces écographes portables (ÉP) peuvent
être facilement transportés au chevet du patient. Ils
servent à obtenir des diagnostics rapides, à tenter
de réduire le recours à certains examens effractifs
et à diminuer le temps d’attente avant que les
patients ne reçoivent le traitement indiqué. Par
exemple, une femme peut subir une culdocentèse
si l’on soupçonne une rupture de grossesse
ectopique; cependant, on peut éviter cette
intervention en ayant recours à un examen
échographique non effractif à l’urgence.
Comparativement aux appareils traditionnels de
dimensions habituelles, les dispositifs compacts
peuvent présenter moins de caractéristiques et
fournir des images de moins bonne qualité, ce qui
peut rendre le jugement plus difficile1. Ils
permettent tout de même de détecter la présence de
liquides libres dans la cavité abdominale, les
mouvements cardiaques, la présence de liquide à
l’intérieur du péricarde, l’emplacement du sac
gestationnel ou une dilatation de l’aorte.
Contrairement à l’échographie traditionnelle,
l’utilisation de l’ÉP à l’urgence sert à répondre à
un nombre restreint de questions, soit les
suivantes :
•
Observe-t-on des signes de présence de liquide
péritonéal libre ?
•
Observe-t-on des signes de grossesse extrautérine ?
•
Observe-t-on des signes d’anévrisme de l’aorte
abdominale ?
•
Observe-t-on un épanchement péricardique ?
Tableau 1 : Écographes portables (ÉP) homologués au Canada
Fabricant
Marque et modèle
Aloka Co.
ProSound SSD-3500
B-K Medical
Hawk 2102 EXL, Falcon 2101 EXL, Merlin 1101, Mini Focus
Esaote
Aquila, Caris, Caris Plus, Falco, Megas CVX, Megas GPX, MyLab30CV, Picus, Picus Plus
GE Healthcare
LOGIQ Book XP, LOGIQ 3
Hitachi Medical Systems
EUB-2000, EUB-525, EUB-405 Plus
Medison
MySono 201, SonoAce 8000, SonoAce Pico
Philips Ultrasound
iU22, EnVisor, HD3, HD11, HDI-5000
Shimadzu
SDU-450XL, SDU-350XL
Siemens Medical Solutions
SONOLINE G20, SONOLINE G40, SONOLINE Adara, SONOLINE Omnia
SonoSite
TITAN, Micromaxx
Teratech
Terason 2000
Toshiba
JustVision 200, JustVision 400, Nemio 10, Nemio 20, Xario
Ces renseignements, qui étaient en vigueur en août 2005, ont été obtenus de diverses sources, notamment du site Web des
fabricants et de la Health Devices International Sourcebase (base de données en ligne). Plymouth Meeting (PA) : ECRI; 2005.
Disponible sur le site <http://www.ecri.org/> (consulté en août 2005). Liste des instruments médicaux homologués en vigueur
(MDALL) (base de données en ligne). Ottawa : Santé Canada; 2005. Disponible sur le site <http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/mdim/licen/mdlic_f.html> (consulté en août 2005).
1
2
QUESTIONS DE
RECHERCHE
1a. Quelles sont les données probantes
d’efficacité (amélioration des paramètres
techniques, de la prise de décisions cliniques
et des paramètres pertinents pour les patients
et diminution des effets nuisibles) lorsque des
non-radiologistes utilisent les ÉP afin
d’évaluer les traumatismes abdominaux, les
anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) et
les grossesses ectopiques ?
1b. Quelles sont les données probantes quant à
l’effet de l’exactitude diagnostique sur
l’efficacité de ces interventions ?
1c. Quelles sont les données probantes quant à
l’effet de variables liées à l’utilisateur sur
l’efficacité de l’intervention, plus précisément
pour l’utilisateur (omnipraticiens,
urgentologues et autres non-radiologistes), le
type de formation, la durée de cette dernière
et l’expérience préalable avec les examens
échographiques à l’urgence ?
2a. Quelles sont les lignes directrices relatives à
l’utilisation de ces dispositifs dans les
indications ci-dessus ?
2b. De quel niveau sont les données probantes
qui appuient ces lignes directrices ?
2c. Les recommandations sont-elles en accord
avec les données probantes ?
3. Quelles sont les répercussions éthiques et
juridiques liées à l’utilisation et à la
consignation dans des rapports de
renseignements obtenus à l’aide d’ÉP et
d’autres technologies d’imagerie
ultrasonique ?
Les démarches analytiques pour la question 1a
apparaissent aux figures 1, 2 et 3. Ces démarches
analytiques (appelés autrefois enchaînements de
causalité) ont pour objectif de présenter les
questions pour lesquelles nous cherchons une
réponse par l’analyse documentaire2. Les questions
sont illustrées par des liens entre les interventions
et les paramètres. Ces liens servent à la fois à
établir des questions afin de faciliter l’analyse
documentaire et à fournir un « tableau des données
probantes » qui permettra, après l’analyse, de faire
ressortir les écarts et les faiblesses de ces données.
2
Les questions de recherche doivent être exemptes
de jugement de valeur (c.-à-d. mettre l’accent sur
les effets plutôt que sur les jugements). L’effet
relatif de toute intervention doit être évalué en
fonction des données probantes de son effet
démontré, comparativement à l’effet de
comparateurs appropriés sur les paramètres
bénéfiques et nuisibles qui ont été établis.
3
MÉTHODES
D’ANALYSE
3.1
Critères de sélection
3.1.1
Types de publications
Des rapports complets ou leur résumé, de même
que des comptes rendus de conférence qui
fournissent suffisamment de détails sur la
méthodologie des études et les paramètres
d’intérêt ont été retenus.
3.1.2
Types d’essais
Des séries de cas et des études comparatives
(études de cohorte prospectives et rétrospectives,
études cas-témoins et essais cliniques contrôlés
et randomisés) ont été retenues. Toutefois, les
rapports de cas ont été rejetés.
3.1.3
Types d’interventions
Le rapport met l’accent sur les ÉP utilisés au
service d’urgence par les urgentologues, les
traumatologues ou d’autres spécialistes (autres
que les radiologistes ou les technologues en
radiologie). Les études qui n’indiquaient pas les
intervenants ayant réalisé les échographies, de
même que celles qui avaient recours aux
appareils de dimensions habituelles ou aux
appareils de format de poche, ont été rejetées.
Les dispositifs à ultrasons analysés dans notre
rapport incluaient les modèles portatifs de
première génération (assez volumineux, mais
plus compacts que les appareils de dimensions
habituelles) et les modèles plus récents
(appareils de la dimension d’un ordinateur
portable).
3.1.4
également effectué un dépouillement manuel des
bibliographies de certains articles, de l’analyse
documentaire de la Société canadienne
d’échographie au département d’urgence (SCÉDU)
et des résumés de conférences, notamment des
réunions annuelles de la Society for Academic
Emergency Medicine (SAEM), de 1999 à 2004
(voir l’annexe 1).
Comparateurs appropriés
Les comparateurs étaient les appareils de
tomodensitométrie, la technique de lavage
péritonéal diagnostique (LPD) et les
échographies habituelles réalisées par les
radiologistes.
3.1.5
Types de patients
Cette analyse visait à étudier particulièrement
les patients reçus dans un service d’urgence et
chez qui l’on soupçonnait un traumatisme
abdominal (les proportions de lésions par
perforation étaient inférieures à 20 % de
l’échantillon), un AAA ou une grossesse
ectopique.
3.2
3.3
Recherche documentaire
Dans le système DIALOG®, la recherche de la
documentation publiée s’est effectuée dans les
bases de données BIOSIS Previews®, EMBASE®,
MEDLINE® et PASCAL. Deux recherches ont été
effectuées. La première avait pour objectif de
repérer les articles cliniques traitant de l’utilisation
des ÉP dans les services d’urgence afin de détecter
la présence d’AAA, de traumatismes abdominaux
et de grossesses ectopiques. Cette recherche se
limitait aux articles publiés entre 1990 et
mai 2005. Quant à elle, la deuxième recherche a
été réalisée à l’aide des mêmes bases de données
afin de repérer les articles portant sur la formation
et l’agrément des non-radiologistes en ce qui a trait
à l’utilisation des ÉP. Cette recherche se limitait
aux articles publiés de 1995 à mai 2005. Des
alertes périodiques ont été établies dans toutes les
bases de données pour repérer les nouvelles
publications jusqu’au 19 août 2005. Pour recenser
d’autres études, la recherche s’est étendue à la base
de données PubMed et à celle de The Cochrane
Library. Les résultats ont été restreints aux articles
en anglais.
P
P
P
P
P
P
P
P
P
Le site Web d’organismes de réglementation,
d’agences d’évaluation des technologies de la
santé (ETS) et d’organismes connexes ont été
consultés, de même que des bases de données
spécialisées, comme celle du Centre for Reviews
and Dissemination de l’Université de York
(Royaume-Uni) et l’Index de la Radiological
Society of North America – RSNA (abandonné).
Le moteur de recherche Google™ a été utilisé afin
d’obtenir de l’information sur Internet. Nous avons
3
Analyse des données
Deux examinateurs (SC et KT) ont examiné,
chacun de leur côté, les titres et/ou les résumés et
ont appliqué de façon méthodique les critères de
sélection afin de recenser les articles pouvant être
pertinents. Le texte intégral de tous les articles
potentiellement pertinents a été examiné par deux
examinateurs (SC et KT) et les articles qui ne
répondaient pas à tous les critères d’inclusion ont
été rejetés. Deux examinateurs (SC et RB) ont
extrait, chacun de leur côté, les données
pertinentes de chaque article. Les articles qui
avaient des répercussions sur le plan éthique ont
été examinés par SC et HN.
Les études ont été classées par un examinateur
(SC), en fonction de l’évaluation de l’efficacité de
l’imagerie diagnostique3. Cet outil de classification
des études permet de déterminer dans quelle
mesure la technique d’imagerie diagnostique
examinée contribue à la prise en charge du patient.
La classification comprend les six niveaux
suivants :
•
niveau 1 : qualité technique des images
•
niveau 2 : exactitude, sensibilité et spécificité
diagnostiques associées à l’interprétation des
images
•
niveau 3 : degré d’influence des résultats sur la
démarche diagnostique du médecin
•
niveau 4 : degré d’influence des résultats de
l’imagerie sur la prise en charge du patient
•
niveau 5 : études sur l’efficacité déterminant le
degré de l’influence sur la prise en charge du
patient
•
niveau 6 : analyse des coûts et des avantages
sociétaux de la technologie d’imagerie
diagnostique.
Figure 1 : Démarche analytique dans les cas de traumatismes abdominaux
1
Utiliser un ÉP afin de détecter
rapidement la présence de
liquide intrapéritonéal libre;
des examens séquentiels par
ÉP peuvent être requis
Patients atteints
d’un traumatisme
abdominal
2
Recourir à la chirurgie chez les patients
instables présentant une échographie
positive
Effectuer un bilan de santé complet
dès que possible chez les patients
stables présentant une échographie
positive
Paramètres intermédiaires :
amélioration du roulement des
patients à l’urgence et de la
satisfaction
Paramètres
cliniques :
Health
outcomes:
diminution de la
reduced
mortality
mortalité et de la
and
morbidity
morbidité
3
Accorder un congé aux patients
négative
Effets nuisibles
Questions clés
1
2
3
4
Quels sont les paramètres cliniques (diminution de la mortalité ou de la morbidité, diminution de la durée du séjour à l’urgence ou de
l’hospitalisation, amélioration de la satisfaction des patients et des professionnels de la santé) liés à l’utilisation des ÉP au service d’urgence dans
les cas de traumatismes abdominaux ?
Quelles sont les caractéristiques associées à l’utilisation des ÉP dans les services d’urgence dans les cas de traumatismes abdominaux (c.-à-d.,
sensibilité, spécificité, rapports de vraisemblance) ?
Quels effets nuisibles associe-t-on à l’utilisation des ÉP dans les services d’urgence dans les cas de traumatismes abdominaux (mauvais
diagnostic, intervention chirurgicale inutile, examens ou période d’attente avant la réalisation des examens) ?
Figure 2 : Démarche analytique dans les cas d’anévrismes de l’aorte abdominale (AAA)
1
Utiliser un ÉP afin de détecter
une dilatation de l’aorte
Recourir à la chirurgie chez les
patients présentant une échographie
positive
Patients chez qui l’on
soupçonne une fuite
ou une rupture
d’AAA
satisfaction
2
Accorder un congé aux patients
négative
Paramètres
cliniques :
Health
outcomes:
diminution de la
reduced
mortality
mortalité et de la
and
morbidity
morbidité
3
Effets nuisibles
Questions clés
1
2
3
5
Quels sont les paramètres cliniques (diminution de la mortalité ou de la morbidité, diminution de la durée de l’hospitalisation, amélioration de la
satisfaction des patients et des professionnels de la santé) liés à l’utilisation des ÉP au service d’urgence dans les cas d’AAA ?
Quelles sont les caractéristiques associées à l’utilisation des ÉP dans les services d’urgence dans les cas d’AAA (c.-à-d., sensibilité, spécificité,
rapports de vraisemblance) ? Si l’on réussit à visualiser l’aorte au complet et qu’on n’y détecte aucune dilatation, on peut éliminer ce problème en
toute sécurité. Il est très peu probable d’obtenir des résultats faussement négatifs dans cette indication.
Quels effets nuisibles associe-t-on à l’utilisation des ÉP dans les services d’urgence dans les cas d’AAA (mauvais diagnostic, intervention
chirurgicale inutile, examens ou période d’attente avant la réalisation des examens) ?
Figure 3 : Démarche analytique dans les cas de grossesses ectopiques
1
Utiliser un ÉP afin de
détecter la présence d’une
grossesse intra-utérine
Patientes qui
présentent des
douleurs ou des
saignements
pendant le premier
trimestre
2
Recourir à la chirurgie chez les
patientes instables n’ayant pas de
Effectuer un bilan de santé complet
lorsqu’il est jugé approprié chez les
patientes stables n’ayant pas de
satisfaction
Paramètres
cliniques :
Health
outcomes:
diminution de la
reduced
mortality
mortalité et de la
and
morbidity
morbidité
3
Accorder un congé aux patientes
stables ayant une grossesse intrautérine
Effets nuisibles
Questions clés
1
2
3
Quels sont les paramètres cliniques (diminution de la mortalité ou de la morbidité, diminution de la durée du séjour à l’urgence ou de
l’hospitalisation, amélioration de la satisfaction des patients et des professionnels de la santé) liés à l’utilisation des ÉP au service d’urgence dans
les cas de grossesses ectopiques ?
Quelles sont les caractéristiques associées à l’utilisation des ÉP dans les services d’urgence dans les cas de grossesses ectopiques (c.-à-d.,
sensibilité, spécificité, rapports de vraisemblance) ? Si l’on détecte une grossesse intra-utérine, on peut éliminer ce problème en toute sécurité,
sauf dans les cas où des traitements de fertilité ont été utilisés. Il est rare d’obtenir des résultats faussement positifs dans cette indication.
Quels effets nuisibles associe-t-on à l’utilisation des ÉP dans les services d’urgence dans les cas de grossesses ectopiques (mauvais diagnostic,
intervention chirurgicale inutile, examens ou période d’attente avant la réalisation des examens) ?
6
3.3.1
Évaluation de la qualité
Après la classification des articles choisis,
l’évaluation de la qualité des études répertoriées a
été réalisée à l’aide d’un outil publié par le Centre
for Reviews and Dissemination (Université de
York, Royaume-Uni)4. Cet outil sert à examiner la
qualité des données probantes dans les études
diagnostiques, en tenant compte de la population à
l’étude et de l’utilisation appropriée des normes de
référence (voir l’annexe 2).
3.3.2
Analyse statistique
Puisque les études mettaient en jeu des populations
semblables sur le plan clinique, utilisaient des
techniques diagnostiques à ultrasons et des normes de
référence comparables et présentaient des paramètres
semblables, nous avons effectué une analyse
quantitative de l’efficacité clinique des ÉP utilisés à
l’urgence. Un regroupement statistique a été réalisé
uniquement pour les études prospectives qui
indiquaient le nombre réel de vrais positifs, de vrais
négatifs, de faux positifs et de faux négatifs. Dans le
cas de vrais positifs, les ÉP détectaient les liquides
libres, les grossesses intra-utérines ou les dilatations
de l’aorte, et ces résultats étaient confirmés par des
normes de référence. Dans le cas de vrais négatifs, les
ÉP ne détectaient pas les liquides libres, les
grossesses intra-utérines ni les dilatations de l’aorte,
et ces résultats étaient confirmés par des normes de
référence. Dans les cas de faux positifs, les ÉP
détectaient les liquides libres, les grossesses intrautérines ou les dilatations de l’aorte, mais ces
résultats étaient réfutés par les normes de référence.
Enfin, dans les cas de faux négatifs, les ÉP ne
détectaient pas les liquides libres, les grossesses intrautérines ni les dilatations de l’aorte, mais ces résultats
étaient réfutés par les normes de référence. Les
rapports de vraisemblance (RV) positifs et négatifs,
de même que les valeurs prédictives négatives
(VPN), ont été calculés à partir des valeurs de
sensibilité et de spécificité recueillies et des formules
standards5. Les valeurs prédictives positives (VPP)
ont également été obtenues à l’aide de la méthode des
RV6. Les paramètres individuels de chaque étude ont
été regroupés en utilisant la moyenne pondérée pour
chaque indication, et ce, à l’aide des logiciels Review
Manager 4.2 et Confidence Interval Analysis7. Les
moyennes et les intervalles de confiance (IC) à 95 %
correspondants ont été présentés. Ces données ont
permis de fournir un résumé de l’effet des ÉP à
l’urgence. Nous avons proposé l’établissement de RV
positifs > 10 ou de RV négatifs < 0,1 comme seuils
laissant croire à des données probantes d’efficacité
diagnostique5. La probabilité après l’examen, fondée
sur divers scénarios cliniques, a été obtenue à l’aide
d’un nomogramme proposé par Fagan8.
Diverses variables auxiliaires peuvent être obtenues à
partir d’un tableau de contingence renfermant les
vrais négatifs, les vrais positifs, les faux positifs et les
faux négatifs pour une épreuve diagnostique,
comparativement à une norme de référence. Parmi
les variables auxiliaires, on compte les VPP et les
VPN, la sensibilité et la spécificité, de même que les
RV positifs et négatifs. L’interprétation des variables
auxiliaires diagnostiques est rendue plus difficile en
raison des modifications de la prévalence des
maladies. Par exemple, les VPP et les VPN peuvent
varier dans les milieux où l’incidence varie de faible
à élevée. Bien qu’elles soient plus stables, la
sensibilité et la spécificité ne peuvent pas être
facilement traduites pour le clinicien. Par conséquent,
nous avons présenté des RV regroupés pour chaque
cas où l’utilisation de l’ÉP est indiquée. La
probabilité de la maladie ou du problème avant
l’examen peut ensuite être traduite en une probabilité
après l’examen en fonction des résultats obtenus à
l’aide des RV et d’un nomogramme de Fagan8. Les
véritables probabilités de la maladie ou du problème
avant l’examen sont souvent difficiles à obtenir. Dans
les études en question, nous avons utilisé une série de
valeurs obtenues à partir des calculs d’incidence. Des
mesures de probabilité faible (15 %) et modérée
(50 %) avant l’examen ont été utilisées afin d’obtenir
des probabilités standards après l’examen pour
chaque cas où l’examen est indiqué.
Afin de confirmer l’analyse de sensibilité, les
résultats de toutes les données regroupées ont été
comparés aux résultats d’études prospectives ayant
été classées comme possédant de meilleures
qualités méthodologique (études ayant un score de
qualité ≤ 3). Les directions et les grandeurs de
l’amplitude de l’effet ont été examinées. Des
résultats semblables évoquaient l’idée de solides
résultats, tandis que des résultats différents sur le
plan statistique invitaient à la prudence. Les
résultats groupés à partir d’études prospectives,
lesquelles étaient exclusivement conçues et
effectuées par des non-radiologistes, ont été
comparés à ceux qui comprenaient la participation
de radiologistes afin d’explorer la possibilité que
l’expérience des intervenants ait un effet sur
l’efficacité clinique des examens réalisés à l’aide
des ÉP.
7
4
CONSTATATIONS
Les résultats de chaque étude sont présentés à
l’annexe 3.
4.1
Documentation
Des 1 020 mentions recensées, 135 ont été choisies
pour leur pertinence potentielle. Après avoir
récupéré et examiné tous les rapports, nous avons
jugé que 49 d’entre eux répondaient aux critères
d’inclusion. De ce nombre, 29 répondaient à la
question de recherche 1 (portant sur l’efficacité
clinique des ÉP). Dans le cas des traumatismes
abdominaux, ces rapports incluaient deux études
comparatives (une prospective et une
rétrospective) et 16 comptes rendus de séries de
cas (13 prospectifs et trois rétrospectifs). Dans le
cas des AAA, on a recensé un compte rendu
prospectif de séries de cas. Dans le cas des
grossesses ectopiques, trois études comparatives
(deux prospectives et une rétrospective) et quatre
comptes rendus de séries de cas (trois prospectifs
et un rétrospectif) ont été répertoriés. Trois
comptes rendus prospectifs de séries de cas
faisaient état de l’utilisation des ÉP dans plus d’un
trouble médical. Afin de relever d’autres données
probantes pour répondre à la question de
recherche 1c, nous avons également répertorié
six lignes directrices relatives à la formation et
neuf programmes de formation. Pour ce qui est de
la question de recherche 2a, nous avons relevé
deux lignes directrices de pratique clinique et
trois examens méthodiques. La liste des études
retenues et rejetées figure à l’annexe 8.
Parmi les études retenues, seules 82 % d’entre
elles évaluaient l’exactitude diagnostique de
l’intervention, tandis que 8 % examinaient l’effet
de l’utilisation de l’échographie à l’urgence sur la
démarche diagnostique des médecins et la prise en
charge des patients9-14. Trois de ces études
utilisaient une méthodologie expérimentale
(prospective et comparative)11,13,14. Aucune des
études primaires n’a été considérée comme de la
plus grande qualité (c.-à-d., comparaison avec insu
comprenant une norme de référence chez un vaste
échantillon approprié de patients consécutifs). La
majorité (97 %) des études retenues comportaient
au moins deux caractères qualitatifs associés à des
biais de sélection et de détection potentiels.
4.2
Données d’essais cliniques
Les caractéristiques des études sur l’utilisation des
ÉP à l’urgence dans les cas de traumatismes
abdominaux fermés, d’AAA et de grossesses
ectopiques, de même que dans des indications
mixtes, sont présentées aux tableaux 2 à 5. Les
lignes directrices publiées et des études
supplémentaires ayant examiné l’effet de la
formation sur l’utilisation des ÉP sont présentées
aux tableaux 6 et 7.
4.3
Analyse des paramètres
4.3.1
Efficacité clinique des études primaires
a)
Quelles sont les données probantes
d’efficacité qui appuient l’utilisation
de l’ÉP à l’urgence dans la détection
des traumatismes abdominaux
fermés, des AAA et des grossesses
ectopiques ?
Paramètres pertinents pour le patient
Nous n’avons répertorié aucune étude qui
présentait des taux de mortalité ou de survie des
patients relativement à n’importe quelle affection
ou problème. Quelques rapports évaluaient l’effet
de l’utilisation d’un ÉP sur la prise de décisions et
le traitement indiqué (généralement la chirurgie).
Une étude signalait que l’utilisation d’un ÉP à
l’urgence était associé à de plus faibles taux de
complications liées au problème évalué11.
L’arrivée de l’échographie transvaginale
administrée par des non-radiologistes au chevet
des patientes chez qui l’on soupçonne une
grossesse ectopique est associée à une réduction
des taux de rupture, comparativement à un groupe
témoin historique.
Paramètres intermédiaires
Les paramètres les plus fréquemment signalés dans
les études retenues étaient les caractéristiques des
épreuves diagnostiques, telles que la sensibilité et la
spécificité. Chez les patients atteints d’un
traumatisme abdominal, la plupart des valeurs de
sensibilité liées à la détection d’un liquide libre se
situaient entre 0,80 et 0,90; on a observé un écart de
sensibilité similaire quant à la détection d’un liquide
libre en présence d’une lésion à un organe. Les
valeurs de spécificité liées à la détection d’un liquide
intrapéritonéal libre se situaient entre 0,96 et 1,00.
8
Figure 1 : Ordinogramme QUOROM des études
135 rapports répertoriés en vue d’une évaluation
détaillée
86 rapports exclus de l’analyse
• intervenant inconnu ou n’étant pas un
urgentologue : 31
• appareil autre qu’un ÉP ou modèle d’échographe
inconnu : 21
• paramètre sans intérêt ou mixte : 7
• rapport de cas ou très petit groupe de patients : 2
• indication sans intérêt : 4
• données insuffisantes : 16
• contexte autre qu’un service d’urgence : 1
• lésions par perforation : 4
49 rapports dont l’inclusion était pertinente à l’analyse
Question de recherche 1a
• efficacité clinique : 29
• études comparatives : 5 [traumatismes abdominaux (2), grossesses
ectopiques (3)]
• séries de cas : 24 [traumatismes abdominaux (16), AAA (1),
grossesses ectopiques (4), applications multiples (3)]
• formation : 15 [lignes directrices de formation (6), programmes de
formation (9)]
Question de recherche 2a
• examens méthodiques : 3
• lignes directrices de pratique clinique : 2
9
Tableau 2 : Études primaires sur les ÉP utilisés dans des cas de traumatismes abdominaux fermés
Étude
Type
Méthodologie
Patients (n)
Kimura15
Jehle16
séries de cas
séries de cas
P, UD, UC, U
R, UD, UC, U
Liu17
comp
P, MD, MC, C, U 55
Goletti18
Ingeman19
Chiu20
séries de cas P, UD, UC, C
séries de cas P, MD, UC, U
McElveen21
Paramètres
Qualité
ÉR, lap
LPD, lap
2
2
4
3
TDM, LPD, chirurgie
2
3
250
97
722
TDM, LPD
TDM, LPD, lap
TDM, LPD, lap, mon
2
2
2
3
3
4
82
2
2
Thomas22
séries de cas P, UD, UC, U
832
TDM, examens en série,
LPD, lap
TDM, LPD, lap, mon
2
4
23
1 227
séries de cas
170
Rozycki
72
44
Comparateurs ou
normes de référence
Échographie (–) : ÉR
Échographie (+) : TDM ou
lap
Échographie non
concluante : TDM ou LPD
TDM, chirurgie
2
4
2
4
séries de cas R, MD, MC, C, U 242
Chirurgie, TDM, mon
2
4
Shackford26
234
2
4
Corbett27
Stassen28
séries de cas P, MD, UC, U
séries de cas R, UD, UC, U
47
23
LPD, TDM, lap, ExP en
série
TDM, lap
TDM
2
2
3
3
Vassiliadis29
Blackbourne9
séries de cas P, MD, UC, C
140
547
TDM, lap, autopsie
Chirurgie, TDM, mon
2
4
3
4
Jang30
Suthers31
comp
R, UD, UC, C
698
120
AHÉ, TDM, chirurgie
TDM, lap
2
2
4
4
Shih24
Miletic
25
P, UD, UC, U
Paramètres = niveau des paramètres classé en fonction de la classification de Fryback et Thornbury; P = prospective;
R = rétrospective; MD = multidisciplinaire; UD = unidisciplinaire; MC = multicentrique; UC = unicentrique; C = hôpital
communautaire; U = hôpital universitaire; lap = laparotomie; comp = étude comparative; mon = moniteur clinique;
AHÉ = appareil habituel d’échographie; ExP = examen physique; ÉR = échographies répétées; LPD = lavage péritonéal
diagnostique; TDM = tomodensitométrie.
Tableau 3 : Étude primaire sur les ÉP utilisés dans des cas d’AAA
Étude
Tayal
10
Type
série de cas
Méthodologie Patients (n)
P, UD, UC, C
125
Comparateurs ou normes
de référence
AHÉ, TDM, IRM
Paramètres
4
Qualité
3
UD = unidisciplinaire; UC = unicentrique; C = hôpital communautaire; IRM = imagerie par résonance magnétique;
AHÉ = appareil habituel d’échographie; TDM = tomodensitométrie.
10
Tableau 4 : Études primaires sur les ÉP utilisés dans les cas de grossesses ectopiques
Étude
Type
Méthodologie Patients (n)
Comparateurs ou normes
de référence
Paramètres
Qualité
Mateer32
série de cas
P, MD, UC, C
152
gynécologue, mon
2
3
Mateer11
comp
P, MD, UC, C
314
4
3
Durham12
série de cas
P, UD, UC, C
125
antécédents de grossesse
ectopique
AHÉ ou mon
3
3
Shih13
comp
P, MD, UC, C
127
gynécologue, AHÉ
2
4
Wong
série de cas
P, MD, UC, C
151
gynécologue
2
4
Durston34
série de cas
R, MD, UC, C
120
chirurgie, ÉR, mon
2
4
Rodgerson14
comp
R, UD, UC, C
37
AHÉ
3
4
33
R = rétrospective; MD = multidisciplinaire; UD = unidisciplinaire; MC = multicentrique; UC = unicentrique; C = hôpital
communautaire; comp = étude comparative; mon = moniteur clinique; AHÉ = appareil habituel d’échographie;
ÉR = échographies répétées.
Tableau 5 : Études primaires sur les ÉP utilisés dans de multiple indications
Étude
Type
Méthodologie
Schlager35
série de cas
P, UD, UC, C
Rowland36
série de cas
P, MD, UC, C
Jones37
série de cas
P, MD, UC, C
Patients (n)
problème
pelvien : 42
AAA : 11
traumatisme : 66
AAA : 33
Comparateurs ou
normes de référence
AHÉ, chirurgie
TDM, LPD, lap, AHÉ,
autopsie ou examen par le
radiologiste
traumatisme : 111 TDM, LPD, lap, AHÉ ou
AAA : 58
autopsie
Paramètres
Qualité
2
4
2
3
2
4
UD = unidisciplinaire; MC = multicentrique; UC = unicentrique; C = hôpital communautaire; lap = laparotomie; AHÉ = appareil
habituel d’échographie; TDM = tomodensitométrie; LPD = lavage péritonéal diagnostique.
11
Tableau 6 : Lignes directrices existantes de formation à l’intention des non-radiologistes
Source
d’information
Mateer38
Applications
Le matériel de cours
traitait de 4 aspects
principaux : physiques,
cardiovasculaires,
abdominaux, et
obstétrique et
gynécologie.
American College Traumatisme,
of Emergency
mouvement de la
Physicians 39
grossesse,
échocardiographie,
AAA, échographie des
voies biliaires,
échographie rénale,
échographie visant à
faciliter certaines
interventions
12
Types de présentation de cours
suggérés
NI
Pour toutes les applications primaires :
cours complet de 2 jours (8 heures
d’enseignement et de 6 à 8 heures de
formation pratique). Pour une
application ou un nombre limité
d’applications : cours d’un jour portant
sur l’introduction, les aspects physiques,
le fonctionnement des commandes de
l’échographe et le protocole d’utilisation
(de 3 à 4 heures d’enseignement et de 2 à
4 heures de formation pratique).
Nombre d’échogrammes
Processus d’agrément
recommandés pour
reconnaître la
compétence
40 heures d’enseignement sur NI
l’échographie et 150 examens.
Traumatisme : 25 à
50 échogrammes
GIU : 25 à 50 échogrammes
Troubles cardiaques urgents :
25 à 50 échogrammes
AAA : 25 échogrammes
Voies biliaires : 25 à
50 échogrammes
Troubles rénaux :
25 échogrammes
Déterminer les professionnels
admissibles, préciser les
exigences relatives à la
formation ou à l’expérience et
préciser les privilèges de
l’échographie à l’urgence.
Toutes les études sur
l’échographie effectuées
durant la période d’agrément
doivent être comparées à des
études de référence.
Facultatif : décrire brièvement
le plan de formation, présenter
les exigences relatives à la
documentation pour
l’échographie à l’urgence,
définir les niveaux d’agrément,
définir le processus
d’amélioration continue de la
qualité de l’échographie à
l’urgence.
Documentation
NI
Doit être documenté
comme « échographie
d’urgence » et inclure
uniquement l’information
relative à l’objectif visé
par l’examen. Doit
documenter le plan
d’action consécutif aux
résultats de
l’échographie. Il est
possible que les notes
manuscrites de l’examen
doivent être complétées
par un rapport produit par
ordinateur.
Source
d’information
Australasian
College for
Emergency
Medicine40
Applications
suggérés
Traumatisme, AAA
Inclure les instructions pertinentes à
l’exécution et à l’interprétation des
échographies ciblées. Contenu du
cours : étude des principes, du
fonctionnement des appareils
d’échographie modernes et des images
échographiques représentant des
structures anatomiques normales et
anormales pertinentes.
American Institute Non précisées
of Ultrasound In
Medicine41
13
NI
recommandés pour
reconnaître la
compétence
Au moins 25 examens exacts
doivent être effectués en FAST
echo (> 5 doivent montrer la
présence de liquide
intrapéritonéal, pleural ou
péricardique).
Au moins 15 échogrammes
exacts de l’aorte doivent être
effectués pour les cas d’AAA
(> 5 doivent montrer la
présence d’un anévrisme).
Documentation
Les candidats doivent participer
à un atelier d’enseignement,
exécuter et enregistrer le nombre
requis d’échographies exactes
surpervisées à l’urgence et
réussir l’examen final. Pour
conserver son agrément,
l’exécutant doit suivre au moins
3 heures de formation en
échographie chaque année et
effectuer 25 examens en FAST
echo et 15 échographies de
l’aorte chaque année pour les cas
d’AAA.
Doit utiliser le titre FAST
echo ou « échographie
limitée à l’urgence pour
les anévrismes de
l’aorte ». Doit décrire les
vues obtenues et leur
justesse, et indiquer si les
constatations sont
normales, anormales ou
indéterminées.
Au moins 3 mois de formation NI
supervisée en échographie
diagnostique dans les
domaines de pratique des
médecins; participation à au
moins 300 échogrammes afin
d’acquérir de l’expérience et
des compétences en
échographie. Dans le cas
d’applications multiples, le
nombre de cas doit être d’au
moins 500.
NI
Source
d’information
Applications
suggérés
The Royal
College of
Radiologists42
Échographie ciblée à
NI
l’urgence : FAST echo,
AAA.
Activité électrique sans
pouls, tamponnade,
épanchement. Accès
vasculaire. Détection
d’un liquide pleural et
péricardique.
Société
canadienne
d’échographie au
département
d’urgence43,44
Arrêt cardiaque,
épanchement
péricardique,
traumatisme thoracoabdominal, grossesse
ectopique, AAA,
choc indifférencié,
guidage à des fins
d’accès veineux
Cours d’initiation à l’échographie à
l’urgence et formation pratique
recommandés pour
reconnaître la
compétence
Formation pratique : environ Exigence pour la formation du
5 examens supervisés par
niveau 1 : le candidat doit
semaine.
effectuer des examens courants
en toute sécurité et avec
50 examens pour le premier
exactitude, reconnaître et
module pratique.
différencier les structures
anatomiques normales et
pathologiques afin de
diagnostiquer les anomalies
courantes dans certains
organes.
Le candidat doit effectuer
NI
50 échogrammes pour chacune
des applications suivantes :
cœur pour détection
d’épanchement péricardique,
abdomen pour détection de
liquide libre, utérus pour
confirmation des GIU, aorte. Il
est fortement recommandé que
les stagiaires soient
directement supervisés pour
les 15 à 20 premiers
échogrammes et pour les
5 derniers, et ce, dans chaque
domaine d’intérêt.
Documentation
Journal de bord
renfermant la liste des
types d’examens réalisés;
un autre dossier
présentant une description
illustrée de 10 cas
auxquels le stagiaire a
participé peut être
recueilli.
Sert à reconnaître que
l’examen effectué est une
forme limitée
d’échographie et à
souligner la nature binaire
des résultats obtenus à
l’aide de l’échographie à
l’urgence. L’utilisation
d’une copie papier dans la
saisie d’une image
négative est fortement
déconseillée, mais elle est
utile dans le cas des
examens positifs.
NI = non indiqué; AAA = anévrisme de l’aorte abdominale; GIU = grossesse intra-utérine; FAST echo = focused abdominal sonography for trauma.
14
Tableau 7 : Études supplémentaire sur l’efficacité de la formation
Source
d’information
Ali45
Lanoix46
Lanoix47
Sisley48
Kuhn49
Mandavia50
Price51
15
Applications
Présentations de cours
Détection de la présence de liquides L’atelier portait sur la présentation de matériel didactique, la
intrapéritonéaux et péricardiques
démonstration des appareils suivie d’une discussion, une
analyse documentaire et une formation pratique avec un ÉP.
La capacité à détecter des liquides intrapéritonéaux ou
péricardiques était évaluée lors de l’exécution de
12 échographies.
Affections cardiaques, troubles de Programme de formation en échographie de 4 heures (1 heure
la vésicule biliaire,
d’enseignement et 3 heures de formation pratique), toutes les
présence de liquide péritonéal libre, échographies étant examinées par un spécialiste formé ou un
troubles rénaux, AAA, détection de radiologiste.
grossesses ectopiques
Les noms du patient et du médecin exécutant l’échographie, de
même que le type d’examen étaient enregistrés sur bandevidéo; l’échographie et l’interprétation du médecin étaient
également enregistrées.
Traumatismes abdominaux
Le cours d’échographie comprenait une séance didactique et
une séance pratique, suivies d’un examen clinique objectif
structuré afin d’évaluer la capacité du médecin à réaliser une
évaluation échographique d’un traumatisme, à partir de la
connaissance des faits échographiques et de ses habiletés à
interpréter ces derniers.
AAA
Cours de 3 jours sur l’échographie à l’intention des
urgentologues et des stagiaires en médecine d’urgence, dont
2 heures d’échographies aortiques.
Traumatismes abdominaux,
Phase I : cours de 16 heures (programme didactique de
échocardiographies et échographies 8 heures et enseignement pratique en laboratoire de 8 heures),
pelviennes, rénales, aortiques,
suivi d’un examen.
biliaires et obstétriques
Phase II : période supplémentaire de 10 mois après
l’enseignement initial, suivi d’un autre examen.
Lors de la phase II, toutes les échographies sont imprimées ou
enregistrées sur bandes-vidéo, et les résultats sont inscrits dans
un registre spécial d’échographies.
Échographies gynécologiques,
8 heures de conférences durant la première de trois années du
cardiaques et abdominales
programme de résident, et 8 heures par année de formation
dans un laboratoire d’échographie. En tout, 32 heures
d’enseignement et d’expérience directe avec un échographe.
Efficacité des programmes de formation
L’atelier en groupe a permis d’accroître le nombre de
réponses correctes et de diminuer le nombre de
mauvaises réponses et de réponses indéterminées,
comparativement au groupe témoin.
D
: ss = 0,94; sp = 0,93; VPP = 0,88;
VPN = 0,96.
D
AAA par échographie : ss = 1,00;
sp = 1,00; VPP = 1,00; VPN = 1,00.
: ss = 1,00; sp = 0,90;
VPP = 0,96; VPN = 1,00.
Les résultats ont montré que la connaissance des faits et
les habiletés à interpréter l’échographie des participants
s’étaient améliorées de façon significative après ce
cours.
ss = 1,00; sp = 1,00; VPP = 1,00; VPN = 1,00
Phase I : score avant l’examen vs après l’examen = 15,6
vs 20,2
Phase II : le score avant l’examen, après l’examen et
après 10 mois étaient, respectivement, de 17,1, 20,2 et
20,7,.
Pas d’information fournie
Tableau 7 : Études supplémentaire sur l’efficacité de la formation
Source
d’information
Applications
Présentations de cours
Bailey52
AAA
Bande-vidéo de 20 minutes d’images échographiques d’une
aorte abdominale, séminaire didactique d’une heure et séance
de formation pratique d’une heure.
Salen53
Traumatismes
Présentation didactique d’une heure suivie d’une séance de
formation pratique de 3 heures à l’aide de modèles humains et
de mannequins
Échographie au
Échographies cardiaques, aortiques, 10 heures, cours d’un jour, dont plus de 6 heures de formation
département
abdominales et obstétriques
pratique. Rapports instructeur-élèves (> 1:3) et
d’urgence appareil-élèves extrêmement élevés (> 1:2)
personnel
enseignant
(Ray Wiss, Le
cours ÉDU,
Sudbury, Ontario :
communication
personnelle,
27 juillet 2005)
Efficacité des programmes de formation
ss = 1,00; sp = 1,00; 1 des 79 échogrammes n’a pu être
réalisé au complet; 3 des 79 échogrammes ont nécessité
une assistance verbale et manuelle; 40 des
79 échogrammes ont nécessité une assistance verbale;
35 échogrammes ont pu être réalisés au complet sans
aide.
Le score de satisfaction des stagiaires était de 82 %
avec les modèles humains et de 78 % avec les
mannequins.
> 2000 médecins canadiens dans près de 100 hôpitaux
ont suivi le cours; > 90 % des diplômés étaient en
mesure d’intégrer les techniques d’échographie à leur
pratique après le cours.
ss = sensibilité; sp = spécificité; mon = moniteur clinique; AAA = anévrisme de l’aorte abdominale; ÉP = échographe portable; VPP = valeur prédictive positive; VPN = valeur
prédictive négative.
16
Chez les patients atteints d’un AAA, la sensibilité
de l’échographie à l’urgence était égale à 1,0010.
L’utilisation de l’ÉP à l’urgence est associée à une
sensibilité allant de 0,82 à 1,00, et à une spécificité
allant de 0,88 à 1,00 dans la détection des
grossesses ectopiques.
Aucune étude comparative n’a examiné l’effet de
l’arrivée des ÉP à l’urgence sur les taux de
chirurgie, l’utilisation de la TDM ni l’utilisation du
LPD. Les taux de faux positifs et de faux négatifs
proviennent de séries de cas. Dans le cas des
traumatismes abdominaux, la plupart des taux de
faux négatifs variaient entre 0,10 et 0,25, tandis que
les taux des faux positifs variaient entre zéro et 0,04.
Dans le cas des grossesses ectopiques, les taux de
faux négatifs variaient entre 0,01 et 0,18, et étaient
généralement associés à une grossesse au stade
précoce dans laquelle le sac gestationnel était trop
petit pour être détecté avec certitude. Quant aux
AAA, une étude signalait un taux de faux positifs de
0,0210, mais aucun faux négatif n’était recensé.
Généralement, l’échographie à l’aide de l’ÉP à
l’urgence s’effectuait en moyenne dans les
30 minutes suivant l’admission du patient à
l’urgence15,18,19,31, tandis qu’une étude indiquait
que le temps écoulé entre l’admission du patient et
l’exécution d’une TDM était d’une heure et
19 minutes18. L’échographie à l’aide de l’ÉP à
l’urgence nécessitait généralement cinq
minutes18,21,22,25, tandis que la TDM et le LPD
nécessitaient 40 minutes et 15 minutes,
respectivement21.
Le temps écoulé avant qu’un diagnostic ne soit
posé et le roulement des patients n’étaient
généralement pas signalés. Une étude
comparative14 examinait l’effet de l’utilisation de
l’ÉP à l’urgence sur les intervalles de temps
précédant le diagnostic et le traitement chirurgical.
Cette étude rétrospective comparait 16 examens
effectués à l’aide d’un ÉP à l’urgence par du
personnel d’urgence ou des résidents expérimentés
à 21 échographies habituelles effectuées par des
radiologistes chez des patientes chez qui l’on
soupçonnait une grossesse ectopique. Le temps
écoulé avant qu’un diagnostic ne soit posé avait
diminué de 139 minutes après l’arrivée de l’ÉP à
l’urgence (p < 0,0001), tandis que l’arrivée de cette
nouvelle technologie avait diminué la période
précédant le traitement chirurgical de 211 minutes
(p < 0,0001).
Conséquences nuisibles
Parmi les études examinées, les échographies
étaient inadéquates dans 10 % des cas en raison de
l’obésité ou de l’emphysème sous-cutané (de 0,8 à
4,5 %)18,19, ou de problèmes techniques avec
l’appareil d’échographie (de 1,8 à 2,5 %)19,27. Dans
le cadre de quelques séries de cas, on a signalé des
taux de chirurgie inutile chez des patients présentant
des résultats faussement positifs lors d’un examen
réalisé à l’aide d’un ÉP à l’urgence. Dans les études
de Thomas et ses collaborateurs et de Rozycki et ses
collaborateurs, 50 % des cas faussement positifs se
traduisaient par une chirurgie non thérapeutique22,23.
Dans l’étude de Goletti et ses collaborateurs, le taux
de chirurgie inutile s’élevait à 2,44 %18. Les cas
faussement négatifs (n = 2) de l’étude de Jehle et ses
collaborateurs ont nécessité une intervention
chirurgicale16. Dans l’étude de Rozycki et ses
collaborateurs, 12 des 16 cas faussement négatifs
ont nécessité une réparation chirurgicale à la suite
d’un traumatisme abdominal, et un patient qui
présentait des résultats faussement négatifs est
décédé23. Les détails relatifs aux conséquences de
diagnostics faussement positifs ou faussement
négatifs sont présentés aux annexes 3, 4 et 5.
On a attribué les raisons des résultats faussement
négatifs à l’incapacité de l’appareil à détecter la
présence d’un liquide intrapéritonéal (c.-à-d. de
petites quantités de liquide libre) ou à l’inexpérience
de l’exécutant de l’échographie15,22,29. Ces résultats
s’expliquent également par le fait qu’il y avait
absence d’hémopéritoine lors de l’exécution de
l’examen à l’aide de l’ÉP, et que du sang s’était
ensuite accumulé avant la réalisation de la TDM et
de la laparotomie exploratrice47. Lorsqu’on utilise la
présence de liquide intrapéritonéal libre comme
indicateur d’une lésion à un organe de l’abdomen, il
est possible que certaines lésions non accompagnées
de grandes quantités de liquide libre passent
inaperçues. Dans plusieurs études, les cas
faussement négatifs obtenus chez les patients
atteints d’un traumatisme abdominal étaient
associés à des lésions intestinales17,19,23,25,28. Les
conséquences des résultats faussement négatifs
étaient variées. Un article signalait que les résultats
faussement négatifs avaient été obtenus chez des
patients stables sur le plan hémodynamique qui ne
nécessitaient pas de laparotomie thérapeutique37.
Dans une autre série de cas prospectifs, on indiquait
qu’un patient présentant un examen faussement
négatif était décédé23. Chez les patientes présentant
une grossesse ectopique, les raisons possibles du
17
mauvais diagnostic seraient attribuables au fait que
le sac gestationnel précoce était trop petit pour être
détecté. Une étude a indiqué un cas faussement
positif dans lequel un dispositif intra-utérin avait été
faussement interprété comme une grossesse intrautérine32. Dans le cas d’une grossesse ectopique, les
résultats faussement négatifs peuvent risquer de
retarder le traitement, accroître les complications
chez la patiente et entraîner de graves conséquences,
comme la mort subite.
Deux résultats faussement positifs ont été décrits
chez des patients atteints d’un AAA. Le diamètre de
l’aorte mesuré à l’aide d’un ÉP s’avérait plus
important que celui qui avait été mesuré à l’aide de
la TDM10, ce qui laisse entendre que l’ÉP pouvait
amener à la conclusion que des examens plus
poussés étaient inutiles.
b)
quant à l’effet de l’exactitude
diagnostique sur l’efficacité de ces
interventions ?
Afin de démontrer la probabilité qu’une épreuve
donne lieu à un diagnostic correct, nous avons
calculé la VPP, la VPN ainsi que les RV positifs
et négatifs. Les données de ces études
prospectives qui indiquaient les nombres réels
de vrais positifs, de vrais négatifs, de faux
positifs et de faux négatifs ont été regroupées
(voir les tableaux 8 à 10).
Les probabilités après l’examen liées à l’utilisation
d’un ÉP à l’urgence dans le diagnostic des
traumatismes abdominaux fermés, des grossesses
ectopiques et des AAA, d’après divers scénarios
cliniques, sont présentées au tableau 11. La
probabilité après l’examen à la suite d’un examen
positif est élevée lorsque la probabilité avant
l’examen est supérieure à 50 %, tandis que la
probabilité après l’examen à la suite d’un examen
négatif est faible lorsque la probabilité avant
l’examen est inférieure à 15 %.
Tableau 8 : Estimations dans les cas de traumatismes abdominaux fermés
Type d’étude
Nombre
d’études
Toutes les études
prospectives9,15,17,19,21-24,26,27,29
Études ayant des scores de
qualité ≤ 317,19,21,27,29
Études
multidisciplinaires17,27,29
Études
unidisciplinaires9,15,19,21-24,26,31
12
5
3
9
VPP
Moyenne (IC à
95 %)
0,943
(0,913 à 0,963)
0,926
(0,861 à 0,962)
0,944
(0,866 à 0,978)
0,942
(0,908 à 0,964)
VPN
Moyenne (IC à
95 %)
0,973
(0,967 à 0,979)
0,920
(0,885 à 0,945)
0,900
(0,846 à 0,937)
0,978
(0,972 à 0,983)
RV(+)
Moyenne (IC à
95 %)
661,7
(33,16 à 115,04)
25,96
(13,01 à 51,80)
27,64
(10,43 à 73,22)
79,99
(37,68 à 169,82)
RV(–)
Moyenne (IC à
95 %)
0,20
(0,15 à 0,29)
0,23
(0,15 à 0,34)
0,21
(0,11 à 0,43)
0,19
(0,13 à 0,30)
VPP = valeur prédictive positive; VPN = valeur prédictive négative; RV(+) = rapport de vraisemblance positif; RV(-) = rapport
de vraisemblance négatif.
Tableau 9 : Estimations dans les cas de grossesses ectopiques
Type d’étude
Toutes les études
prospectives12,13,32,33,35
qualité ≤ 312,32
Études
multidisciplinaires13,32,33
Études unidisciplinaires12,35
Nombre
d’études
5
2
3
2
VPP
Moyenne (IC
à 95 %)
0,704
(0,627 à 0,771)
0,595
(0,435 à 0,737)
0,674
(0,574 à 0,760)
0,754
(0,629 à 0,848)
VPN
Moyenne (IC à
95 %)
0,983
(0,963 à 0,992)
0,990
(0,965 à 0,997)
0,979
(0,952 à 0,991)
0,991
[0,950 à 0,998]
RV(+)
Moyenne (IC à
95 %)
14,57
(3,31 à 64,16)
24,21
(0,82 à 717,75)
24,16
(0,29 à 1 998,71)
8,73
(2,34 à 32,50)
RV(–)
Moyenne (IC
à 95 %)
0,08
(0,04 à 0,17)
0,09
(0,02 à 0,34)
0,09
(0,04 à 0,20)
0,05
(0,01 à 0,37)
18
Tableau 10 : Estimations dans les cas d’AAA
Type d’étude
Toutes les études
prospectives10,35-37
qualité ≤ 310,36
Études
multidisciplinaires36,37
Études
unidisciplinaires10,35
Nombre
d’études
VPP
Moyenne (IC à
95 %)
0,828
(0,765 à 0,877)
0,762
(0,681 à 0,828)
0,794
(0,719 à 0,854)
0,947
(0,827 à 0,985)
4
2
2
2
VPN
Moyenne (IC à
95 %)
0,956
(0,923 à 0,975)
0,955
(0,918 à 0,975)
0,927
(0,874 à 0,959)
1,000
(0,962 à 1,000)
RV(+)
Moyenne (IC à
95 %)
14,55
(2,36 à 89,60)
13,54
(1,11 à 165,43)
11,89
(0,59 à 238,71)
21,98
(2,85 à 169,37)
RV(–)
Moyenne (IC à
95 %)
0,06
(0,02 à 0,23)
0,07
(0,01 à 0,78)
0,08
(0,01 à 0,47)
0,03
(0,00 à 0,23)
Tableau 11 : Probabilité après l’examen d’après divers scénarios cliniques
Problème
Pre-test
Probability
Probabilité après l’examen
Probabilité avant l’examen
Examen négatif
Traumatisme
Grossesse ectopique
AAA
15%
92%
73%
73%
3%
1%
1%
Traumatisme
Grossesse ectopique
AAA
50%
98%
94%
94%
17%
7%
6%
Traumatisme
Grossesse ectopique
AAA
75%
99%
98%
98%
38%
19%
15%
AAA = anévrisme de l’aorte abdominale.
c)
Les résultats d’une étude comparative ont montré
que l’exactitude du diagnostic était associée à la
formation de l’observateur30. Une autre étude qui
comparait la TDM, le LPD et l’échographie
habituelle exécutée par un radiologiste à l’aide
d’un échographe à l’urgence a montré que
l’efficacité de cette dernière technique dans
l’évaluation des traumatismes abdominaux était
similaire à celle des autres17.
Type de formation
Dans les études primaires recensées, la formation
consistait généralement en une séance didactique,
suivie d’une séance de formation pratique avec des
modèles humains vivants. De façon générale, les
séances de formation mettaient l’accent sur
l’acquisition d’une expérience sur une certaine
19
proportion de modèles positifs. L’enseignement
était dispensé sous forme de conférence, d’analyse
d’images obtenues à l’aide d’ÉP, de démonstrations
ou d’un mélange de ces trois techniques.
quant à l’effet de variables liées à
l’utilisateur sur l’efficacité de
l’intervention ?
Durée de la formation
Dans les études primaires recensées, la formation
préalable comprenait de huit à 12 heures de
séances didactiques, et la plupart des chercheurs
faisaient état de 15 à 50 échogrammes à l’aide
d’un ÉP sous supervision10,12,21-23,26,27,31,32,34,36.
Nombre d’échogrammes nécessaires à la
reconnaissance des compétences
Ce paramètre variait de 15 à 50 pour chaque
application. Une étude signalait qu’un nombre de
10 examens ne devait pas être utilisé comme la
norme minimale dans le diagnostic échographique
des traumatismes abdominaux30. La plupart des
études exigeaient une certaine proportion
d’échogrammes positifs afin de reconnaître les
compétences.
U
Lieu des études
Tous les essais recensés ont été menés dans des
hôpitaux de régions métropolitaines. Certaines
études (31 %) ont été menées dans des hôpitaux
universitaires, tandis que 62 % d’entre elles l’on
été dans des hôpitaux communautaires. Deux
études (7 %) ont été effectuées dans les deux
milieux. D’après les données probantes
disponibles, nous n’avons pas été en mesure
d’examiner l’utilisation des ÉP à l’urgence dans
les régions rurales.
Les études recensées ne nous ont pas permis non
plus de trouver de données probantes directes
quant à l’effet d’une longue expérience sur
l’efficacité des ÉP à l’urgence.
4.3.2
Lignes directrices actuelles
a)
Lignes directrices de pratique
clinique
Deux lignes directrices de pratique clinique
(LDPC) ont été recensées54,55. Elles laissaient
toutes deux entendre que l’échographie à l’urgence
en traumatologie (ou FAST echo) représente un
outil de dépistage initial utile lorsqu’il est utilisé
par des chirurgiens dans le cas de patients atteints
d’un traumatisme abdominal fermé. Les
recommandations étaient classées comme
« raisonnablement valables » ou formulées d’après
une « certitude clinique modérée ».
De quel niveau sont les données probantes qui
appuient ces lignes directrices ?
Les deux LDPC se fondaient sur un examen
méthodique, considéré comme le niveau le plus
élevé de données probantes, afin d’appuyer les
recommandations consensuelles. Une ligne
directrice55 décrivait les cinq études qui appuyaient
ses recommandations. L’autre ligne directrice
s’appuyait principalement sur les données
provenant de quatre études, mais faisait également
référence sommairement à d’autres études pour
appuyer sa recommandation.
Les recommandations sont-elles en accord avec
les données probantes ?
Les caractéristiques des examens méthodiques
recensés sont présentées au tableau 12.
L’information sur les LDPC et les examens
méthodiques est présentée à l’annexe 7. Les
recommandations tirées de ces lignes directrices ne
sont pas en accord avec les constatations de trois
examens méthodiques56-58. Dans une analyse qui
incluait 11 études prospectives, les auteurs
concluaient qu’il fallait mener davantage d’essais
avant que l’échographie ne soit acceptée comme
une épreuve standard dans l’évaluation des
traumatismes fermés58. Une analyse plus récente a
permis de recenser 30 essais prospectifs et de
conclure que dans les cas où l’on soupçonne un
traumatisme abdominal sur le plan clinique, une
autre évaluation efficace (c.-à-d. la TDM) devrait
être réalisée, peu importe la nature des
constatations échographiques initiales57. Un
examen méthodique qui incluait des essais
cliniques aléatoires et quasi-aléatoires réalisés par
les mêmes auteurs a permis d’en arriver à la
conclusion suivante : « Les données probantes
provenant d’essais cliniques aléatoires sont
insuffisantes pour justifier la promotion de
stratégies cliniques fondées sur l’utilisation de
l’échographie afin de poser un diagnostic chez les
patients chez qui l’on soupçonne la présence d’un
traumatisme abdominal fermé »56.
b)
Lignes directrices relatives à la
formation
Six lignes directrices qui décrivent les exigences
relatives à la formation et à l’agrément sont
énumérées au tableau 638,39,41-44,59. Une ligne
directrice qui a été établie par la Société
canadienne d’échographie au département
d’urgence (SCÉDU)44 donne également un aperçu
des exigences relatives à la documentation.
Le nombre minimal d’échogrammes réalisés avec
un ÉP varie entre 50 et 500, tandis que le nombre
minimal d’échogrammes exacts recommandés
varie entre 15 et 25. Les recommandations
relatives à la documentation lors de la formation
proposaient que les rapports portent l’indication
« échographie à usage limité dans les services
d’urgence », afin de les différencier des
échographies habituelles effectuées par un
radiologiste au service d’imagerie39,43,59. Il importe
également de documenter le numéro
d’identification du patient, l’objectif de
l’échographie, de même que d’autres paramètres
pertinents (p. ex., la quantité de liquide libre, le
diamètre de l’aorte, la présence ou l’absence d’une
grossesse intra-utérine). Ces renseignements
doivent être consignés dans un rapport écrit,
accompagnés de l’image échographique. Le
20
processus d’évaluation de l’échographie peut
également être enregistré sur bande-vidéo.
De quel niveau sont les données probantes qui
appuient ces lignes directrices ?
Toutes les recommandations semblent fondées sur
un consensus qui tenait compte, de façon
informelle, de la documentation disponible.
Les recommandations sont-elles en accord avec
les données probantes ?
Les normes relatives à la durée de la formation
sont généralement plus élevées que celles qui sont
indiquées dans les études primaires retenues.
Quant à elles, les normes relatives à la
documentation recommandée sont généralement
plus précises que celles que l’on observe dans les
études primaires.
4.3.3
Répercussions éthiques et juridiques
Au service d’urgence, les décisions doivent se
prendre rapidement, et ce, souvent sans que l’on
détienne tous les renseignements nécessaires 60.
Dans ce contexte, les urgentologues ont adopté
l’utilisation de l’échographie afin de favoriser
l’évaluation et le traitement exact et en temps
opportun des patients présentant une affection
aiguë. Mais les urgentologues possèdent-ils les
qualifications requises pour fournir ce service39,61 ?
Dans ce rapport, nous avons restreint notre analyse
à des références ayant été publiées et à des
concepts et enjeux qui se fondent sur les résultats
de la recherche documentaire.
Sur le plan éthique, les responsabilités des
urgentologues relativement à l’utilisation des ÉP
au sein du service d’urgence sont semblables à
celles des radiologistes. Ces responsabilités
donnent lieu à au moins sept tâches, dont les
suivantes : évaluer la convenance de l’examen par
imagerie, participer au processus de consentement
éclairé, protéger les intérêts des patients, fournir
une excellente interprétation des images,
communiquer efficacement avec les autres
médecins et les patients, être à l’affût de nouvelles
connaissances et rechercher continuellement
l’amélioration de la qualité62. Les patients doivent
être mis au courant que les examens effectués à
l’aide d’un ÉP à l’urgence sont ciblés et limités39.
21
Sur le plan des répercussions juridiques,
l’utilisation des ÉP à l’urgence ne doit pas être
traitée différemment des autres compétences
inhérentes à la médecine d’urgence63. Afin d’éviter
les litiges possibles, les établissements doivent :
•
se conformer aux lignes directrices fixées
relativement à la formation et à l’agrément,
notamment celles qui ont été établies par la
SCÉDU. Les lignes directrices de la SCÉDU
comportent des recommandations quant à la
formation, au champ de pratique, à l’assurance
de la qualité et à l’agrément du personnel de
l’urgence44;
•
surveiller l’utilisation des ÉP à l’urgence,
tâche qui doit être intégrée au processus
d’amélioration ou d’assurance de la qualité
afin de documenter les aspects positifs de cette
technique et les lacunes pour lesquelles des
mesures correctrices peuvent être mises en
œuvre61.
Parmi les principales indications de l’ÉP à
l’urgence, on compte la détection des
traumatismes, des grossesses ectopiques et des
AAA ainsi que l’échocardiographie
d’urgence39. Les poursuites pour fautes
professionnelles dans lesquelles une grossesse
ectopique n’a pas été détectée sont des causes
fréquentes de litiges mettant en cause
l’échographie habituelle aux États-Unis64;
toutefois, ce type de poursuite est rare dans les cas
des examens réalisés à l’aide d’un ÉP à
l’urgence65,66. Des interprétations erronées d’AAA
à l’aide de l’ÉP à l’urgence ont également été
signalées dans la documentation67. Une meilleure
observance des lignes directrices spécifiques à la
spécialité dans l’utilisation de l’échographie à
l’urgence réduira au minimum le nombre de
mauvais diagnostics et de litiges possibles44.
Tableau 12 : Comparaison d’examens méthodiques
Auteur
Période de
publication
Sources
Intervention et
comparateurs
Nombre
d’études
primaires
Pearl 58
1980 à 1994
MEDLINE® et les
références de la
recherche initiale
Échographie
vs TDM, LPD
ou lap
11
Stengel 57
Depuis la
première
référence
disponible en
juillet 2000
MEDLINE,
EMBASE®,
Cochrane Library of
Systematic Reviews
Échographie
vs TDM, LPD,
lap,
observation
clinique
30
Stengel 56
1966 à 2004
Échographie à
l’urgence vs
TDM, LPD,
surveillance
clinique
5 ECA et
quasialéatoires
Chen
OCCETS
(le présent
rapport)
1990 à 2005
MEDLINE,
EMBASE,
CENTEAL, CCMed,
bases de données des
éditeurs, registres des
essais comparatifs,
Internet et recherche
manuelle
BIOSIS Previews®,
EMBASEP®P,
MEDLINE,
PASCAL, sites Web
d’agences connexes
Échographie à
l’urgence vs
TDM, LPD,
lap,
échographie
habituelle,
surveillance
clinique
29
Caractéristiques
des essais
retenus
Sujets
11 prospectifs
(4 appareils de
dimensions
habituelles; 1
effectué par des
radiologistes)
30 prospectifs
(10 appareils de
dimensions
habituelles; 9
effectués par des
radiologistes)
5 (1 appareil de
dimensions
habituelles; 2
effectués par des
experts)
Traumatismes
abdominaux
fermés
23 prospectifs,
6 rétrospectifs
(tous examinaient
des échographies
réalisées à l’aide
de DUP compacts;
effectuées par des
non-radiologistes)
Traumatismes
abdominaux
fermés,
grossesses
ectopiques,
AAA
Traumatismes
abdominaux
fermés
Traumatismes
abdominaux
fermés
Lap = laparotomie; TDM = tomodensitométrie; LPD = lavage péritonéal diagnostique; ECA = essais cliniques aléatoires;
AAA = anévrismes de l’aorte abdominale.
5
DISCUSSION
Cet examen méthodique analyse les répercussions
des examens effectués à l’aide d’un ÉP par les nonradiologistes au service d’urgence. Afin d’améliorer
la fiabilité des constatations de cette étude, un
protocole a été rédigé au préalable, et une recherche
exhaustive des données probantes a été effectuée, à
l’aide de techniques ayant montré de façon empirique
une diminution du biais par les examinateurs. La
qualité des données probantes a été évaluée, et une
synthèse qualitative et quantitative appropriée de ces
dernières a été réalisée.
Ce rapport examine trois groupes de patients, d’après
leur fréquence au service d’urgence et les
interventions visant à améliorer la certitude du
diagnostic (p.ex., l’utilisation de l’ÉP peut améliorer
des paramètres pertinents pour le patient, comme les
taux de survie).
22
Traumatisme abdominal : Les examens effectués
à l’aide d’un échographe portable servent à
détecter la présence de saignements internes
consécutifs à des lésions à un organe, et ce, en
observant les régions anéchogènes en des points
particuliers de la cavité abdominale. Toutefois, de
10 à 30 % des lésions viscérales ne
s’accompagnent pas de liquide libre57; la
réalisation d’un examen à l’aide d’un ÉP ne peut
donc pas prédire dans tous les cas ce type de
lésions.
AAA : Ce problème peut se présenter sous
différentes formes; comme ses manifestations
cliniques sont parfois atypiques, il est difficile de
poser rapidement un diagnostic. Les patients se
présentent avec des symptômes urologiques,
gastrointestinaux ou vasculaires et des signes qui
incitent souvent à tort les médecins à envisager
d’autres problèmes courants à l’urgence. On a
observé une augmentation du taux de mortalité
lorsque le diagnostic est retardé ou erroné; d’un
autre côté, on a noté une diminution de 40 % du
taux de mortalité entre les patients chez qui l’on
soupçonnait initialement un AAA (et qui étaient
atteints de ce problème) et ceux chez qui l’AAA
n’était pas soupçonné initialement68.
La grossesse ectopique a été associée à une
diminution des taux de mortalité, mais ce problème
demeure menaçant pour la vie des femmes aptes à
procréer. Dans la pratique clinique, les médecins
écartent généralement la possibilité d’une
grossesse ectopique en présence d’une grossesse
intra-utérine, puisque la fréquence des grossesses
ectopique et intra-utérine combinées est faible (soit
d’un cas sur 30 000 grossesses)32.
Nous avons recensé 29 études cliniques qui
traitaient de l’efficacité des examens réalisés à
l’aide d’un ÉP à l’urgence par des nonradiologistes. Même si 79 % des études (23 sur 29)
étaient de nature prospective, trois de ces études
avaient recours à une méthodologie comparative,
ce qui permettait de dégager des conclusions
directes quant à l’efficacité relative de
l’intervention. La plupart des études recensées
(69 %) étaient des séries de cas prospectifs et
portaient sur la performance diagnostique. Elles
étaient réalisées à l’aide de stratégies qui pouvaient
influer sur l’exactitude ou la précision des
paramètres évalués. Ainsi, certaines études
recrutaient les patients de façon consécutive, tandis
que d’autres avaient recours à un échantillon de
commodité, en fonction de la disponibilité du
personnel à réaliser les échographies ou de la
stabilité hémodynamique des patients; certaines
études comportaient un grand échantillon, alors
que d’autres ne comptaient qu’un petit nombre de
participants; enfin, diverses techniques étaient
utilisées afin de confirmer le diagnostic posé après
l’examen réalisé à l’aide de l’ÉP à l’urgence.
Nous avons utilisé une classification4 afin
d’évaluer la qualité de la méthodologie des études
primaires retenues; ainsi, plus les études recevaient
un score peu élevé, plus il s’agissait d’études de
grande qualité. Parmi les 29 études recensées, 16
d’entre elles (55 %) avaient un score égal à quatre,
lequel correspondait à une étude de faible qualité;
41 % (12 sur 29) ont obtenu un score égal à trois et
3 % (1 sur 29) ont obtenu un score égal à deux, ce
qui correspondait à une étude de grande qualité.
Nos critères de sélection ne nous permettaient pas
23
de choisir des études qui pouvaient obtenir le score
le plus faible possible. Le fait que peu d’études
aient présenté un score de grande qualité reflétait
souvent le recours à un échantillon de commodité
et l’absence d’insu. Cette constatation pourrait
souligner certains défis techniques liés à la
réalisation d’études au sein des services d’urgence.
Par exemple, dans de nombreuses études, il est peu
probable que tous les urgentologues aient reçu une
formation suffisante sur l’utilisation des ÉP pour
permettre un recrutement consécutif. Finalement,
les études ayant une méthodologie de mauvaise
qualité n’offrent pas de données probantes qui
montrent que l’utilisation des ÉP à l’urgence par
des non-radiologistes a un effet sur les paramètres
qui sont pertinents sur l’état de santé des patients.
Le service d’urgence, comme d’autres unités de
soins de courte durée, est un environnement où il est
difficile d’effectuer des examens à l’aide d’un ÉP.
Par exemple, l’éclairage y est souvent difficile à
contrôler, le temps dont disposent les intervenants
est souvent limité, l’espace y est restreint et les
patients ne sont pas aussi bien préparés qu’ils ne le
sont lors des échographies facultatives. Par
exemple, la maladie et la douleur, le manque de
coopération et la quantité accrue de gaz entre le
transducteur et l’organe à examiner peuvent
entraîner un échogramme de mauvaise qualité. Dans
certains cas, il peut être impossible de terminer une
échographie à l’aide d’un ÉP. Toutefois, les
quelques études qui font état de ces résultats laissent
entendre que les difficultés techniques ont peu de
répercussions sur l’exécution des échographies à
l’aide d’un ÉP à l’urgence.
À partir du grand nombre de comptes rendus de
séries de cas prospectifs recensés, nous pouvons
évaluer la validité technique des ÉP à l’urgence et
projeter leurs effets théoriques sur le raisonnement
diagnostique. Les RV servent à déterminer l’utilité
de ces épreuves dans la pratique clinique, en raison
de leur stabilité, de leur facilité d’utilisation et leur
efficience69. Il faut tenir compte des probabilités
avant l’examen, de la gravité du problème et des
probabilités après l’examen lors de la prise de
décisions cliniques. Les données probantes
obtenues lors de l’analyse des trois problèmes de
santé laissent à penser que l’ÉP utilisé à l’urgence
est un outil efficace pour améliorer la certitude
diagnostique dans la détection des traumatismes
abdominaux, des AAA et des grossesses
ectopiques. L’ÉP à l’urgence augmente la
probabilité après l’examen du problème dans les
trois types d’épreuves, mais il ne permet dans
aucun cas d’exclure le problème avec certitude.
Toutefois, en présence d’une faible probabilité du
problème avant l’examen, les trois épreuves
réalisées à l’aide de l’ÉP (pour les trois problèmes)
produisent une faible probabilité après l’examen
du problème à l’urgence (< 3 %). Il s’agit de
résultats solides puisque l’effet estimé demeure
semblable, même lorsqu’on ne tient compte que
des études de plus grande qualité. Il arrive que de
mauvais diagnostics (c.-à-d. des résultats
faussement positifs ou faussement négatifs)
surviennent lors d’échographies réalisées à l’aide
d’un ÉP par des urgentologues et d’autres nonradiologistes, mais leur taux est semblable à celui
que l’on observe lors des échographies effectuées
par des radiologistes70-75. Cela signifie que, dans
les conditions ayant fait l’objet de notre étude, la
contribution des radiologistes et des nonradiologistes est similaire pour ce qui est de
l’exactitude du diagnostic.
Dans le cas des études sur les traumatismes
abdominaux fermés, le RV positif regroupé pour
toutes les études prospectives est égal à 61,76 (IC à
95 % : 33,16; 115,04). Cette valeur se situe au-delà
du seuil cliniquement accepté de 10, et indique
qu’un résultat positif peut fournir des données
probantes de la présence d’un liquide
intrapéritonéal libre. Dans les études présentant un
score de qualité plus élevé, le RV positif [25,96
(IC à 95 % : 13,01; 51,80)] est plus faible que celui
ayant été signalé pour toutes les études
prospectives. Cette valeur montre quand même
l’efficacité des ÉP à l’urgence dans la détection
des liquides libres au sein de la cavité abdominale.
Le RV négatif indique qu’un résultat négatif
obtenu à l’aide d’un ÉP ne peut permettre d’écarter
avec certitude le problème.
La probabilité avant l’examen de la présence de
liquide intrapéritonéal libre variait entre 6 et 66 %
dans les populations de patients. Si l’on suppose que
la probabilité de l’affection avant l’examen est égale
à 50 % (victime d’un traumatisme abdominal fermé,
abdomen douloureux à la pression, en présence ou
non d’hypotension), un examen positif indiquerait
aux médecins, avec une certitude à 98 % (d’après
une probabilité après l’examen), la présence d’un
hémopéritoine. Dans ce scénario, un examen négatif
n’exclurait pas le diagnostic d’un hémopéritoine
(probabilité après l’examen = 17 %).
La vraisemblance après un examen à la suite d’un
examen négatif est une mesure insuffisante pour
écarter la possibilité d’un hémopéritoine lorsque
les probabilités avant l’examen sont élevées
(probabilité après l’examen = 38 % quant la
prévalence est de 75 %). Réciproquement, lorsque
la probabilité avant l’examen est faible (15 %), un
échogramme négatif réalisé à l’aide d’un ÉP
procure une plus grande certitude aux médecins
(probabilité après l’examen = 3 %).
Conséquemment, des faux négatifs peuvent
survenir chez 38 % des patients dans les cas où la
prévalence des traumatismes abdominaux est
élevée; ce taux diminue pour atteindre 3 % des
patients lorsque la prévalence est plus faible.
Dans le cas des grossesses ectopiques, le RV positif
groupé pour toutes les études prospectives est de
14,57 (IC à 95 % : 3,31; 64,16). Puisque cette valeur
est supérieure à 10, cela signifie qu’un résultat
positif à un examen peut fournir des données
probantes de la présence d’une grossesse ectopique.
Lorsqu’on examine l’efficacité des études les plus
rigoureuses, le RV positif [24,21 (IC à 95 % : 0,82;
717,75)] est plus élevé que celui qui est signalé pour
toutes les études prospectives; la valeur démontre
l’efficacité des ÉP dans la détection d’une grossesse
ectopique. Le RV négatif est également convaincant
lorsqu’il est regroupé pour toutes les études [0,08
(IC à 95 % : 0,04; 0,17], ce qui signifie qu’un
résultat négatif obtenu à l’aide d’un ÉP peut être une
quasi-certitude dans l’élimination du problème chez
les patients qui présentent un risque faible. Dans la
population à l’étude, la prévalence de la grossesse
ectopique variait entre 4 % et 81 %. Si l’on suppose
que la probabilité d’une grossesse ectopique avant
l’examen est de 50 % (femme apte à procréer,
présentant un test de grossesse positif, un utérus
relativement petit ou des saignements vaginaux), un
examen positif procurerait une vraisemblance de
94 % après l’examen. Quant à lui, un examen
négatif procurerait une probabilité que le problème
soit présent après l’examen de 7 % dans le même
contexte clinique. Un résultat faussement négatif
peut survenir chez 19 % des patientes dans les cas
où la prévalence de grossesse ectopique est élevée;
ce taux diminue pour atteindre 1 % des patientes
lorsque la prévalence est plus faible. Par
conséquent, l’utilisation de l’ÉP sera plus efficace
dans l’élimination de la grossesse ectopique dans les
cas où la prévalence est faible, en raison de la faible
probabilité après l’examen.
24
Dans l’AAA, le RV positif groupé pour toutes les
études prospectives est de 14,55 (IC à 95 % : 2,36;
89,60). Comme cette valeur est supérieure à 10, elle
indique qu’un résultat positif à un examen peut
fournir des données probantes de la présence d’un
AAA. Lorsqu’on examine l’efficacité dans les
études plus rigoureuses, le RV positif [13,54 (IC à
95 % : 1,11; 165,43)] est semblable à celui qui est
signalé pour toutes les études prospectives; la valeur
démontre l’efficacité des ÉP dans la détection des
AAA. Le RV négatif est tout aussi impressionnant
pour toutes les études [(0,06 (IC à 95 % : 0,02;
0,23)] et les études plus rigoureuses [0,07 (IC à
95 % : 0,01; 0,78)]. On peut interpréter en toute
confiance un résultat négatif obtenu à l’aide d’un ÉP
afin d’éliminer la possibilité de l’affection. Dans la
population à l’étude, la prévalence de l’AAA variait
entre 0,22 et 0,82. Si l’on suppose que la probabilité
d’AAA avant l’examen est de 50 % (p.ex., homme
ou femme hypertendu[e], souffrant de douleurs
abdominales, de sensibilité centrale à l’examen,
âgé[e] > 55 ans, en présence ou non d’hypotension),
un examen positif donnerait lieu à une
vraisemblance de 94 % après l’examen, tandis
qu’un résultat négatif donnerait lieu à une
vraisemblance de 6 % après l’examen. Un résultat
faussement négatif peut survenir chez 15 % des
patients dans les cas où la prévalence des
traumatismes abdominaux est élevée; ce taux
diminue pour atteindre 1 % des patients lorsque la
prévalence est plus faible. Par conséquent,
l’utilisation des ÉP est plus efficace dans
l’élimination de la possibilité d’un AAA dans les
contextes où la prévalence de l’affection est faible,
en raison de la faible probabilité après l’examen.
Les résultats de notre analyse nous laissent à penser
que la décision de mettre en œuvre les ÉP au sein
des services d’urgence doit se fonder sur les qualités
de l’exécutant et le contexte. On dispose de données
probantes à l’effet que la formation et l’expérience
de l’exécutant ont des répercussions sur les résultats
des examens22,26. La capacité à prédire la présence
de l’affection augmente également au fur et à
mesure que la prévalence de l’affection s’accroît;
même si les urgentologues sont formés et
expérimentés, la certitude du diagnostic varie en
fonction de la population qui fréquente
généralement l’urgence. Théoriquement,
l’utilisation d’un ÉP au service d’urgence
contribuera dans une moindre mesure au triage des
patients dans une petite unité où le personnel est
plus occasionnel et possède moins d’expérience
25
avec les ÉP (p.ex., professionnel qui fait un quart de
nuit par semaine) et où un moins grand nombre de
personnes sont atteintes de l’affection,
comparativement à un grand service d’urgence où
ce type d’affection est plus fréquent et où les
médecins se consacrent à la médecine d’urgence. Il
serait difficile d’avancer qu’il existe des contextes
(p.ex., cliniques de médecine familiale) où il serait
peu probable que les ÉP soient efficaces.
Dans ce rapport, nous avons réussi à recenser des
lignes directrices de pratique clinique qui
s’appliquent aux examens réalisés à l’aide d’un ÉP
au service d’urgence chez les patients atteints d’un
traumatisme abdominal. Ces lignes directrices ont
recours à un examen méthodique, lequel semble
permettre de fournir des donnés probantes fiables.
Une de ces lignes directrices est transparente dans
son analyse55. Aucune de ces lignes directrices n’est
spécifiquement conçue à l’intention des médecins
non-radiologistes. Notre analyse laisse à penser que
les décisions relatives à la mise en œuvre des
échographies à l’aide d’un ÉP chez les patients chez
qui l’on soupçonne un AAA ou une grossesse
ectopique devront être prises sans que des directives
officielles ne soient formulées. Certains experts sont
d’avis que la formation devrait comprendre des
séances d’enseignement didactique et
pratique45,47,48,50,53. Le recours à des surveillants et
l’utilisation d’une technique de référence pour
l’exécution des 50 premières échographies ont été
associés à une performance diagnostique
essentiellement équivalente à celle que l’on signale
dans la documentation22. La relation entre
l’exactitude diagnostique et les niveaux de
formation indique l’importance d’une formation
adéquate lors de la décision d’utiliser ou non un ÉP
au service d’urgence. Les études recensées ne nous
ont pas permis de trouver de données probantes
directes quant à l’effet d’une longue expérience sur
l’efficacité des examens réalisés à l’aide d’un ÉP à
l’urgence. Des données probantes indirectes
provenant d’un autre secteur d’imagerie
diagnostique laissent entrevoir qu’un plus grand
volume d’échogrammes est associé à une meilleure
efficacité76. On croit généralement que l’expérience
et le niveau de compétences sont liés.
Les décisions relatives à la mise en œuvre des
examens réalisés à l’aide d’un ÉP au service
d’urgence par des non-radiologistes doivent se
fonder sur des données probantes attestant
l’efficacité des techniques échographiques à
l’urgence en général – et ce, indépendamment du
caractère mobile du dispositif et de la personne qui
exécute l’examen. Les trois examens méthodiques
recensés analysaient les données probantes
provenant de tous les essais sur les traumatismes
abdominaux (30 par rapport à 13 dans notre
rapport). Cette plus vaste gamme de données
probantes inclut les essais effectués à l’aide des
échographes de dimensions habituelles, lesquels
sont utilisés par les radiologistes, et laisse à penser
que les échographies réalisées à l’urgence afin de
détecter un traumatisme abdominal, et ce, peu
importe la personne qui effectue l’examen, ne
peuvent remplacer les techniques de référence
(p.ex., la TDM).
Les résultats de ce rapport et d’autres analyses
laissent entendre que les avantages démontrés des
examens réalisés à l’aide des ÉP à l’urgence par des
non-radiologistes se limitent à l’amélioration de la
certitude diagnostique. Lorsque ces échographies
sont utilisées chez des groupes de patients
appropriés, elles peuvent aider les médecins à poser
un diagnostic plus rapidement et avec plus de
certitude, et peuvent permettre de traiter plus
rapidement chaque patient. Puisque les décisions
cliniques qui entraînent des désavantages ou des
avantages réels, comme la décision d’accorder un
congé ou d’effectuer une intervention chirurgicale,
exigent une certitude diagnostique suffisamment
convaincante, il peut être difficile d’avancer que
l’utilisation des ÉP à l’urgence ne puisse jamais se
traduire directement en une amélioration des
paramètres de l’état de santé des patients. Le seul
avantage que l’on puisse espérer de ces dispositifs
peut être une amélioration de l’efficacité à
l’urgence. Lors de notre analyse, nous n’avons pas
été en mesure de recenser suffisamment de données
probantes pour affirmer que les ÉP réduisaient le
temps nécessaire pour poser un diagnostic ou le
temps écoulé avant un traitement chirurgical; par
contre, ces diminutions ont été observées dans une
étude rétrospective. D’autres études comparatives et
prospectives rigoureuses visant à mesurer l’effet de
l’utilisation d’un ÉP à l’urgence sur le roulement
des patients, tout en surveillant l’efficacité clinique,
seraient utiles dans la prise de décisions fondées sur
des données probantes.
Limites
• La mortalité, soit un important paramètre de la
qualité des soins médicaux, n’a pas été évaluée
dans la plupart des documents recensés.
•
•
•
•
•
Aucune des études retenues ne rendait compte
d’un suivi à long terme après l’obtention du
congé de l’urgence.
L’utilisation d’un échantillon de commodité de
patients, au lieu d’un groupe de patients
consécutifs non sélectionnés, peut avoir
entraîné un biais de sélection. Étant donné le
nombre limité de personnes qualifiées
disponibles pour utiliser les ÉP dans la pratique
clinique, cette façon de faire reflète
vraisemblablement des facteurs pratiques plutôt
qu’un véritable biais de sélection. L’analyse
documentaire peut résulter en une surestimation
des caractéristiques réelles relatives à la
performance des ÉP utilisés dans les services
d’urgence.
Afin de faciliter notre analyse, les publications
en langues étrangères ont été exclues de ce
rapport. Il nous a été signalé que les
constatations des articles de langues étrangères
sont généralement en accord avec celles des
publications anglaises; certaines études
montrent toutefois des résultats supérieurs58.
Les échographies n’ont pas toujours fait l’objet
d’une vérification à l’aide d’une méthode
diagnostique de référence; seuls les cas ayant
donné lieu à des résultats négatifs ou
indéterminés ont fait l’objet d’un examen à
l’aide d’autres techniques diagnostiques. On a
montré que ce facteur avait affaibli la cotation
de la qualité des études retenues et qu’il avait
pu induire un biais dans les résultats de
recherche.
Les essais inédits et négatifs qui n’apparaissent
pas dans ce compte rendu auraient pu entraîner
une surestimation de l’efficacité des ÉP (biais
de publication). Une recherche exhaustive de la
documentation publiée, menée au moyen d’un
examen méthodique afin d’éviter les biais de
sélection, a été effectuée afin de recenser les
études potentiellement pertinentes. En raison de
contraintes de temps, la recherche et l’inclusion
d’études provenant de la littérature grise, que
l’on associe à des estimations moins exagérées
d’un avantage, n’ont pas été effectuées.
Les auteurs ont choisi certaines méthodes de
synthèse de données et d’analyse statistique une
fois que toutes les études ont été recensées et
mises sous forme de tableaux. Bien que les
méthodes adoptées aient été largement utilisées
par d’autres chercheurs, la sélection des
méthodes de synthèse a posteriori a pu entraîner
un biais de confirmation.
26
6
CONCLUSIONS ET
RÉPERCUSSIONS
Les résultats de ce rapport laissent à penser que les
bienfaits démontrés des examens réalisés à l’aide
d’un ÉP à l’urgence par des non-radiologistes se
limitent à l’amélioration de la certitude
diagnostique. Nous n’avons pas réussi à découvrir
des données probantes pour montrer que les
examens réalisés à l’aide d’ÉP à l’urgence par des
non-radiologistes avaient des répercussions sur les
paramètres pertinents pour la santé des patients. En
outre, cette analyse ne répertorie pas ces mêmes
données relativement à l’amélioration du temps
nécessaire pour poser un diagnostic, ni du temps
écoulé avant un traitement chirurgical. Ces
paramètres sont signalés si peu couramment qu’il
est impossible de formuler des énoncés en faveur
ou en défaveur de l’utilisation des ÉP.
Il existe suffisamment de données probantes
provenant d’études sur les traumatismes
abdominaux fermés, les AAA et les grossesses
ectopiques pour avancer l’idée que les examens
réalisés à l’aide des ÉP à l’urgence par des nonradiologistes représentent un outil efficace pour
améliorer la certitude diagnostique en présence de
ces types de problèmes. Les ÉP utilisés à l’urgence
sont susceptibles d’améliorer la certitude
diagnostique. Ces résultats sont solides – l’effet
prévu demeurant semblable, même si l’on ne tient
compte que des études de plus grande qualité. Les
avantages non thérapeutiques liés à l’utilisation de
cette technique sont les suivants : technique plus
facile à utiliser et à répéter, exécution peu
dispendieuse avec la technologie disponible et
méthode non effractive.
Il existe des données probantes sur de mauvais
diagnostics obtenus à l’aide d‘ÉP au sein du
service d’urgence qui ont été associés à
l’inexpérience des utilisateurs. D’autres données
montrent une amélioration de l’exécution de la
technique chez des non-radiologistes ayant suivi
une formation. Les programmes de formation qui
comprennent des séances didactiques et pratiques
(au moins 50 échogrammes pour chaque utilisation
médicale) ont montré une amélioration de
l’efficacité. Les non-radiologistes qui ont suivi une
formation et qui réalisent des échogrammes avec
des ÉP peuvent quand même poser de mauvais
diagnostics, mais les taux observés sont
27
semblables à ceux qui ont été signalés dans des
études similaires menées auprès de radiologistes
ayant effectué des échogrammes.
Nous avons réussi à répertorier des lignes
directrices de pratique clinique relativement aux
échographies réalisées à l’urgence chez des
patients présentant un traumatisme abdominal.
Aucune de ces lignes directrices n’était
spécialement conçue à l’intention des nonradiologistes. Les décisions liées à la mise en
œuvre des ÉP au sein du service d’urgence devront
se fonder sur des connaissances tacites et des
consignes propres à chaque établissement.
Les lignes directrices relatives à la formation et à
l’agrément revêtent un caractère important du
point de vue des exigences éthiques et juridiques
associées aux examens réalisés à l’aide d’ÉP à
l’urgence par des urgentologues39, puisque les
lignes directrices d’autres spécialités incluent de
nombreux sujets non pertinents à la médecine
d’urgence. Il existe des programmes de formation
sur l’exécution des échographies. Il est important
qu’une norme soit établie quant à la formation des
médecins qui utilisent les ÉP au sein du service
d’urgence afin d’assurer la sécurité des patients.
D’autres études prospectives comparatives de
grande qualité, conçues pour mesurer les effets de
l’utilisation des ÉP sur le roulement des patients au
service d’urgence, et pour surveiller l’efficacité
clinique, seraient utiles dans la prise de décisions
fondées sur des données probantes. L’ensemble
des données qui décrivent la performance
diagnostique doit être complété par des résultats
qui montrent l’effet de cette intervention sur le
raisonnement diagnostique et le laps de temps
précédant le traitement indiqué.
7
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36
ANNEXES
Disponibles dans le site de l’OCCETS à
http://www.ccohta.ca

Rapport technologique

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