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formulaire d`inscription au concours international
FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU CONCOURS INTERNATIONAL D’IDEES - ILE HANS Saisir directement le texte dans chaque champ. Renvoyer le formulaire dûment complété accompagné de votre dossier pdf ou we transfer (voir détails dans le règlement) au plus tard le 10 OCTOBRE 2015 à : [email protected] To be completed directly on this document. Completed entry form and submitted pdf file or we transfer file s (see regulations) must be sent by email at the latest on October 10th, 2015 to : [email protected] PARTICIPATION INDIVIDUEL EQUIPE IDENTITE DU CANDIDAT N°1 / IDENTITY OF THE CANDIDATE N°1 NOM ET PRÉNOM / FIRST AND LAST NAME :……………………………………………………………... NATIONALITÉ / NATIONALITY : …………………………………………………………………………... DATE DE NAISSANCE / BIRTH DATE : ....... /...... / ........ ADRESSE / ADDRESS : RUE / STREET : ………………………………………………........................ CODE POSTAL / ZIP CODE : .…………………………………………........... VILLE / CITY : ………………………………………….................................. PAYS / COUNTRY :………………………………………….......................... TÉLÉPHONE /PHONE NUMBER : ………………………………………………………………………….. ADRESSE E-MAIL /EMAIL ADDRESS : …………………………………………………………………….. EQUIPE ( Merci de bien vouloir remplir les champs ci dessous si vous concourrez en équipe ) IDENTITE DU CANDIDAT N°2 / IDENTITY OF THE CANDIDATE N°2 NOM ET PRÉNOM / FIRST AND LAST NAME :……………………………………………………………... NATIONALITÉ / NATIONALITY : …………………………………………………………………………... DATE DE NAISSANCE / BIRTH DATE : ADRESSE / ADDRESS : ...... /...... / ...... RUE / STREET : ………………………………………………........................ CODE POSTAL / ZIP CODE : .…………………………………………........... VILLE / CITY : ………………………………………….................................. PAYS / COUNTRY :………………………………………….......................... TÉLÉPHONE /PHONE NUMBER : ………………………………………………………………………….. ADRESSE E-MAIL /EMAIL ADDRESS : …………………………………………………………………….. IDENTITE DU CANDIDAT N°3 / IDENTITY OF THE CANDIDATE N°3 NOM ET PRÉNOM / FIRST AND LAST NAME : …………………………………………………………….. NATIONALITÉ / NATIONALITY : …………………………………………………………………………... DATE DE NAISSANCE / BIRTH DATE : ADRESSE / ADDRESS : ...... /...... / ...... RUE / STREET : ………………………………………………........................ CODE POSTAL / ZIP CODE : .…………………………………………........... VILLE / CITY : ………………………………………….................................. PAYS / COUNTRY :………………………………………….......................... TÉLÉPHONE /PHONE NUMBER : ………………………………………………………………………….. ADRESSE E-MAIL /EMAIL ADDRESS : …………………………………………………………………….. C.V. SUCCINCT / C.V. SHORT RESUME / PROFESSION : CANDIDAT N°1 : ………………………………………………………….... CANDIDAT N°2 : ………………………………………………………….... CANDIDAT N°3 : ………………………………………………………….... FORMATION / EDUCATION : CANDIDAT N°1 : ………………………………………………………….... CANDIDAT N°2 : ………………………………………………………….... CANDIDAT N°3 : ………………………………………………………….... COMMENT AVEZ-VOUS EU CONNAISSANCE DU CONCOURS ? HOW DID YOU LEARN ABOUT THE COMPETITION …………………………………………………………………………...…………………………............... NOTE D’INTENTION EXPLIQUANT VOTRE DÉMARCHE ET PLUS SPÉCIFIQUEMENT LE TRAVAIL SOUMIS POUR LE CONCOURS (15 LIGNES MAXIMUM - ) BRIEF PERSONAL STATEMENT EXPLAINING THE WORK SUBMITTED AND THE ARTISTIC ENDEAVOR (15 LINES MAXIMUM ) …………………………………………………………………………...…………………………............... …………………………………………………………………………...…………………………............... …………………………………………………………………………...…………………………............... …………………………………………………………………………...…………………………............... …………………………………………………………………………...…………………………............... …………………………………………………………………………...…………………………............... …………………………………………………………………………...…………………………............... …………………………………………………………………………...…………………………............... …………………………………………………………………………...…………………………............... …………………………………………………………………………...…………………………............... …………………………………………………………………………...…………………………............... …………………………………………………………………………...…………………………............... …………………………………………………………………………...…………………………............... …………………………………………………………………………...…………………………............... …………………………………………………………………………...…………………………............... DECLARATION DE CANDIDATURE Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………… certifie exacts tous les éléments figurant dans ce dossier de candidature déclare avoir pris connaissance du règlement du Prix et m’y conformer. Date Signature (faire précéder de la mention « lu et approuvé ») …………. Merci de retourner cette fiche d’inscription et vos travaux à l’adresse suivante : [email protected] La date limite de réception des dossiers de candidature est le 10 octobre 2015. Les dossiers incomplets, non signés ou reçus hors délai ne seront pas retenus. Un accusé de réception de votre candidature vous sera envoyé à cette adresse e-mail.
