Le point sur... la réforme de la complémentaire santé 2014-2017

Le point sur…
La réforme de la complémentaire santé pour 2014-2017 :
contrats responsables, panier de soins ANI, ACS,…
Suite à l’ANI du 11 janvier 2013 et à la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, la ministre
de la Santé a précisé la réforme de la complémentaire santé qui se décline en 5 décrets.
1. Le décret n° 2014-1374 relatif au contenu des contrats responsables et solidaires, qui fixe des
planchers et des plafonds de prise en charge – paru le 19 novembre 2014
2. Le décret n° 2014-1025 relatif au contenu minimal du panier de soins ANI et aux conditions dans
lesquelles certains salariés peuvent être dispensés d’adhésion aux contrats de complémentaire
santé en entreprise (application de l’art. L. 911-7 du code de la sécurité sociale) – paru le 10
septembre 2014.
3. Le décret n° 2014-1498 relatif au degré élevé de solidarité précise les prestations que doivent
prévoir les accords professionnels ou interprofessionnels recommandant un ou plusieurs
organismes assureurs pour assurer la gestion des garanties collectives qu’ils instaurent – paru le
10 décembre 2014.
4. Le décret n° 2015-13 relatif à la mise en concurrence des organismes dans le cadre de la
recommandation vise à garantir la transparence des conditions de sélection des organismes
assureurs recommandés par des accords collectifs - paru le 10 janvier 2015.
5. Le décret n° 2014-1144 sur l’aide à la complémentaire santé précisant les conditions de sélection
des contrats éligibles et leurs niveaux de garanties (application de l’art. L. 863-6 css) – paru le 9
octobre 2014.
1. La refonte des critères du contrat responsable (art. L. 871-1 CSS)
1.1. Du « contrat responsable et solidaire » au « contrat d’assurance maladie
complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales »
Mis en place en 2002, modifiés en 2004, les contrats responsables et solidaires représentent
aujourd’hui 98 % des contrats complémentaire santé. Les conditions pour bénéficier du régime du
contrat responsable et solidaire étaient jusqu’à ce jour peu exigeantes :
- des obligations générales : le caractère « solidaire » du contrat (interdiction pour l’organisme
complémentaire de recueillir des informations médicales auprès de l’assuré ou des personnes
souhaitant bénéficier de la couverture, primes et cotisations ne doivent pas être fixées en fonction
de l’état de santé), la communication annuelle des frais de gestion (LFSS 2012) ;
- des obligations de prise en charge restreintes, qui laissent une part de dépenses à la charge de
l’assuré :
o sur les consultations des médecins traitants et correspondants (30%), sur les médicaments
à vignettes blanches (30%), sur les frais d’analyse ou de laboratoire (35%),
o au moins 2 prestations de prévention (liste arrêtée par décret).
- des interdictions de prise en charge des franchises1 et de la majoration de ticket modérateur en
l’absence de respect du parcours de soins.
Ces critères restent en vigueur mais sont renforcés par le décret du 18 novembre 20142.
1
Franchises : participation forfaitaire obligatoire de 1 € sur les consultations, franchises de 0,50 € sur les
médicaments et actes paramédicaux, franchise de 2 € sur les transports, franchise de 8 € sur les consultations
spécialistes.
2
Décret paru le 19 novembre 2014 au JORF
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1
Décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d’assurance maladie
complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales
L’objectif de cette réforme du contrat responsable est double : promouvoir l’accès aux soins en
relevant la couverture minimale et maîtriser l’évolution des pratiques tarifaires excessives afin de
réduire le reste à charge des assurés.
Nouveau contrat responsable
Ticket modérateur
(consultations et actes,
analyses et examens, frais
de transports sanitaire)
Prise en charge intégrale du ticket modérateur pour l’ensemble des
prestations de l’art. R. 322-1 du css (consultations et actes de
professionnels de santé, soins dentaires y compris soins prothétiques
dentaires et d’orthopédie dento-faciale,…),
Situation
actuelle
Consultation
médecin
traitant : TM
Labo : 35 %
Frais de cures thermales : PEC facultative du TM
Prise en charge intégrale du TM
∅
Prise en charge intégrale du TM
Pas d’obligation de PEC pour les médicaments à 15 % (SMR faible), les
médicaments à 30 % (SMR modéré) et l’homéopathie
Frais d’hospitalisation avec ou sans hébergement : PEC du TM
Consultations et actes externes des établissements de santé : PEC du TM
Participation forfaitaire de 18 € en cas de réalisation d’un acte coûteux :
PEC intégrale
Forfait journalier hospitalier : PEC illimitée et sans exclusion pour les
séjours en hospitalisation complète (MCO, SSR et PSY).
Forfait journalier facturé par les établissements médico sociaux :
PEC facultative du TM
La prise en charge des dépassements d’honoraires est facultative.
Vignettes
blanches
: 30 %
Dispositifs médicaux
Pharmacie
Frais
d’hospitalisation
Dépassements
d’honoraires
Optique
Si la garantie prévoit une PEC, les règles suivantes s’appliquent :
Médecin signataire du CAS : PEC non plafonnée
Médecin non signataire du CAS : double plafond de PEC :
1. La PEC CAS doit être supérieure à la PEC non CAS d’au moins 20 %.
2. PEC plafonnée à 125 % du tarif de la sécurité sociale (années 2015 et
2016), puis à 100 % du tarif de la sécurité sociale (à partir de 2017)
Prise en charge obligatoire du ticket modérateur
Si prise en charge des dépassements tarifaires par la garantie : la PEC du
ticket modérateur est limitée à 1 prise en charge par période de 2 ans.
Si la garantie ne prend en charge que le ticket modérateur : la prise en
charge du ticket modérateur est systématique, quel que soit le nombre
d’équipements déjà achetés pendant l’année.
Prise en charge facultative des dépassements tarifaires.
Si prise en charge des dépassements tarifaires :
1. mise en place de minima et de maximas (cf. tableau ci-dessous)
2. PEC limitée à un équipement par période de 2 ans, sauf pour les
enfants mineurs ou en cas d’évolution de la vue (limitation à 1 an)
∅
PEC
facultative
∅
∅
TM = Ticket modérateur, PEC = Prise en charge
Source : décret du 18 novembre 2014 et avant-projet de circulaire ministérielle à paraître.
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Précisions concernant les délais de carence et les limitations de garanties
La prise en charge obligatoire de l’intégralité des dépenses relatives au ticket modérateur pour les
soins de ville et les frais d’hospitalisations interdit le report de la couverture (délais de carence) ainsi
que les limitations de durée pour le bénéfice des garanties concernées.
Précisions concernant le plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires
La prise en charge des dépassements d’honoraires par les organismes complémentaires demeure
facultative.
Afin de renforcer l’incitation pour les praticiens à entrer et à rester dans le Contrat d’accès aux soins
(cf. note ci-dessous), la prise en charge des dépassements d’honoraires est différente selon que le
praticien est ou non signataire du CAS.
Rappel sur le contrat d’accès aux soins (CAS)
Afin de maîtriser l’évolution des dépassements d’honoraires, l’avenant 8 à la convention médicale, conclu le 25
octobre 2012 entre l’assurance maladie, certains syndicats de médecins et l’Union nationale des organismes
complémentaires d’assurance maladie, a instauré le contrat d’accès aux soins (CAS), un dispositif proposé à
l’ensemble des médecins qui sont autorisés à pratiquer des honoraires différents (dit « secteur 2 ») ou titulaires
d'un droit permanent à dépassement.
Les praticiens qui signent le CAS s’engagent à ne pas augmenter leur pratique tarifaire et à respecter le taux de
dépassement moyen constaté en 2012. Ce taux de dépassement moyen ne peut pas dépasser 100 %.
Précisions concernant l’encadrement de la prise en charge des dépassements tarifaires des
équipements d’optique médicale
Si la garantie propose une couverture des frais exposés par l’adhérent en sus des tarifs de
responsabilité, alors des planchers et des plafonds doivent être respectés.
Prise en charge optique
Prise en charge du reste à charge de l’adhérent, ticket modérateur inclus
Minimum
Maximum*
a. Equipement avec 2 verres simples
50 € (ANI 100 €)
470 €
b. Equipement avec 1 verre simple (a) et 1 verre complexe (c)
125 € (ANI 150 €)
610 €
c. Equipement avec 2 verres complexes
200 € (ANI 200 €)
750 €
d. Equipement avec 1 verre simple (a) et 1 verre très complexe (f)
125 €
660 €
e. Equipement avec 1 verre complexe (c) et 1 verre très complexe (f)
200 €
800 €
f. Equipement avec 2 verres très complexes
200 €
850 €
Lentilles
∅
∅
* dont au maximum 150 € pour la monture
La prise en charge sera alors limitée à 1 équipement composé d’une monture et de 2 verres, par
période de 2 ans.
Par dérogation cette période est réduite à 1 an pour les enfants mineurs ou en cas de renouvellement
de l’équipement justifié par une évolution de la vue. Cette justification se fonde soit sur la prescription
médicale précisant le changement de la correction, soit sur le devis ou la facture de l’opticien précisant
la nouvelle correction en cas de renouvellement avec adaptation à la vue).
Ces périodes s’apprécient :
- soit à la date de souscription du contrat ou bulletin d’adhésion,
- soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique.
Contrat responsable et surcomplémentaire
Un contrat surcomplémentaire est un contrat d’assurance maladie complémentaire qui intervient
après un (ou plusieurs) autre(s) contrat(s) d’assurance maladie complémentaire qu’il mentionne.
Le respect des critères de responsabilité de la garantie (interdictions, minimas et maximas de prise en
charge) s’apprécie pour chaque contrat ou règlement d’assurance complémentaire santé.
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Toutefois, en ce qui concerne le contrat de surcomplémentaire :
- le respect des règles de prise en charge maximale est apprécié au regard des prises en charge déjà
effectuées par l’assurance maladie obligatoire et par le contrat socle de complémentaire santé ;
- le respect des règles de prise en charge maximale est apprécié au regard des prises en charge déjà
effectuées par le contrat socle de complémentaire santé.
Des précisions seront apportées sur ce sujet par la circulaire ministérielle à paraître.
1.2. Les modalités de mise en œuvre des nouveaux critères de responsabilité
Une mise en place progressive des nouveaux critères de responsabilité
Le nouveau cahier des charges des contrats responsables s’appliquera aux contrats, bulletins
d’adhésions ou règlements conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015. Des mesures
d’aménagements ont été prévues et seront précisées par une circulaire ministérielle à venir.
Contrats collectifs obligatoires
Contrats individuels
Issus de DUE, conventions ou accords collectifs
ou accords référendaires
Contrats conclus ou renouvelés
Accord ou DUE non modifié entre le 19 novembre 2014
à partir du 1er avril 2015 :
et le 31 décembre 2017
Obligation d’appliquer les nouveaux Maintien du caractère « responsable » jusqu’au 31 décembre
critères pour bénéficier des aides 2017 (régime spécifique dérogatoire de maintien du bénéfice
fiscales et sociales.
des aides fiscales et sociales).
Au plus tard au 1er janvier 2018 : intégration des nouveaux
critères pour continuer à bénéficier des aides fiscales et
sociales.
Contrats responsables conclus ou
Accord ou DUE signé ou modifié à compter
renouvelés jusqu’au 31 mars 2015 :
du 19 novembre 2014
Maintien du caractère « responsable » Cas n° 1 : entrée en vigueur du contrat après le 1er avril 2015
jusqu’à la veille de la plus prochaine Obligation d’appliquer les nouveaux critères pour bénéficier
échéance principale (régime spécifique des aides fiscales et sociales.
dérogatoire de maintien du bénéfice des
aides fiscales et sociales).
Cas n°2 : contrat déjà en vigueur au 1er avril 2015
Intégration des nouveaux critères devra être faite au prochain
A la plus prochaine échéance principale : renouvellement du contrat ou du bulletin d’adhésion ou à la
intégration obligatoire des nouveaux prochaine échéance de celui-ci et au plus tard au 31/12/2017.
critères pour continuer à bénéficier des La garantie est réputée « responsable » jusque-là et bénéficie
aides fiscales et sociales.
donc des aides fiscales et sociales.
Les conséquences du non-respect des nouveaux critères de responsabilité
Les garanties qui ne respecteront pas les nouveaux critères de responsabilité ne bénéficieront pas
des avantages sociaux et fiscaux suivants :
- Taux réduit de taxe sur les conventions d’assurance (TSCA) de 7 % au lieu de 14 %.
- Pour les contrats collectifs et obligatoires :
o Exclusion de l’assiette des contributions des employeurs destinées au financement des
prestations de prévoyance complémentaire pour la fraction n’excédant pas un montant
égal à la somme de 6 % du plafond annuel de la sécurité sociale (PASS) et de 1,5 % de la
rémunération soumise à cotisations de sécurité sociale, sans que le total obtenu ne puisse
excéder 12 % du PASS ;
o Déductibilité de la participation du salarié de l’assiette de l’impôt sur le revenu, dans la
limite d’un plafond fiscal déterminé en fonction du revenu ;
o Exclusion de l’assiette de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) des
cotisations, primes et acceptations.
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4
-
Pour les travailleurs non-salariés : déductibilité des cotisations ou primes versées de l’assiette de
l’impôt sur le revenu, dans la limite d’un plafond fiscal déterminé en fonction du revenu.
Pour les exploitants agricoles, leurs salariés et leurs familles : exonération de TSCA.
A noter que les nouveaux plafonds de prise en charge ne privent pas les adhérents et entreprises de la
possibilité de bénéficier ou de mettre en place une couverture complémentaire ou sur
complémentaire allant au-delà de ces plafonds. Ces garanties ne seront donc pas responsables.
Les autres mesures prévues par le décret « Contrats responsables »
-
Création d’un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale (missions :
analyse de l’évolution des prix, de la qualité, de la prise en charge, remise d’un rapport annuel,
formulation de préconisations).
Renforcement des exigences de transparence et d’information sur le prix des lunettes pesant
sur les opticiens.
2. La généralisation de la complémentaire santé pour les salariés
La généralisation de la complémentaire santé en entreprise, initiée par l’ANI du 11 janvier 2013 et la
Loi de sécurisation de l’emploi de juillet 2013 suppose d’adapter les textes relatifs à l’organisation des
garanties collectives. C’est l’objet de 3 projets de décrets :
- sur la procédure de sélection des organismes recommandés par les accords de branche,
- sur les dispositifs de solidarité que doivent prévoir les accords de branche contenant une
clause de recommandation,
- sur le panier de soins et sur les dispenses d’adhésion aux contrats collectifs.
2.1. Le panier de soins minimum ANI et les dispenses d’adhésion
Le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 20143 précise les garanties minimales des contrats santé mis
en place dans les entreprises, ainsi que les cas de dispenses d’affiliation pour les salariés et leurs ayants
droits.
Le panier de soins minimum ANI (décret du 8 septembre 2014)
L’ANI du 11 janvier 2013 a prévu que les couvertures complémentaires des frais de santé en entreprise
comprennent au minimum certaines garanties, financées au moins à 50 % par l’employeur :
- la prise en charge intégrale du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations
remboursables par l’AMO,
- la prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier4, sans limitation de durée,
- la prise en charge d’au minimum 125% de la base de remboursement pour les soins
prothétiques dentaire et d’orthodontie
- en optique, une prise en charge forfaitaire par période de 2 ans (montant de 100 € minimum
pour les corrections simples, montant de 150 € minimum pour une correction mixte simple et
complexe et montant de 200 € minimum pour les corrections complexes). Ce forfait reste
toutefois annuel pour les enfants, ou en cas d’évolution de la vue.
3
Paru au JORF le 10 septembre 2014
Montant du Forfait journalier hospitalier (FJH) : 18 euros par jour à l’hôpital ou à la clinique, 13,50 euros pour
les séjours en psychiatrie
4
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Ces garanties minimales devront être mises en œuvre à partir du 1er janvier 2016 au plus tard, par
convention ou accords collectifs, référendum ou décision unilatérale de l’employeur.
Afin de bénéficier des aides fiscales et sociales, les garanties mises en place devront respecter les
critères du nouveau contrat responsable (cf. point 1 de cette note).
Les dispenses d’adhésion (décret du 8 septembre 2014)
Les textes relatifs aux dispenses d’adhésion à un contrat collectif obligatoire (article R. 242-1-6 et D.
911-2 du code de la Sécurité sociale) ont été adaptés pour tenir compte de la généralisation de la
complémentaire santé en entreprise instaurée par la loi du 14 juin 2013.
Certains salariés pourront demander à être dispensés de l'obligation d'affiliation, pour leur propre
couverture ou pour celle de leurs ayants droit, dans un certain nombre de cas :
1°) Lorsque les garanties ont été mises en place par une décision unilatérale : si le dispositif le prévoit,
dispense possible pour les salariés embauchés avant la mise en place des garanties, ainsi que pour
les catégories de salariés listés au 2°) ;
2°) Lorsque les garanties ont été mises en place par accord collectif : si l'acte le prévoit, quelle que
soit leur date d'embauche, les cas de dispense possible pour :
- salariés et apprentis bénéficiaires d’un CDD ou d’un contrat de mission d’au moins 12 mois
s’ils justifient d’une couverture individuelle équivalente ;
- salariés et apprentis bénéficiaires d’un CDD ou d’un contrat de mission de moins de 12
mois, sans avoir besoin de justifier d’une couverture individuelle ;
- salariés à temps partiel et apprentis dont la cotisation au régime collectif représente au
moins 10 % de leur rémunération brute ;
- salariés bénéficiaires de l’ACS, de la CMU-c. La dispense ne peut jouer que jusqu’à la date à
laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
- salariés couverts par une assurance individuelle au moment de la mise en place du régime
ou de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut jouer que jusqu’à échéance
du contrat individuel ;
- salariés qui bénéficient par ailleurs, même en temps qu’ayants droit, d’une couverture
collective conforme à celle définie dans l'arrêté du 26 mars 2012, à condition de le justifier
chaque année.
3°) Lorsque les garanties ont été mises en place par accord collectif et couvrent obligatoirement les
ayants droits : une faculté de dispense d’adhésion est ouverte, au choix du salarié, au titre de cette
couverture des ayants droit, à condition qu’il soit déjà couvert (article D. 911-3).
Dans tous les cas, la demande de dispense d’affiliation est à l’initiative du salarié.
Par ailleurs, il est impératif que l’employeur fasse remplir une demande de dispense aux salariés
désireux de ne pas être affiliés obligatoirement à la couverture minimale. Ce document devra
comporter la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l’employeur des
conséquences de son choix et être précieusement conservé en cas de contrôle de l’URSSAF.
2.2. Les conditions de recommandation par les branches
Les partenaires sociaux ont la possibilité de recommander un ou plusieurs organismes pour gérer les
garanties instaurées par accord de branche (art. L. 912-1 CSS). A la suite des débats autour de la Loi de
sécurisation de l’emploi de 2013 et de la censure des clauses de recommandation par le Conseil
constitutionnel, deux décrets du 11 décembre 2014 et du 8 janvier 2015 précisent les conditions de
recommandations par les accords professionnels ou interprofessionnels.
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Rappel sur les clauses de recommandation
Suite à la censure des clauses de désignation et de migration obligatoire en juin 2013, par le Conseil
constitutionnel, le législateur a instauré un dispositif dit de « recommandation » d’organismes complémentaires
dans le cadre d’accords de branche.
Le ou les organismes recommandés ne peuvent refuser l’adhésion d’une entreprise relevant du champ
d’application de l’accord et ont pour obligation d’offrir pour toutes les entreprises un tarif unique ET des garanties
identiques, les garanties devant présenter un degré élevé de solidarité.
Les entreprises ont la possibilité de ne pas adhérer à l’organisme recommandé, sans se voir appliquer [à ce jour]
de sanction (la modulation du taux de forfait social introduite par le législateur a été censurée par le Conseil
constitutionnel en novembre 2013).
Le décret n° 2014-1498 du 11 décembre 20145 définissant le haut degré de solidarité dans
les accords collectifs
Lorsque les partenaires sociaux recommandent un ou plusieurs organismes assureurs pour organiser
la gestion des dispositifs de protection sociale complémentaire qu'ils instituent par accord
professionnel ou interprofessionnel, cet accord doit prévoir l'institution de garanties collectives
présentant un degré élevé de solidarité et comprenant, à ce titre, des prestations à caractère non
directement contributif.
Le décret du 11 décembre 2014 a pour objet de préciser la nature des garanties et des prestations qui
caractérisent un degré élevé de solidarité ainsi que leurs modalités de mise en œuvre par les
partenaires sociaux.
Au moins 2 % des primes ou cotisations doivent être affectées à des prestations non contributives
« procédant à des objectifs de solidarité » (articles R. 912-1 et 2 du code de la sécurité sociale).
Trois types d’actions peuvent rentrer dans le champ de ce haut degré de solidarité :
- une prise en charge, totale ou partielle, de la cotisation pour certains salariés ou apprentis
pouvant bénéficier d’une dispense d’adhésion ou pour lesquels la cotisation devant être
acquittée représente au moins 10 % de leurs revenus bruts ;
- le financement d’actions de prévention de santé publique ou des risques professionnels ;
- la prise en charge de prestations d’action sociale, à visée individuelle (attribution d’aide et de
secours individuels) ou collective (aides pour faire face à la perte d’autonomie par exemple).
La commission paritaire de branche est chargée de fixer les orientations des politiques de prévention
et d’action sociale. Elle contrôle la mise en œuvre de ces politiques par les organismes assureurs de la
branche.
Le décret n° 2015-13 du 8 janvier 20156 relatif à la procédure de mise en concurrence des
organismes dans le cadre de la recommandation de l’article L. 912-1 CSS
Ce décret détermine la procédure de mise en concurrence préalable au choix du ou des organismes
assureurs recommandés par les accords professionnels ou interprofessionnels, avec comme objectifs
d'en garantir la transparence et de prévenir les conflits d’intérêts. Ces règles s’appliquent lors de la
mise en place de la recommandation, mais aussi lors de son réexamen.
Ainsi, les organisations syndicales de salariés et les organisations professionnelles d'employeurs, réunis
en commission paritaire, qui envisagent de recommander un ou plusieurs organismes
complémentaires devront publier un avis d'appel à la concurrence qui comprendra :
5
6
Décret n° 2014-1498 paru le 13 décembre 2014 au Journal officiel (JO).
Décret n° 2015-13 paru au JO le 10 janvier 2015.
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- les conditions de recevabilité et d'éligibilité des candidatures
- ainsi que les critères d'évaluation des offres.
La commission paritaire7 veille au respect des principes de transparence de la procédure, d'impartialité
et d'égalité de traitement entre les organismes candidats, ainsi que, à chaque réexamen de la clause
de recommandation, entre le ou les organismes déjà recommandés et les autres organismes candidats.
Le lancement de la procédure : la publication de l’avis d’appel à concurrence (art. D. 912-3 et 4 du CSS)
L’avis d'appel à la concurrence est inséré dans une publication à diffusion nationale habilitée à recevoir
des annonces légales et dans une publication spécialisée dans le secteur des assurances. Il comporte
les éléments suivants :
- Les conditions de recevabilité des candidatures (délai de dépôt d’une durée minimum de 52 jours
à compter de la date de publication de l'avis, modalités d'envoi des candidatures) ;
- Les conditions d'éligibilité des candidatures (agréments nécessaires pour pratiquer les opérations
d'assurance définies par l'accord, conditions de solvabilité et d'expérience préalable des candidats
en matière de protection sociale complémentaire collective) ;
- Les critères d'évaluation des offres, ainsi que leur pondération ou leur hiérarchisation ;
- Le nombre maximum d'organismes susceptibles d'être recommandés.
Sur demande, les candidats peuvent se faire communiquer plusieurs éléments d’informations
complémentaires (art. D. 912-5 et 8 du CSS) :
- Le cahier des charges (garanties souhaitées et services attendus, durée maximale de la clause de
recommandation, assiette et structure des cotisations, conditions de révision des cotisations,
objectifs de sécurité et de qualité recherchés, modalités d'organisation et de financement des
éléments de solidarité, obligations qui incombent à l'organisme ou aux organismes recommandés,
notamment en ce qui concerne l'information en direction des entreprises et des salariés relevant
de la branche, modalités de suivi du régime pendant la durée de la clause de recommandation et
préalablement à son réexamen.
- Un document retraçant les caractéristiques quantitatives et qualitatives de la population des
assurés à couvrir.
- La composition de la commission paritaire ou de la commission paritaire spéciale.
La sélection des candidatures (art. D. 912-6, 7 et 9 du CSS)
La sélection des candidats est effectuée par la commission paritaire ou par la commission paritaire
spéciale, éventuellement assistée par un ou plusieurs experts désignés à raison de leur expérience
professionnelle. Les membres de la commission, ainsi que les experts, sont soumis à une obligation de
confidentialité.
La sélection des candidats se déroule en 4 phases successives :
1°) L’examen de la recevabilité de la candidature : seuls sont ouverts les plis des candidats reçus au
plus tard à la date et à l'heure limites fixées dans l'avis d'appel à la concurrence. Tout dossier reçu
hors délai ou incomplet est réputé « irrecevable ».
2°) L’examen de l’éligibilité de la candidature : les candidatures recevables sont examinées au
regard des conditions d'éligibilité définies dans l'avis d'appel à la concurrence.
3°) La déclaration d’une éventuelle situation de conflit d'intérêts : lorsque la liste des candidatures
éligibles est arrêtée, chacun des membres de la commission chargée de la sélection des
candidatures ou des experts est tenu de déclarer l'existence éventuelle d'une situation de conflit
d'intérêts.
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A l'exception du choix final du ou des candidats retenus, qui relève de sa seule compétence, la commission
paritaire peut déléguer à une commission paritaire spéciale, composée d'au moins quatre membres désignés en
son sein, la mise en œuvre de la procédure de sélection.
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Le membre se trouvant dans une situation de conflit d’intérêt ne pourra participer à aucune réunion
ni délibération en lien avec la phase de sélection des offres. Il pourra être remplacé par
l’organisation à laquelle il appartient.
4°) La sélection des candidatures : les candidatures éligibles sont analysées au regard du cahier des
charges et classées en fonction des critères d'évaluation fixés dans l’appel à concurrence. Le ou les
candidats évalués le plus favorablement sont retenus.
Les organismes dont la candidature a été écartée en sont informés par lettre recommandée avec
accusé de réception, dans un délai de 21 jours à compter de la décision de la commission. Ce courrier
mentionne les motifs du rejet de leur candidature.
Les candidats non retenus peuvent demander, par lettre recommandée avec accusé de réception, des
compléments d'information sur les motifs du rejet de leur candidature. La commission répond à ces
demandes dans un délai de 2 mois à compter de leur réception.
La prévention des situations de conflits d’intérêts (art. D. 912-9 à 12 du CSS)
Les organismes candidats sont tenus de joindre au dossier de candidature la liste des relations
commerciales et des conventions financières, conclues ou poursuivies au cours de l'année civile
précédant la publication de l'avis d'appel à la concurrence, avec les organisations syndicales de salariés
et les organisations professionnelles d'employeurs de la branche professionnelle concernée.
Est considéré comme une situation de conflit d'intérêts le cas où l'un des membres de la commission
chargée de la sélection des candidatures exerce une activité salariée ou bien exerce ou a exercé, au
cours des 5 dernières années, des fonctions délibérantes ou dirigeantes, au sein des organismes
candidats ou du groupe auquel appartiennent ces organismes.
Ainsi, chacun des membres de la commission est tenu de déclarer l'existence éventuelle d'une
situation de conflit d'intérêts :
- dans un délai de 8 jours suivant l’arrêt de la liste des candidatures éligibles,
- postérieure à l'établissement de la liste des candidatures éligibles, dans un délai de 8 jours à
compter de la date à laquelle cette situation est née.
Le membre de la commission qui déclare une situation de conflit d'intérêts ne peut prendre part à
aucune réunion, ni délibération en lien avec la phase de sélection des offres. Le ou les membres
concernés peuvent toutefois être remplacés à l'initiative de l'organisation syndicale de salariés ou de
l'organisation professionnelle d'employeurs dont ils relèvent.
Le ou les experts assistant la commission sont tenus de déclarer, préalablement à leur désignation,
toute situation de conflit d'intérêts dans laquelle ils pourraient être placés, soit vis-à-vis des personnes
physiques membres de ces commissions, soit vis-à-vis de l'un ou l'autre des organismes candidats.
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3. Améliorer la qualité et la clarté des contrats offerts aux bénéficiaires de
l’aide à la complémentaire santé (ACS)
Dans le cadre de la Loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2014, le Gouvernement a
souhaité améliorer le dispositif de l’aide à la complémentaire santé (ACS), qui est peu connu, peu utilisé
et sert souvent à financer des contrats santé de faible niveau.
Rappel sur l’ACS
L’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) vise à apporter aux personnes à faibles revenus
mais aux ressources trop élevées pour bénéficier de la CMU-C, une aide financière pour acquérir une
complémentaire santé. Son montant augmente avec l’âge du bénéficiaire (de 100 euros pour les moins
de 16 ans à 550 euros pour les plus de 60 ans), pour tenir compte du fait que le coût des
complémentaires augmente aussi avec l’âge.
Pour plus d’informations sur l’ACS, vous pouvez consulter le site internet du Fonds CMU :
http://www.cmu.fr
Le décret n° 2014-1144 du 8 octobre 2014 relatif à la sélection des contrats complémentaire santé
susceptibles de bénéficier du crédit d’impôt de l’article L. 863-1 du code de la sécurité sociale réserve
désormais cette aide financière à un nombre limité de contrats santé, sélectionnés après mise en
concurrence sur la base du meilleur rapport qualité/prix.
3.1. Les nouveaux contrats ACS : 3 paniers de soins définis par décret et gérés par des
organismes complémentaires sélectionnés
L’harmonisation des garanties éligibles à l’ACS
Le décret du 8 octobre 2014 définit 3 niveaux de garanties (A, B et C) que peuvent proposer les
organismes candidats à la mise en concurrence, avec un panier de soins minimum (différent de celui
du décret ANI et des contrats responsables).
Les futurs contrats proposés aux bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé
(ACS) devront à minima proposer les garanties suivantes :
- prise en charge intégrale du ticket modérateur pour les honoraires médicaux, les soins courants
et les médicaments remboursés à 30 % et 65 % par l’assurance maladie obligatoire (anciennement
les vignettes bleues et blanches)
- prise en charge intégrale du forfait journalier « sans limitation de durée ». Pas d’obligation de
prise en charge pour les médicaments à 15 % (anciennes vignettes orange) ni pour les cures
thermales.
- Couverture de l’optique, du dentaire et des audioprothèses variables selon le niveau de garantie
A, B ou C choisi par le bénéficiaire (voir tableau ci-dessous).
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La sélection des contrats éligibles à l’ACS et des organismes complémentaires gestionnaires
Le décret du 8 octobre 2014 précise les conditions de mise en concurrence des contrats éligibles à
l’ACS et le cahier des charges de l’appel d’offre :
- les offres des mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d’assurance sont éligibles, ce
qui exclut de facto les courtiers.
- les organismes assureurs peuvent proposer une offre commune (coassurance).
- il est veillé au respect des principes de transparence, d’objectivité et de non-discrimination
entre les organismes candidats.
- le prix est le critère prépondérant de la sélection des offres retenues, dont le nombre ne peut
être inférieur à trois.
Un avis d’appel à la concurrence a été publié par le ministère de la Santé au Journal officiel de la
République française, et au Journal officiel de l’Union européenne. Il détermine le nombre maximum
d’offres et d’opérateurs retenus, les critères de pondération pour la sélection, le délai de réponse des
organismes candidats (avant le 16 février 2015),…
Les règles de la procédure de mise en concurrence sont censées assurer un traitement impartial pour
tous les organismes candidats et éviter les conflits d'intérêts. Il est par exemple interdit à toute
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personne ayant exercé des fonctions délibérantes ou une activité salariée dans un organisme
complémentaire de siéger dans la commission de sélection chargée de la mise en œuvre et du contrôle
de la procédure.
La liste des contrats retenus sera publiée par un arrêté de la ministre chargée de la Sécurité sociale.
Les contrats sont sélectionnés pour une durée de cinq ans. Par dérogation, pour la première période,
les contrats seront sélectionnés pour une durée de trois ans.
3.2. Nouveaux contrats ACS : quels impacts pour les mutuelles ?
La mise en œuvre des dispositions du décret du 8 octobre 2014
Ces dispositions s'appliquent aux contrats conclus à compter du 1er juillet 2015. Cette date ne concerne
toutefois que les nouveaux bénéficiaires de l’ACS.
A compter de cette date, seuls les contrats sélectionnés à la suite de l’appel à concurrence pourront
accueillir des bénéficiaires de l’ACS. Les mutuelles qui comptent à ce jour parmi leurs effectifs des
bénéficiaires de l’ACS devront faire partie des organismes sélectionnés pour pouvoir garder ces
adhérents.
Les adhérents ACS déjà affiliés ne changeront de complémentaire qu’à l’échéance de leur contrat, si
celle-ci ne figure pas dans la liste des opérateurs sélectionnés.
Situation au 01/07/2015
Nouveaux
Utilisation de l’ACS possible que pour la souscription d’une garantie et d’un
bénéficiaires de l’ACS opérateur sélectionné à la suite de l’appel à concurrence.
Si la mutuelle a été labellisée à la suite de l’appel à concurrence :
- le bénéficiaire ACS peut rester adhérent de la mutuelle,
- il bénéficie désormais des garanties spécifiques ACS (niveaux A, B ou
C), qui ont été sélectionnées par le ministère.
Si la mutuelle n’a pas été labellisée à la suite de l’appel à concurrence :
Anciens bénéficiaires
- le bénéficiaire ne peut plus continuer à bénéficier de l’ACS pour
de l’ACS
financer son ancienne garantie,
- pour continuer à bénéficier de l’ACS, il devra quitter la mutuelle à
l’échéance de son contrat et souscrire un contrat sélectionné dans un
organisme complémentaire qui aura été labellisé à la suite de l’appel
à concurrence.
La position de la Mutualité : un risque de hausse des cotisations
Si la procédure de sélection est susceptible de faire baisser le coût des cotisations dans un premier
temps, sous la pression de la mise en concurrence, le danger n’est pas nul d’entraîner, à terme, un
renchérissement du prix d’autres contrats ou tout simplement une hausse du reste à charge sur la
cotisation des contrats ACS.
Ce risque de renchérissement du coût des garanties ACS est lié aux garanties élevées prévues dans le
décret. De plus, avec ses trois niveaux de garantie, l’architecture retenue présente l’inconvénient de
diluer la mutualisation des risques entre bénéficiaires.
Enfin, il est regrettable que la sélection, essentiellement basée sur le prix des garanties, ne privilégie
pas davantage l’offre de services, d’accompagnement notamment, qui seraient plus utiles au public
concerné par l’ACS.
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Glossaire
ACS
ANI
CMU-c
CSS
DUE
LSE
PEC
TM
Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé
Accord national interprofessionnel
Couverture maladie universelle complémentaire
Code de la Sécurité sociale
Décision unilatérale de l’employeur
Loi de sécurisation de l’emploi de juillet 2013
Prise en charge
Ticket modérateur
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ANNEXE : Rappel sur le forfait journalier hospitalier
Le projet de décret relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant
d’aides fiscales et sociales prévoit notamment l’obligation de prendre en charge sans limitation de
durée le forfait journalier mentionné à l’article L. 174-4 du code de la Sécurité sociale.
Le forfait journalier a pour objet de faire participer les patients aux frais d’hébergement pour chaque
journée passée dans les établissements concernés, y compris le jour de sortie, à l’exception des séjours
à l’issue desquels le patient décède. Ce forfait n'est pas non plus calculé pour les journées de
permission de sortie mentionnées à l'article R. 1112-56 du code de la Santé publique8.
Depuis le 1er janvier 2010, le forfait journalier prévu à l’article L. 174-4 du code de la Sécurité sociale
s’élève à 18 euros. Dans le cadre d’une hospitalisation dans un service de psychiatrie, son montant est
fixé à 13,50 euros9.
A ce jour, ce forfait n’est pas remboursé aux assurés par les régimes de base de sécurité sociale, sauf
exceptions10. Les organismes complémentaires peuvent proposer dans leurs garanties une prise en
charge, plus ou moins importante, de ce forfait.
Le décret du 19 novembre sur les contrats responsables impose désormais aux organismes
complémentaires de rembourser l’intégralité de ce forfait pour que les garanties puissent bénéficier
des avantages sociaux et fiscaux accordés sous critère de « responsabilité ».
Concernant le champ d’application du FJH, l’article L. 174-4 du code de la Sécurité sociale prévoit
« qu’un forfait journalier est supporté par les personnes admises dans des établissements hospitaliers
ou médico-sociaux ».
L’ensemble des établissements hospitaliers et médico-sociaux est donc visé, à l’exception :
des unités et centres de soins de longue durée,
et des établissements et des services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à
domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à
l'insertion sociale.
Concernant les établissements hospitaliers, il convient de préciser que ce forfait s’applique aux séjours
en hospitalisation complète en médecine, obstétrique, odontologie, en soins de suite et de
réadaptation et en psychiatrie. Ainsi, il ne s’applique pas :
en cas d’hospitalisation à domicile,
aux séjours de moins de 24 heures,
aux séances de chimiothérapie, d’hémodialyse, de radiothérapie et de traitements assimilés,
en cas de séjour lié à une interruption volontaire de grossesse non thérapeutique dont la durée
est égale ou inférieure à 48 heures,
en cas de consultations externes.
8
Ces permissions de sortie sont d’une durée maximale de 48 heures et sont données, sur avis favorable du
médecin chef de service, par le directeur.
9
Arrêté du 23 décembre 2009 fixant les montants du forfait journalier hospitalier prévu à l’article L.174-4 du
code de la Sécurité sociale.
10
Le forfait est pris en charge par l’Assurance maladie pour les enfants et adolescents handicapés hébergés dans
des établissements d’éducation spéciale ou professionnelle, les victimes d’accidents du travail et de maladies
professionnelles, les bénéficiaires de l’assurance maternité, les victimes de guerre et les donneurs d’éléments et
produits du corps humain. Le régime local d’Alsace Moselle peut prendre en charge, en tout ou partie, le forfait
journalier. Le panier de bien prévu pour les bénéficiaires de la CMU-C prévoit également la prise en charge de ce
forfait.
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Par ailleurs, concernant les établissements médico-sociaux, l’article L. 312-1 du code de l’Action sociale
et des familles détermine le type de structure pouvant être qualifiée d’établissement médico-social.
Cependant la liste fixée par cet article vise aussi bien les établissements sociaux que les médico-sociaux
au sens du code précité. Or seuls les établissements de cette liste présentant un caractère médicosocial seront concernés par le forfait journalier.
A titre d’exemple, il est possible de citer les Maisons d’Accueil Spécialisée (MAS) qui sont des
établissements médico-sociaux et qui peuvent donc facturer le forfait journalier. Néanmoins, ces
structures peuvent prévoir plusieurs modalités d’accueil (accueil permanent, de jour ou encore
temporaire). Ainsi, les personnes qui seront accueillies en "externat", ne devraient pas se voir facturer
de forfait journalier.
En effet, les personnes accueillies en externat, semi-externat ou cure ambulatoire dans un
établissement médico-social n’ont pas à supporter de forfait journalier.
En conclusion, les mutuelles qui, à ce jour, limitent la prise en charge du forfait journalier, que ce soit
en durée ou selon les établissements concernés, devront modifier leurs garanties lors de l’entrée en
vigueur du nouveau cahier des charges du contrat responsable.
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