FICHE D`INSCRIPTION

FICHE D'INSCRIPTION
 Mme  Mlle  M. NOM & Prénom : ...................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................
Code Postal : ........................................ Ville : .........................................................................
Date de naissance : .............................  Portable : ...............................................................
 Personnel : ......................................  Professionnel : ......................................................
e-mail : ......................................................................................................................................
(indiquez l’email le plus utilisé, ce qui nous permet de vous joindre en cas d’absence de l’enseignant)
Je déclare m’inscrire pour la durée totale du stage suivant :
 Anglais
 Italien
 Allemand
 Espagnol
 Informatique
niveau ……………..
niveau ……………..
niveau ……………..
niveau ……………..
niveau ……………..
 lundi
 mardi  mercredi  jeudi
cours :
 annuel
 en groupe
 Japonais
 Russe
 Chinois
 Français
niveau ……………..
niveau ……………..
niveau ……………..
niveau ……………..
 vendredi  samedi horaire : ............................
 semestriel
 intensif
 individuels (1 à 4 élèves)
MODE DE FINANCEMENT
 Particuliers (joindre le règlement)

Formation financée en DIF:
 ………. Chèque(s) de ......................... € Nom et adresse de l’entreprise :
 Espèces ............................................... € ....................................................................
 pour valider l’inscription, les chèques sont à
remettre avec la fiche avant la formation
 les chèques sont encaissés vers le 10-15 de
chaque mois
....................................................................
une convention sera envoyée à l’employeur
règlement effectué par l'entreprise ou
l'organisme collecteur des fonds-formation
 démarrage du stage à réception de la
convention
 gratuité pour le stagiaire


A ........................................... le ............................................ Signature
Enaip 58 rue de Pont à Mousson 57950 Montigny lès Metz – [email protected] – fax : 09 55 87 38 69
Siret : 32916667200041 Code NAF : 804D N° déclaration d'existence DRFP : 41750030857