Fiche d`inscription

FICHE D'INSCRIPTION
NOM & Prénom : .....................................................................................................................
Ancien élève :  non
 oui
(si oui, inscrivez seulement les coordonnées qui ont changé)
Adresse : ...................................................................................................................................
Code Postal : ........................................ Ville : .........................................................................
Date de naissance : .............................  Portable : ...............................................................
 Personnel : ......................................  Professionnel : ......................................................
e-mail : ......................................................................................................................................
(indiquez l’email le plus utilisé, ce qui nous permet de vous joindre en cas d’absence de l’enseignant)
Je déclare m’inscrire pour la durée totale du stage suivant :
 Anglais  Italien  Allemand  Espagnol  Russe  Japonais  Français
Niveau :  débutant  autre (précisez) : ..................................................................................
 lundi
 mardi
 mercredi
 jeudi
 vendredi
 samedi
horaire : ..................................................
cours :
 annuel
 en groupe
 semestriel
 intensif
 individuel (1 à 4)
MODE DE FINANCEMENT
 Particuliers (joindre le règlement)

Formation financée
 CPF  DIF  Plan
 ……. Chèque(s) de ................................. € Nom et adresse de l’entreprise ou OPCA:
 Espèces ................................................... € ....................................................................
 Chèques vacances : ............................... € ....................................................................
 pour valider l’inscription, les chèques sont à
remettre avec la fiche avant la formation
 Le chèque d'inscription (24€) peut être fait
à part ou rajouté au montant d'un des
chèques des cours (sauf stage intensif)
 l’engagement se fait sur la durée totale du cours
 aucun chèque n’est encaissé avant novembre
une convention sera envoyée
règlement effectué par l'entreprise ou
l'organisme collecteur des fonds-formation
 démarrage du stage à réception de la
convention
 gratuité pour le stagiaire


A ........................................... le ............................................ Signature
Enaip 58 rue de Pont à Mousson 57950 Montigny lès Metz – [email protected] – fax : 09 55 87 38 69
Siret : 32916667200041 Code NAF : 804D N° déclaration d'existence DRFP : 41750030857