demande de traitement - Shriners Hospitals for Children

DEMANDE DE TRAITEMENT
À remplir par un parent ou un tuteur (en caractères d’imprimerie).
Date de la demande (date d’aujourd’hui:
* Champ obligatoire
1. Renseignements sur l’enfant (obligatoires)
Nom de l'enfant*
Prénom de l'enfant*
Date de naissance de l’enfant* (mm/jj/aaaa)
Sexe
Masculin
Inconnu
Adresse du domicile de l’enfant*
Code postal*
Second prénom de l'enfant
Féminin
Numéro de
tél. principal*
Pays
domicile
cellulaire
travail
autre
aucun téléphone
Non
L’adresse du domicile correspond-elle
à l’adresse postale?
Ville*
Oui
Oui
Non
État/Province*
Avec qui l’enfant vit-il?
Numéro de tél.
supplémentaire 1
Besoin d’un
interprète?
État/Province*
Comté/Région
Adresse postale permanente de l’enfant (si différente de l’adresse du domicile)*
Code postal*
Langue principale
Ville*
Pays
Suffixe de l’enfant
domicile
cellulaire
travail
autre
téléavertisseur
Mère
Autre, lien :
Père
Numéro de tél.
supplémentaire 2
Les deux
domicile
cellulaire
travail
autre
téléavertisseur
2. Renseignements médicaux (obligatoires)
* Champ obligatoire
Quel est le problème médical ou le diagnostic de votre enfant?* N’hésitez pas à joindre des photographies pouvant illustrer mieux la condition de votre enfant.
Début du
problème*
Avant la naissance (congénital)
Blessure Date :
Depuis la naissance
Blessure, date inconnue
Au moment de commencer à marcher
Autre, décrire :
Développé récemment
®
Quels soins ou services médicaux espérez-vous obtenir auprès des hôpitaux Shriners pour enfants ?*
Quels traitements ont été réalisés précédemment?* (traitements et chirurgies, dates, etc.)
Y-a-t-il des
radiographies
disponibles?
Non
Oui
Date de la plus récente
radiographie
3. Renseignements sur le médecin traitan
Nom du médecin traitant*
* Champ obligatoire
Spécialité du médecin traitant
Ville*
État/province*
Pays
Numéro de tél. avec indicatif régional
4. Renseignements sur le médecin de premier
Identique au médecin traitant
recours
Nom du médecin de premier recours* Prénom du médecin de premier recours*
Adresse du cabinet du médecin de premier recours
Code postal
Form 1036 Rev 05/11/10
Pays
Veuillez joindre tout renseignement médical concernant ce problème,
comme une demande de consultation d'un médecin ou des dossiers
médicaux précédents.
Aucun médecin traitant
Prénom du médecin traitant*
Adresse du cabinet du médecin traitant
Code postal
Date de la dernière visite chez
un médecin
Aucun médecin de premier recours
* Champ obligatoire
Spécialité du médecin de premier recours
Ville*
État/province*
Numéro de tél. avec indicatif régional
Au moins une des sections 5, 6 ou 7 doit être remplie.
Nom de l’enfant:
Sans objet
5. Renseignements sur la mère
Nom de la mère*
* Champ obligatoire
Prénom de la mère*
Adresse du domicile de la mère
Identique à celle de l’enfant
Code postal*
Pays
Second prénom de la mère
Nom de jeune fille de la mère
Ville*
État/Province*
Comté/Région
État matrimonial
mariée
divorcée
célibataire
veuve
séparée
Numéro de tél.
principal*
domicile
cellulaire
travail
autre
aucun téléphone
Numéro de tél.
supplémentaire 1

6. Renseignements sur le père
cellulaire
travail
autre
téléavertisseur
Pays
domicile
travail
autre
Numéro de tél.
principal*
Second prénom du père
Identique à celle de l’enfant
Code postal*
État/province*
État matrimonial
domicile
travail
autre
Numéro de tél.
supplémentaire 1

7. Renseignements sur le tuteur légal (si différent du parent)
Nom du tuteur légal*
Ville*
Pays
cellulaire
travail
autre
aucun téléphone
cellulaire
travail
autre
téléavertisseur
Date de naissance* (mm/jj/aaaa)
* Champ obligatoire
Second prénom du tuteur légal*
Identique à celle de l’enfant
Pays
domicile
travail
autre
Lien avec l’enfant*
domicile
Prénom du tuteur légal*
Adresse du domicile de l'autre personne apparentée
Numéro de tél.
principal*
* Champ obligatoire
Suffixe/nom de jeune fille
Sans objet
8. Autre personne apparentée ayant la garde
Code postal*
Numéro de tél.
supplémentaire 1
Ville*
Numéro de tél.
supplémentaire 1
Suffixe/nom de jeune fille
État/Province*
Comté/Région
cellulaire
aucun téléphone
Lien avec l’enfant
domicile
travail
autre
cellulaire
téléavertisseur
Date de naissance* (mm/jj/aaaa)
9. Renseignements Shriner
Nom du temple
Nom du Shriner parrain
Adresse du Shriner parrain
Code postal
Prénom du Shriner parrain
Ville
Pays
État/province
Statut ambulatoire de l’enfant.
®
10. Comment avez-vous entendu parler des hôpitaux Shriners pour enfants ?
Babillard
Affichette
Membre de la famille/soi-même
Ami (non Shriner)
Form 1036 Rev 05/11/10
Journal
Médecin
Autre fournisseur de soins de santé
Affiche/dépliant
divorcé
veuf
État/province*
Comté/Région
domicile
marié
célibataire
séparé
Date de naissance* (mm/jj/aaaa)
Second prénom du tuteur légal*
Identique à celle de l’enfant
Nom de l’autre personne apparentée*
cellulaire
téléavertisseur
Sans objet
Prénom du tuteur légal*
Adresse du domicile du tuteur légal*
Suffixe du père
Ville*
Comté/Région
cellulaire
aucun téléphone
Code postal*

* Champ obligatoire
Prénom du père*
Adresse du domicile du père*
Date de naissance* (mm/jj/aaaa)
Sans objet
Nom du père*
Numéro de tél.
principal*
domicile
École/enseignant
Shriner
Télévision
Petites annonces
Site Web/Internet
Inconnu
Autre, décrire :