MAIRIE DE CUVAT

MAIRIE DE CUVAT
1 Place de l’Eglise
74350 CUVAT
e-mail : [email protected]
DOSSIER D’INSCRIPTION (à déposer en mairie)
ANNEE SCOLAIRE 2015/2016
 A LA CANTINE SCOLAIRE
 AUX TEMPS D’ACTIVITES PERISCOLAIRES (15h45 à 16h30)
 A LA GARDERIE PERISCOLAIRE (matin : 7h/9h et soir : 16h30/19h00)
PERE (nom et prénom) :
ADRESSE :
MERE (nom et prénom) :
facturation 
(si différente) :
facturation 
EMAIL
EMAIL
Téléphone portable : …. /…. /…./…. /….
Téléphone portable : …. /…. /…./…. /….
Téléphone domicile : …. /…. /…./…. /….
Téléphone domicile : …. /…. /…./…. /….
Employeur : nom & téléphone
Employeur : nom & téléphone
 Déclare(nt) avoir pris connaissance du Règlement de :
 la cantine scolaire
 la Garderie périscolaire
 des Temps d’Activités Périscolaires
dont un exemplaire m’a été remis et s’engage(nt) à respecter ce règlement. Il appartient aux
parents d’informer et d’expliquer à leurs enfants les règles de bonne conduite en collectivité,
ainsi que le respect dû aux camarades et au personnel municipal.
Des photos des enfants pourront éventuellement être prises et publiées dans le cadre du
bulletin municipal et/ou du site internet de Cuvat. La signature du dossier d’inscription vaut
accord des parents quant à leurs modalités de diffusion précitées sans autre contestation ou
réclamation relevant du droit à l'image.
 Demande(nt) l’inscription du ou des enfants suivants pour l’année scolaire 2015/2016 :
NOM
Date :
PRENOM
NE(E) LE
CLASSE
Signatures :
MAIRIE DE CUVAT
1 Place de l’Eglise
74350 CUVAT
e-mail : [email protected]
COMPLEMENT D'INFORMATIONS ANNÉE 2015-2016
(Une fiche par enfant)
RENSEIGNEMENTS PRATIQUES
Nom, Prénom de l'enfant :
_____________________________________________________
Médecin traitant nom et adresse : _______________________________________________
Téléphone : ________________________________________________________________
Allergies : _________________________________________________________________
Cantine régime spécial :
 Menu sans porc
 Panier repas (uniquement si mise en place d’un
PAI)
Traitements : _______________________________________________________________
Vaccination: DT POLIO (obligatoire) ROR


(Diphtérie Tétanos Poliomyélite)



(recommandé)
(Rougeole-Oreillons-Rubéole)
BCG(recommandé)
(Tuberculose)
AUTORISATION
Indiquez dans le tableau ci-dessous la (les) personne(s) autres que les parents à contacter
en cas d’urgence, en cas de retard et où autorisée(s) à prendre l’enfant
Nom/Prénom
Adresse
téléphone
service
 garderie
 TAP
 cantine
 garderie
 TAP
 cantine
 garderie
 TAP
 cantine
 garderie
 TAP
 cantine
Autorisation
 à contacter en cas d’urgence
 à contacter en cas de retard
 autorisée à reprendre l’enfant
 à contacter en cas d’urgence
 à contacter en cas de retard
 autorisée à reprendre l’enfant
 à contacter en cas d’urgence
 à contacter en cas de retard
 autorisée à reprendre l’enfant
 à contacter en cas d’urgence
 à contacter en cas de retard
 autorisée à reprendre l’enfant
Assurance scolaire (Organisme/N° d'adhérent) : _________________________________
 Attestation d'assurance jointe au dossier d’inscription
Je soussigné(e) _____________________________ demande qu'en cas d'urgence, tous
soins nécessaires à son état soient donnés à mon enfant (nom/prénom) _______________
___________________ (intervention chirurgicale, hospitalisation, anesthésie ou autres).
Fait à Cuvat le :
Signature :
MAIRIE DE CUVAT
1 Place de l’Eglise
74350 CUVAT
e-mail : [email protected]
AUTORISATION DE TRANSFERT 2015-2016
Je soussigné(e) _________________________________________________________
autorise le Directeur de l’école de Cuvat, à confier mon / mes enfant(s) :
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
à la garderie périscolaire de Cuvat à partir de 16h45 dans le cas où mon/ mes enfant(s)
bénéficie(nt) du soutien scolaire après la fermeture de l’école à 15h45.
Fait à Cuvat (en deux exemplaires)
Date:
Signature :
MAIRIE DE CUVAT
74350 CUVAT
GARDERIE PERISCOLAIRE
AUTORISATION DE TRANSFERT 2015-2016
Je soussigné(e) _________________________________________________________
autorise le Directeur de l’école de Cuvat, à confier mon / mes enfant(s) :
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
à la garderie périscolaire de Cuvat à partir de 16h45 dans le cas où mon/mes enfant(s)
bénéficie(nt) du soutien scolaire après la fermeture de l’école à 15h45.
Fait à Cuvat (en deux exemplaires)
Date:
Signature :