Application de la mesure du prix le plus bas

Février 2016
COM16-05F
AVIS IMPORTANT sur le remboursement de vos médicaments d’ordonnance
Bonjour,
Nos dossiers indiquent que, dans les six derniers mois, vous ou un membre de votre famille avez
pris au moins un des médicaments de marque présentés dans la liste ci-jointe. Veuillez noter qu’à
compter du 1er mai 2016, le remboursement des médicaments de cette liste sera calculé en fonction
du coût du médicament générique équivalent le moins cher disponible sur le marché, comme stipulé
dans votre contrat d’assurance.
Cette nouvelle mesure aura une incidence sur le coût que vous devrez assumer à la pharmacie si vous
ne choisissez pas le médicament générique. C’est pourquoi nous vous invitons à discuter de ce
changement avec votre pharmacien et votre médecin d’ici le 1er mai 2016.
Si votre régime inclut la substitution générique non obligatoire, vous obtiendrez un
remboursement égal au coût du médicament générique équivalent le moins cher offert sur le marché,
sauf si votre médecin inscrit « AUCUNE SUBSTITUTION » sur votre ordonnance. Dans ce cas, vous
pourrez obtenir le remboursement de votre médicament de marque comme auparavant.
Si votre régime inclut la substitution générique obligatoire, vous obtiendrez un remboursement
égal au coût du médicament générique équivalent le moins cher offert sur le marché, même si votre
médecin inscrit « AUCUNE SUBSTITUTION » sur votre ordonnance.
(voir page suivante)
Si la version générique d’un médicament ne vous convient pas pour des raisons médicales valables,
vous pouvez nous soumettre le formulaire « Demande de remboursement de médicaments de
marque », dûment rempli par votre médecin. Soyez assuré que nous évaluerons alors votre dossier
dans les plus brefs délais.
Rappel sur le médicament générique
À dose égale, le médicament générique contient les mêmes ingrédients actifs que son équivalent de
marque. Il est soumis aux mêmes normes fédérales strictes, notamment en matière de fabrication et
de contrôle de la qualité. Vous êtes bien sûr libre d’acheter le médicament de marque, mais vous
devrez payer la différence entre son coût et celui du médicament générique équivalent le moins
cher. La substitution générique obligatoire a pour objectif de maintenir une saine gestion des coûts
de votre régime d’assurance médicaments, sans jamais compromettre votre santé.
Pour savoir si un médicament est couvert par votre régime et pour comparer le coût de votre
médicament à celui d’un médicament générique, nous vous invitons à consulter notre simulateur de
coûts de médicaments à partir du site sécurisé destiné aux adhérents. Pour ce faire :
1. Rendez-vous à l’adresse desjardinsassurancevie.com/adherent
2. Connectez-vous au site en cliquant sur Assurance collective situé dans l’encadré Se
connecter à droite de l’écran.
3. Une fois connecté, cliquez sur Outils et ressources > Couverture médicaments et
commencez votre recherche.
Vous pouvez également télécharger l’application mobile Réclamation 360°, qui contient le simulateur
de coûts des médicaments, à partir d’Apple Store ou de Google Play.
Pour toute question supplémentaire, n’hésitez pas à communiquer avec notre Centre de contact avec
la clientèle au 1 800 463-7843.
Règlements d’assurance maladie
Assurance pour les groupes et les entreprises
Liste de médicaments de marque
Le remboursement de ces médicaments de marque sera calculé en fonction du coût du médicament générique
équivalent le moins cher disponible sur le marché au 1er mai 2016.
Nom du médicament
ACTONEL 150MG
ADVIL 200MG
ADVIL 200MG
ADVIL EXTRA-FORT 400MG
ADVIL LIQUI-GELS X-FORT 400MG
AERIUS 5MG
ALEVE 220MG
ALLERDRYL 50MG
ANAPROX 275MG
ANAPROX DS 550MG
ANUGESIC HC SUPP.
ANUGESIC-HC
ANUSOL 0.5%
ANUSOL 10MG
ANUSOL HC 0.5% ONG.
ANUSOL HC 10MG ONG.
ANUSOL PLUS 1%-0.5%
ANUSOL PLUS 20MG-10MG
ASPIRINE 325MG
ASPIRINE CROQUE ACTION 81MG
ASPIRINE ENROBÉE 500MG
ASPIRINE ENROBÉE 81MG
ATACAND 4MG
ATASOL 325MG
ATASOL 80MG
ATASOL FORTE 500MG
ATASOL-8
ATIVAN SUBLINGUAL 0.5MG
ATIVAN SUBLINGUAL 1MG
ATIVAN SUBLINGUAL 2MG
ATROVENT NASAL 0.06%
AVALIDE 300MG-25MG
AZITHROMYCIN 500MG/10ML INJ.
BACIGUENT ONG.
BENADRYL 12.5MG/5ML
BENADRYL 25MG
BENADRYL 50MG
BENADRYL ALLERGIES LIQUIGELS 25MG
BENADRYL ENFANT 6.25MG/5ML
BENADRYL X-F ALLERGIES LIQUIGELS 50MG
BENTYLOL 10MG
BENTYLOL 20MG
BENYLIN DM 15MG/5ML
BENYLIN DM BONNE NUIT ENFANT
BENYLIN DM-D
BENYLIN DM-D ENFANT
BENYLIN DM-D-E
BENYLIN DM-E
BETADINE 10%
BETAGAN 0.5%
BUSCOPAN 20MG/ML
CANESORAL 150MG
CANESTEN EXTERNE CR.
CANESTEN TOP 1% CR.
CELESTONE SOLUSPAN 3MG/ML
CÉRUBIDINE 20MG
CESAMET 0.25MG
CHLOR-TRIPOLON 4MG
CHLORURE POTASSIUM 2MEQ/ML
CIPRALEX 10MG
CIPRALEX 20MG
CISPLATINE 1MG/ML
CLARITIN 10MG
COACTIFED EXPECTORANT LIQ
COACTIFED SIR.
COLACE 100MG
COLACE 4MG/ML SOL. OR
COLYTE COLON ÉLECTROLYTE LAVAGE
CORTEF 0.5%
Nom chimique
Risédronate sodique
Ibuprofène
Ibuprofèbetaganne
Ibuprofène
Ibuprofène
Desloratadine
Naproxène
Diphenhydramine (Chlorhydrate de)
Naproxène
Naproxène
Hydrocortisone-Pramoxine-Zinc
Hydrocortisone-Pramoxine-Zinc
Zinc (Sulfate de)
Zinc (Sulfate de)
Hydrocortisone-Zinc
Hydrocortisone-Zinc
Pramoxime-Sulfate de zinc
Pramoxime-Sulfate de zinc
Acétylsalicylique (Acide)
Acétylsalicylique (Acide)
Acétylsalicylique (Acide)
Acétylsalicylique (Acide)
Candésartan cilexétil
Acétaminophène
Acétaminophène
Acétaminophène
Acétaminophène-Codéine-Caféine
Lorazépam
Lorazépam
Lorazépam
Ipratropium (Bromure d')
Irbésartan-Hydrochlorothiazide
Azithromycine
Bacitracine
Diphenhydramine (Chlorhydrate de)
Diphenhydramine (Chlorhydrate de)
Diphenhydramine (Chlorhydrate de)
Diphenhydramine (Chlorhydrate de)
Diphenhydramine (Chlorhydrate de)
Diphenhydramine (Chlorhydrate de)
Dicyclomine (Chlorhydrate de)
Dicyclomine (Chlorhydrate de)
Bromhydrate de dextrométhorphane
Bromhydrate de dextrométhorphane
Pseudoéphédrine-DM
Pseudoéphédrine-DM
Pseudoéphédrine-DM-Gg
Dextrométhorphane-Guaifénésine
Povidone-Iode
Lévobunolol (Chlorhydrate de)
Hyoscine (Butylbromure d')
Fluconazole
Clotrimazole
Clotrimazole
Bétaméthasone
Daunorubicine (Chlorhydrate de)
Nabilone
Chlorphéniramine (Maléate de)
Potassium (Chlorure de)
Escitalopram (Oxalate d')
Escitalopram (Oxalate d')
Cisplatine
Loratadine
Guaifénésine-Pseudo-Cod-Tripro
Codéine-Pseudo-Triprolidine
Docusate de sodium
Docusate de sodium
Polyéthylène glycol
Hydrocortisone (Acétate d')
DIN
02316838
01933558
01933531
02244577
02248231
02243919
02301733
00271411
02162725
02162717
00476242
00505781
01945939
01945920
00505773
00476285
01945912
01945904
02150328
02289970
02150425
02237726
02239090
00293482
00631353
00013668
00293490
02041456
02041464
02041472
02163713
02280213
02334844
02229955
02019736
02017849
02019671
02304252
02019698
02304244
02103087
02103095
01944738
02237429
01944711
01944746
01944673
01944762
00158348
00637661
00363839
02311690
02239432
02150867
00028096
01926683
02312263
00738972
00037869
02263238
02263254
02126613
00782696
00068756
00068594
02106256
02086018
00677442
02239384
1
Liste de médicaments de marque (suite)
Le remboursement de ces médicaments de marque sera calculé en fonction du coût du médicament générique
équivalent le moins cher disponible sur le marché au 1er mai 2016.
Nom du médicament
CYKLOKAPRON 100MG/ML
DEPO-MEDROL 80MG/ML
DIANE 35 - 21
DIXARIT 0.025MG
DOBUTAMINE 12.5MG/ML INJ.
DRISDOL 8,288UI/ML
DULCOLAX 10MG
DULCOLAX 5MG
DURAGESIC MAT 100MCG/H
DURAGESIC MAT 12MCG/H
DURAGESIC MAT 25MCG/H
DURAGESIC MAT 50MCG/H
DURAGESIC MAT 75MCG/H
ENTROPHEN-10 650MG
ENTROPHEN-10 650MG
ENTROPHEN-5 325MG
ESTRADERM 100 0.1MG/24H
EUFLEX 250MG
FERAMAX 150 CAP.
FIORINAL
FIORINAL C 1/2
FIORINAL C 1/4
FLAGYL 500MG
FOSAVANCE 70MG/2800UI
FROVA 2.5MG
GAS-X ULTRA FORT
GRAVOL 50MG
HYCAMTIN 4MG
HYCODAN 1MG/ML
IMODIUM 2MG
IMOVANE 5MG
IMOVANE 7.5MG
INTEGRILIN 0.75MG/ML
KETALAR 50MG/ML (10ML)
LACTAID 3,000U
LIBRAX 5MG-2.5MG
LOSEC (CO.) 10MG
LUSTRA 4%
LYRICA 225MG
MODULON 200MG
MONISTAT 7 CR.VAG.
MORPHINE SULFATE 2MG/ML INJ.
MOTRIN IB 200MG
MOTRIN IB 200MG
MOTRIN IB ULTRA-FORT 400MG
NEO-SYNEPHRINE 1%
NYTOL 25MG
NYTOL 50MG
NYTOL ULTRA-FORT
OTRIVIN ADULTE 0.1%
OTRIVIN ADULTE 0.1%
OTRIVIN HYDRATANT 0.1% NAS
OXY-IR 5MG
PALAFER 300MG
PALAFER 300MG/5ML
PANTOLOC 20MG
PARVOLEX 200MG/ML
PATADAY 0.2%
PATANOL 0.1%
PENLAC 8%
PENNSAID 1.5%
PENTA-3B
PEPCID AC MAXIMUM 20MG
PERCOCET 5MG-325MG
PERIDEX 0.12%
PICO-SALAX PD.
PLAVIX 300MG
POLYSPORIN PLUS SOL. OT
POLYSPORIN STÉRILE ONG.OP
POLYTRIM SOL. OP
PRED FORTE 1%
Nom chimique
Tranexamique (Acide)
Méthylprednisolone (Acétate de)
Ethinylestradiol-Cyprotérone
Clonidine (Chlorhydrate de)
Dobutamine (Chlorhydrate de)
Ergocalciférol
Bisacodyl
Bisacodyl
Fentanyl
Fentanyl
Fentanyl
Fentanyl
Fentanyl
Acétylsalicylique (Acide)
Acétylsalicylique (Acide)
Acétylsalicylique (Acide)
Estradiol-17b
Flutamide
Polysaccharide Complexe-Fer
AAS-Butalbital-Caféine
AAS-Caféine-Codéine-Butalbital
AAS-Caféine-Codéine-Butalbital
Métronidazole
Alendronate-Vitamine D3
Frovatriptan (Succinate de)
Siméthicone
Dimenhydrinate
Topotécan (Chlorhydrate de)
Hydrocodone (Bitartrate d’)
Lopéramide (Chlorhydrate de)
Zopiclone
Zopiclone
Eptifibatide
Kétamine (Chlorhydrate de)
Lactase
Chlordiazépoxide-Clidinium
Oméprazole magnésien
Hydroquinone
Prégabaline
Trimébutine (Maléate de)
Miconazole (Nitrate de)
Morphine (Sulfate de)
Ibuprofène
Ibuprofène
Ibuprofène
Phényléphrine (Chlorhydrate de)
Diphenhydramine (Chlorhydrate de)
Diphenhydramine (Chlorhydrate de)
Diphenhydramine (Chlorhydrate de)
Xylométazoline (Chlorhydrate de)
Xylométazoline (Chlorhydrate de)
Xylométazoline (Chlorhydrate de)
Oxycodone (Chlorhydrate d')
Ferreux (Fumarate)
Ferreux (Fumarate)
Pantoprazole sodique
Acétylcystéine
Olopatadine (Chlorhydrate de)
Olopatadine (Chlorhydrate de)
Ciclopirox
Diclofénac sodique
Multivitamine
Famotidine
Oxycodone-Acétaminophène
Chlorhexidine (Gluconate de)
Ac.citrique-Magn.-Pico.de sodium
Clopidogrel (Bisulfate de)
Lidocaïne-Polymyxine B
Bacitracine-Polymyxine B
Polymyxine B-Triméthoprime
Prednisolone (Acétate de)
DIN
02064413
01934341
02233542
00519251
02210401
02017598
00003875
00254142
02275856
02334186
02275813
02275821
02275848
00010340
01905392
02050161
00756792
00637726
80013210
00226327
00176206
00176192
01926853
02276429
02257084
02300761
00013803
02231116
01916580
02183862
02216167
01926799
02240351
00224405
02230653
00115630
02230737
02242933
02268477
00803499
02084309
00850314
02186934
02187124
02242658
02241980
00450839
00583332
01934414
00653330
00650854
02208903
02231934
01923420
01923439
02241804
02181460
02362171
02233143
02250535
02247265
01980599
02273357
01916475
02237452
02254794
02330555
02239155
02239157
02011956
00301175
2
Liste de médicaments de marque (suite)
Le remboursement de ces médicaments de marque sera calculé en fonction du coût du médicament générique
équivalent le moins cher disponible sur le marché au 1er mai 2016.
Nom du médicament
PREVEX B 0.1%
PROCTOSEDYL ONG.
PROCTOSEDYL SUPP.
PROPECIA 1MG
PROSTIN VR 500MCG/ML
REACTINE 10MG
REACTINE 20MG
RESTORALAX 1G/G
RETIN-A 0.01%
RETIN-A 0.1%
RITALIN 10MG
ROBAX PLATINE 200MG/500MG
ROBAXACET 400-325MG
ROBAXACET X-FORT 400MG-500MG
ROBAXACET-8 CAPL.
ROBAXISAL C 1/2 32MG
ROBAXISAL C 1/4 16MG
ROBITUSSIN EXP EXTRA FORT
ROBITUSSIN TOUX & RHUME
ROBITUSSIN TOUX ET RHUME SIR.
ROGAINE 2%
SCOPOLAMINE 0.4MG/ML
SECARIS 15%-20%
SENOKOT 8.6MG CO.
SENOKOT S 8.6MG/50MG
SINEMET 250/25 250MG-25MG
SLOW K 600MG CO.
STRATTERA 100MG
STRATTERA 80MG
SUBLINOX 10MG
SUBLINOX 5MG
TAMBOCOR 100MG
TAMBOCOR 50MG
TARCEVA 25MG
TEMPRA 160MG/5 ML
TEMPRA 80MG/ML
TENORETIC 100MG-25MG
TENORETIC 50MG-25MG
TORADOL 10MG
TRAMACET 325MG-37.5MG
TRIFEREXX-150 150MG
TYLENOL 325MG
TYLENOL 325MG
TYLENOL 80MG/ML
TYLENOL AVEC COD #4 30MG/300MG
TYLENOL AVEC CODÉINE NO 1 CO.
TYLENOL AVEC CODÉINE NO 2 CO.
TYLENOL AVEC CODÉINE NO 3 CO.
TYLENOL ENFANT VIT-FONDU S/C 160MG
TYLENOL NO 1 FORTE 500-15-8MG
TYLENOL X-FORT 500MG
TYLENOL X-FORT 500MG
ULTRAM 50MG
UNISOM 50MG
VALTREX 1000MG
VIGAMOX 0.5%
XYLOCAÏNE 2%
XYLOCAÏNE 5%
XYLOCAÏNE VISQUEUSE 2%
ZADITEN 1MG/5 ML
ZADITOR 0.25MG/ML
ZANTAC 75MG
ZINCOFAX 15%
ZITHROMAX 600MG
ZOCOR 80MG
ZOFRAN AMPOULE 2MG/ML
ZOSTRIX 0.025%
ZOVIRAX 200MG
ZYPREXA IM 10MG
Nom chimique
Bétaméthasone (Valérate de)
HC-Framycétine-Esculine-Dibucaïne
HC-Framycétine-Esculine-Dibucaïne
Finastéride
Alprostadil
Chlorhydrate de cétirizine
Chlorhydrate de cétirizine
Polyéthylène glycol
Trétinoïne
Trétinoïne
Méthylphénidate (Chlorhydrate de)
Ibuprofène-Méthocarbamol
Méthocarbamol-Acétaminophène
Méthocarbamol- Acétaminophène
Méthocarbamol-Acét.-Codéine
Méthocarbamol-AAS-Codéine
Méthocarbamol-AAS-Codéine
Guaifénésine
Pseudoéphédrine-DM-Gg
Pseudoéphédrine-DM-Gg
Minoxidil
Scopolamine (Bromhydrate de)
Macrogol-Propylène glycol
Sennosides
Sennosides-Docusate sodique
Lévodopa-Carbidopa
Potassium (Chlorure de)
Atomoxétine (Chlorhydrate d')
Atomoxétine (Chlorhydrate d')
Zolpidem (Tartrate de)
Zolpidem (Tartrate de)
Flécaïnide (Acétate de)
Flécaïnide (Acétate de)
Erlotinib (Chlorhydrate d')
Acétaminophène
Acétaminophène
Aténolol-Chlorthalidone
Aténolol-Chlorthalidone
Kétorolac trométhamine
Acétaminophène-Tramadol
Ferreux (Sulfate)
Acétaminophène
Acétaminophène
Acétaminophène
Acétaminophène-Codéine
Acétaminophène-Codéine-Caféine
Acétaminophène-Codéine-Caféine
Acétaminophène-Codéine-Caféine
Acétaminophène
Acétaminophène-Codéine-Caféine
Acétaminophène
Acétaminophène
Tramadol (Chlorhydrate de)
Diphenhydramine (Chlorhydrate de)
Valacyclovir (Chlorhydrate de)
Moxifloxacine
Lidocaïne (Chlorhydrate de)
Lidocaïne (Chlorhydrate de)
Lidocaïne (Chlorhydrate de)
Kétotifène (Fumarate de)
Kétotifène (Fumarate de)
Ranitidine (Chlorhydrate de)
Zinc (Oxyde de)
Azithromycine
Simvastatine
Ondansétron
Capsaïcine
Acyclovir
Olanzapine
DIN
00804541
02223252
02223260
02238213
00559253
02223554
01900978
02318164
00870013
00870021
00005606
02247147
02026805
02231176
01934767
01934791
01934783
02142783
02068419
02172380
00708925
00541869
00551805
00026158
00026123
00328219
80040226
02279355
02279347
02370433
02391678
01966200
01966197
02269007
00875996
00875988
02049988
02049961
02162660
02264846
02248264
00723894
00559393
02046059
02163918
02181061
02163934
02163926
02347792
02181088
00723908
00559407
02349469
01946986
02246559
02252260
00001694
00001961
00001686
00600784
02242324
02230287
02239162
02231143
02240332
02213745
00740306
00634506
02247099
3