Démence et psychose
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Démence et psychose
Démence et psychose Femme 52 ans amenée à l’urgence par son mari RC: problème mnésique / baisse fonctionnement (AVQ/AVD) / agitation / agressivité / accès de « colère » Md.service → consultation en psychiatrie: délire paranoïde / hallucinations auditives / amnésie antérograde / baisse orientation (temps-espace) aphasie (légère) À l’urgence: discours incohérent / cris / dégradation FMS (delirium?) Évolution: gardée à l’hôpital en soins prolongés Après 36 mois: incontinence, immobile, lit Après 48 mois: position fœtale, aphasie sévère Après 54 mois: décès (septicémie, pneumonie) Alois Alzheimer Auguste D. Ageism in first episode psychosis Étude P.A.C.E. (Population Adjusted Clinical Epidemiology, U.K) 537 patients * : 1er épisode psychotique Diagnostic Schizophrénie < 65 ans (411 pts) > 65 ans (126 pts) 26% 8% Trouble délirant 7% 16% Trouble schizo-affectif 4% < 1% Manie 7% 3% 10% 1% 26% 28% 2% 36% 20% < 1% Trouble Bipolaire Dépression Pbl. Organique Induit substance Exclusion : Démence Int. J. Geriatric Psychiatry, 2010 : 25, 1112-1218. Psychose: 140 pts. Consécutifs, externes, clin.gérontopsy. Prévalence de psychose:27% 4 diagnostics expliquent 80% des cas 1: démence 35% 2: dépression 20% 3: délirium 15% 4: organicité 10% Holroy and Laurie(1999) intern.j.gériatric psy. Démence et psychose Burns et all 1990 3 symptômes principaux: -Délire: idées/croyances fausses, irréductibles -Hallucinations: perception en l’absence de stimulis -«Delusional misidentification» Personnages, images Télévision et miroirs Démence et psychose Prévalence/incidence -prévalence cumulée: près de 80% des pts. Alzheimer (Ballard et all 1997) -prévalence moyenne:41%(12%à74%) Délire:32% Misidentification:30% Hallucination:21% (2/3 visuelle,1/3 audit.) (Jeste 2005) *pas d’association avec :sexe/éducation/histoire psyc.familiale âge au début de la maladie Démence et psychose: prévalence Cummings et all (99) Lyketsos (01) Derouesné (01) Age moyen 75 ans 84 ans 70 ans 50 pts (C.E.) 208 pts (C.) 150 pts (C.E.) MMSE 16 18 17.2 N.P.I. Apathie 72% 28% 59% Agitation/agressivité 60% 24% 52% Anxiété 48% 17% 55% Irritabilité 42% 21% 42% Dépression 38% 24% 35% Tr. moteur 38% 15% 61% Désinhibition 36% 9% 27% Délire 22% 19% 15% Hallucination 10% 14% 27% Euphorie 8% 1% 31% TOTAL: 88% 61% 76% Démence et psychose: prévalence Variabilité selon stades de la maladie 60 % psychose 50 40 30 20 10 0 - de 1 1 2 3 Clinical dementia rating score 478 patients: Dx. Démence (U.S.A.) R.A.Sweet. Brain 2010 vol.133 Demence et psychose:prévalence Variabilité selon stades d’évolution de la maladie ADAMS study: 840 sujets: 303 N., 238 M.C.I., 299 alz. Communauté/c.d’accueil, U.S.A. entrvue avec un tiers + N.P.I. Am.journ.of ger.soc. Februrary 2010 vol. 58 no.2 p.335 Démence et psychose Prévalence: (notes) Les symptômes psychotiques sont difficiles à répertorier, car tendance générale des patients déments à ne pas les rapporter d’où la nécessité d’utiliser : des outils d’évaluation stantardisés Échelle Behave A.D. (Rosberg 1987) Échelle N.P.I. (Cummings 1994) :Entrevue avec un tiers Hallucination: prévalence x 2 Délire : prévalence x6 ( Ostling Am.j Geriat.psy. Dec.2007 ) Démence et psychose Palmarès TOP 10 478 pts. Age moyen:81 ans sexe féminin:60% # 1: misidentification of people # 2: délire paranoide (vol) # 3: morts toujours vivants # 4: maison n’est pas la nôtre # 5: hallucinations visuelles # 6: hallucinations auditives # 7: gens dans la maison # 8: misidentification of things # 9: télévision est réelle #10: abandon 24% 21% 19% 17% 17% 13% 13% 13% 7% 7% Absence d’éléments schneidériens Absence de désorganisation du discours R.A.Sweet et al. Brain 2010 Démence et psychose Taux de résolution annuelle: 45 à 65% (Sur période de 3 mois) Plus persistant que éléments affectifs mais Moins persistant que agitation/agressivité Ballard et al. 2006 Démence et psychose Impacts: -Souffrance patient/environnement (1/3 détresse sévère) -Souvent concommitant avec agitation, agressivité -Institutionnalisation/placement plus hâtifs -Facteurs d’accélération de pertes cognitives (x2 à 3) -Associé à limitations fonctionnelles (A.V.Q./A.V.D.) -Détérioration plus marqué des fcts. Exécutives -Prévalences accrue de S.E.P. Démence et psychose: traitement Utilisation des anti-psychotiques Schneider et al. Meta analyse: Efficacité et tolérabilité des anti--psychotiques « atypiques » chez les patients déments Base de données / Medline / Cochrame *(Tous sponsorisées) 15 études, double insu, contrôlée par placebo # total de patients: 5110 Âge moyen 81 ans Sexe féminin 70% American journal of Geriatric psychiatry mars 2006 pp 191-210 Psychose traitement Méta analyse (suite) Taux de mortalité • 5016 patients • Rx: Olanzapine / Risperidone / Quetiapine / Aripiprazole* • Risque de mortalité augmenté par un facteur de 1.6 à 1.7: 65% • 15 études sur 17 : Augmentation de mortalité Rx >placebo • Causes Mortalité : • Insuffisance cardiaque • Mort subite • Infection (pneumonie) U.S. Food and Drug Administration www..fda.gov/cder/drug/advisory/antipsychotics.hta Démence et psychose: traitement (suite) OLANZAPINE: - pas de différence statistiquement significative entre Rx et placebo sur Échelle B.P.R.S. / N.P.I. - 1 étude ss échelle psychose /agitation si réponse: ↓ 50%, Rx 54%, placebo 34%, P= 0.02 ↓ 30%, Rx 62%, placebo 66%, P=0.49 Démence et psychose: traitement (suite) RISPERIDONE: • Différence statistiquement significative entre Rx et placebo sur échelle Behave A.D. / C.M.A.I., φ échelle C.G.I., B.P.R.S., N.P.I. • Behave A.D. si amélioration > 50%, Rx 46%, placebo 33%, p=0.001 1 seule étude sur 4 rapporte des résultats stat-significatifs sur sous échelle psychose, Behave A.D. résultats non statistiquement significatifs ss échelle psychose N.P.I. Psychose: Démence à corps de Lewy • Définition: baisse des F.M.S. symptomes principaux: Fluctuation des F.M.S. Parkinsonisme Hallucinations visuelles symptomes de support: Délire Hallucinations autres Démence corps Lewy Prévalence: • • Hallucinations visuelles : ad 75% Vs 15% alz. dans M.A. proport. Sévérité/peu auto critique dans D.C.L. inversem. propor./+auto critique le plus souvent complexes, détaillés bien formés, récurrentes/persistante Délires/hallucinations (autres) ad. 50% (pareil à M.A.) moins d’auto critique que hall. vis. plus souffrant mécanismes pathologiques différents déficit cholinergique Æ hall. visuelle ? Démence corps Lewy: traitement: • 1 seule étude prospective: Mckeith 2000 rivastigmine améliore score global au N.P.I. résultats peu concluants quant à l’amélioration d’items spécifiques Traitement: analyse post-hoc, sous groupes - olanzapine 5 mg. analyse ouverte petit n - quétiapine 25 à 75 mg. engendre Parkinsonisme ad 60 % réponse peu impressionnante Délirium: Prévalence de psychose Délire: 18 à 68% thème paranoïde (environnement immédiat) Hallucinations/troubles percepetuels: 17 à 55% Désorganisations de la pensée: ad 95% meagher and tozepacz Étude de Sandberg and all 315 patients en délérium Hall. Visuelles: 80% Hall. Auditives: 35% j.am.geriatric soc.1999 j.geriatric psy.1998 Hall. délire total Hyper- 28% actif 31% 59% Hypoactif 13% 28% 15% Psychose et conditions médicales: • • • Population > 40 ans Æ risque accru psychose secondaire Cummings (1985) a répertorié ad. 70 conditions médicales susceptibles de générer des éléments psychotiques. Voir tableau. D’où l’importance de: - histoire médicale, exam. physique et neurologique. - laboratoires - imagerie cérébrale - test neuro-psychologique Parkinson et psychose • Prévalence d’éléments psychotiques: - Hallucinations entre 16 et 44% des pts. tx. (très rare chez non-traités) - Délires ad 10% ( concommitant à hallucinations) Halroyd et all 2001: étude sur 102 pts. consécutifs 34pts/102pts ( 33%) éléments psychotiques 4 patients psychose délirieuse 29 patients hallucinations: 26 visuels, 2 auditives, 1 gustative 1 patient délire Parkinson et psychose (suite) • Hallucinations visuelles 2 types passage : impression d’une présence, d’un (mild visual perception change) : hallucinations bien formées de figures d’animaux, d’humains etc. Stéréotypées à chaque patient Autocritique préservée Peu souffrant en général Associées à: baisse d’acuité visuel/baisse F.M.S./sévérité de la maladie Non associées: histoire psy. Antérieur. Durée et dose du traitement Parkinson:rôle de la dopamine Selon Cummings: psychose est conséquente a la thérapie 16/45 pts.(35%) ont développé une psychose soit après l’amorce du traitement lévodopa ou à une augmentation de la dose. Cannas:co-existence de parkinson et de maladie psychiatrique elle-même révélée par l’introduction de lévodopa Parkinson: traitement de la psychose • Cesser Rx antiparkinsonien dans l’ordre suivant: 1-agoniste Dopa 2-anticholinergique 3-amantadine 4-Lévodopa (si vraiment nécessaire) Utilisation des antipsychotiques Ne pas utiluser F.G.A. 3 études controlées Clozapine>placébo (30 mg.) 3 études controlées olanzapine=placébo (+de parkins.) 2 études controlées quétiapine=placébo (150-200 mg.) 2 études ouvertes aripiprazole=placébo Psychose: état post-ACV (post-stroke) Aussi appelé: psychose secondaire, release hallucination, peduncular psychosis Étude de Rabin 5 états psychotiques/300 pts. Post-ACV consécutifs L’auteur retient 3 facteurs expliquant l’apparition de psychose (délire, hallucination) 1. Lésion hémisphérique droite (cortex temp. Pariétal) 5/5 2. Présence de convulsion 3/5 3. Atrophie sous cortical j. Neuropsy. Clin. Neurosci.1991 Syndrome Charles Bonnet (naturiste suisse) Condition dans laquelle un patient expérimente des hallucinations visuelles complexes en l’absence de délire et d’hallucinations en d’autres modalités. Autocritique préservé. Prévalence 1 à 2% Étude de Singapore: 1077 pts.consé.clin.ophtalmo. 4/1077=0.4% dx.s ch.Bonnet Hall. Variées, colorées, de plantes/personnes/animaux Durée: de secondes à 60 minutes sur une période allant de 2 à 18 mois. Souffrance: 3/4 patients, 1/4 mention au M.D. * 4 pts = cataracte et/ou glaucome traitement:cligner/fermer les yeux, changer de pièce, augmenter l’éclairage Br.j.ophtal.2004 Dépression: psychose Prévalence: 6 études 24 à 53% (moyenne de 35%) Étude de Baldwin: 134 pts. Déprimés, âge moyen 75 ans 30 pts. Délirants (22%) persécution: 12 hypochondrie: 11 nihilisme: 4 culpabilité: 3 pauvreté: 3 autre: 1 Hall.0 Fcts. Associés à psychose: sexe féminin, célibat, sévérité de la dépression. Fcts. Non associés: âge, fonctions cognitives, santé physique Int.j.geriatric psy 1995 Manie: psychose Manie à début tardif: souvent associée à un trouble organique cérébral et/ou neurologique. Résumé de 6 études. Prévalence de psychose: 43 à 86% Délire: de grandeur persécution Hallucination: rarement Tchen am.j of psy.1994 Psychose arbre décisionnel Symptomatologie psychotique oui oui ↓ F.M.S. aigu non non oui Symptômes affectifs éléments maniaques Démence Manie éléments dépressifs non Delirium Dépression oui Trouble psychotique induit par substance oui Trouble psychotique secondaire Substances non Condition médicale non oui Bizarrerie des conduites/discours avec éléments schneideriens oui non non Hallucinations prédominantes < 40 ans oui non Schizophrénie Late Onset Schizophrenia Very late onset Schizophrenia like psychosis (VLOSLP) Trouble délirant « Pure Schizophrenia » The international late-onset schizophrenia group consensus conference L.O.S V.L.O.S.L.P. 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Age Schizophrénie Tr. Délirant M. G. I.D. Homme 74 ans, veuf (2e mariage) X 1 an, père 3 enfants, ex-metteur en scène/écrivain, vit seul Ant. Ψ pers.: Dépression il y a 30 ans, tx ext. anti-dépresseurs, Ø suivi Ψ Ant. Ψ fam.: nil Ant. Méd.: HTA/dyslipidémie/polynévrite sec. ROH Habitudes: ROH cessé en 2000 – Drogues: nil Rx: Ramipril/Atélénol/Célexa 10mg depuis 07/2010 H.M.A.: Amené urgence par fille le 17/9/10 pour inappétence/perte poids ad 50 lbs/tristesse/anhédonie/baisse de concentration/anergie/isolement M. G. (suite) en cours d’hospitalisation Délires: De culpabilité: on s’occupe trop de lui, dérange trop le personnel, il occupe une chambre, les autres se rendent compte de l’arnaque, resp. mort de son épouse, il paye pour son bonheur antérieur, devrait être condamné par les juges… De somatisation hypocondriaque: peur de contaminer les autres par maladie de peau, se dit infectieux (microbes), se dit diabétique (sa main est morte), se dit en décomposition. De dévalorisation: je suis sale, affreux, méchant, moins que rien… Mme C. I.D. Dame 73 ans, non mariée, Ø enfant, secrétaire à la retraite, vit seule en appartement Ant. Ψ pers.: tr. adaptation avec symptômes dépressifs (1967) Ø suivi Ant. Méd.: Maladie Crohn: colectomie / fx poignet ROH: 1 martini/j. – drogue: nil – Rx: nil Mme C. (suite) H.M.A. Amenée par amb. à urgence après ingestion volontaire de 50 co Tylenol Voulait ainsi mettre fin à ses souffrances: se dit poursuivie/surveillée par un groupe d’hommes. Le tout remonte à 1 an, alors qu’elle a abandonné son bénévolat et ses sorties afin de se soustraire à ses bourreaux qui la prenaient en photo. Elle a déménagé dans un autre secteur mais sa photo fut envoyée à la « gang d’Outremont » Croit également que son amie est elle aussi poursuivie Approche (intervention) Phases : initiale, centrale, terminale Phase initiale: Créer lien/alliance/confiance Ennemi -> Allié Comment: Adresser la souffrance Dilemme: Confrontation ? (« suis-je folle docteur ? ») Position: not agreeing /not disagreeing Écoute > parler Emphase : Souffrance/mystère/solitude Challenge : transformer souffrance du patient en un problème médical (Rx) : Augmenter l’estime de soi Approche (intervention) Phases : initiale, centrale, terminale Phase centrale: Point ultime : Compliance Rx, Rendez-vous Recherche facteurs prédisposants / perpétuants Éléments dépressifs émergents (possible) Correction isolement / troubles sensoriels Phase terminale : Parfois laisser 1-2 symptômes psychotiques « Open-discharge » - revoir P.R.N.
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