no reserve 8000-12000€ 102 1954 MG TF

20 Congresso Multidisciplinar em Oncologia
do Hospital Mãe de Deus
Transplante de Células
Tronco Hematopoéticas
Enfermeira Fabiane Marek
Especialista em Enfermagem Oncológica
Unidade de Ambiente Protegido e TCTH
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Passado, presente e futuro
- 1950 - 1960: Agente quimioterápico único
(esteróide,metotrexato).
- 1960 - 1970: Quimioterapia combinada,tratamento do SNC
(irradiação craniana/cranioespinhal), quimioterapia intratecal,
centros únicos.
- 1970 - 1980: Intensificação da poliquimioterapia,
definição
de fatores de risco, trials únicos e multicêntricos.
- 1980 - hoje: Terapia adaptada ao risco,definição de subgrupos
biológicos, terapia específica para LLA-B/LNH, trials
multicêntricos.
- Futuro: terapia adaptada individualmente e/ou
específica
para subgrupos biológicos, TCTH.
História do TCTH
• 2a GM: danos da bomba atômica causaram efeitos fatais
à medula óssea.
• A primeira tentativa de TCTH ocorreu em 1939, em um
paciente com AMO e irmão ABO compativel.
• As décadas de 50 e 60 foram marcadas por frustrações…
os enxertos com sucesso resultavam em DECH ou sepse
descontroladas.
• Década de 60 descobriu-se o HLA = antígeno leucocitário
humano, codificado no cromossomo 6, contribuiu de
forma decisiva para o sucesso do transplante.
dr Edward Donnall Thomas
• Seattle, 1969
• Primeiro TCTH alogênico em receptor com
HLA idêntico
• Prêmio Nobel Medicina em 1990
•
Brasil
• 1979 - dr Ricardo Pasquini no Hospital
de Clínicas do Paraná
• 12 estados tem centros de TCTH: BA,
CE, ES, GO, MG, PE, PR, RJ, RN, RS,
SC e SP (70 centros no total e 26
podem fazer TCTHANR)
• = 14 estados, maioria norte e nordeste,
não tem CTCTH
INCA
• REREME = Registro Nacional de Receptores de
Medula Óssea
• REDOME = Registro Nacional de Doadores de
Medula Óssea - mais de 3 milhões de doadores
cadastrados e 30 maior banco de dados do gênero no
mundo
• Encaminhou CTH para EUA, África, Europa, Ásia
• Brasilcord = desde 2004
• [email protected]
HCPA
* 1º TCTH em 1993
* Unidade em 1994 com 2 leitos
* 5 leitos TCTH alogênico em 2000
* TCTH não-mieloablativo em 2002
* TCTH não relacionado em 2005
* Incorporação ao 50 Sul – filtro HEPA - em 2007 =
Unidade de Ambiente Protegido (16 leitos para
neutropênicos, 4 para TCTH auto e 5 TCTHAR e ANR
* 9 leitos TCTHAR e ANR em 2011
* Equipe de enfermagem: 22 enfermeiras e 38
técnicos de enfermagem.
As indicações de TCTH como terapêutica
vem mudando ao longo dos anos. Importante
ressaltar:
• Imatinib X LMC
• TCTH não mieloablativo
• timoglobulina, alemtuzumabe
• duplo cordão para adultos
Tipos de TCTH



Autólogo
Singênico
Alogênico
– relacionado
– não relacionado
Banco de Medula Óssea
cordão umbilical
HLA idêntico
HLA semi-compatível
banco de MO
doador adulto
familiar
Autólogo
•
•
•
•
Doador é o próprio receptor
Mieloma Múltiplo, Linfomas
Menos risco
Mais recaída
Mais qualidade de vida e tempo livre
de doença
Alogênico - standart
• Relacionado = doador é parente = 25% chance de
irmãos serem compatíveis
• Não relacionado = doador voluntário ou cordão
umbilical (até 1:100mil)
• Indicações: leucemias, Síndrome Mielodisplásica,
Talassemia, Anemia de Fanconi, LNH,
Adrenoleucodistrofia, Síndrome Wiskott Aldrich, entre
outras.
• Toxicidade do condicionamento
• DECH aguda
• Complicações do tratamento da DECH aguda
Alogênico não mieloablativo
• Relacionado e não relacionado
• Menor toxicidade do regime de condicionamento
• Ponto positivo: maior idade
co-morbidades decorrentes da
toxicidade dos tratamentos anteriores
• Ponto negativo: DECH aguda e crônica = efeito GVL
(Graft versus Leukemia)
Singênico
• Entre gêmeos idênticos
• Sem DECH = sem efeito GVL
Fontes de CD34
• Sangue periférico
• MO
• Cordão umbilical
DECH
Coleta de CTH
Aférese
Cordão umbilical
Ambulatório pré TCTH
Enfermagem: entrevista com paciente e
familiares, incluindo o doador da medula
óssea. Atualmente são 2 consultas de
enfermagem no pré.
Manual de orientações ao transplantado.
Consultas com equipe multidisciplinar:
SS, Psicologia, Recreação, Nutrição, BS,
Odontologia
Para entender os “steps” do TCTH:
CVC
Condicionamento:
Pancitopenia:
RT
Internação
QT
TCTH
ATG
D-…
infecção
Pega
sangramento
DECHa
D+ …
D+21
D zero
Alta =
ambulatório
CVC
• Hickman® 2 ou 3 vias - alogênico relacionado
não relacionado
• Certofix® 2 vias - não mieloablativo
autólogo
Regime de condicionamento
•
•
•
•
•
•
Cada medicação tem um cuidado específico e o
enfermeiro tem que estar atento às reações
apresentadas pelo paciente. Lembrando que no
TCTH podme-se usar altas doses de quimioterapia.
Bussulfano
Ciclofosfamida
Etoposido
Melfalano
Fludarabina
Timoglobulina
Infusão de CD34 = dia zero
o
o
o
o
Micro-embolia gordurosa
Sobrecarga de volume
Febre
Reação anafilática e outras relacionadas ao
DMSO
o Incompatibilidade sistema ABO e hemólise >
ALOGÊNICO
* pré-medicação (incompatibilidade ABO/Rh).
*** Em crianças muito pequenas se remove o
DMSO pela toxicidade.
Na fase pancitopênica
Infecções – sepses – choque séptico 
cuidados intensivos na prevenção, detecção
precoce de sinais de infecções em
neutropênicos e instalação imediata de ATB.
Sangramentos – pequenos sinais 
vigilância constante!
Sinais e sintomas anêmicos
*** Mucosite - analgesia
Cuidados diários
• Higiene corporal e bucal – protocolo de
mucosite desde a chegada.
• Lavagem de mãos  SEMPRE!
• Orientações acerca da prevenção de
infecções relacionadas a
imunossuprimidos  auto cuidado.
• Mudar hábitos de vida é muito difícil!
Preocupações pertinentes
• Infecções por GMR
• Infecções virais
• Infecções fúngicas
*** Manejo adequado do quadro séptico
*** Treinamento permanente da equipe
Pega
DECH = Doença do enxerto contra o hospedeiro
pele
Fase aguda
G I - IV
TGI
fígado
Corticoterapia X efeitos adversos
Citomegalovírus
Estágios DECH aguda
Estágio
Pele
Fígado
Intestino
+
Leve
Rash maculopapular <25%
da superfície corporal
Bilirrubinas
2 a 3mg/dL
Diarreia 500 a
1000ml/dia
++
Moderado
Rash maculopapular 25 a
50% da superfície corporal
Bilirrubinas
3 a 6mg/dL
Diarreia 1000 a
1500ml/dia
+++
Severo
Eritroderma generalizado
Bilirrubinas Diarreia
6 a 15mg/dL >1500ml/dia
++++
Grave
Eritroderma generalizado
com formação de bolhas
(vesículas >2cm) e
descamaç
Bilirrubinas
>15mg/dL
Dor e/ou íleo
paralítico
Fonte: Bonassa
Na alta
Orientações para alta.
Segue em acompanhamento ambulatorial com
a mesma equipe de enfermagem.
Às vezes faz uso de alguma medicação no HD.
Obrigada!
[email protected]