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Schadenanzeige Die Gothaer Haftpflichtversicherung – Firmenkunden
Schadenanzeige 207607 – 02.2014 Die Gothaer Haftpflichtversicherung – Firmenkunden Schadenanzeige Gothaer Haftpflichtversicherung – Firmenkunden SA207607 Schadenmelder anderer, und zwar VN Schadenbeteiligter Versicherungsnummer Versicherungsnehmer (VN) Schadennummer (sofern bekannt) 0 7 6 0 7 Versicherungsnehmer (Vorname, Name) Kennung männlich weiblich Hausanschrift (Straße und Hausnummer) LKZ PLZ Wohnort Geburtsdatum Telefon Allgemeine Schadendaten VD / Agentur-Nr. E-Mail privat geschäftlich Telefax privat geschäftlich mündlich Uhr um Erstmalige Schadenmeldung an die Versicherung (Datum) Schadenzeitpunkt (Datum/Uhrzeit) Vermittler schriftlich bei Schadenort (Straße und Hausnummer) LKZ Polizeiliche Aufnahme Angaben zu den Schadenbeteiligten PLZ nein unklar Wohnort ja, am Aufnahmedatum 1. Schadenbeteiligter Anspruchsteller Dienststelle verletzte Person Schadenverursacher Aktenzeichen / Tagebuch-Nr. Augenzeuge Eigentümer behand. Arzt Krankenhaus männlich weiblich (Vorname, Name) Hausanschrift (Straße und Hausnummer) LKZ PLZ Wohnort Telefon Geburtsdatum 2. Schadenbeteiligter Anspruchsteller privat verletzte Person Telefax geschäftlich Schadenverursacher Augenzeuge privat Eigentümer geschäftlich behand. Arzt Krankenhaus männlich weiblich (Vorname, Name) Hausanschrift (Straße und Hausnummer) LKZ PLZ Wohnort Telefon Geburtsdatum 3. Schadenbeteiligter Anspruchsteller privat verletzte Person Telefax geschäftlich Schadenverursacher Augenzeuge privat Eigentümer geschäftlich behand. Arzt Krankenhaus männlich weiblich (Vorname, Name) Hausanschrift (Straße und Hausnummer) LKZ PLZ Geburtsdatum Weitere Schadenbeteiligte nein Wohnort Telefon privat geschäftlich Telefax privat geschäftlich ja (Bitte entsprechende Angaben auf gesondertem Blatt vornehmen) Angaben zu Kurze, möglichst eindeutige Schilderung zum Schadenhergang und allen wichtigen Umständen; Schadenhergang sofern der Platz nicht ausreicht: Bitte gesondertes Blatt und evtl. Skizze beifügen. und -ausmaß Gesondertes Blatt Skizze nein nein ja ja Seite 2/3 SA207607 Verhältnis zum VN Schadenersatzansprüche gegen VN Schadenart Vom Schaden betroffene Sachen Hatten der Versicherte oder ein Mitversicherter die beschädigte Sachen gemietet, geleast, gepachtet, geliehen oder in besonderer Verwahrung ? nein unklar ja Entstand der Schaden durch Ausübung einer beruflichen / gewerblichen Tätigkeit an oder mit den beschädigten Sachen ? nein unklar ja Verhältnis des Anspruchstellers zum VN Arbeits- oder Dienstverhältnis Häusliche Gemeinschaft Familien- /Verwandtschaftsverhältnis Vertragsverhältnis nein nein nein nein Schadenersatzansprüche durch Geschädigten Eigenverschulden durch Geschädigten Geltend gemachte Ansprüche zu hoch Zahlung bereits geleistet durch VN Agentur an nein mündlich nein unklar nein unklar nein unklar Geschädigten schriftlich teilweise ja ja, und zwar Sachschaden Personenschaden Gewinnausfall Sonstige nein nein nein ja ja ja unklar unklar Ehegatte Werkvertrag unklar unklar unklar ja ja Eltern/Kinder Dienstvertrag Geschwister Kaufvertrag Großeltern/Enkel Sonstiges Sonstige Verwandte ganz EUR Abtretungsgläubiger Anspruchsteller vorsteuerabzugsberechtigt nein unklar ja Beschädigter Gegenstand Art/Umfang der Beschädigung Abhanden gekommen Totalschaden Reparaturschaden Wertminderung Hersteller / Typ Belegart ohne Beleg unklar Kostenvoranschlag Beleg bei Agentur archiviert Beleg folgt Reparaturrechnung EUR Beleg liegt bei Anschaffungsrechnung Kaufpreis Kaufdatum Unreparierte Vorschäden nein unklar ja Sachverständiger nicht nötig nötig bereits beauftragt EUR Voraussichtliche Schadenhöhe Brillen-/ Handyschaden etc. Beschädigter Gegenstand existiert noch nein unklar ja Gegenstand ist/war reparabel nein unklar ja Gegenstand ist bereits repariert worden nein unklar ja Reparaturrechnung ist vorhanden nein unklar ja KFZ-Schaden Amtliches Kennzeichen Fahrzeug-Ident-Nr. Hersteller Fabrikat km Gesamtlaufleistung Erstzulassung Versicherer zum Schadenzeitpunkt Personenschaden Name und Anschrift siehe Beschreibung der Verletzung . Schadenbeteiligter Typ Inanspruchnahme der eigenen Kaskoversicherung nein unklar ja Seite 3/3 SA207607 Arbeitsunfähigkeit nein unklar ja, voraussichtliche Dauer Wochen Ambulante Behandlung nein unklar ja, voraussichtliche Dauer Wochen Stationäre Behandlung nein unklar ja, voraussichtliche Dauer Wochen Bei verletzten Kindern Name und Anschrift der Erziehungsberechtigten siehe Schaden durch • Wasser • Gabelstapler • Berufliche / betriebliche Tätigkeit • Auslandsschaden . Schadenbeteiligter Durchnässung Inventar Durchnässung Gebäude Inanspruchnahme der eigenen Hausrat-/Gebäudeversicherung nein nein nein unklar unklar unklar ja ja ja Beträgt die bauseits bedingte Höchstgeschwindigkeit mehr als 20 km/h ? nein unklar ja Besteht für den Gabelstapler eine Haftpflichtversicherung ? nein unklar ja Welcher Personenkreis hat Zugang zu der Schadenstelle ? Betriebsangehörige Passanten Berufliche oder betriebliche Tätigkeit nein ja unklar letzte Renovierung (MM/Jahr) sonstige Personen (z.B. Anlieferer, Kunden) Dauer: Grund des Auslandsaufenthaltes bis von Sonstige Angaben Konto für die Schadenzahlung Belehrung IBAN Kontoinhaber (falls abweichend) BIC Geldinstitut Vorsätzlich unwahre, unvollständige oder verspätete Angaben können zum vollständigen Verlust der Versicherungsleistung führen; grob fahrlässig unwahre, unvollständige oder verspätete Angaben können entsprechend der Schwere des Verschuldens eine Kürzung der Versicherungsleistung – ggf. bis hin zu ihrem vollständigen Verlust – zur Folge haben. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie Ihre Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung dieser Obliegenheiten bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung nicht für die Feststellung des Versicherungsfalles, der Leistungspflicht oder ihres Umfangs ursächlich war. Gleiches gilt auch bei Nichtvorlage angeforderter schaden- oder leistungsrelevanter Unterlagen. Erklärung Alle vorstehenden Fragen wurden wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet. Hierfür übernehme ich als Versicherungsnehmer bzw. Mitversicherter die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person diese Anzeige für mich ausgefüllt hat. Unterschrift Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers
