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Schadenanzeige Die Gothaer Haftpflichtversicherung – Privatkunden
Schadenanzeige 208517 – 02.2014 Die Gothaer Haftpflichtversicherung – Privatkunden Schadenanzeige Gothaer Haftpflichtversicherung – Privatkunden SA208517 Schadenmelder anderer, und zwar VN Schadenbeteiligter Versicherungsnummer Versicherungsnehmer (VN) Schadennummer (sofern bekannt) 0 8 5 1 7 Versicherungsnehmer (Vorname, Name) Kennung männlich weiblich Hausanschrift (Straße und Hausnummer) LKZ PLZ Wohnort Geburtsdatum Telefon Allgemeine Schadendaten VD / Agentur-Nr. E-Mail privat geschäftlich Telefax privat geschäftlich mündlich Uhr um Erstmalige Schadenmeldung an die Versicherung (Datum) Schadenzeitpunkt (Datum/Uhrzeit) Vermittler schriftlich bei Schadenort (Straße und Hausnummer) LKZ Polizeiliche Aufnahme Angaben zu den Schadenbeteiligten PLZ nein unklar Wohnort ja, am Aufnahmedatum 1. Schadenbeteiligter Anspruchsteller Dienststelle verletzte Person Schadenverursacher Aktenzeichen / Tagebuch-Nr. Augenzeuge Eigentümer behand. Arzt Krankenhaus männlich weiblich (Vorname, Name) Hausanschrift (Straße und Hausnummer) LKZ PLZ Wohnort Telefon Geburtsdatum 2. Schadenbeteiligter Anspruchsteller privat verletzte Person Telefax geschäftlich Schadenverursacher Augenzeuge privat Eigentümer geschäftlich behand. Arzt Krankenhaus männlich weiblich (Vorname, Name) Hausanschrift (Straße und Hausnummer) LKZ PLZ Wohnort Telefon Geburtsdatum 3. Schadenbeteiligter Anspruchsteller privat verletzte Person Telefax geschäftlich Schadenverursacher Augenzeuge privat Eigentümer geschäftlich behand. Arzt Krankenhaus männlich weiblich (Vorname, Name) Hausanschrift (Straße und Hausnummer) LKZ PLZ Geburtsdatum Weitere Schadenbeteiligte nein Wohnort Telefon privat geschäftlich Telefax privat geschäftlich ja (Bitte entsprechende Angaben auf gesondertem Blatt vornehmen) Angaben zu Kurze, möglichst eindeutige Schilderung zum Schadenhergang und allen wichtigen Umständen; Schadenhergang sofern der Platz nicht ausreicht: Bitte gesondertes Blatt und evtl. Skizze beifügen. und -ausmaß Gesondertes Blatt Skizze nein nein ja ja Seite 2/3 SA208517 Verhältnis zum VN Schadenersatzansprüche gegen VN Schadenart Vom Schaden betroffene Sachen Hatten der Versicherte oder ein Mitversicherter die beschädigte Sachen gemietet, geleast, gepachtet, geliehen oder in besonderer Verwahrung ? nein unklar ja Entstand der Schaden durch Ausübung einer beruflichen / gewerblichen Tätigkeit an oder mit den beschädigten Sachen ? nein unklar ja Verhältnis des Anspruchstellers zum VN Arbeits- oder Dienstverhältnis Häusliche Gemeinschaft Familien- /Verwandtschaftsverhältnis nein nein nein Schadenersatzansprüche durch Geschädigten Eigenverschulden durch Geschädigten Geltend gemachte Ansprüche zu hoch Zahlung bereits geleistet VN Agentur an durch nein mündlich nein unklar nein unklar nein Geschädigten schriftlich teilweise ja ja, und zwar Sachschaden Personenschaden Gewinnausfall Sonstige nein nein nein unklar unklar unklar ja ja ja Kategorie Brille Handy Computer KFZ Art/Umfang der Beschädigung Abhanden gekommen Totalschaden Reparaturschaden unklar unklar Ehegatte ja ja Eltern/Kinder Geschwister Großeltern/Enkel Sonstige Verwandte ganz EUR Abtretungsgläubiger Anspruchsteller vorsteuerabzugsberechtigt nein Tier unklar ja Sonstiges: Wertminderung Hersteller / Typ Belegart ohne Beleg unklar Kostenvoranschlag Beleg bei Agentur archiviert Beleg folgt Reparaturrechnung EUR Beleg liegt bei Anschaffungsrechnung Kaufpreis Kaufdatum Unreparierte Vorschäden nein unklar ja Sachverständiger nicht nötig nötig bereits beauftragt EUR Voraussichtliche Schadenhöhe Brillen-/ Handyschaden etc. Beschädigter Gegenstand existiert noch nein unklar ja Gegenstand ist/war reparabel nein unklar ja Gegenstand ist bereits repariert worden nein unklar ja Reparaturrechnung ist vorhanden nein unklar ja KFZ-Schaden Amtliches Kennzeichen Fahrzeug-Ident-Nr. Hersteller Fabrikat km Typ Inanspruchnahme der eigenen Kaskoversicherung nein Gesamtlaufleistung Erstzulassung Versicherer zum Schadenzeitpunkt Tierschaden Schaden an Tieren Katze Schaden durch Tiere Hund; Pferd Sonstiges beruflich/gewerblich genutztes Tier Rasse Weitere Tiere dieser Art im Besitz nein unklar ja, und zwar Hund des VN war angeleint nein unklar ja Hund des Anspruchstellers war angeleint nein unklar ja im Besitz des Tieres seit Wer hatte zum Schadenzeitpunkt die Aufsicht über das Tier: Name und Anschrift siehe . Schadenbeteiligter Für welchen Zeitraum von Personenschaden Name und Anschrift siehe . Schadenbeteiligter (Anzahl) bis unklar ja Seite 3/3 SA208517 Verletzungsart Leichte Verletzungen ohne Dauerschaden Verletzungen mit Dauerschaden (AU > 3 Monate) Verletzungen der inneren Organe Einfache Brüche (Beine/Arme) oder Prellungen Hüft-/Oberschenkelhalsbruch Schädelbruch Komplizierte Brüche/Mehrfachfraktur von Extremitäten Verlust des kompletten Seh- oder Hörvermögens Wirbelbruch Brandwunden ohne entstellende Gesichtsverletzungen Brandwunden mit entstellenden Gesichtsverletzungen Querschnittslähmung Hundebisse ohne entstellende Gesichtsverletzungen Hundebisse mit entstellenden Gesichtsverletzungen AU < 1 Woche/max. 3 Arztbesuche Amputationen von Fingern/Zehen Amputationen (nicht Finger/Zehen) Tod Abtransport mit Rettungshubschrauber Transport in Spezialklinik Beschreibung der Verletzung Verletzter wurde bewusstlos abtransportiert Arbeitsunfähigkeit nein unklar ja, voraussichtliche Dauer Wochen Ambulante Behandlung nein unklar ja, voraussichtliche Dauer Wochen Stationäre Behandlung nein unklar ja, voraussichtliche Dauer Wochen Bei verletzten Kindern Name und Anschrift der Erziehungsberechtigten siehe Schaden durch • Kinder . Schadenbeteiligter Alter des Kindes Verwandtschaftsverhältnis zum VN nein Jahre Eigenes Kind Adoptivkind Stiefkind Ausbildung Bisheriger Abschluss Schule Schule Studium Studium Ausbildung/Lehre Ausbildung/Lehre Grundwehrdienst/Zivildienst Grundwehrdienst/Zivildienst Pflegekind Sonstiges Referendarzeit Referendarzeit Welche anderen Kinder haben an der Entstehung des Schadens mitgewirkt ? Name und Anschrift siehe . Schadenbeteiligter Wer hatte zum Schadenzeitpunkt die Aufsicht über das Kind ? Name und Anschrift siehe . Schadenbeteiligter Wann ungefähr hatte die Aufsichtsperson zuletzt nach dem Kind geschaut ? Wie wurde das Kind beaufsichtigt ? Bitte insbesondere zu folgenden Punkten Stellung nehmen: Standort und Entfernung der Aufsichtsperson vom Kind, Beobachtungsmöglichkeit, Aufenthaltsdauer des Kindes an der Schadenstelle. Schaden durch • Sport • Wasser • Auslandsschaden Sportart Fußball Handball Squash Sonstiges Segeln mit eigenem Segelboot? Motorboot Während organisierter Sportveranstaltung nein Durchnässung Inventar (s. Gegenstände) Durchnässung Gebäude Inanspruchnahme der eigenen Hausrat-/Gebäudeversicherung Kampfsport nein eigenes unklar nein nein nein Tennis Skifahren/Inlineskating ja gemietet/geliehen ja unklar unklar unklar Segelfläche in m2: Motorstärke in PS: ja ja ja / kW: letzte Renovierung (MM/Jahr) Dauer: Grund des Auslandsaufenthaltes bis von Sonstige Angaben Konto für die Schadenzahlung Belehrung IBAN Kontoinhaber (falls abweichend) BIC Geldinstitut Vorsätzlich unwahre, unvollständige oder verspätete Angaben können zum vollständigen Verlust der Versicherungsleistung führen; grob fahrlässig unwahre, unvollständige oder verspätete Angaben können entsprechend der Schwere des Verschuldens eine Kürzung der Versicherungsleistung – ggf. bis hin zu ihrem vollständigen Verlust – zur Folge haben. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie Ihre Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung dieser Obliegenheiten bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung nicht für die Feststellung des Versicherungsfalles, der Leistungspflicht oder ihres Umfangs ursächlich war. Gleiches gilt auch bei Nichtvorlage angeforderter schaden- oder leistungsrelevanter Unterlagen. Erklärung Alle vorstehenden Fragen wurden wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet. Hierfür übernehme ich als Versicherungsnehmer bzw. Mitversicherter die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person diese Anzeige für mich ausgefüllt hat. Unterschrift Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers
