Penetrierende Herzverletzungen

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93. Jahrestagung der Vereinigung der Bayerischen Chirurgen e.V.
Holger Rupprecht
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19 Thoraxchirurgie
D
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Prof. Dr.med. Holger Rupprecht, Klinikum, Fürth
Penetrierende Herzverletzungen (K)
Die verbesserte präklinische Versorgung und der rasche Transport führen dazu,
dass vermehrt auch Patienten mit einer penetrierenden Herzverletzung lebend
die Klinik erreichen. Meistens ist kein Kardiochirurg vor Ort und ein massiver
Schock (z.B. Perikardtamponade) verbietet einen Transport in ein herzchirurgisches Zentrum. Jeder (Trauma-)Chirurg sollte einige „Damage control“Maßnahmen beherrschen, um zumindest die unmittelbare Lebensgefahr
abwenden zu können.
Anhand von 6 Patienten mit einem kardialen Penetrationstrauma in den Ventrikel
(4mal Messerstich, 1mal Schussverletzung, 1mal Nagelperforation) werden
einige „Notfall-Tipps“ für die Akutversorgung aufgezeigt. Nach der
Thoraxeröffnung und Längsspaltung des Perikards werden kleinere Läsionen im
Myokard zunächst digital komprimiert. Bei größeren Defekten lässt sich durch
Okklusion mit einen Fogarty-, oder Blasenkatheter, die Blutung zunächst
beherrschen. Nach Kreislaufstabilisierung kann dann die Perforation mit
filzarmierten nicht-resorbierbaren Fäden (3-0) verschlossen werden. Speziell bei
impaktierten Fremdkörpern oder Läsionen der Ventrikelhinterwand, führen
Manipulationen besonders beim „kaltem“ Herzen ( schockbedingte Hypothermie)
zu schweren Rhythmusstörungen bzw. zum Kammerflimmern. Diese
Komplikation lässt sich durch eine „chemische Asystolie“, d.h. durch die iv.-Gabe
von Adenosin (12 mg) im „Schuss“ verhindern. Die Blockade des AV-Knotens
bedingt einen kurzfristigen Stillstand, so dass zum Beispiel ein Fremdkörper
gefahrloser entfernt werden kann. Eine länger anhaltende Unterkühlung und
Ischämie der intrathorakalen Organe („tödliche Trias“) führt zu einem Myokard, und nicht-kardialem Lungenödem. Ein Direktverschluss des Herzbeutels bzw.
des knöchernen Thorax bedingt eine Perikardtamponade mit Pumpversagen
bzw. eine respiratorische Insuffizienz mit Hypoxie. Deshalb muss das Perikard
durch eine Patchplastik erweitert werden. Zusätzlich bleibt der Brustkorb „offen,
wobei nur in die Haut eine banale Plastikfolie (sog. „Bogota bag“) eingenäht wird;
damit lässt sich der intrathorakale Druck senken
und ein thorakales
Kompartmentsyndrom verhindern.
Alle unserer Patienten konnten letztlich ohne Folgeschäden nach Hause
entlassen werden. Penetrierende Herzverletzungen lassen sich primär fast
immer mit den aufgezeigten Maßnahmen und ohne Herzlungenmaschine
versorgen. Komplexere Herzschäden (z.B. Klappendefekt) werden nach dem
Notfallmanagement sekundär in einer Kardiochirurgie versorgt.