Erstklassiger Versicherungsschutzplan

Ich habe davon Kenntnis, dass für Vorerkrankungen, d.h. Erkrankungen, für die ich in den letzten sechs Monaten vor Abschluss der Police ärztlich
behandelt, versorgt oder in Bezug auf die ich während dieses Zeitraums beraten wurde, kein Versicherungsschutz besteht. Von dieser Regelung ausgeschlossen sind a) Erkrankungen, für die ich erst sechs Monate nach Abschluss der Versicherung ärztlich behandelt, versorgt bzw. in Bezug auf die
ich während dieses Zeitraums beraten wurde (Anmerkung: Die Einnahme von ärztlich verschriebenen Medikamenten gilt als fortlaufende
Behandlung einer Vorerkrankung.), oder b) Verluste, die entstanden sind, nachdem ich als Austauschschüler behandlungsfrei (einschließlich medikamentenfrei) und mindestens sechs Monate lang versichert war.
Mir ist ferner bekannt, dass der Versicherungsschutz nicht vor meinem Abreisetag bzw. vor Beginn meiner Teilnahme am Jugendaustauschprogramm
von Rotary in Kraft tritt und dass nach Beginn des Austauschprogramms keine Rückerstattungen, Höhereinstufungen oder Zurückstufungen
vorgenommen werden können.
Unterschrift eines Elternteils oder des vorläufigen Erziehungsberechtigten / Vormunds
____________________________
Unterschrift des Austauschschülers ____________________________________ Datum
______/ ________/ __________
Distrikt-Vorsitzender für Jugendaustausch (wahlweise) ____________________ Datum
______/ ________/ __________
Tag
Tag
Monat
Monat
CISI
River Plaza • 9 West Broad Street • Stamford, CT 06902-3788
Telefon +(203) 399-5181 • Telefax +(203) 399-5596 • www.cisi-bolduc.com • [email protected]
Rotary Jugendaustausch
Antragsbroschüre
Jahr
Jahr
Abschnitt V: Zahlungsinformationen (Bitte zahlen Sie den sich aus der Versicherungsplanprämie, der Prämie der
Haftpflichtversicherung und der Kreditkartengebühr von 15 USD zusammensetzenden Gesamtbetrag.)
q Scheck / Zahlungsanweisung q Visa q MasterCard
q American Express q Bank-/ telegrafische Überweisung
Kreditkartennummer _____________________________________________ Ablaufdatum _______/_________/__________
Tag
Monat
Jahr
Name des Kreditkarteninhabers ____________________________________________________________________________
Unterschrift des Kreditkarteninhabers
______________________________________________________________________
Erstklassiger Versicherungsschutzplan
Rechnungsanschrift ______________________________________________________________________________________
Stadt ______________________________ Bundesland ________________ Postleitzahl ____________________________
Nur für Austauschschüler, deren Programm zwischen dem 1. Januar 2006 und dem 31. Dezember 2007 beginnt.
RÜCKERSTATTUNGEN
Jahres- oder Kurzzeitversicherungsplan für Gruppen der am Programm teilnehmenden
Jugendaustausch-Distrikte von Rotary International
Hilfe bei der Antragstellung
Nützliche Hinweise für die Einsendung von Anträgen:
Vor Einreichen dieses Antragsformulars bitte die folgenden Informationen sorgfältig lesen.
Eine vollständige Rückerstattung erfolgt lediglich, WENN:
CISI-Bolduc vom Distriktleiter für Jugendaustausch (dem Youth Exchange Officer) ein schriftliches Ersuchen um Stornierung
zugeht, BEVOR die Police in Kraft tritt (Abreisedatum). In diesem Fall wird eine Verwaltungsgebühr in Höhe von 15 USD
erhoben.
Eine teilweise Rückerstattung erfolgt nur bei Jahresversicherungsplänen, WENN:
CISI-Bolduc vom Distriktleiter für Jugendaustausch (dem Youth Exchange Officer) INNERHALB VON 30 Tagen nach In-KraftTreten der Police (Abreisedatum) ein schriftliches Ersuchen um Stornierung zugeht.
Hinweis: Austauschschüler, die ursprünglich gemäß einer Jahresversicherung Plan A oder einer Jahresversicherung Plan A +
Versicherung von schulischen Sportarten versichert waren, werden auf die Kurzzeitversicherung Plan A herabgestuft; ihnen
wird der Unterschiedsbetrag zwischen den beiden Prämien in Rechnung gestellt (abzüglich einer Verwaltungsgebühr von
15 USD). Die Versicherung von schulischen Sportarten ist nicht rückerstattbar.
Austauschschüler, die ursprünglich gemäß einer Jahresversicherung Plan B versichert waren, werden auf die
Kurzzeitversicherung Plan B herabgestuft; ihnen wird der Unterschiedsbetrag zwischen den beiden Prämien in Rechnung
gestellt (abzüglich einer Verwaltungsgebühr von 15 USD).
SCHÜLERN, DIE BEREITS LÄNGER ALS 30 TAGE AM AUSTAUSCHPROGRAMM TEILNEHMEN, WIRD KEINE
RÜCKERSTATTUNG GEWÄHRT.
Nach dem 31.12.2006 ungültig
CISI-Bolduc
River Plaza • 9 West Broad Street • Stamford, CT 06902-3788
Telefon + (203) 399-5181 • Telefax +(203) 399-5596
www.cisi-bolduc.com
• Bitte beachten Sie, dass Sie bei der Bezahlung der Prämie des
von Ihnen ausgewählten Versicherungsplans die Prämie der
entsprechenden
Haftpflichtversicherung
und
die
Kreditkartengebühr (falls Sie mit Kreditkarte bezahlen) mit einschließen.
• Um die fristgerechte und richtige Bearbeitung Ihres Antrags zu
gewährleisten, schreiben Sie bitte mit der Maschine oder gut
leserlich in Druckschrift. Die unter „Brochures and Applications“
[Broschüren und Anträge] online abrufbaren Antragsformulare
können anhand des PDF-Programms per Computer ausgefüllt
werden. Danach kann der Antrag von Ihnen ausgedruckt und uns
entweder per Post oder per Telefax zugesandt werden.
• Für die Ausstellung der Versicherungsunterlagen (d.h. der
Versicherungs-ID-Karte) ist der geplante Austauschreisetermin
anzugeben. Sollte diese Information bei Antragseinreichung
nicht vorliegen, werden die vom Antragsteller gemachten
Angaben und seine Zahlung zwar bearbeitet, die Ausstellung der
Versicherungspolice kann jedoch erst nach Angabe des
Abreisedatums erfolgen.
• Wenn Sie eine Aufstellung über diejenigen Versicherten wünschen, die innerhalb eines bestimmten Rotary-Distrikts bei CISIBOLDUC einen Versicherungsantrag gestellt haben, nehmen Sie
bitte mit uns telefonisch, per Fax oder E-Mail Kontakt auf.
• Sollte die Einreichung Ihres Antrags auf dem Fax- oder E-MailWege erfolgen, ist es nicht erforderlich, das Antragsoriginal per
Post nachzusenden (dadurch wird eine Duplizierung vermieden).
• Die Bearbeitung und Ausführung von Anträgen auf
Rückerstattung dauert etwa 2 bis 3 Wochen. Für
Rückerstattungen kann gegebenenfalls eine Verwaltungsgebühr
in Höhe von 15 US-Dollar erhoben werden.
• Vor Durchführung einer Banküberweisung sollten die für die
Überweisung in Rechnung gestellten Bankgebühren Ihrem
Zahlungsbetrag hinzuaddiert werden, um zu gewährleisten, dass
der genaue und volle Prämienbetrag eingeht.
• Einreisende Programmteilnehmer, die ihre Prämie per
Kreditkarte bezahlen, sollten ihr Kreditkarteninstitut vorab
darauf hinweisen, dass die US-Gebühr ihrem Konto belastet
wird, um auf diese Weise eine Ablehnung aus
Sicherheitsgründen zu vermeiden.
• Vergewissern Sie sich, dass Ihre Kreditkarteninformationen (d.h.
Ihre Kreditkartennummer und das Ablaufdatum der Karte) deutlich leserlich sind und stimmen. Wird die Kreditkarte abgelehnt,
sind vom Austauschschüler, der Gastfamilie oder dem jeweiligen
Rotary-Distrikt unverzüglich entsprechende Schritte einzuleiten,
damit das Gültigkeitsdatum der Police nicht geändert werden
muss.
• Bitte wenden Sie sich mit allen Fragen in Bezug auf die
Leistungen aus dieser Police an AIG.
Wichtige Antragsrichtlinien
• Für Austauschschüler, die bereits länger als 31 Tage am
Austauschprogramm beteiligt sind, wird erst dann eine
Versicherung abgeschlossen, nachdem auf dem Formblatt für
den Nachweis der Versicherbarkeit der The Insurance
Company of the State of Pennsylvania (ISOP) eine ärztliche
Bescheinigung eingereicht worden ist, die von der ISOP
genehmigt wurde. Die Kosten der ärztlichen Untersuchung
werden nicht von der ISOP übernommen.
• Antrag und Zahlung müssen gleichzeitig eingehen. Bitte
füllen Sie das unten stehende Antragsformular deutlich und
in Druckschrift aus.
The Insurance Company of the State of Pennsylvania, eine
Mitgliedsorganisation der American International Group, Inc.
(AIG), bietet über CISI-BOLDUC folgende Unfall- und
Krankenversicherungspläne für Austauschschüler von Rotary an. 1
03/06
Leistungsverzeichnis für den von der American International Group angebotenen Versicherungsschutz bei Unfall und Krankheit
Durch die American International Group, Inc. (AIG) über CISI-Bolduc
Höchstversicherungsleistung maximal (Lebenszeit)
Grundversicherung Plan A
500.000 USD
Grundversicherung Plan B
500.000 USD
Unfalltod, Kapitalsumme
10.000 USD
20.000 USD
Leistung bei Verlust / Eintreten von:
a. Leben
b. Zwei oder mehr Gliedern
c. Eines Körperglieds
d. Daumen oder Zeigefinger derselben Hand
e. Hoher Querschnittslähmung
f. Tiefer Querschnittslähmung
g. Halbseitenlähmung
Kapitalsumme
Kapitalsumme
50 % der Kapitalsumme
25 % der Kapitalsumme
Kapitalsumme
50 % der Kapitalsumme
50 % der Kapitalsumme
Kapitalsumme
Kapitalsumme
50 % der Kapitalsumme
25 % der Kapitalsumme
Kapitalsumme
50 % der Kapitalsumme
50 % der Kapitalsumme
Leistung bei Unfall:
Maximum Benefit
Höchstversicherungsleistung für Zahnbehandlungen, bis zu
Selbstbehalt (je Unfall)
5.000 USD
1.000 USD
25 USD
5.000 USD
1.000 USD
KEINER
Leistung bei Krankheit:
Höchstversicherungsleistung
Selbstbehalt (je Krankheit)
Krankenhaustagegeld (maximal 70 Tage)*
500.000 USD
100 USD
bis zu 90 USD pro Tag*
500.000 USD
100 USD
100 % für die ersten 3 Tage, danach bis zu
125 USD pro Tag*
Abschnitt I: Persönliche Informationen
Name des Austauschschülers ______________________________________________________________________________
Steht Ihre Abreise schon bald bevor …? Stellen Sie Ihren Antrag online unter www.cisi-bolduc.com. Sie erhalten Ihre
Versicherungsunterlagen, einschließlich Ihrer ID-Karte, der Aufstellung über Ihre Versicherungsleistungen und des
an Ihr Gastland gerichteten Konsulatsschreibens, in nur wenigen Minuten per E-Mail!
Akzeptierte Zahlungsmethoden: Visa, MasterCard, American Express, Scheck oder Zahlungsanweisung und/oder Bank/ telegrafische
Geldüberweisung. Auf alle Kreditkartenzahlungen wird eine Gebühr von 15 USD erhoben. Kanadische bzw. andere ausländische auf USDollar ausgestellte Schecks werden nicht akzeptiert. Alle Schecks müssen an CISI-Bolduc ausgestellt und auf eine US-Bank in USD gezogen sein.
Für Einzelheiten zu telegrafischen/Banküberweisungen wenden Sie sich bitte an den Rotary Administrator.
FÜR UNTERSTÜTZUNG WENDEN SIE SICH BITTE AN DEN ROTARY ADMINISTRATOR
Telefon (800) 303-8120, Durchwahl 5181 oder (203) 399-5181
Telefax (203) 399-5596
Email [email protected]
Antrag und Zahlung müssen zusammen eingehen. Bitte füllen Sie das folgende Antragsformular vorzugsweise in Maschinenschrift oder in
deutlich leserlicher Druckschrift aus.
Straßenanschrift
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
________________________________________________________________________________________
Sonstige Krankenhauskosten Arztkosten
(maximal 4 Arztbesuche)*
bis zu 1.350 USD*
nicht zutreffend
bis zu 1.750 USD*
bis zu 35 USD je Arztbesuch
Stadt ______________________________ Bundesland ________________ Postleitzahl ____________________________
Operationskostenübernahme
Facharzt- / Beratungskosten
Transport zur stationären Behandlung
Röntgendiagnostik- / Laborkosten
Zahnärztliche Notbehandlung (maximal 4 Zahnarztbesuche)
Selbstbehalt
Ambulante psychotherapeutische /psychiatrische Behandlung
bis zu 2.000 USD*
bis zu 100 USD*
bis zu 50 USD*
bis zu 100 USD*
bis zu 25 USD je Zahnarztbesuch
keine
50 % der Kosten bis zu maximal 1.000 USD
bis zu 3.500 USD*
bis zu 100 USD*
bis zu 100 USD*
bis zu 135 USD*
bis zu 100 USD je Zahnarztbesuch
keine
50 % der Kosten bis zu maximal 1.000 USD
Heimatland ________________________________________________ Nr. des Rotary-Distrikts im Heimatland __________
keine
keine
10.000 USD
3.000 USD
$10.000 USD
3.000 USD
Selbstbehalt
Überführung ins Heimatland
Rücktransport ins Heimatland
Telefon
______________________ Telefax ________________________ E-Mail ________________________________
Geburtsdatum ________/________/_______ Austauschschüler müssen Schüler im Alter von 15 bis 19 Jahren sein
Tag
Monat
Abschnitt II: Informationen zum Gastland
Gastland __________________________________________________ Nr. des Rotary-Distrikts im Gastland ____________
Major Medical-Leistungen
Maximum Benefit, up to
Telefon ________________________ E-Mail ________________________
100 USD
Bergungskosten
50.000 USD
* Zu zahlender Restbetrag von Major Medical zu übernehmen.
80/20 der ersten 2.500 USD der
rückerstattungsfähigen Kosten, danach 100 %
der Höchstversicherungsleistung Insgesamt
bis zu maximal 500.000 USD
Abschnitt III: Kontaktinformationen (für Zusendung der Versicherungsunterlagen)
100 USD
Name __________________________________________________________________________________________________
50.000 USD
Straßenanschrift
Leistungsverzeichnis für den von der Virginia Surety Company angebotenen freiwilligen Haftpflichtversicherungsschutz
Arztkosten
Höchstbetrag je Versicherungszeitraum
5.000 USD
Stadt
Telefon
________________________________________________________________________________________
_____________________________ Bundesstaat/Provinz ________ PLZ __________________________________
______________________ Fax____________________________ E-Mail ________________________________
Abschnitt IV:
________/ __________/ __________
Die oben stehende Beschreibung stellt keinen Versicherungsvertrag dar, sondern gibt lediglich einen kurzen Überblick über die wichtigsten Versicherungsbestimmungen, die in der an
die Crestar Trust ausgestellten Hauptversicherungspolice Nr. GLB-0009024420 enthalten sind. Alle Policen entsprechen den aktuellen, von Rotary im November 1997
angenommenen Empfehlungen.
100.000 USD
0 USD
200.000 USD
Bitte ankreuzen, falls mit den Angaben in Abschnitt I identisch. q
Datum der Abreise aus Ihrem Heimatland
Falls das Datum noch nicht bekannt ist, bitte freilassen. Benachrichtigen Sie CISI-BOLDUC jedoch bitte unverzüglich, sobald das Datum feststeht.
25.000 USD
50 USD
Private Haftpflicht
Höchstbetrag je Versicherungsanspruch
Selbstbehalt je Versicherungsanspruch
Schadenersatzhöchstlimit je Versicherter
____________________________________________________________________________
500.000 USD
Plan A + Versicherung von Sportarten
Für einen zusätzlichen Betrag in Höhe von 75 USD deckt Plan A darüber hinaus Verluste aus der Teilnahme an zwischenschulischen oder Communitybasierten Football-, Hockey-, Fußball-, Rugby- und Lacrosse-Spielen und -Training ab. Plan B schließt die Versicherung dieser Sportarten ohne zusätzliche Prämienkosten automatisch ein. Verluste aus allen anderen Sportarten werden wie Unfälle behandelt und fallen unter die
Grundversicherung.
Sport-Versicherung
Höchstversicherungsleistung
Selbstbehalt
q weiblich
Begünstigte/r __________________________________________
(Verwandtschafts)beziehung zum Austauschschüler _____________________________________(Vater, Mutter, Schwester, Bruder etc)
Kontaktname im Gast-Distrikt
500.000 USD
80/20
q männlich
Jahr
* Der zu zahlende Restbetrag dieser Posten wird gemäß der Major Medical-Regelung der Police zu 80 % übernommen.
Selbstbehalt
Zusätzliche Lebensunterhaltskosten
Höchstbetrag je Versicherungszeitraum
5.000 USD
Übernahme des Selbstbehalts
durch die Eigenheimversicherung
1.000 USD
Die oben stehende Beschreibung stellt keinen Versicherungsvertrag dar, sondern gibt lediglich einen kurzen Überblick über die wichtigsten Versicherungsbestimmungen, die in der an
die Marine Trust Bank, Springfield, Illinois, ausgestellten Hauptversicherungspolice Nr. CISI0100 enthalten sind. Alle Policen entsprechen den aktuellen, von Rotary im November
1997 angenommenen Empfehlungen.
2
Rotary Youth Exchange – Antrag auf Versicherung
Tag
Monat
Jahr
Hiermit beantrage ich:
Kurzzeitversicherungen (bis zu 3 Monaten)*
Jahresversicherungen (3 bis 12 Monate)
q Plan A 90 USD
q Plan B 125 USD
q Private Haftpflichtversicherung 20 USD
q Plan A 225 USD
q Plan B 535 USD
q Plan A + Versicherung von schulischen Sportarten –300 USD
q Private Haftpflichtversicherung –50 USD
*Austauschschüler, die länger als 3 Monate am Programm teilnehmen, können keine Kurzzeitversicherung abschließen; die Laufzeit
dieser Police kann nicht verlängert werden.
Antrag auf Seite 4 fortgesetzt
3
Leistungsverzeichnis für den von der American International Group angebotenen Versicherungsschutz bei Unfall und Krankheit
Durch die American International Group, Inc. (AIG) über CISI-Bolduc
Höchstversicherungsleistung maximal (Lebenszeit)
Grundversicherung Plan A
500.000 USD
Grundversicherung Plan B
500.000 USD
Unfalltod, Kapitalsumme
10.000 USD
20.000 USD
Leistung bei Verlust / Eintreten von:
a. Leben
b. Zwei oder mehr Gliedern
c. Eines Körperglieds
d. Daumen oder Zeigefinger derselben Hand
e. Hoher Querschnittslähmung
f. Tiefer Querschnittslähmung
g. Halbseitenlähmung
Kapitalsumme
Kapitalsumme
50 % der Kapitalsumme
25 % der Kapitalsumme
Kapitalsumme
50 % der Kapitalsumme
50 % der Kapitalsumme
Kapitalsumme
Kapitalsumme
50 % der Kapitalsumme
25 % der Kapitalsumme
Kapitalsumme
50 % der Kapitalsumme
50 % der Kapitalsumme
Leistung bei Unfall:
Maximum Benefit
Höchstversicherungsleistung für Zahnbehandlungen, bis zu
Selbstbehalt (je Unfall)
5.000 USD
1.000 USD
25 USD
5.000 USD
1.000 USD
KEINER
Leistung bei Krankheit:
Höchstversicherungsleistung
Selbstbehalt (je Krankheit)
Krankenhaustagegeld (maximal 70 Tage)*
500.000 USD
100 USD
bis zu 90 USD pro Tag*
500.000 USD
100 USD
100 % für die ersten 3 Tage, danach bis zu
125 USD pro Tag*
Abschnitt I: Persönliche Informationen
Name des Austauschschülers ______________________________________________________________________________
Steht Ihre Abreise schon bald bevor …? Stellen Sie Ihren Antrag online unter www.cisi-bolduc.com. Sie erhalten Ihre
Versicherungsunterlagen, einschließlich Ihrer ID-Karte, der Aufstellung über Ihre Versicherungsleistungen und des
an Ihr Gastland gerichteten Konsulatsschreibens, in nur wenigen Minuten per E-Mail!
Akzeptierte Zahlungsmethoden: Visa, MasterCard, American Express, Scheck oder Zahlungsanweisung und/oder Bank/ telegrafische
Geldüberweisung. Auf alle Kreditkartenzahlungen wird eine Gebühr von 15 USD erhoben. Kanadische bzw. andere ausländische auf USDollar ausgestellte Schecks werden nicht akzeptiert. Alle Schecks müssen an CISI-Bolduc ausgestellt und auf eine US-Bank in USD gezogen sein.
Für Einzelheiten zu telegrafischen/Banküberweisungen wenden Sie sich bitte an den Rotary Administrator.
FÜR UNTERSTÜTZUNG WENDEN SIE SICH BITTE AN DEN ROTARY ADMINISTRATOR
Telefon (800) 303-8120, Durchwahl 5181 oder (203) 399-5181
Telefax (203) 399-5596
Email [email protected]
Antrag und Zahlung müssen zusammen eingehen. Bitte füllen Sie das folgende Antragsformular vorzugsweise in Maschinenschrift oder in
deutlich leserlicher Druckschrift aus.
Straßenanschrift
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
________________________________________________________________________________________
Sonstige Krankenhauskosten Arztkosten
(maximal 4 Arztbesuche)*
bis zu 1.350 USD*
nicht zutreffend
bis zu 1.750 USD*
bis zu 35 USD je Arztbesuch
Stadt ______________________________ Bundesland ________________ Postleitzahl ____________________________
Operationskostenübernahme
Facharzt- / Beratungskosten
Transport zur stationären Behandlung
Röntgendiagnostik- / Laborkosten
Zahnärztliche Notbehandlung (maximal 4 Zahnarztbesuche)
Selbstbehalt
Ambulante psychotherapeutische /psychiatrische Behandlung
bis zu 2.000 USD*
bis zu 100 USD*
bis zu 50 USD*
bis zu 100 USD*
bis zu 25 USD je Zahnarztbesuch
keine
50 % der Kosten bis zu maximal 1.000 USD
bis zu 3.500 USD*
bis zu 100 USD*
bis zu 100 USD*
bis zu 135 USD*
bis zu 100 USD je Zahnarztbesuch
keine
50 % der Kosten bis zu maximal 1.000 USD
Heimatland ________________________________________________ Nr. des Rotary-Distrikts im Heimatland __________
keine
keine
10.000 USD
3.000 USD
$10.000 USD
3.000 USD
Selbstbehalt
Überführung ins Heimatland
Rücktransport ins Heimatland
Telefon
______________________ Telefax ________________________ E-Mail ________________________________
Geburtsdatum ________/________/_______ Austauschschüler müssen Schüler im Alter von 15 bis 19 Jahren sein
Tag
Monat
Abschnitt II: Informationen zum Gastland
Gastland __________________________________________________ Nr. des Rotary-Distrikts im Gastland ____________
Major Medical-Leistungen
Maximum Benefit, up to
Telefon ________________________ E-Mail ________________________
100 USD
Bergungskosten
50.000 USD
* Zu zahlender Restbetrag von Major Medical zu übernehmen.
80/20 der ersten 2.500 USD der
rückerstattungsfähigen Kosten, danach 100 %
der Höchstversicherungsleistung Insgesamt
bis zu maximal 500.000 USD
Abschnitt III: Kontaktinformationen (für Zusendung der Versicherungsunterlagen)
100 USD
Name __________________________________________________________________________________________________
50.000 USD
Straßenanschrift
Leistungsverzeichnis für den von der Virginia Surety Company angebotenen freiwilligen Haftpflichtversicherungsschutz
Arztkosten
Höchstbetrag je Versicherungszeitraum
5.000 USD
Stadt
Telefon
________________________________________________________________________________________
_____________________________ Bundesstaat/Provinz ________ PLZ __________________________________
______________________ Fax____________________________ E-Mail ________________________________
Abschnitt IV:
________/ __________/ __________
Die oben stehende Beschreibung stellt keinen Versicherungsvertrag dar, sondern gibt lediglich einen kurzen Überblick über die wichtigsten Versicherungsbestimmungen, die in der an
die Crestar Trust ausgestellten Hauptversicherungspolice Nr. GLB-0009024420 enthalten sind. Alle Policen entsprechen den aktuellen, von Rotary im November 1997
angenommenen Empfehlungen.
100.000 USD
0 USD
200.000 USD
Bitte ankreuzen, falls mit den Angaben in Abschnitt I identisch. q
Datum der Abreise aus Ihrem Heimatland
Falls das Datum noch nicht bekannt ist, bitte freilassen. Benachrichtigen Sie CISI-BOLDUC jedoch bitte unverzüglich, sobald das Datum feststeht.
25.000 USD
50 USD
Private Haftpflicht
Höchstbetrag je Versicherungsanspruch
Selbstbehalt je Versicherungsanspruch
Schadenersatzhöchstlimit je Versicherter
____________________________________________________________________________
500.000 USD
Plan A + Versicherung von Sportarten
Für einen zusätzlichen Betrag in Höhe von 75 USD deckt Plan A darüber hinaus Verluste aus der Teilnahme an zwischenschulischen oder Communitybasierten Football-, Hockey-, Fußball-, Rugby- und Lacrosse-Spielen und -Training ab. Plan B schließt die Versicherung dieser Sportarten ohne zusätzliche Prämienkosten automatisch ein. Verluste aus allen anderen Sportarten werden wie Unfälle behandelt und fallen unter die
Grundversicherung.
Sport-Versicherung
Höchstversicherungsleistung
Selbstbehalt
q weiblich
Begünstigte/r __________________________________________
(Verwandtschafts)beziehung zum Austauschschüler _____________________________________(Vater, Mutter, Schwester, Bruder etc)
Kontaktname im Gast-Distrikt
500.000 USD
80/20
q männlich
Jahr
* Der zu zahlende Restbetrag dieser Posten wird gemäß der Major Medical-Regelung der Police zu 80 % übernommen.
Selbstbehalt
Zusätzliche Lebensunterhaltskosten
Höchstbetrag je Versicherungszeitraum
5.000 USD
Übernahme des Selbstbehalts
durch die Eigenheimversicherung
1.000 USD
Die oben stehende Beschreibung stellt keinen Versicherungsvertrag dar, sondern gibt lediglich einen kurzen Überblick über die wichtigsten Versicherungsbestimmungen, die in der an
die Marine Trust Bank, Springfield, Illinois, ausgestellten Hauptversicherungspolice Nr. CISI0100 enthalten sind. Alle Policen entsprechen den aktuellen, von Rotary im November
1997 angenommenen Empfehlungen.
2
Rotary Youth Exchange – Antrag auf Versicherung
Tag
Monat
Jahr
Hiermit beantrage ich:
Kurzzeitversicherungen (bis zu 3 Monaten)*
Jahresversicherungen (3 bis 12 Monate)
q Plan A 90 USD
q Plan B 125 USD
q Private Haftpflichtversicherung 20 USD
q Plan A 225 USD
q Plan B 535 USD
q Plan A + Versicherung von schulischen Sportarten –300 USD
q Private Haftpflichtversicherung –50 USD
*Austauschschüler, die länger als 3 Monate am Programm teilnehmen, können keine Kurzzeitversicherung abschließen; die Laufzeit
dieser Police kann nicht verlängert werden.
Antrag auf Seite 4 fortgesetzt
3
Ich habe davon Kenntnis, dass für Vorerkrankungen, d.h. Erkrankungen, für die ich in den letzten sechs Monaten vor Abschluss der Police ärztlich
behandelt, versorgt oder in Bezug auf die ich während dieses Zeitraums beraten wurde, kein Versicherungsschutz besteht. Von dieser Regelung ausgeschlossen sind a) Erkrankungen, für die ich erst sechs Monate nach Abschluss der Versicherung ärztlich behandelt, versorgt bzw. in Bezug auf die
ich während dieses Zeitraums beraten wurde (Anmerkung: Die Einnahme von ärztlich verschriebenen Medikamenten gilt als fortlaufende
Behandlung einer Vorerkrankung.), oder b) Verluste, die entstanden sind, nachdem ich als Austauschschüler behandlungsfrei (einschließlich medikamentenfrei) und mindestens sechs Monate lang versichert war.
Mir ist ferner bekannt, dass der Versicherungsschutz nicht vor meinem Abreisetag bzw. vor Beginn meiner Teilnahme am Jugendaustauschprogramm
von Rotary in Kraft tritt und dass nach Beginn des Austauschprogramms keine Rückerstattungen, Höhereinstufungen oder Zurückstufungen
vorgenommen werden können.
Unterschrift eines Elternteils oder des vorläufigen Erziehungsberechtigten / Vormunds
____________________________
Unterschrift des Austauschschülers ____________________________________ Datum
______/ ________/ __________
Distrikt-Vorsitzender für Jugendaustausch (wahlweise) ____________________ Datum
______/ ________/ __________
Tag
Tag
Monat
Monat
CISI
River Plaza • 9 West Broad Street • Stamford, CT 06902-3788
Telefon +(203) 399-5181 • Telefax +(203) 399-5596 • www.cisi-bolduc.com • [email protected]
Rotary Jugendaustausch
Antragsbroschüre
Jahr
Jahr
Abschnitt V: Zahlungsinformationen (Bitte zahlen Sie den sich aus der Versicherungsplanprämie, der Prämie der
Haftpflichtversicherung und der Kreditkartengebühr von 15 USD zusammensetzenden Gesamtbetrag.)
q Scheck / Zahlungsanweisung q Visa q MasterCard
q American Express q Bank-/ telegrafische Überweisung
Kreditkartennummer _____________________________________________ Ablaufdatum _______/_________/__________
Tag
Monat
Jahr
Name des Kreditkarteninhabers ____________________________________________________________________________
Unterschrift des Kreditkarteninhabers
______________________________________________________________________
Erstklassiger Versicherungsschutzplan
Rechnungsanschrift ______________________________________________________________________________________
Stadt ______________________________ Bundesland ________________ Postleitzahl ____________________________
Nur für Austauschschüler, deren Programm zwischen dem 1. Januar 2006 und dem 31. Dezember 2007 beginnt.
RÜCKERSTATTUNGEN
Jahres- oder Kurzzeitversicherungsplan für Gruppen der am Programm teilnehmenden
Jugendaustausch-Distrikte von Rotary International
Hilfe bei der Antragstellung
Nützliche Hinweise für die Einsendung von Anträgen:
Vor Einreichen dieses Antragsformulars bitte die folgenden Informationen sorgfältig lesen.
Eine vollständige Rückerstattung erfolgt lediglich, WENN:
CISI-Bolduc vom Distriktleiter für Jugendaustausch (dem Youth Exchange Officer) ein schriftliches Ersuchen um Stornierung
zugeht, BEVOR die Police in Kraft tritt (Abreisedatum). In diesem Fall wird eine Verwaltungsgebühr in Höhe von 15 USD
erhoben.
Eine teilweise Rückerstattung erfolgt nur bei Jahresversicherungsplänen, WENN:
CISI-Bolduc vom Distriktleiter für Jugendaustausch (dem Youth Exchange Officer) INNERHALB VON 30 Tagen nach In-KraftTreten der Police (Abreisedatum) ein schriftliches Ersuchen um Stornierung zugeht.
Hinweis: Austauschschüler, die ursprünglich gemäß einer Jahresversicherung Plan A oder einer Jahresversicherung Plan A +
Versicherung von schulischen Sportarten versichert waren, werden auf die Kurzzeitversicherung Plan A herabgestuft; ihnen
wird der Unterschiedsbetrag zwischen den beiden Prämien in Rechnung gestellt (abzüglich einer Verwaltungsgebühr von
15 USD). Die Versicherung von schulischen Sportarten ist nicht rückerstattbar.
Austauschschüler, die ursprünglich gemäß einer Jahresversicherung Plan B versichert waren, werden auf die
Kurzzeitversicherung Plan B herabgestuft; ihnen wird der Unterschiedsbetrag zwischen den beiden Prämien in Rechnung
gestellt (abzüglich einer Verwaltungsgebühr von 15 USD).
SCHÜLERN, DIE BEREITS LÄNGER ALS 30 TAGE AM AUSTAUSCHPROGRAMM TEILNEHMEN, WIRD KEINE
RÜCKERSTATTUNG GEWÄHRT.
Nach dem 31.12.2006 ungültig
CISI-Bolduc
River Plaza • 9 West Broad Street • Stamford, CT 06902-3788
Telefon + (203) 399-5181 • Telefax +(203) 399-5596
www.cisi-bolduc.com
• Bitte beachten Sie, dass Sie bei der Bezahlung der Prämie des
von Ihnen ausgewählten Versicherungsplans die Prämie der
entsprechenden
Haftpflichtversicherung
und
die
Kreditkartengebühr (falls Sie mit Kreditkarte bezahlen) mit einschließen.
• Um die fristgerechte und richtige Bearbeitung Ihres Antrags zu
gewährleisten, schreiben Sie bitte mit der Maschine oder gut
leserlich in Druckschrift. Die unter „Brochures and Applications“
[Broschüren und Anträge] online abrufbaren Antragsformulare
können anhand des PDF-Programms per Computer ausgefüllt
werden. Danach kann der Antrag von Ihnen ausgedruckt und uns
entweder per Post oder per Telefax zugesandt werden.
• Für die Ausstellung der Versicherungsunterlagen (d.h. der
Versicherungs-ID-Karte) ist der geplante Austauschreisetermin
anzugeben. Sollte diese Information bei Antragseinreichung
nicht vorliegen, werden die vom Antragsteller gemachten
Angaben und seine Zahlung zwar bearbeitet, die Ausstellung der
Versicherungspolice kann jedoch erst nach Angabe des
Abreisedatums erfolgen.
• Wenn Sie eine Aufstellung über diejenigen Versicherten wünschen, die innerhalb eines bestimmten Rotary-Distrikts bei CISIBOLDUC einen Versicherungsantrag gestellt haben, nehmen Sie
bitte mit uns telefonisch, per Fax oder E-Mail Kontakt auf.
• Sollte die Einreichung Ihres Antrags auf dem Fax- oder E-MailWege erfolgen, ist es nicht erforderlich, das Antragsoriginal per
Post nachzusenden (dadurch wird eine Duplizierung vermieden).
• Die Bearbeitung und Ausführung von Anträgen auf
Rückerstattung dauert etwa 2 bis 3 Wochen. Für
Rückerstattungen kann gegebenenfalls eine Verwaltungsgebühr
in Höhe von 15 US-Dollar erhoben werden.
• Vor Durchführung einer Banküberweisung sollten die für die
Überweisung in Rechnung gestellten Bankgebühren Ihrem
Zahlungsbetrag hinzuaddiert werden, um zu gewährleisten, dass
der genaue und volle Prämienbetrag eingeht.
• Einreisende Programmteilnehmer, die ihre Prämie per
Kreditkarte bezahlen, sollten ihr Kreditkarteninstitut vorab
darauf hinweisen, dass die US-Gebühr ihrem Konto belastet
wird, um auf diese Weise eine Ablehnung aus
Sicherheitsgründen zu vermeiden.
• Vergewissern Sie sich, dass Ihre Kreditkarteninformationen (d.h.
Ihre Kreditkartennummer und das Ablaufdatum der Karte) deutlich leserlich sind und stimmen. Wird die Kreditkarte abgelehnt,
sind vom Austauschschüler, der Gastfamilie oder dem jeweiligen
Rotary-Distrikt unverzüglich entsprechende Schritte einzuleiten,
damit das Gültigkeitsdatum der Police nicht geändert werden
muss.
• Bitte wenden Sie sich mit allen Fragen in Bezug auf die
Leistungen aus dieser Police an AIG.
Wichtige Antragsrichtlinien
• Für Austauschschüler, die bereits länger als 31 Tage am
Austauschprogramm beteiligt sind, wird erst dann eine
Versicherung abgeschlossen, nachdem auf dem Formblatt für
den Nachweis der Versicherbarkeit der The Insurance
Company of the State of Pennsylvania (ISOP) eine ärztliche
Bescheinigung eingereicht worden ist, die von der ISOP
genehmigt wurde. Die Kosten der ärztlichen Untersuchung
werden nicht von der ISOP übernommen.
• Antrag und Zahlung müssen gleichzeitig eingehen. Bitte
füllen Sie das unten stehende Antragsformular deutlich und
in Druckschrift aus.
The Insurance Company of the State of Pennsylvania, eine
Mitgliedsorganisation der American International Group, Inc.
(AIG), bietet über CISI-BOLDUC folgende Unfall- und
Krankenversicherungspläne für Austauschschüler von Rotary an. 1
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