1 er , 2 e et 3 e degré - FFST - Commission nationale de Penchak

FICHE D’INSCRIPTION AUX EXAMENS DES
GRADES DE PENCHAK SILAT 1er, 2e, 3e DEGRÉ
Madame
Monsieur
Nom : ................................................................ Prénom :...................................................
Date de naissance : ……… / ……… /………
Collez ici votre
photo d’identité
Adresse :................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Téléphone : ……………………………… E-mail : .....................................................................
N° licence FFST :……………………… Nom du club :........................................................
GRADE PRÉSENTÉ
1er Degré
Date de l’examen : ……… / ……… /………
Lieu de l’examen : ……………………………………………………………………………….………………
2e Degré
3e Degré
Style pratiqué : ……………………………………………………………………………………………………
DATE D’OBTENTION
UNITÉS DE VALEURS DÉJÀ OBTENUES
1er Degré ……… / ……… /………
UV 1 ……… / ……… /……… UV 2 ……… / ……… /……… UV 3 ……… / ……… /………
2e Degré ……… / ……… /………
UV 4 ……… / ……… /……… UV 5 ……… / ……… /……… UV 6 ……… / ……… /………
IMPORTANT : Pièces à joindre avec ce document dans un délai minimum de 30 jours avant
la date de l’examen (cachet de la poste faisant foi), à :
COMMISSION NATIONALE DE PENCHAK SILAT FFST
11 bis rue de Champigny - 94430 Chennevières sur Marne.
• La photocopie des 3 dernières licences FFST,
• Un certificat médical de moins de 3 mois, attestant de la non contre-indication de la pratique
des arts martiaux,
• Un chèque de 30€ à l’ordre de « Académie Franck Ropers ».
Fait à ……………………………………………………………
Signature du candidat
Le ……… /……… /………
FÉDÉRATION FRANÇAISE DU SPORT TRAVAILLISTE
Siège administratif : 51, Rue de la Gare - 78370 PLAISIR
Agrément du Ministère chargé des Sports N° 13056 du 15 juin 1953