Groupe Travail Obéissance - Groupe de Travail Obéissance

Groupe Travail Obéissance
Responsable :
BERGEVIN Jean-Claude
 02 38 36 94 23 – 06 78 69 67 34
45600 – SAINT FLORENT
Le Gros Chêne
 [email protected] http://www.obeissance.eu
CANDIDATURE
pour l’organisation d’un stage d’obéissance
NATURE DU STAGE
(voir le protocole d’organisation du GTO, pour chaque type de stage)
Commissaires Stage de formation initiale
Stage E.A.C.O. (Concours blanc)
Commissaires Remise à niveau (CA vers CC)
Stage F.S.O. (1er module)
Commissaires Actualisation nouveau règlement
Stage F.S.O. (2ème module)
Stage de formation en obéissance du GTO
Stage de formation en Obéissance
Date : ………………………………………… Lieu de l’organisation : ………………………………………………………………………..………………………...
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom de l’intervenant : ………………………………………………………...
en qualité de : ………………………………………………………………...
Nom de l’intervenant : ………………………………………………………...
en qualité de : ………………………………………………………………...
Nom de l’intervenant : ………………………………………………………...
en qualité de : ………………………………………………………………...
DEMANDEUR
(à remplir et à retourner à l’animateur régional obéissance de la SCR)
Club : ………………………..………………………………………………………………………………………………
Code SCC : .……………………….
Nom et prénom du président du club : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………… C.P. : ……………….
Téléphone : ……………………..….…….……………
Ville : …………………………………………………….
Mobile : ……….…….…….…..…….……………
Mail : ……………….……..……………………
Nom et prénom du responsable du stage : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………… C.P. : ……………….
Téléphone : ……………………..….…….……………
Date : …………………………
Ville : …………………………………………………….
Mobile : ……….…….…….…..…….……………
Mail : ……………….……..……………………
Signature du président du club :
AVIS DE L’ANIMATEUR REGIONAL OBEISSANCE DE L’A.C.T. (à retourner au coordinateur du GTO)
Avis de l’animateur : …………………………………………..…………………………………………………..……….………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom et prénom de l’animateur : ………….………………………………………………………………………….…………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………… C.P. : ……………….
Téléphone : ……………………..……..………………
Date : …………………………
Ville : …………………………………………………….
Mobile : ……….…….…….…..…….……………
Mail : …………….………..……………………
Signature :
Responsable du Groupe
Secrétaire – Formations - Coordinateurs
Responsable juges – Equipe de France
Responsable commissaires
Jean-Claude BERGEVIN
Ingrid BEGUE
Christelle NOMINE
Patrice ROSELIER
Le Gros Chêne
45600 – SAINT FLORENT
12, rue Louis Girard
44360 – LE TEMPLE DE BRETAGNE
Bourdille
32490 – CASTILLON SAVES
Résidence Ste Victoire
04130 - VOLX
Tel : 02 38 36 94 23 – 06 78 69 67 34
[email protected]
Tel : 06 17 48 00 35
[email protected]
Tel : 06 87 02 70 77
[email protected]
Tel : 04 92 79 35 99 – 06 88 20 73 51
[email protected]
AVIS DU COORDINATEUR OBEISSANCE DU GTO
(à retourner à l’Association Canine Territoriale)
Avis du coordinateur : ……………………………………………………………………………………..……….………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom et prénom du coordinateur : ………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………… C.P. : ……………….
Téléphone : ……………………..……..………………
Date : …………………………
Ville : …………………………………………………….
Mobile : ……….…….…….…..…….……………
Mail : …………….………..……………………
Signature :
AUTORISATION DE L’A.C.T
(à retourner au GTO + 1 copie au demandeur)
Association Canine Territoriale de : ..……………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom et prénom du président de l’A.C.T. : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………… C.P. : ……………….
Téléphone : ……………………..….…….……………
Ville : …………………………………………………….
Mobile : ……….…….…….…..…….……………
Mail : ……………….……..……………………
Nom et prénom du président de la CUT : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………… C.P. : ……………….
Téléphone : ……………………..….…….……………
Accord :
Oui
Ville : …………………………………………………….
Mobile : ……….…….…….…..…….……………
Mail : ……………….……..……………………
Motif du refus : …………………………………………………………………………………………………………................
Non
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date : …………………………
Nom du signataire : …………………………………………….
Signature :
A RETOURNER AU RESPONSABLE DU GTO :
Pour les stages de commissaires :
M. Patrice ROSELIER
257, chemin Saint Jean
04130 - VOLX
Mail : [email protected]
Pour les stages de formation en obéissance :
Mme Ingrid BEGUE
12, rue Louis Girard
44360 – LE TEMPLE DE BRETAGNE
Mail : [email protected]
CUN-CBG GT Obéissance
Candidature pour l’organisation d’un stage d’obéissance
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