DOSSIER COMPLET FIV DO 2013 w2003

DOSSIER FIV DO
Nom de la clinique:
IMFER – Instituto Murciano de Fertilidad
Adresse:
Avenida de los Pinos, 5
30009 MURCIA
ESPAGNE
Site:
www.imfer.com
en espagnol, français, anglais, italien, allemand
Coordinatrices patientes
étrangères :
Umberta Pennaroli
Teresa Ceño
Du lundi au vendredi de 9h30 à 13h30
Fixe de la clinique : 00 34 968 28 28 66
Téléphone portable : 00 34 670 393 753 (Umberta) ou
00 34 673 70 64 95 (Teresa)
E-mail : [email protected]
Elles parlent français, italien, espagnol et anglais.
Elles sont joignables à tout moment (même le weekend en cas d’urgence) pour les patientes en cours de
traitement aux portables.
Âge de la receveuse :
Maximum 49 ans
Critères de choix de la
donneuse :
Âge :
Entre 18 et 30 ans
Examens pratiqués à la donneuse: Très complets
(maladie infectieuses, vénériennes, génétiques,
toxicologiques, etc.)
Phénotype : Correspondant aux caractéristiques
physiques de la receveuse
Délai moyen 1ère visite :
Deux semaines
Attente moyenne pour don
d’ovocytes :
Deux mois, si vos caractéristiques physiques ne sont pas
rares en Espagne.
Programmation du don
Une fois la donneuse trouvée, nous programmons
ensemble le don. Confirmation de la semaine exacte
deux mois à l’avance environ. Vous devrez rester sur
place une semaine.
Médicaments donneuse :
Si vous le souhaitez, vous pouvez les fournir à la
clinique, si pas, ils vous seront facturés (900 €).
Infos sur la donneuse :
Fournies le jour du transfert, comprenant âge, taille,
poids, couleur des yeux, couleur des cheveux, type de
cheveux, groupe sanguin et Rh, antécédents médicaux.
Acupuncture :
Nous travaillons avec un spécialiste en acupuncture et
médecine traditionnelle chinoise, expert dans les
troubles de fertilité. Pour plus d’infos, contactez-nous.
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
Mode de paiement :
La moitié du montant total lors du premier rendez-vous,
le reste avant le transfert. Modes de paiement
acceptés : liquide, virement bancaire, carte bleue.
Veuillez noter que nous n’acceptons pas de chèques.
DEUX POSSIBILITÉS :
1) DEUX DÉPLACEMENTS
- 1ère visite avec un de nos gynécologues :
-Échographie endovaginale
-Étude de votre dossier
-Congélation d’un échantillon de sperme du conjoint avec
spermogramme et test de survie
-Autres analyses si vous souhaitez les faire ici
-Vous pouvez apporter les médicaments pour la donneuse
-Vous devrez régler sur place le prix de la première visite et des
analyses que vous ferez.
- 2ème visite : fécondation des ovules avec du sperme frais et transfert d’embryons
(vous devrez rester environ une semaine).
2) UN DÉPLACEMENT SEULEMENT
- Pas de visite préalable. Première consultation à distance en présence de la
coordinatrice et du médecin (par vidéoconférence SKYPE ou par téléphone).
Vous venez directement pour la fécondation des ovules et le transfert
d’embryons. Vous devrez rester sur place environ une semaine.
- Vous pouvez fournir les médicaments pour la donneuse lors de votre visite pour le
transfert.
Condition indispensable pour pouvoir venir une seule fois : une échographie récente
qui prouve qu’il n’y a ni kystes ni myomes, ni d’autre pathologie organique.
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
DE NOUVELLES TECHNIQUES SONT DISPONIBLES À IMFER :
IMSI PHYSIOLOGIQUE SPERMSLOW
Cette technique consiste en une double sélection des spermatozoïdes par
acide hyaluronique d’abord, et avec l’équipement IMSI après.
La première sélection a pour but de sélectionner les spermatozoïdes matures,
tandis que l’IMSI nous aide à choisir les meilleurs spermatozoïdes du point de
vue morphologique.
L’IMSI physiologique est appliquée d’office sans majoration de prix à toutes
les adhérentes d’EKE.
MACS – Magnetic-Activated Cell Sorting
C’est une technique qui permet de séparer les spermatozoïdes porteurs de
marqueurs apoptotiques, et donc destinés à mourir, des spermatozoïdes sains.
Nous recommandons son application uniquement dans l’insémination
artificielle.
EMBRYOGEN
Il s’agît d’un milieu de culture qui possède un facteur de croissance qui
améliore les résultats reproductifs chez les patientes qui ont fait des fausses
couches à répétition.
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
Chère Madame,
Tout d’abord, nous tenons à vous remercier de nous avoir contactés pour
essayer de réaliser votre rêve d’avoir un bébé. Nous vous assurons que nous
ferons notre possible pour satisfaire votre désir d’être parents.
Nous profitons de cette occasion pour vous expliquer, dans les grandes lignes,
le déroulement de votre traitement de fertilité et le temps que cela vous
prendra.
Justement pour vous faire perdre le moins de temps possible, nous avons
pensé à la possibilité d’éviter la première visite sur place : pour que cela soit
possible, toutefois, nous vous demandons de bien vouloir faire un certain
nombre d’examens en France et de remplir un fiche médicale que vous nous
retournerez par courrier.
De cette manière, notre équipe médicale pourra se faire une idée précise de
votre situation clinique. Dès réception du dossier, nous pourrons fixer un
entretien à distance. Le médecin pourra vous poser des questions et vous
expliquer en détails le traitement adapté à votre cas. Bien entendu, vous
aussi, vous aurez la possibilité de lui poser vos questions, de parler de vos
soucis, exactement comme vous le feriez si vous veniez personnellement à la
clinique.
Nous vous remercions encore une fois pour votre attention et nous restons à
votre entière disposition en cas de doutes ou questions.
Cordialement,
L’équipe d’IMFER
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
INSTRUCTIONS POUR LA PRÉPARATION
DE VOTRE DOSSIER
1.
Contactez l’association EKE. Si vous venez sans les avoir informés de
votre choix de clinique, vous ne pourrez pas profiter du tarif
préférentiel.
2.
Préparez la documentation à nous renvoyer:
● Signez la feuille concernant la protection des données personnelles.
● Faites tous les examens qui vous concernent, détaillés dans la liste.
● Complétez le dossier médical et signez toutes les pages (les deux
membres du couple).
● Lisez et signez toutes les pages du consentement éclairé sur
le don d’ovocytes (document informatif + document de
consentement + contrat). Des devis qui se trouvent à la fin du
document, veuillez imprimer et signer seulement celui qui vous
concerne (1ère visite sur place ou à distance).
3.
Si vous souhaitez bénéficier d’un entretien à distance, envoyez-nous par
la poste à l’attention d’Umberta/Teresa:
IMFER
Avenida de los Pinos, nº5
30009 Murcia
ESPAÑA
●
les originaux des documents que vous avez signés (gardez une
photocopie pour vous). ATTENTION : les deux membres du couple
doivent signer toutes les pages de tous les documents.
●
la photocopie des résultats de tous les examens que vous avez
faits. Gardez les originaux pour vous. Il est aussi très intéressant
d’avoir les données concernant les traitements de fertilité
antérieurs, y compris des cycles de FIV avec vos ovules.
●
Une photocopie de votre carte d’identité ou passeport ainsi que
celle de votre conjoint.
●
Une photocopie de votre carte d’adhérant à jour.
●
Une ou plusieurs photos où l’on voit bien les deux membres du
couple.
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
ATTENTION : nous vous prions de vous tenir strictement aux instructions
et de nous envoyer le dossier seulement s’il est complet. Dans le cas
contraire, nous ne pourrons pas vous donner rendez-vous pour un entretien
à distance et vous perdriez du temps.
SVP veuillez contrôler que vous avez fait TOUS les examens nécessaires,
que vous nous envoyez TOUS les documents demandés, que vous avez bien
signé, etc.
Si vous préférez vous déplacer pour la première consultation à Murcie,
vous préparez toute la documentation que vous emmènerez directement
avec vous. Vous ne devrez donc rien nous envoyer à l’avance.
4.
Dès que nous recevons la documentation, nous vous appellerons pour
vous donner rendez-vous pour un entretien à distance (Skype ou
téléphone). Pendant cet entretien, nous pourrons commenter votre
dossier médical, vous pourrez poser vos questions, etc.
5.
Procurez-vous les médicaments pour la donneuse, si vous souhaitez les
apporter. Pour les vôtres, attendez la première consultation avant de les
acheter de manière que le gynéco puisse vous indiquer les médicaments
les plus adaptés à votre cas spécifique.
Si vous avez des doutes sur la préparation du dossier, vous pouvez contacter
l’association ou les coordinatrices d’Imfer sur [email protected].
Vous pouvez également nous appeler au 00 34 968 282866 (fixe de la clinique,
demandez Umberta ou Teresa), ou au 00 34 670 393753, 00 34 673 70 64 95
(portables) du lundi au vendredi de 9h30 à 13h30 de préférence.
Merci et à bientôt!
L’équipe d’IMFER
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
EXAMENS POUR LES COUPLES RECEVEURS D’OVOCYTES
FEMME :
Prise de sang (validité : 6 mois) comprenant :
Hémogramme.
Biochimie: Glycémie basale, TGO/TGP, Cholestérol total, Cholestérol
HDL et LDL, Triglycérides, Gamma-GT, Créatinine, Urée.
Hémostase : temps de Quick, taux de prothrombine, INR.
Hormonologie : Prolactine, TSH, T4 Libre
Sérodiagnostic : Rubéole (IgM-IgG), Toxoplasmose (IgM-IgG), CMV
(IgM-IgG), Hépatite B (Ag HBs), Hépatite C, HIV, Syphilis.
Groupe sanguin et Rh (sans limites de validité)
Frottis cervical (Validité : 1 an)
Mammographie (Seulement si la femme a 40 ans ou plus. Validité : 1an)
Échographie gynécologique endovaginale (Validité : 6 mois). À faire en
France, entre le 11ème et le 16ème jour du cycle, seulement si vous ne venez pas à
Murcie pour la première visite.
En cas de pathologie, on demande au spécialiste traitant un rapport médical détaillé
confirmant que le traitement de fertilité et la grossesse soient compatibles avec
votre situation clinique actuelle.
HOMME :
Groupe sanguin et Rh (sans limites de validité)
Sérodiagnostic : Hépatite B, Hépatite C, HIV, Syphilis (validité : 6 mois)
Caryotype (sans limites de validité)
Spermogramme (validité : 6 mois. À faire en France seulement si vous ne
venez pas à Murcie pour la première visite)
Test du gène de la fibrose kystique (seulement si atteint d’azoospermie
obstructive)
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
L'association EKE ainsi que la clinique Imfer, recommandent à tous les couples
qui sont suivis dans le cadre d'une PMA et qui souhaitent utiliser le sperme du
conjoint, d’effectuer avant le début du traitement un test de la fragmentation
de l'ADN des spermatozoïdes.
Vous pouvez effectuer ce test en France (non remboursé par la sécurité
sociale) ou auprès de votre clinique partenaire.
Pour les patients qui décideraient de ne pas faire ce test, un mauvais taux de
fécondation ne sera pas imputable à la clinique.
Le choix de ne pas faire cet examen et les conséquences qui pourraient en
découler sont à la responsabilité du patient.
Pour ailleurs pour les patients nous conseillons vivement de prendre un
complément alimentaire tel que « Conceptio » afin d’améliorer la qualité des
spermatozoïdes (ce complément se trouve dans toutes les pharmacies ou peut
être commandé via internet.)
Infos : http://www.conceptio.fr/home .
Où faire le test de la fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes ?
PARIS
Laboratoire d'Eylau
55 rue St Didier / 75116 Paris
Tél : 01.41.43.96.00
Site : http://www.laboratoire-eylau.fr/acc_lab_paris.php
LYON :
Clinique du Val d’Ouest
39 chemin de la Vernique / ECUILLY
Tél : 04 72 19 31 65
Site : http://www.cliniqueduvaldouest.com/assistance-medicale-a-laprocreation-institut-rhonalpin/
MARSEILLE
Institut IMR à Marseille
Laboratoire 6 rue Rocca 13006 Marseille
Tél : 04 91 16 79 16
Site : http://www.imr-marseille.com/index.php?page=lieux
Si vous ne savez pas quel laboratoire le plus proche de chez vous pratique le
test de fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes, alors contactez ce
laboratoire :
Laboratoire BIOMNIS
19 Avenue Tony Garnier 69007 Lyon
Tél : 04 78 72 39 89
Tél : 04 72 80 10 13
Site : http://www.biomnis.com/index.php
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
LISTE DES MÉDICAMENTS POUR LA RECEVEUSE D’OVOCYTES
PILULE de 2e génération : Minidril ou Ludéal (2 boîtes)
AGONISTE : SYNAREL 200 µgr (spray nasal, 1 flacon) *
ou
DECAPEPTYL 3mg (inject. intramusculaire, 1 ampoule)*
OESTROGÈNES : PROVAMES 2mg (4 boîtes)
PROGESTÉRONE : UTROGESTAN 200 mg (8 boîtes)
ACIDE FOLIQUE : FEMIBION 1 (à commencer le jour de la première visite)
CONCEPTIO (pour le conjoint - à commencer le jour de la première visite)
* SVP contactez-nous dans tous les cas avant de vous faire prescrire et acheter un de
ces deux médicaments : lors de la première consultation le médecin vous indiquera si
vous en avez besoin et lequel est le plus adapté à votre cas.
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
LISTE DES MÉDICAMENTS POUR LA STIMULATION OVARIENNE DE
LA DONNEUSE
PUREGON 900 (3 boîtes)
DECAPEPTYL JOURNALIER 0,1 mg (1 boîte de 7 ampoules)
CETROTIDE 0,25 mg (7 ampoules)
OVITRELLE 250 µgr (1 boîte)
AZITHROMICYNE 500 mg (3 comprimés) ou ZITHROMAX 250 (6
comprimés)
NUVARING 0,12 etonogestrel/0,015 mg ethinylestradiol (1 anneau)
Pour votre sécurité et pour vous garantir la bonne stimulation de
chaque donneuse, dorénavant nous vous demanderons de bien vouloir
acheter les médicaments en pharmacie et de nous remettre le ticket
avec les médicaments.
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
PRIX POUR LES ADHÉRENTS DE L’ASSOCIATION EKE
FIV DON D’OVOCYTES
(IMSI physiologique avec Spermslow
 systématique compris dans le prix)
1 DÉPLACEMENT :
Cycle de FIV DO
Congélation d’embryons par vitrification (pour une durée de 2 ans)
TOTAL pour un cycle complet (sans médicaments)
2 DÉPLACEMENTS :
Cycle de FIV DO
Première visite
Spermogramme, congélation de sperme et test de survie*
Congélation d’embryons par vitrification (pour une durée de 2
ans)
TOTAL pour un cycle complet (sans médicaments)
4800 euros
500 euros
5300 euros
4550 euros
130 euros
150 euros
500 euros
5330 euros
AUTRES TRAITEMENTS
FIV IMSI
FIV IMSI DON DE SPERME
IAD (sperme de donneur compris)
2900 euros
3150 euros
700 euros
TECHNIQUES COMPLEMENTAIRES
Médicaments pour la donneuse (si vous ne les apportez pas)
Congélation d’embryons (par vitrification, les 2 premières années)
Conservation d’embryons congelés (par an, à partir de la 3e année)
Transfert d’embryons vitrifiés
Don de sperme
Remise pour cycles ultérieurs
Double lavage de sperme
HIV
Hépatite C
Biopsie testiculaire
(si congélation du sperme)
MSOME (Test pre-IMSI) + Test de fragmentation de l’ADN
FISH
1100
500
350
900
250
euros
euros
euros
euros
euros
10%
900 euros
250 euros
760 euros
+ 100 euros
190 euros
420 euros
Si ces techniques sont jugées nécessaires par l’équipe
médicale, elles seront offertes :
IMSI physiologique Spermslow® effectué systématiquement
MACS
Embyogen
Hatching assisté
Culture de blastocystes
gratuit
gratuit
gratuit
gratuit
gratuit
* L’échantillon de sperme congelé ne sera utilisé qu’en cas d’urgence. Normalement nous
utilisons du sperme frais.
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
PRIX AU PUBLIC (non adhérents EKE)
FIV ICSI DON D’OVOCYTES
(Comprend les médicaments pour la donneuse)
7500 euros
FIV CLASSIQUE
FIV CLASSIQUE DON DE SPERME
3500 euros
4000 euros
IAC
IAD (sperme de donneur compris)
850 euros
1300 euros
AUTRES :
Première visite
ICSI
IMSI
Congélation d’embryons (1ère année)
Conservation d’embryons congelés (par an, à partir de la 2ème
130
680
650
615
580
euros
euros
euros
euros
euros
année)
Transfert d’embryons congelés
Don de sperme
Remise pour cycles ultérieurs (tous les traitements)
Hatching assisté
Culture de blastocystes
Test de fragmentation de l’ADN
FISH
MSOME
Double lavage de sperme
Biopsie testiculaire
(si congélation du sperme)
MACS
Embryogen
Mis à jour 22/11/2013
HIV
Hépatite C
1495 euros
500 euros
10%
400 euros
400 euros
150 euros
420 euros
250 euros
900 euros
250 euros
760 euros
+ 100 euros
150 euros
350 euros
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DOSSIER FIV DO
COMMENT SE RENDRE À IMFER
En Avion: L’aéroport le plus proche est celui d’Alicante. Il se trouve à environ 45
minutes en voiture ou en bus de Murcie.
Moyens de transport entre l’aéroport d’Alicante et Murcie:
Taxi. Disponibles à la sortie de l’aéroport 24h/24. Prix indicatif 80-90 euros environ.
Bus ALSA. Ligne directe entre l’aéroport et la gare routière de Murcie. Pour trouver
l’arrêt, montez au 2e étage ; à la sortie, vous le trouverez sur votre droite, au bout
du quai. Le ticket coûte environ 4,50 euros et s’achète à l’arrêt. Les bus partent
toutes les deux heures entre 7h15 et 17h15 et toutes les heures jusqu’à 20h15. Le
trajet prend 45 minutes.
En voiture, louée à l’aéroport. En sortant de l’aéroport, tournez à gauche et prenez
l’autoroute en direction de Murcia – Almería – Granada. En arrivant à Murcie,
continuez direction Murcia-Cartagena et prenez la sortie Murcia (Norte), Avda Juan
Carlos I (sortie 139). Au rond-point, prenez la première sortie à droite, continuez
tout droit : après avoir passé deux autres ronds-points (toujours tout droit) vous
serez dans l’Avenida de los Pinos. La clinique se situe au nº5 au rez-de-chaussée.
Hébergement:
Sur le site internet www.murciaturistica.es, vous trouverez des renseignements sur
tous les hôtels et les autres ressources touristiques qu’offre la Région de Murcie.
Pour plus de renseignements et pour une liste d’hôtels à prix préférentiels, n’hésitez
pas à nous contacter.
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
Parkings :
Vous pouvez garer votre voiture gratuitement sans limites de temps dans les espaces
marqués avec des lignes blanches. Les espaces marqués en vert ou bleu sont payants.
N’utilisez pas les espaces marqués en orange, qui sont réservés aux résidents.
Il existe différents parkings aux alentours : le parking du supermarché CARREFOUR
est gratuit. Le parking du centre commercial ZIG ZAG à deux minutes de la clinique
et le parking JOSÉ BARNÉS sont payants. Vous pouvez suivre les panneaux jaunes
« Aparcamiento José Barnés ».
Liens:
www.mappy.com (plans, itinéraires...)
www.aena.es (informations sur tous les aéroports d’Espagne, y compris celui d’Alicante)
www.alsa.es (bus aéroport d’Alicante-Murcia)
www.edreams.fr (sélection des meilleures offres pour les vols)
www.ryanair.com/fr (compagnie low cost)
www.vueling.fr (compagnie low cost)
www.easyjet.com (compagnie low cost)
www.booking.com (offres hôtels)
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
HÉBERGEMENT À MURCIA
Dans la région de Murcia, le secteur des services et du tourisme sont bien développés: il
y a de nombreux hôtels dans la ville, ainsi qu’au bord de la mer. À vous de choisir, en
fonction de la saison de l’année, de la durée de votre séjour et de vos goûts, si vous
préférez un hôtel en ville pour vous rendre à la clinique à pied, ou louer une voiture et
profiter pour explorer les alentours.
Vous trouverez une liste complète en français de tous les hôtels, appartements, gîtes et
autres ressources touristiques de la région sur: www.murciaturistica.es
Nous avons négocié avec quelques hôtels des tarifs réduits pour nos patients. Il vous
suffira de mentionner dans votre email de réservation que vous êtes patients d’IMFER
pour bénéficier de ces tarifs préférentiels. La réservation devra se faire directement
sans passer par une agence ou autres sites internet (booking, e-dreams etc.)
HÔTEL
PRIX
Indicatifs
par nuit
DISTANCE
de la
clinique
Individuelle 30.00 €
5 minutes
à pied
Le plus proche de la clinique :
HOTEL LEGAZPI 1*
Avenida Miguel de Cervantes 6
30009 Murcia
Tél +34 968 29 30 81
[email protected]
Ce petit hôtel familier a été rénové
récemment. C’est le plus proche de
la clinique, mais il offre peu de
services. Une bonne option pour un
séjour de 2-3 jours, mais moins bien si
vous devez y rester une semaine.
Double 30.00 €
Triple 40.00 €
La chaîne française :
HOTEL IBIS 2*
Avda. Juan Carlos I (près de
Carrefour) 30009 Murcia
Tél +34 968 274 939
Fax +34 968 287 092
[email protected]
Situé à 800 m du centre-ville, l'Ibis
propose 80 chambres climatisées
avec Wifi, restaurant, terrasse, bar, et
snacks 24h/24. Wifi et parking sont
inclus dans le prix de la chambre.
Mis à jour 22/11/2013
Individuelle ou double
44.00 €
10 min à
pied
Petit déjeuner buffet
3.75 € par personne
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DOSSIER FIV DO
Le 3 étoiles le plus proche de la clinique
HOTEL EL CHURRA 3*
Avda. Marqués de los Vélez 12
30012 Murcia
www.elchurra.net
Tél + 34 968 23 84 00
Fax + 34 968 20 17 95
Cet établissement trois étoiles est
composé de deux hôtels différents:
« El
Churra »
et
« El
Churra
Vistalegre », touts les deux avec les
mêmes équipements et services et
situés à 200 mètres l’un de l’autre.
Une solution parfaite pour ceux qui
cherchent un bon service à un prix
raisonnable. Gym et wifi gratuits pour
les clients. Réduction 10% au
restaurant de l’hôtel.
Les hôtels sont très bien situés à 5
minutes du centre ville et pas loin de
la clinique.
Hotel El Churra
Double sans p.déj. 45 €
Double avec p.déj. 55 €
15
minutes à
pied
Pour faire une réservation ici, il faut
envoyer un courrier à l’adresse
[email protected]
Hotel El Churra Vistalegre
Double sans p.déj. 33 €
Double avec p.déj. 43 €
Pour faire une réservation ici, il faut
envoyer un courrier à l’adresse
[email protected]
Le 3 étoiles en plein centre :
HÔTEL ZENITH 3*
Plaza San Pedro 5-6
30004 Murcia
[email protected]
Tél + 34 968 21 47 42
Fax + 34 968 21 67 65
Cet hôtel est idéalement situé dans le
centre, près des restaurants de tapas
et de la zone commerciale. Inauguré
en 2004, il dispose de 61 chambres et
d’une large gamme de services.
Double sans p.déj
47.00 €
15 minutes
en voiture
Double avec p.déj 60.00 €
Le 4 étoiles :
HOTEL SILKEN SIETE CORONAS 4*
Paseo de Garay 5
30003 Murcia
Tél +34 968 217 774
Fax +34 968 221 294
[email protected]
Situé près du centre historique et
commercial de la ville, cet hôtel
récemment
rénové
offre
un
hébergement élégant et moderne
ainsi qu’un accès facile aux
principales attractions touristiques et
zones commerciales.
Mis à jour 22/11/2013
Individuelle
avec p.déj 56.02 €
15 minutes
en voiture
Double
avec p.déj
61.02 €
16
DOSSIER FIV DO
Le plus sympa :
GÎTE LA CASA VERDE
Carril de la Esparza 9
30009. La Arboleja. Murcia
tel +34 699 44 72 95
[email protected]
Maison typique récemment restaurée
et située près de la rivière, au coeur
des orangers. Elle est reliée au centre
par une promenade (le malecón) de
15 minutes. Elle dispose d’une petite
piscine, d’un barbecue, d’une
cuisine équipée, d’un bar avec
terrasse, location de vélos...
Chambre double
avec salle de bain
individuelle ou en commun
+ pet. déj. 35.00 €
15 minutes
en voiture
200 euros la semaine
+ 32 euros chaque nuit
supplémentaire
15 min
à pied
Le moins cher :
Appartement « Acropolis ».
Appartement complètement équipé
loué par un particulier situé dans un
quartier calme bien desservi par les
transports en commun.
2 chambres, salon, cuisine, salle de
bain. Climatisation. Garage (+20€).
Pour plus de renseignements ou pour
consulter la disponibilité, contacteznous.
Accès Internet 30€/semaine
Ménage 30€
L’appartement dans le centre
Appartement « Verónicas »
Bel appartement complètement
rénové et équipé, loué par un
particulier et situé en plein centre-ville
près du marché de Verónicas, des
bars à tapas et de la promenade
murcienne par excellence, Le
Malecon. 2 chambres, salon, cuisine,
salle de bain, terrasse. Climatisation.
1er étage sans ascenseur. Près de
parking public. Pour plus de
renseignements ou pour consulter la
disponibilité, contactez-nous.
200 euros la semaine
+ 32 euros chaque nuit
supplémentaire
15 min
en voiture
Ménage 30€
Appartements avec piscine dans les environs de Murcie :
APARTAMENTOS ARRIXACA
Calle del General Mola 32
30120 Murcia
Tél. +34 968 88 90 65
Fax +34 968 88 90 66
[email protected]
Ces appartements entièrement
meublés sont situés dans les alentours
de Murcia à côté de l’hôpital
principal de la région. Un bus vous
dépose à la gare routière (à 15 min
de la clinique) toutes les 10/15
minutes. Le trajet prend 25 minutes.
Mis à jour 22/11/2013
Appartement pour deux
personnes
40.00 €
Trajet à
faire en
bus (30
minutes)
ou voiture
(15
minutes)
17
DOSSIER FIV DO
Hôtel et appartements sur la côte + thalassotérapie relaxante NOUVEAU
HOTEL LODOMAR 4*
Spa & Thalasso
Calle Río Bidasoa 1
30740 San Pedro del Pinatar. Murcia
Tél. +34 968 18 68 02
Fax +34 968 18 68 04
[email protected]
Situé dans un endroit privilégié, en face
du Parc Régional des “Salinas de San
Pedro del Pinatar” et à 500 mètres des
plages de la Mar Menor, l´hôtel vous offre
des installations récemment rénovées
(chambres d’hôtel ou appartements
équipés) avec terrasse et piscine
extérieure, ainsi qu’un centre de
thalassothérapie où vous pourrez profiter
des traitements à l’eau marine naturelle
et des massages de boue, etc.
Location de vélos.
THALASSOTHÉRAPIE
THÉRAPIE AQUATIQUE INTÉGRALE
Les services du centre de
Thalassothérapie Lodomar sont
disponibles à un prix réduit pour les
patients séjournant à l’hôtel mais
également pour ceux qui n’y séjournent
pas.
Le traitement le plus indiqué pour nos
patients est sans doute la Thérapie
Aquatique Intégrale, qui consiste à
appliquer des techniques de relaxation
profonde dans une piscine à l’eau de
mer. Ce traitement peut vous aider à faire
face au stress de l’attente du transfert. Il
ne doit pas être réalisé après le jour du
transfert. Cette thérapie est disponible au
prix spécial de 42.50 € pour les patients
séjournant à l’hôtel et de 45€ pour les
autres.
BASSE SAISON
15 septembre – 14 juin
Double à usage individuel avec
p.déj. buffet 40 €
Double avec p.déj. buffet 55 €
Appartement 1 chambre +
canapé-lit 45 €
Trajet à
faire en
voiture
(45
minutes)
HAUTE SAISON
15 juin – 14 septembre
Double à usage individuel avec
p.déj. buffet 60 €
Double avec p.déj. buffet 75 €
Appartement 1 chambre +
canapé-lit 75 €
Demi pension : 15€/pers/jour
Pension complète : 28€/pers/jour
RÉDUCTION TRAITEMENTS
THALASSOTHÉRAPIE
15% si vous êtes logés au
Lodomar
10% si vous êtes logés ailleurs
Appartement au bord de la mer, à La Manga
Appartement « La Manga »
Appartement très clair et agréable,
complètement équipé, loué par un
particulier sur un ensemble résidentiel
au pied de la plage et à proximité de
toutes les commodités. 2 chambres,
salon, cuisine, 2 salles de bain, 2
terrasses avec magnifique vue sur la
mer. Climatisation. Court de padel et
piscine communautaire. Salle Wifi.
Zone privée de stationnement. Pour
de renseignements ou réservations,
contactez-nous.
Mis à jour 22/11/2013
Appartement pour deux
personnes
400 € / la semaine
Trajet à
faire en
bus (90
minutes)
ou voiture
(1 heure)
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DOSSIER FIV DO
DOSSIER MÉDICAL
FEMME
Nº adhérent:
NHC IMFER:
Prénom et nom: ________________________________________________________
Date de naissance: ____/____/________ Nº de document d’identité _______________
Profession : ___________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________
Code postal : _____________ Ville : ________________________________________
Nº tél. fixe : _______________________ Nº tél portable ________________________
E-mail : ______________________________________________________________
Depuis combien de temps essayez-vous de tomber enceinte ? : ________ ans
Grossesses précédentes :
Année
Même
partenaire
?
Oui
Fausses
couches
?
Non (Si oui, remplir le tableau suivant)
À quelle
semaine de
grossesse
?
Curetage?
Problèmes
pendant la
grossesse?
Type d’
accouchement
Âge de la première menstruation: ______
Avez-vous encore une menstruation spontanée?
Oui
Non
Si non : Depuis combien de temps ? ____ Prenez-vous un traitement substitutif ?____
Si oui : Durée du cycle (jours): _____
Durée de la menstruation (jours): _____
Douleurs menstruelles?
Oui
Date de la dernière menstruation: ______
Non Spécifiez : ________________________________
Douleurs pendant les rapports sexuels ?
Oui
Non
État de santé général : __________________________________________________
Interventions chirurgicales ________________________________________________
Prenez-vous habituellement des médicaments ? Si oui, lesquels ?________________
_____________________________________________________________________
Mis à jour 22/11/2013
19
DOSSIER FIV DO
Est-ce que vous fumez ?
Oui
Non __________________________________
Buvez de l’alcool ?
Oui
Non __________________________________
Prenez des drogues ?
Oui
Non __________________________________
Souffrez-vous d’allergies (spécialement si à des médicaments) ? _________________
_____________________________________________________________________
Maladies dans votre famille (diabète, hypertension, cancer, etc.) _________________
_____________________________________________________________________
Si n’importe quelle des pathologies suivantes vous a été diagnostiquée lors d’une
écographie récente, veuillez cocher laquelle :
Utérus bicorne
Cloison utérine
Utérus à fond arqué
Myomes
Syndrome des ovaires polykystiques
Endométriose
Polypes
Hydrosalpinx
Cystoadénome
Adhérences pelviennes
Si vous avez fait une hystérographie, prière de joindre les résultats.
Traitements de fertilité précédents :
Oui
Non (Si oui, remplir le tableau
suivant)
Année
Type de
traitement
Médicaments
Ovocytes
recueillis
Fécondation
et qualité
Embryons
transférés
Grossesse
Dans le cours des traitements précédents est-ce que
- le traitement a du être annulé suite à une ovulation spontanée ?
- vous avez souffert d’hyperstimulation ?
- autres problèmes ?
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Si oui, veuillez détailler :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
S’il vous plaît indiquez nous les coordonnées de votre gynécologue pour que nous
puissions le contacter, si besoin.
NOM
ADRESSE
Nº DE TÉLÉPHONE
Nº DE PORTABLE
Nº DE FAX
ADRESSE EMAIL
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
DOSSIER MÉDICAL
HOMME
Prénom et nom: ________________________________________________________
Date de naissance: ____/____/________ Nº de document d’identité _______________
Profession : ___________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________
Code Postal : _______________ Ville : _____________________________________
Nº tél. fixe : _______________________ Nº tél portable ________________________
E-mail : ______________________________________________________________
État de santé général : __________________________________________________
Interventions chirurgicales : _______________________________________________
Avez-vous déjà consulté un urologue ? Avez-vous souffert d’une infection des voies
urinaires, prostatite... ?
Oui
Non Si oui, veuillez détailler :
_____________________________________________________________________
Est-ce que vous....
fumez ?
Oui
Non ____________________________
buvez de l’alcool ?
Oui
Non ____________________________
prenez des drogues ?
Oui
Non ____________________________
travaillez avec des pesticides ?
Oui
Non ____________________________
ou à des hautes températures ?
Oui
Non ____________________________
avez souffert de cryptorchidie ?
Oui
Non ____________________________
d’oreillons ? Quand ?
Oui
Non ____________________________
de traumatismes testiculaires ?
Oui
Non ____________________________
de varicocèle ?
Oui
Non ____________________________
Souffrez-vous d’allergies (spécialement à des médicaments) ? ___________________
Prenez-vous habituellement des médicaments ? ______________________________
Maladies dans votre famille (diabète, hypertension, cancer, etc.) __________________
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
PHÉNOTYPE
HOMME
FEMME
PRÉNOM
NOM DE FAMILLE
GROUPE SANGUIN
Rhésus
cm
TAILLE
cm
Kg
POIDS
Kg
cm
COULEUR CHEVEUX
BLONDS
ROUX
CHÂTAINS
NOIRS
COULEUR YEUX
BLEUS
VERTS
MARRON
NOIRS
TEINT
PÂLE
NORMAL
BRUN
TYPE CHEVEUX
LISSES
FRISÉS
ONDULÉS
TYPE
(Européen, Africain, Maghrébin, etc.)
Mis à jour 22/11/2013
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DOSSIER FIV DO
ANNEXE.- L.O.P.D 15/1999 [protection données personnelles]
L’INSTITUTO MURCIANO DE FERTILIDAD, de suite IMFER, conformément aux arts.
5 et 6 de la Loi 15/1999, du 13 décembre sur la protection des données personnelles
(LOPD), qui règle le droit à l’information et le consentement de l’intéressé à la collecte
de ses données personnelles, vous informe :
Les données personnelles que vous fournissez dans le document dont cette annexe
fait partie, seront gardées auprès des archives d’IMFER. Vous nous autorisez à garder
et à traiter vos données personnelles, ainsi qu’à les communiquer à des tiers dans le
cas où cela serait nécessaire pour mener à bout les services que vous nous demandez
(art. 11 de la loi).
Les données recueillies sont pertinentes pour les fins pour lesquels elles vous ont été
demandées et pourront être utilisées pour nous mettre en contact avec vous à l’égard
du service demandé, ainsi que pour vous offrir des renseignements dans le futur.
L’envoi de documents à travers de supports ou canaux de télécommunications, sera
effectué sous la responsabilité et requête préalable de la patiente. Son consentement
sera considéré tacite par le simple fait d’envoyer des emails et/ou fax à cet effet.
Vous avez le droit d’accéder, modifier, supprimer ou vous opposer aux données que
vous avez fournies, en nous faisant parvenir un courrier électronique avec une
photocopie de votre carte d’identité, à [email protected]. Vous pouvez également
exercer votre demande par courrier à l’adresse suivante : IMFER – avenida de los
Pinos, nº5, 30009 – Murcia (Espagne).
IMFER met à votre disposition un formulaire en ligne pour que vous puissiez exercer
les droits que la loi vous confère (voir www.imfer.com).
Les intéressés acceptent
□ OUI
□
NON
Signature de la patiente
Mis à jour 22/11/2013
Signature du conjoint
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