Allocation des reins via Eurotransplant

3ème COLLOQUE LIEGEOIS DE
COOPERATION HOSPITALIERE
DON D’ORGANES
Allocation des greffons
rénaux
Dr Laurent Weekers
(CHU)
-
EUROTRANSPLANT
Généralités sur l’allocation
•  Donneurs rapportés électroniquement
•  Set minimal d’informations nécessaire à débuter la
procédure: centre, groupe sanguin, date de naissance,
sexe, poids, taille, identité, cause du décès, type de
donneur (DBD vs DCD), date de décès (DBD), pays de
citoyenneté, …
•  Deuxième ligne de renseignements à remplir le plus
rapidement possible:
–  Commun: Virologie, ATCD (drogues, cancer), sepsis/méningite
–  variable selon les organes: HLA (rein); durée SI, paramètres
biologique (TGO, TGP, Bili,…) (Foie); date ventilation (poumon)
Généralités sur l’allocation
•  Hiérarchie des organes:
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Cœur + poumon / cœur
Poumon(s)
Foie
Intestin
Pancréas
Reins
•  Allocation orientée vers un patient
•  Temps maximum de réponse : 30 min pour les
organes non-rénaux, 60 min reins
Allocations des organes à ET:
objectifs
à Assurer une répartition équitable des organes
à  Greffer des patients avec 0 MM HLA (« full match »)
à  Permettre une bonne compatibilité HLA
à Limiter le temps d’ischémie froide
à Greffer les patients sur liste d’urgence
à Greffer en priorité les patients hyper-immunisés (« AMM »
program)
à Greffer en priorité les doubles greffes
à Programme « old to old »
Allocation des reins à Eurotransplant:
système de score par points
• 
HLA mismatches
•  Points d’ischemie
•  Probabilité de mismatch
•  Temps d’attente
•  Balance nationale
Allocation des reins via Eurotransplant:
HLA (mis)matches
•  HLA-A and B: antigènes publiques; HLA-DR: antigènes privés
•  66.67 points par compatibilité HLA-A, B ou DR
N° de compatibilités
0
1
2
3
4
5
6
Points
0
67
133
200
267
333
400
Allocation des reins via
Eurotransplant
•  HLA mismatches
•  Points d’ischemie
•  Probabilité de mismatch
•  Temps d’attente
•  Balance nationale
Allocation des reins via Eurotransplant:
« temps d’ischémie »
•  Points attribués en fonction de la durée supposée
entre le prélèvement et la greffe, basée sur la
distance entre le site de prélèvement et le centre
de transplantation. BUT: maintenir le temps
d’ischémie court.
« Distance »
•  Niveau Local
•  Niveau Régional
•  Niveau National
•  Niveau International
Points
300
(200)
100
0
BEL1 : UZA+
VUB+ ULg
Allocation des reins via Eurotransplant:
Probabilité de mésappariement
• 
HLA mismatches
•  Ischemia points
•  Mismatch probability
•  Waiting time
•  National balance
Probabilité de MM
N° points = 100x{1 - [ABO-match frequency
x (1-(%PRA/100)]x[MMP0+MMP1]}1000
ABO = Fréquence de compatibilité ABO donneur receveur
PRA = Pourcentage d'immunisation HLA/100 du receveur
MMP0 = Probabilité de zéro MM HLA-A, -B et -DR
MMP1 = Probabilité de un MM HLA-A, -B et -DR
Exemples :
* Patient : 0 en ABO, immunisé à 50%, A1-A2, B7-B8, DR2-DR3
100 {1 - [0.44x(1-0.50)]x[0.000750+0.010890]}1000 = 8 points
* Patient : AB en ABO, non immunisé, A19-, B15-B18, DR5-DR9
100 {1 - [0.56x(1-0.00)]x[0.000006+0.000231]}1000 = 88 points
Allocation des reins via Eurotransplant:
Temps d’attente
•  HLA mismatches
•  Ischemia points
•  Mismatch probability
•  Waiting time
•  National balance
Allocation des reins via Eurotransplant:
Temps d’attente
•  N° de jours écoulés entre le début de la dialyse en le jour
de l’offre
•  Règle: 0.091 points/j, 33.3/an
•  Ex: 365 days: 33.3 pts = 1/2 HLA match
5 years: 166 pts = 2.5 HLA matches
•  Inscription pré-emptive: pas de points
•  2008 in Belgique:
–  10% des inscrits sur la liste attente à titre pré-emptif
(79/776) (3% ET)
–  5% of TP (20/413) (1,3%ET)
Allocation des reins via Eurotransplant:
Temps d’attente: bonus pédiatriques
Age à l’inscription
Points Bonus
•  <6
100
•  6-10
33
•  11-15
66
•  Points pour l’appariement HLA
sont doublés
Allocation des reins via Eurotransplant
•  HLA mismatches
•  Ischemia points
•  Mismatch probability
•  Waiting time
• National balance
Allocation des reins via Eurotransplant:
« Balance » nationale
Formule :
(highest import balance – recipient country balance) x 10
Exemples :
2013
AT
January 15
BE/LU
-11
HR
-22
DE
30
H
-8
NL
10
SI
-11
ET
3
Les centres allemands reçoivent : 10 (30-30) = 0 points
Les centres belges reçoivent : 10 [ 30-(-11)] = 410 points
Les centres hollandais reçoivent : 10 (30 -10) = 200 points
Les centres autrichiens reçoivent : 10 (30-15) = 150 points
NB: mise à jour quotidienne
Période de référence : les 365 jours précédents
Allocation des reins: ETKAS
(Eurotransplant Kidney Allocation system)
Facteur
Points Max.
•  HLA mismatches
400
•  Points d’ischémie
300
•  Mismatch probability
100
•  Temps d’attente
330 (10 ans)
•  Balance nationale
≈450
1580
Allocation des reins via Eurotransplant:
donneurs 17-64 ans
1)  AMM: acceptable mismatch
2)  Receveurs sans mismatches HLA, classés selon leurs
points
3)  Autres patients, classés selon leurs points
4)  Patients en « High urgency » ont 500 points
supplémentaires
5)  Les enfants doublent leurs points HLA + obtiennent des
points bonus (33- 99) sur le temps d’attente.
Allocation des reins via Eurotransplant:
Old-for-Old (ESP)
•  Rationnel: les greffons de donneurs âgés ont une durée de
survie plus courte, mais cela s’avère suffisant pour des
receveurs âgés
•  Rein donneurs > 65 ans offerts à des receveurs locaux
âgés > 65, si EA de leur première greffe et PRA < 5%.
•  Ne tient pas compte de la compatibilité HLA; objectif:
minimiser temps ischémie froide.
•  Si pas de receveur dans ESP: allocation régulière (ETKAS)
Problèmes du système actuel et
réforme en cours
•  Disparité de temps d’attente entre pays
•  Balance inter-pays remise à zéro
⇒ flux net de reins vers Allemagne
•  Points compatibilités HLA classe I (A,B) =
classe II (DR), or classe II moins
polymorphe et sans doute plus importants
pour minimiser risque de rejet aigu
Réforme en cours
•  Balance reste ouverte
•  Classification des greffons en fonction
d’une « échelle de qualité » (âge;
comorbidité : HTA !! ; diabète ; fonction
rénale au moment du prélèvement)
•  Priorité à l’appariement en classe II