Formulaire de declaration de sinistre

Formulaire de declaration de sinistre
Ce formulaire doit être correctement complété. Veuillez bien lire ce document avant de le remplir.
N° de police
…………………................………………..
Preneur
d’assurance
Nom et Prénom……………………………………………………………..................................................................
Adresse ……………………………………………………………....................................................………………….
Code Postal et Commune…………………………………………………………......................................................
OU
Société……………………………………………………………………………………………………………………….
Déduction de la TVA
Oui Non Partielle …… %
Adresse ……………………………………………………………....................................................…………………
Code Postal et Commune ………………………………………………………......................................................
N° de compte en banque ......................................................................................................................................
BIC…………………….
Le Preneur d’assurance est-il assuré autre part pour ce dommage?
Oui Non
Date du sinistre
………………………………………………………
Lieu/adresse du sinistre
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cause du sinistre
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date d’achat
Montant d’achat
Montant estimé du
€ ………………………
€ ………………………..
dommage
Données des objets
1. ………………………….
……………………………
endommagées et/ou
2. ………………………….
……………………………
€ ………………………
€ ………………………..
disparues.
3. ………………………….
……………………………
€ ………………………
€ ………………………..
(Si nécessaire joindre les
4. ………………………….
……………………………
€ ………………………
€ ………………………..
détails de l’inventaire)
5. ………………………….
……………………………
€ ………………………
€ ………………………..
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Hiscox Europe Underwriting Limited, Belgian Branch - Rue Lambroek 5d, B-1831 DIEGEM
BCE: 0826.180.672 – FSMA: 490964 IBAN: FR76 3005 6005 0205 0200 0801 924 – BIC: CCFRFRPP
Hiscox Europe Underwriting Limited, siège social: 1 Great St Helens Londen EC34 6HX, United Kingdom - Companies House: 6712051 - FCA:
490964.
Les polices sont souscrites par Hiscox Europe Underwriting Ltd, Belgian Branch au nom et pour le compte de Hiscox Insurance Company Ltd, Rue
Lambroek 5d, B-1831 DIEGEM KBO: 0873.991.675 - NBB: 2189
Hiscox Insurance Company Limited, siège social: 1 Great St Helens Londen EC34 6HX, United Kingdom - Companies House: 00070234 –
PRA/FCA: 113849 ou au nom de Syndicates des LLOYD’S,1 Lime Street EC3M 7HA, London, United Kingdom, NBB: 860, PRA: 202761
Téléphone 02/788.26.00
Fax 02/788.26.12
E-mail [email protected]
Website www.hiscox.be
Formulaire de declaration de sinistre
Qui a provoqué les
dommages?
Nom …………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse ………………………………………………………………………………………………………………….....
Quelle est la relation entre vous? ………………………………………………………………………………………..
Avec quoi le dommage a-t-il été
provoqué?…………………………………………………………………………………………………………………...
Perte/Vol
Déclaration auprès de la police?
Oui Non
Veuillez joindre une copie du P.V.
Existe-t-il une possibilité
de recours ?
Non
Oui, vers……………………………………………………… ……………………………………………..
Adresse…………………………………..................................................................................................................
Commune ………………………………………………….
Téléphone ……………………………………………
Assuré auprès de ………………………………………………………………………………………………………….
Adresse………………………………………………………....................................................……………………..
Code postal…………………Commune………………………………………............................................................
Le soussigne déclare
Avoir répondu correctement aux questions ci-dessus et avoir donné les renseignements corrects et
n’avoir omis aucun détail lors de la déclaration du sinistre;
Transmettre ce formulaire de déclaration du sinistre ainsi que tous renseignements complémentaires à
l’assureur afin de pouvoir constater le sinistre ainsi que le droit à l’indemnisation;
d’avoir pris connaissance du contenu de ce formulaire.
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BCE: 0826.180.672 – FSMA: 490964 IBAN: FR76 3005 6005 0205 0200 0801 924 – BIC: CCFRFRPP
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Lambroek 5d, B-1831 DIEGEM KBO: 0873.991.675 - NBB: 2189
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