RANDRIA Nirimanana Mireille Viviane

Transcription

RANDRIA Nirimanana Mireille Viviane
APPROCHE ETIOLOGIQUE DU RETARD DE DIAGNOSTIC
DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE A MICROSCOPE
POSITIVE NOUVEAUX CAS
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE DE MADAGASCAR
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE : 2001
N° 6118
APPROCHE ETIOLOGIQUE DU RETARD DE DIAGNOSTIC
DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE A MICROSCOPE
POSITIVE NOUVEAUX CAS
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 19 Juillet 2001
à Antananarivo
par
Mademoiselle RANDRIA Nirimanana Mireille Viviane
Née le 04 Novembre 1974 à Tsivory
Pour obtenir le grade de
Docteur en Médecine (Diplôme d'Etat)
MEMBRES DU JURY
Président
: Professeur RATOVO Fortunat
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: Professeur RAMAKAVELO Maurice Philippe
Professeur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
Rapporteur : Docteur RANDRIANANTOANDRO Laurent
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année Universitaire 2000-2001
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4
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FORMATION CONTINUE
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TROISIEME CYCLE
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. M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles
Bruno
§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§
Je dédie cette thèse
-
A MES PARENTS
Ce travail est le fruit de vos efforts, de vos sacrifices et de vos prières.
Recevez ici le témoignage de ma profonde affection et de ma
reconnaissance filiale infinie.
-
A DIDIER, YVES ET SAHONDRA
Qui m'ont témoigné leur amour fraternel.
Ce travail est aussi le vôtre.
Trouvez ici le témoignage de toute mon affection.
-
AU PETIT JEAN-MARC
Toute ma tendresse.
-
A IRENE
Pour toutes les joies et les peines que nous avons partagées durant ces
longues années.
Mes sincères amitiés.
-
A TOUTE MA FAMILLE
Veuillez recevoir le témoignage de toute ma sympathie.
-
A TOUS MES AMIS
Toute ma sympathie.
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
- Monsieur le Docteur RATOVO Fortunat
. Professeur Emérite en Maladies Infectieuses et Tropicales à la Faculté de
Médecine d'Antananarivo
. Ancien Chef de Service des Maladies Infectieuses et Parasitaires de l'Hôpital
Général de Befelatanana.
Il nous a fait le très grand honneur d'accepter avec amabilité la
présidence de cette thèse.
Ses qualités humaines, pédagogiques et professionnelles ne peuvent de
notre part qu'inspirer respect et admiration.
Qu'il veuille bien trouver dans ce modeste travail l'expression de notre
éternelle reconnaissance, de notre très profond respect et de nos vifs
remerciements.
A NOS MAITRES ET JUGES
- Monsieur le Docteur RAMAKAVELO Maurice Philippe
. Professeur Titulaire d'Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé
Publique, Hygiène et Médecine Préventive à la Faculté de Médecine
d'Antananarivo.
. Vice-Doyen, Responsable de la Pédagogie et des ressources Humaines à la
Faculté de Médecine d'Antananarivo.
. Ancien Inspecteur du Ministère de la Santé.
. Ancien Fonctionnaire de l'OMS.
- Monsieur le Docteur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
. Professeur Titulaire d'Enseignement Supérieur et de Recherche en
Stomatologie à la Faculté de Médecine d'Antananarivo.
. Médecin-Chef du Centre de Stomatologie de Befelatanana.
Qui ont bien voulu nous faire le grand honneur de siéger à notre Jury.
Qu'il nous soit permis de leur exprimer ici notre profond respect ainsi que
nos vifs remerciements.
A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE
- Monsieur le Docteur RANDRIANANTOANDRO Laurent
. CES de Pneumo-Phtisiologie
. Adjoint Technique au CHU /Antananarivo / Hôpital de Fenoarivo
Vous nous avez fait le grand honneur d'accepter avec gentillesse de rapporter cette
thèse.
Vous n'avez ménagé ni votre temps, ni votre peine tout au long de ce travail.
Votre abnégation et votre compréhension, face à l'ampleur de ce que nous avons
sollicité,la qualité de vos remarques et observations, inspirent respect et admiration de
notrepart
Permettez-nous de vous exprimer notre profonde gratitude, avec notre reconnaissance
infinie.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D'ANTANANARIVO
- Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul
Veuillez recevoir ici l'expression de notre très haute considération.
A TOUS NOS MAITRES ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE MEDECINE
D'ANTANANARIVO
Nous vous témoignons notre gratitude pour les enseignements
enrichissants que vous nous avez dispensés.
A MONSIEUR LE DOCTEUR FENO Etienne
- Chargé des cours de Biostatistique et d'Epidémiologie à la Faculté de
Médecine d'Antananarivo
- Secrétaire Général Adjoint de la Commission Interministérielle de
Coordination de la lutte contre la Drogue.
Pour sa collaboration dans la réalisation de ce travail.
Nos vifs remerciements.
A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A
L'ELABORATION DE CE TRAVAIL
Nos vifs remerciements
SOMMAIRE
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES ……………………...
I.1. Historique…………………………………………………………..
I.2. Etude bactériologique………………………………………………
I.3. Aspects épidémio-cliniques de la tuberculose……………………...
I.3.1. Aspects épidémiologiques …………………………………..
I.3.2. Aspects cliniques de la tuberculose………………………….
I.3.2.1. La Primo-infection tuberculeuse……………………...
I.3.2.2. La tuberculose pulmonaire commune………………..
I.3.2.3. Les tuberculoses extrapulmonaires…………………
I.4. Le Programme National Tuberculose à Madagascar………………
I.4.1. But de programme…………………………………………...
I.4.2. Objectifs du programme……………………………………..
I.4.3. Stratégies du programme…………………………………….
I.5. Diagnostic et méthodes de dépistage de la tuberculose……………
I.5.1. Méthode de dépistage de la tuberculose pulmonaire………...
I.5.2. Diagnostic de la tuberculose pulmonaire…………………….
I.5.3. Diagnostic des T.E.P………………………………………...
I.6. Traitement de la tuberculose……………………………………….
I.6.1. Les principes thérapeutiques………………………………...
I.6.2. Les médicaments utilisés…………………………………….
I.6.3. Les cas de tuberculose à traiter………………………………
I.6.4. La posologie des médicaments et les régimes thérapeutiques.
I.6.5. La surveillance du traitement………………………………..
DEUXIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODES D'ETUDE…….
II.1. Le cadre d'étude…………………………………………………...
II.2. Méthodologie……………………………………………………..
II.2.1. Critères d'inclusion………………………………………….
II.2.2. Critères d'exclusion………………………………………...
II.2.3. Classification du retard de diagnostic……………………...
II.2.4. Les mesures statistiques……………………………………
II.2.5. L'analyse statistique utilisée……………………………….
TROISIEME PARTIE : LES RESULTATS……………………………….
QUATRIEME
PARTIE
:
COMMENTAIRES,
DISCUSSIONS
SUGGESTIONS……………………………………………………………...
A - Commentaires et discussions…………………………………..
B - Suggestions…………………………………………………….
CONCLUSION………………………………………………………………
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
ET
LISTE DES TABLEAUX
N°
I
TITRE
Pages
Tableau regroupant par tranches d'âges les vaccinés à IDR (+) et les
II
vaccins à IDR (-) à titre d'exemple……………………………………
III
Fréquence en % des symptômes généraux et respiratoires de la
IV
tuberculose pulmonaire en fonction du mode de détection clinique…...
V
Posologie des médicaments pour le régime court de 8 mois…………...
VI
Posologie pour les patients de poids inférieur à 25 kg…………………
VII
Posologie des médicaments pour le régime de retraitement…………...
VIII
Posologie des médicaments pour le régime de 12 mois………………..
IX
Répartition des malades selon le délai de retard de diagnostic………...
X
Répartition des malades selon la tranche d'âge et le délai du retard de
XI
diagnostic………………………………………………………………
XII
Variation de la proportion des cas répartis selon la tranche d'âge pour
XIII
chaque catégorie de retard de diagnostic……………………………….
XIV
Répartition des cas selon le sexe et le délai du retard de diagnostic…...
XV
Variation de la proportion des cas répartis selon le sexe et pour chaque
XVI
catégorie de retard……………………………………………………...
XVII
Répartition des cas selon leur provenance géographique………………
XVIII
Variation de la proportion des cas répartis selon leur provenance
XIX
géographique pour chaque catégorie de retard de diagnostic…………..
XX
Répartition des cas selon leur situation professionnelle………………..
XXI
Variation de la proportion des cas répartis selon leur situation
XXII
professionnelle pour chaque catégorie de retard……………………….
XXIII
Répartition des cas selon leur niveau d'instruction…………………….
XXIV
Variation de la proportion des cas répartis selon leur niveau
XXV
d'instruction…………………………………………………………….
Répartition des cas selon qu'ils aient ou non une notion élémentaire
15
22
35
35
36
37
46
47
50
52
53
sur les symptômes de la tuberculose…………………………………...
Variation de la proportion des cas répartis selon qu'ils aient ou non
une notion élémentaire sur les symptômes de la tuberculose…………..
Répartition des cas selon le nombre de consultations qu'ils ont eu
avant le diagnostic……………………………………………………...
14
56
Variation de la proportion des cas répartis selon le nombre de
consultation avant le diagnostic………………………………………..
Répartition des cas selon le conseil de consultation médicale…………
Variation de la proportion des cas répartis selon le conseil de
consultation médicale et pour chaque catégorie de retard……………..
Répartition des cas selon les principaux causes de retard de diagnostic.
Variation de la proportion des cas répartis selon les principaux causes
de retard et pour chaque catégorie de retard……………………………
LISTE DES FIGURES
N°
TITRE
01
Schéma montrant le stade évolutif de la lésion tuberculeuse…………..
13
02
Répartition des malades selon le délai du retard de diagnostic………...
41
03
Répartition des cas pour chaque tranche d'âge selon le délai du retard
de diagnostic……………………………………………………………
04
58
professionnelle pour les retards de plus de 3 à 6 mois…………………
12
55
11
51
Répartition des malades selon le délai de retard de diagnostic pour
chaque catégorie de situation professionnelle………………………….
10
50
Variation de la proportion des cas répartis selon leur provenance
géographique pour chaque catégorie de retard…………………………
09
47
Répartition des cas selon le délai de retard pour les communes
urbaines et les communes rurales………………………………………
08
46
Variation de la proportion des cas répartis selon le sexe pour chaque
catégorie de retard de diagnostic……………………………………….
07
45
Répartition des cas pour chacun des 2 sexes selon le délai de retard de
diagnostic………………………………………………………………
06
43
Variation de la proportion des cas répartis selon la tranche d'âge pour
chaque catégorie de retard de diagnostic……………………………….
05
Page
58
15
59
13
professionnelle pour les retards de plus de 9 mois…………………….
14
Illustration de la répartition des cas selon le délai de retard de
diagnostic pour chacune des catégories de niveau d'instruction……….
15
68
Répartition des cas selon le délai de retard de diagnostic pour chaque
catégorie de motif de retard…………………………………………….
23
67
Variation de la proportion des cas répartis selon le conseil de
consultation pour chaque catégorie de retard de diagnostic……………
22
66
Répartition des cas selon le retard de diagnostic et selon le conseil de
consultation…………………………………………………………….
21
65
Variation de la proportion des cas répartis selon le nombre de
consultations qu'ils ont eu avant le diagnostic…………………………
20
64
Illustration de la répartition des cas selon le délai de retard et le
nombre de consultations qu'ils ont eu avant le diagnostic……………..
19
63
Variation de la proportion des cas répartis selon qu'ils aient ou non
une notion élémentaire sur les symptômes de la tuberculose…………..
18
62
Répartition des cas selon le délai de retard et selon qu'ils aient eu ou
non une notion élémentaire sur les symptômes de la tuberculose……...
17
60
Variation de la proportion des cas répartis selon leur niveau
d'instruction pour chaque catégorie de retard…………………………..
16
59
69
Variation de la proportion des cas répartis selon les principaux motifs
de retard de diagnostic pour chaque catégorie de retard……………….
16
70
LISTE DES ABREVIATIONS
BAAR
Bacille Acido-Alcoolo-Résistant
BCG
Bacille de Calmette et Guérin
BK
Bacille de KOCH
CDT
Centre de Diagnostic et de Traitement
CHR
Centre Hospitalier Régional
CT
Centre de Traitement
DCT
Division Centrale Tuberculose
DLMT
Direction de la Lutte contre les Maladies Transmissibles
IDR
Intra-Dermo-Réaction
IT
Indice Tuberculinique
MT
Mycobacterium Tuberculosis
NFS
Numération Formule Sanguine
OMS
Organisation Mondiale de la Santé
PEV
Programme Elargi de Vaccination
PIT
Primo-Infection Tuberculose
PNT
Programme National Tuberculose
PSF
Pleurésie Séro-Fibrineuse
RAI
Risque Annuel d'Infection
RCT
Réaction Cutanée Tuberculinique
TDO
Traitement Directement Observé
TEP
Tuberculose Extra Pulmonaire
TPM-
Tuberculose pulmonaire à microscopie négative
TPM+
Tuberculose pulmonaire à microscopie positive
UICTMR
Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies
Respiratoires
VIH
Virus de l'Immunodéficience Humaine
VSH
Vitesse de Sédimentation des Hématies
INTRODUCTION
La tuberculose reste de nos jours un problème de santé publique mondiale
touchant particulièrement les pays en voie de développement essentiellement en Asie du
Sud-Est et en Afrique subsaharienne [1].
Elle fait à elle seule 8 millions de nouveaux cas chaque année [2] avec 3 millions
de décès dont 95% sont rencontrés dans les pays en voie de développement [3].
En Europe et aux Etats-Unis, une décroissance régulière de l’incidence et de la
mortalité tuberculose a été observée régulièrement jusqu’aux années 1980. Cette
décroissance s’est interrompue en 1985 aux Etats-Unis, en 1989 en France et depuis
1993 à 1996, on observe de nouveau une diminution de l’incidence tuberculeuse. Cette
interruption est due essentiellement au fait que la tuberculose entretient un lien
dangereux avec le SIDA puisqu’en présence de VIH, les porteurs du bacille courent 25
fois plus de risque de développer une maladie potentiellement mortelle [2][3][4].
Ainsi, combattre la tuberculose est d’une importance majeure pour ceux qui sont
concernés par la santé et le développement du peuple. Mais, la maladie ne pourra être
maîtrisée dans les pays industrialisés sans être combattue efficacement dans les pays en
développement [2].
Comme partout dans les pays en développement, elle représente un grave
problème de santé publique à Madagascar. C’est la principale cause de mortalité pour
les individus âgés de 15 à 50 ans, c’est-à-dire pour la classe la plus productive de la
population [5]. On a enregistré 15.749 cas en 1999 et 16.717 cas en 2000, selon le
Service de Tuberculose et Lèpre de la Direction de Lutte contre les Maladies
Transmissibles (DLMT) [6].
La lutte contre la tuberculose ne peut être menée avec succès que dans le cadre
d’une organisation rigoureuse. L’existence d’un Programme National de Lutte contre la
Tuberculose trouve sa justification dans la nécessité d’une expertise technique, d’une
coordination des activités et dans la validation des résultats obtenus [5].
Mais quel que soit le programme de la lutte antituberculeuse, la priorité est
donnée à la prise en charge des malades bacillifères à microscopie positive c’est-à-dire
les malades dont les crachats sont positifs à l’examen bactériologique direct qui sont
sources de propagation de la maladie [7].
1
Ces faits et constatations nous ont incité à entreprendre une étude prospective
sur les étiologies de ce retard de diagnostic de la TPM+ nouveaux cas. Cette étude a été
réalisée au sein du Centre Hospitalier Régional de Fianarantsoa du 01 juillet au 30
novembre 2000.
L’objectif de cette étude est de montrer l’importance capitale de la précocité du
diagnostic dans le cadre de cette TPM+ nouveaux cas car un diagnostic précoce joint à
une prise en charge adéquate permettraient une guérison complète et sans séquelles,
rendraient évitables certains décès et briseraient la chaîne de transmission de la maladie.
Par contre, un diagnostic tardif engendre des complications, des séquelles et assombrit
le pronostic vital du patient.
Sir John CROFTON, grand pionnier de la lutte antituberculeuse, Norman
HORNE, Fred MILLER, tous les 3 préconisent: « examinez l’expectoration à la
recherche de Bacille de KOCH pour tous les malades qui toussent et crachent depuis
plus de 3 semaines » (Le programme national indien dit 2 semaines ) [8].
L’UICTMR qualifie de « suspect de tuberculose » toute toux persistante pendant
3 semaines ou plus, soumet immédiatement le patient à l’examen bactériologique des
crachats pour recherche de BK. Tous les auteurs admettent à l’unanimité le recours
systématique à la bacilloscopie devant un ou plusieurs signes de présomption de la
tuberculose datant de 3 semaines [9].
Ainsi, nous avons considéré comme retard de diagnostic toute bacilloscopie
positive, effectuée après un mois de l’apparition de la symptomatologie de présomption
de la tuberculose.
Notre étude se subdivise en 4 parties :
I – Rappels théoriques
II – Matériels et méthodes d’études
III – Résultats
IV – Commentaires, discussions et suggestions
Conclusion
2
I – RAPPELS THEORIQUES
I.1 – HISTORIQUE [10][11][12][13][14][15]
Dans l’histoire de la Médecine, la tuberculose a fait des échos depuis
plusieurs siècles écoulés. HIPPOCRATE, 400 ans avant Jésus-Christ avait décrit « la
phtisie notamment épidémique », il avait établi la relation pourtant lointaine unissant la
phtisie pulmonaire, le mal de Pott et la scrofule.
La phtisie, alors connue depuis la plus haute antiquité et restée longtemps
confondue avec les autres affections de la poitrine. Et encore jusqu’au Moyen Age, la
contagion de la phtisie était moins redoutée que celle de la lèpre, de la variole et de la
peste.
Le XIXème siècle a érigé la tuberculose en « science ». LAENNEC, au début du
XIXème siècle individualise les lésions tuberculeuses. VILLEMIN démontre en 1965
que le bacille tuberculeux peut être inoculé et en 1882, Robert KOCH identifie le bacille
tuberculeux qui porte son nom et le cultive sur sérum coagulé. SMITH distingue en
1896 le bacille tuberculeux bovin du bacille tuberculeux humain.
CALMETTE et GUERIN, au début du XXème siècle, découvrent le BCG. La
première vaccination antituberculeuse a lieu en 1921.
La chimiothérapie antituberculeuse apparaît à la fin de la Seconde Guerre
Mondiale. WAKSMAN met au point, en 1946, le premier antibiotique antituberculeux:
la Streptomycine.
A Madagascar, en 1977, un Programme National de Lutte antituberculeux a été
inauguré, et utilise le schéma long de 12 mois.
En 1992, le PNT instauré, apporte quelques modifications, utilise le schéma
court de 8 mois, pratique le traitement directement observé durant la phase d’attaque
(2 premiers mois).
I.2 – ETUDE BACTERIOLOGIQUE [07][12][16][17]
Agent responsable
Le bacille tuberculeux, découvert en 1882 par Robert KOCH d’où l’appellation
de Bacille de KOCH, représente la variété type du germe mycobacterium.
myco : champignon
bactérie : bâtonnet
3
Avant d’étudier tout particulièrement le bacille tuberculeux, nous allons voir
d’abord les notions générales sur les mycobactéries.
Les mycobactéries : se présentent habituellement sous la forme de petits
bâtonnets. Elles sont caractérisées par leur aptitude, à conserver un colorant malgré
l’action combinée de l’alcool et des acides forts : elles sont dites acido-alcoolorésistantes. D'où, son appellation de BAAR.
Dans la classification habituelle, elles sont divisées en 2 groupes :
• Les mycobactéries typiques, pathogènes strictes dont :
-
Mycobacterium tuberculosis
-
Mycobacterium bovis
-
Mycobacterium leprae
-
Mycobacterium paratuberculosis
• Les mycobactéries atypiques, pathogènes potentielles ou facultatives :
-
Mycobacterium xenopi
-
Mycobacterium kansasü
-
Mycobacterium marinum
-
Mycobacterium szulgai
-
Mycobacterium simiae
-
Mycobacterium scrofulaceum
-
Complexe avium
Dans notre étude, seul Mycobacterium Tuberculosis, étant responsable de la
tuberculose humaine, nous intéresse.
I.2.1 – Caractères morphologiques
M.T. est un bacille grêle à extrémité arrondie qui mesure 2 à 5
microns de long sur 0,2 à 0,3 microns de large. Il est
immobile, GRAM+, non encapsulé, non ramifié, non sporulé.
I.2.2 – Caractères tinctoriaux
Du point de vue coloration, il se colore mal par les colorants habituels. Son
caractère fondamental est d’être acido-alcoolo-résistant qui est spécifique des
mycobactéries : sous l’action prolongée de la fuschine phéniquée, à chaud, le bacille
4
tuberculeux se colore en rouge et n’est plus décoloré par l’action de l’acide nitrique au
1/3 et par l’alcool à 95° comme toutes les bactéries autres que les mycobactéries: c’est
la coloration de Ziehl-Nielsen, qui est donc spécifique des seules bactéries du genre
Mycobacterium. Celles-ci apparaissent au microscope comme des bâtonnets rouges
légèrement incurvés, isolés ou en petits amas et contenant souvent plusieurs
granulations cytoplasmiques.
La coloration fluorescente utilise un fluorochrome fixé par l’auramine à froid,
les bacilles sont recherchés par un microscope à fluorescence, ce qui réduit
considérablement la durée de l’examen. Cette technique est rapide mais ne permet
toutefois pas elle aussi de différencier le M.T. des autres mycobactéries.
I.2.3 – Caractères culturaux
Le M.T. est aérobie strict. Ce qui fait que son organe d’élection est le poumon.
C’est surtout dans les cavernes ouvertes dans la bronche que l’on trouve le plus grand
nombre de bacilles.
Le caséum solide est un moyen efficace de défense à l’organisme, l’aérobiose y
est fortement diminuée et gêne énormément la croissance et la vie du bacille.
Le caséum liquide est la cause essentielle de l’évolution défavorable de la
maladie.
I.2.3.1 – Culture sur milieu de Löwenstein-Jensen
Le M.T. cultive à une température optimale de 35 – 37° et à un pH de 6,7 à 6,9.
La culture présente trois caractères spécifiques :
- elle se produit sur des milieux enrichis c’est-à-dire un milieu nutritif
spécial dont le type est celui de LOWENSTEIN-JENSEN contenant essentiellement de :
•
l'asparginine ;
•
la fécule de pomme de terre ;
•
sels minéraux ;
•
la glycérine
•
l’œuf ;
•
et un antiseptique : le vert malachite.
- elle donne naissance à des colonies dont l’aspect est spécifique.
5
- elle est très lente: le temps de division du bacille tuberculeux est de10 à 20
heures. Ce qui explique que l’infection que le bacille tuberculeux entraîne est une
infection lente : il s’écoule plusieurs semaines ou même des mois entre le moment où le
bacille pénètre dans l’organisme et le moment où se déroule la maladie patente.
Sur le milieu de LOWENSTEIN-JENSEN, 15 à 30 jours après
l’ensemencement, on voit habituellement apparaître de petites colonies opaques de
couleur crème. Elles prennent ensuite un aspect rugueux ( R), verruqueux, torsadé, en
« chou-fleur » tandis qu’elles augmentent de volume et se teintent en crème beige.
La lenteur de multiplication du bacille tuberculeux oblige également à
débarrasser, avant la mise en culture, les crachats et autres produits plurimicrobiens des
germes saprophytes afin d’éviter qu’ils n’envahissent les milieux de culture. Ce résultat
est obtenu en traitant au préalable les prélèvements par des agents chimiques (NaOH,
détergents, etc…) moins toxiques pour le bacille tuberculeux que pour les autres
bactéries.
I.2.3.2 – Culture sur milieu de Coletsos [12][18]: en milieu solide
mais peu sensible
I.2.3.3 – Culture sur milieu de Dubos, Youmans: utilisée par
repiquage[12][18]
I.2.3.4 – Bactec [12][18][19]
Il s’agit d’une culture en milieu solide. La technique consiste à mesurer la
quantité de dioxyde de carbone CO2 marquée au C14 libéré par le M.T. pendant leur
multiplication. Les colonies sont détectées au bout de 10 à 12 jours. Cette méthode a été
décrite dès 1977.
Cependant, en raison de coût, de la sophistication de la technique et de la
nécessité d’utiliser des radio-isotopes, cette technologie n’a pas de place que dans peu
de centre et n’est pas encore disponible à Madagascar.
I.2.4 – Caractères génétiques: PCR (Polymerase Chain Reaction) [18]
ou réaction de polymérisation en chaîne
La technique utilise des sondes génétiques et permet d’identifier le génome du
Mycobacterium en 3 jours.
Cette technique est récente et est encore en évaluation. Son coût est élevé.
6
I.2.5 – Caractères enzymatiques
En pratique, l’étude des caractères enzymatiques n’a pas d’intérêt. Les caractères
culturaux et tinctoriaux suffisent à porter le diagnostic. Toutefois, la fréquence
relativement accrue avec laquelle on rencontre actuellement des mycobactéries
différentes du M.T. amène de plus en plus à rechercher les caractères suivants :
- présence de catalase : dans les germes sensibles à l’Isoniazide et absente dans
les germes devenus résistants à ce médicament ;
- présence de peroxydase dans les germes résistants à l’Isoniazide ;
- la nicotinamidase étant spécifique du MT, elle est responsable de la production
d’acide nicotinique.
I.2.6 – Immunité et allergie [07][20][21]
La multiplication du bacille tuberculeux dans un organisme neuf entraîne de la
part de ce dernier deux réactions importantes :
- l’apparition d’un état de sensibilisation vis-à-vis des protéines du bacille
tuberculeux, différent de la sensibilisation anaphylactique : c’est l’allergie tuberculeuse
qu’on appelle hypersensibilité de type retardé ou encore de type tuberculinique ;
- le développement d’un état de plus forte résistance de l’organisme à l’égard du
bacille : c’est l’immunité antituberculeuse.
Ces 2 réactions ont un support cellulaire et non humoral, elles ont pour base
expérimentale le phénomène de KOCH.
a – Le phénomène de KOCH
L’inoculation de bacilles tuberculeux virulents à un cobaye sain, indemne de
tuberculose ne provoque rien d’apparent pendant une dizaine de jours. Vers le 10 – 14è
jour, un nodule apparaît au point d’inoculation, qui va s’ulcérer et persister jusqu’à la
mort de l’animal.
Par contre, l’inoculation chez un animal déjà infecté d’une nouvelle dose de
bacilles tuberculeux entraîne l’apparition en 24 – 48 heures, d’une inflammation et
d’une induration diffuse. En quelques jours, la partie centrale de l’inflammation se
recouvre. Une ulcération centrale se forme et guérit spontanément d’une manière rapide
et définitive.
7
Ainsi, le cobaye tuberculeux réagit tout autrement que le cobaye neuf. L’animal
neuf fait une réaction tardive qui va durer jusqu’à la mort de l’animal.
L’animal déjà infecté fait une réaction précoce et transitoire. Le fait que la
réaction soit transitoire traduit un état de sensibilisation à l’égard des protéines du
bacille tuberculeux appelé allergie tuberculeuse ou hypersensibilité tuberculinique.
Le fait que la réaction soit transitoire traduit un état d’immunité de surinfection :
c’est l’immunité acquise.
b - L’allergie tuberculeuse
C’est donc l’état de sensibilisation de l’organisme vis-à-vis du bacille
tuberculeux.
C’est une hypersensibilité retardée qui appartient à l’hypersensibilité de type IV
de la classification de Gell et Coombs [22].
En réalité, il existe 4 types de réaction :
-
réaction de Jones Mole
-
réaction de contact
-
hypersensibilité type tuberculinique
-
réaction granulomateuse
C’est une sensibilité qui apparaît 15 jours à 2 mois après l’introduction des
bacilles tuberculeux. Elle ne se manifeste donc qu’en 24 – 48 heures. Ce caractère est
lié à un support cellulaire (lymphocytes, plasmocytes, macrophages) et au délai de
mobilisation des cellules réactives.
Chez l’homme, l’apparition de l’allergie signifie donc que le sujet vient de faire
sa primo-infection.
Cette sensibilité est mise en évidence par la réaction cutanée tuberculinique
(RCT). La tuberculine étant un infiltrat d’une culture de bacille de KOCH, elle conserve
le pouvoir antigénique du bacille.
c – L’immunité tuberculeuse
Elle se traduit par un état réfractaire de l’organisme vis-à-vis d’une nouvelle
infection et vis-à-vis d’une dissémination généralisée de la primo-infection. Cette
immunité n’est pas totale car un certain pourcentage des sujets infectés font, malgré le
développement de l’immunité acquise, une tuberculose maladie.
8
La seule possibilité de provoquer un état artificiel d’immunité acquise pour la
lutte antituberculeuse est la pratique du vaccin BCG.
d – Le BCG [12][23][24][25][26][27][28]
C’est le Bacille de Calmette et Guérin. C’est un vaccin atténué, obtenu après 200
repiquages successifs sur la pomme de terre glycérinée d’une souche vivante de
mycobacterium bovis qui a perdu sa virulence.
Il doit être conservé à 4°C à l’abri de la lumière.
Il se présente sous forme lyophilisée pour injection intradermique d’une validité
de 12 mois (vaccin BCG Pasteur) et sous forme de suspension d’une validité de 8 – 15
jours pour « multipuncture » par bague (MONOVAX). Cependant, l’immunisation est
moindre par multipuncture.
La voie d’administration recommandée à l’heure actuelle est donc la voie
intradermique.
I.2.7 – Constitution chimique et antigénique
Comme toutes les bactéries, le M.T. contient des protéines, des glucides et des
lipides.
Sans entrer dans le détail de la constitution chimique, il importe de souligner
que :
a – de toutes les bactéries, le bacille tuberculeux est celui dont on peut
extraire la plus grande quantité de lipides : 23% dont une proportion importante est
représentée par des cires. Celles-ci sont responsable au moins en de l’acido-alcoolorésistance et de la relative insensibilité du bacille aux agents chimiques.
b – présents sous la forme de polyraccharides, les glucides jouent un rôle
important dans la formation d’anticorps.
c – les protéines sont très complexes et sont le support d’activité
tuberculinique.
9
I.2.8 – Résistance aux agents physiques et chimiques
I.2.8.1 – Agents physiques
- Chaleur :
Les M.T. sont sensibles à la chaleur et sont détruits par l’autoclave à 120°C
pendant 30 minutes par la chaleur du four Pasteur à 175°C pendant 30 minutes. Dans le
lait, il est tué en 20 minutes à 60°C pourvu que le lait soit contenu dans un récipient
fermé. Dans un récipient ouvert, le temps de chauffage doit être porté à une heure.
- Froid :
Les M.T. résistent au froid. Au réfrigérateur, à + 4°, les M.T. contenus dans les
crachats gardent leur viabilité pendant plusieurs jours.
- Dessiccation :
Les M.T. résistent à la dessiccation. Protégés par la lumière solaire, ils survivent
pendant plusieurs mois.
L’association dessiccation-refroidissement (lyophylisation) est le procédé de
conservation des mycobactéries (BCG).
- Lumière :
Les M.T. sont détruits rapidement par la lumière solaire.
- L’eau :
A la température ordinaire, les M.T. peuvent survivre pendant au moins 3 mois
dans l’eau.
I.2.8.2 – Agents chimiques
Les M.T. sont plus résistants que les autres bactéries ordinaires aux désinfectants
chimiques habituels. C’est cette résistance qui est employée pour sélectionner les
mycobactéries des autres bactéries dans les produits pathologiques.
Dans les crachats et à la température du laboratoire, le M.T. résiste à l’action du
NaOH à 4% pendant 5 heures ; au SO4 H2 pendant 30 minutes.
Par contre, les mycobactéries sont très sensibles à l’alcool : une suspension de
bacille tuberculeux est stérilisée en 5 minutes au contact de l’alcool à 90°. Lorsqu’on
parle d’acido-alcoolo-résistance du bacille, on entend donc la seule résistance du bacille
à la décoloration par l’acide et l’alcool.
10
I.3 – ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE
I.3.1 – Aspects épidémiologiques
I.3.1.1 – Transmission du bacille[23][24][29][30][31][32]
La tuberculose se transmet le plus souvent d'un malade souffrant de T.P.M+
à d’autres personnes par l’intermédiaire de gouttelettes infectées venant des poumons.
Ces gouttelettes sont produites lorsque le malade tousse ou éternue. Ces fines
gouttelettes sèchent rapidement et les plus petites d’entre elles restent en suspension
dans l’air pendant plusieurs heures. La transmission du bacille est d’autant plus aisée
que les malades contagieux toussent plus fréquemment et sans prendre de précautions,
que le contact avec leur entourage et plus direct, que les locaux où ils se trouvent sont
peu ou pas du tout ventilés. Ce sont les particules de moins de 10 micromillimètres de
diamètre uniquement qui peuvent atteindre les alvéoles du poumon tandis que les plus
grosses se déposent dans les voies aériennes supérieures d’où elles sont emportées par le
courant mucociliaire pour être habituellement dégluties, soit elles sont rejetées à
l’extérieur.
D’autres modes de transmission du bacille tuberculeux tels que le contact
manuel avec des objets contaminés, l’introduction du bacille dans ou sous la peau, sont
très rares et sans importance épidémiologique. L’urine et les selles comportent un risque
théorique mais beaucoup moins important parce qu’elles contiennent relativement peu
de bacilles. En fait, une proportion relativement faible de sujets en contact contracte la
maladie.
Premièrement, si le bacille tuberculeux se trouve dans l’environnement, il ne
peut pas atteindre l’individu. Deuxièmement, même s’il atteint l’individu, il ne peut pas
se multiplier, ni l’infecter pour une variété de raisons : le nombre de microorganismes
reçus peut être insuffisant pour provoquer l’infection, ils peuvent aussi ne pas pouvoir
atteindre l’appareil respiratoire à une dose infectante suffisante.
Finalement, même si le bacille arrive à infecter l’homme, l’infection n’entraîne
pas fréquemment une tuberculose active. Ceci peut dépendre, dans une certaine mesure,
d’influences génétiques, de l’état nutritionnel, d’une infection intercurrente éventuelle,
etc…
11
I.3.1.2. Anatomo-pathologie [33]
Le bacille tuberculeux, en pénétrant dans l’organisme, va se multiplier et
l’évolution habituelle se fait stade après stade.
• Au premier stade :
Les bacilles sont phagocytés par les macrophages et subissent l’effet de
nombreuses enzymes phagolysosomiales. De ce fait, ils se multiplient lentement et leur
nombre total n’excède pas encore 1.105
• Au deuxième stade :
Caséification typique du stade exsudatif. Les bacilles libérés des macrophages
par la nécrose sont emprisonnés dans les foyers caséeux. Leur production est fortement
ralentie, intermittente voire totalement inhibée par les mauvaises conditions
d’oxygénation et la quantité importante d’enzymes cellulaires libérées.
Leur nombre total n’excède pas encore 1.105.
• Au troisième stade :
La lésion caséeuse peut se ramollir et s’évacue ainsi dans les voies excrétrices
telles que les bronches. Ils y trouvent alors les conditions optimales de multiplication.
Leur nombre atteint ainsi 1.108.
Ces 3 populations qui coexistent chez un même malade vont répondre
différemment à chacun des antibiotiques disponibles.
12
Figure 01 : Schéma montrant le stade évolutif de la lésion tuberculeuse
Macrophages < 105 bacilles
caséification
caséum liquide
< 105 bacilles
phagocytose
ramollissement et
évacuation du caséum
cavernes 108 bacilles
I.3.1.3. Les indicateurs épidémiologiques de la tuberculose
[07][30][35][36][37]
Dans la lutte antituberculeuse, les cas observés et déclarés, en général, ne
reflètent pas correctement l’état d’ampleur de l’endémie. Pour avoir des indicateurs
réels de l’endémie, il faut des enquêtes randomisées. L’observation des cas permet
simplement d’avoir un aperçu sur la qualité du travail effectué.
• Incidence annuelle :
C’est le nombre de nouveaux cas de Tuberculose Maladie par An rapporté à
100.000 habitants.
Il est difficile d’estimer l’incidence à Madagascar. En 1998, le PNT a déclaré
15.000 cas de tuberculose dont plus de 10.000 cas de tuberculose pulmonaire à
13
microscopie positive, mais on doit attendre probablement près de 20.000 cas par an
toutes formes confondues.
• Prévalence annuelle :
C’est le nombre de malades ayant été dépistés ou en traitement durant une
année ; mais cet indicateur n’est pas très bon car il est lié étroitement à la durée du
traitement.
• Létalité tuberculeuse :
C’est le nombre de sujets décédés de tuberculose sur l’ensemble des malades
atteints de tuberculose maladie.
• Mortalité tuberculeuse :
C’est le nombre de sujets décédés de tuberculose au cours d’une année. Il
s’exprime en nombre de personnes décédées pour 100.000 habitants.
En l’absence de registre fiable, elle est difficile à apprécier à Madagascar.
• Le R.A.I. : Risque Annuel d’Infection
On le définit comme étant la probabilité pour un sujet non infecté par le bacille
tuberculeux d’être infecté au cours d’une période d’une année.
C’est le meilleur indicateur épidémiologique. On s’en sert pour prévoir le
nombre de nouveaux cas de tuberculose que l’on peut attendre dans les pays où la
prévalence est élevée.
On peut calculer le R.A.I. à partir des résultats d’enquêtes tuberculiniques sur
des échantillons importants d’enfants de 7 à 10 ans représentatifs de la population et si
possible non vaccinés. Son résultat s’exprime en pourcentage.
En Afrique, il est compris entre 1 à 4%. La dernière estimation faite à
Madagascar donne un R.A.I. voisin de 1,5%. Si dans les années passées, le R.A.I. était
très utilisé pour l’estimation de l’incidence de la tuberculose maladie, le peu de fiabilité
maintenant connu de ces estimations limite son utilisation à des études comparatives à
des intervalles réguliers (tous les 5 ou 10 ans).
La formule est :
R.A.I.
=
Indice tuberculinique
__________________
Age moyen
- Détermination de l’indice tuberculinique [38]
14
Elle consiste à tirer au hasard des sujets dans un groupe représentatif, le plus
souvent des élèves dans une école primaire. Tous ces enfants, vaccinés ou non, vont
faire l’objet d’un test tuberculinique par voie intra-dermique. Les résultats ainsi obtenus
sont chiffrés par la mesure du diamètre d’induration 48 heures après, puis portés sur les
fiches individuelles. Ils sont ensuite enregistrés sur un tableau en regroupant, par
tranches d’âge, les vaccinés à IDR positive, les vaccinés à IDR négative, il en est de
même pour les non vaccinés.
Tableau I: exemple : (Source : [27])
Sujets
Vaccinés
Non
vaccinés
AGE (ans)
7
8
5
6
3
6
20
28
17
30
2
4
6
46
15
100
IDR
+
+
-
9
10
25
47
25
16
18
15
7
28
15
40
19
24
10
13
82
127
84
56
Pour calculer l’Indice Tuberculinique, on prend la tranche d’âge qui comporte le
plus grand nombre de sujets testés. Ici, la classe d’âge de 8ans répond à ce critère.
Nombre des non vaccinés à IDR (+)
x 100
Indice tuberculinique (I.T) =
Nombre total des non vaccinés
testés pour la classe d’âge concernée
15 x 100
Soit I.T =
= 27,2%
55
Détermination du R.A.I.
IT
R.A.I. =
Age moyen
or Age moyen =
∑n–1
5 + 6 + 7 + 8 + 9 + 10
=
= 7,5
n
6
27,2
d’où R.A.I. =
= 3,62%
15
7,5
A partir du R.A.I., on peut prévoir le cas de tuberculose qui pourra se développer
dans l’avenir.
Un R.A.I. décroissant en année montre que le nombre de sources d’infection
diminue. Un R.A.I. croissant avec le temps implique la dégradation de la situation
actuelle et de la perspective de l’avenir.
Il constitue le meilleur indicateur pour juger de l’adéquation des moyens mis en
œuvre pour la lutte antituberculeuse.
D’après le R.A.I., la classification suivante a été adoptée :
Quand le R.A.I. se situe entre 1 et 5%, le pays est dit à « haute prévalence ».
Quand le R.A.I. se situe entre 0,1 et 0,3%, le pays est dit à « faible prévalence ».
Madagascar est donc à haute prévalence de tuberculose car le R.A.I. avoisine
1,5%.
1.3.2 – Aspects cliniques de la tuberculose
I.3.2.1 – Primo-infection tuberculeuse ou PIT [20][24][39][40]
• Clinique
On désigne sous le nom de Primo-infection tuberculeuse l’ensemble des
phénomènes qui surviennent lors du premier contact d’un organisme neuf avec le
bacille
tuberculeux.
L’âge de la P.I.T. se situe généralement dans la seconde enfance, plus rarement
dans la première enfance et souvent alors sous une forme grave.
La P.I.T. est classée en 2 catégories :
-
la P.I.T. latente
-
la P.I.T. patente.
* La P.I.T. latente est caractérisée par le virage des RCT. C’en est la seule
manifestation.
L’affirmation d’un virage repose par définition sur la constatation d’une R.C.T.
positive succédant à une précédente R.C.T. négative. Cependant, le seul fait de trouver
une R.C.T. fortement positive suppose un virage récent. Il faut alors rechercher une
16
source de contamination telle que familiale, scolaire ou accidentelle en sachant qu’un
contact même très court avec un cracheur de bacilles peut suffire.
* La P.I.T. est patente dans certains cas c’est-à-dire manifeste outre la positivité des
R.C.T., des éléments cliniques et signes radiologiques évocateurs apparaissent.
- Les signes radiologiques dont :
 le chancre d’inoculation
 les adénopathies
 les troubles de ventilation
Le chancre d’inoculation siège habituellement dans le tiers inféro-externe du
poumon droit. Quand il est récent, il se traduit par une image floue, grisaille plus ou
moins accusée, plus ou moins étendue. Cicatrisé ou calcifié, il peut ultérieurement
persister sous forme d’un nodule dense, opaque à contours nettement limités. Mais
assez souvent, même sur le cliché le mieux tiré, le chancre d’inoculation demeure
invisible, soit que ses dimensions réduites lui refusent une individualité
radiologiquement discernable, soit qu’il se cache en une zone inexplorable ou derrière
une adénopathie qui le masque.
En fait, c’est donc l’image ganglionnaire qui constitue, dans l’immense majorité
des cas, le véritable test radiologique de primo-infection. Mais les ganglions risquent
d’être masqués par le cœur ou les vaisseaux, ou confondus avec les images qui se
projettent sur eux.
Il y a aussi les troubles de ventilation.
- Dans la symptomatologie clinique, on peut distinguer plusieurs formes de P.I.T.
a – La forme commune [41]
Tout se résume par des signes généraux : un simple fléchissement de l’état
général avec asthénie, anorexie, amaigrissement accompagnés d’une sueur vespérale et
d’une instabilité thermique.
Tous ceux-ci traduisent le syndrome dit « d’imprégnation bacillaire » qui ne
signifie pas obligatoirement une infection tuberculeuse. Cependant, sa constatation doit
mener à la pratique du test tuberculinique.
17
b – Les formes aiguës [41][42][43]
b1 – La typho-bacillose de LANDOUZY.
Il s’agit de malades chez lesquels prédominent les signes infectieux avec fièvre
continue, très durable, rarement en plateau, habituellement irrégulière et souvent
inversée. Elle est très bien supportée malgré une anorexie. Une petite splénomégalie est
possible mais il n’y a pratiquement pas de signes intestinaux ni cutanés. L’absence de
signes de localisation, notamment l’absence de signes de fièvre typhoïde, doit faire
pratiquer d’urgence un test tuberculinique qui se montre extrêmement positive, voire
phlycténulaire.
b2 – L’érythème noueux [24]
Il se présente sous la forme d’une éruption très reconnaissable, bénigne en soi et
a l’intérêt de révéler en soi une P.I.T.
Après une phase pré-éruptive d’environ 8 jours accompagnée d’une
hyperthermie, d’arthralgies, et de troubles digestifs, l’éruption s’installe par poussées
successives.
Son siège est très particulier : les éléments en petit nombre siègent à la face
antéro-interne des jambes, aux genoux, plus rarement aux cuisses ou à la face
d’extension des membres supérieurs.
L’aspect des éléments est également très spécifique : il s’agit, au fait, de nodules
infiltrés, dermo-hypodermiques, chaudes et nettement douloureux. Leur teinte
ecchymotique depuis la violacée jusqu’au jaune pâle avait valu à la maladie le nom de
« dermatite contusiforme ». En 12 à 15 jours, après 2 ou 3 poussées, l’éruption s’efface
et disparaît sans trace.
b4 - Conjonctivite phlycténulaire [24]
Rarement, cette P.I.T. siège au niveau de la conjonctive oculaire et constitue un
syndrome évocateur. Elle se manifeste par une photophobie, un larmoiement dus à la
présence au niveau du limbe cornéen de plusieurs élevures rouges donnant la kératoconjonctivite phlycténulaire.
18
. Diagnostic [23][41]
Au total donc, le diagnostic de P.I.T. repose sur :
-
l’existence d’une source de contamination ;
-
le virage des R.C.T. ;
-
les différentes manifestations cliniques et les signes généraux
spécifiques de la P.I.T. ;
-
les anomalies radiologiques citées précédemment.
L’association d’un test tuberculinique positif avec des anomalies radiologiques
caractéristiques permet de porter le diagnostic de la P.I.T. chez un enfant non vacciné
par le BCG surtout s’il vit en contact d’une source de contamination.
. Evolution [23][24][42][44][45]
Elle reste souvent bénigne et bonne. L’équilibre s’établit entre l’organisme et la
population bacillaire.
Mais parmi les complications, il faut distinguer :
- les complications immédiates et les complications précoces qui sont des
complications locales ;
- les séquelles mécaniques tardives de la P.I.T.
1) Les complications immédiates :
à type de condensation pulmonaire juxta-hilaire primaire intéressant le troisième
segment le plus souvent.
2) Les complications précoces
-
compressions bronchiques et atélectasie ;
-
fistulisation endo-bronchique du caséum ganglionnaire ;
-
formation d’une caverne primaire ;
-
dilatation des bronches.
3) Les complications tardives dont :
- Complications hématogènes graves dues à la dissémination du bacille
par voie sanguine provoquant la méningite tuberculeuse ou la miliaire tuberculeuse.
Ces complications surviennent dans les 9 mois qui suivent la P.I.T. surtout avant
l’âge de 2 ans.
19
D’autres complications hématogènes moins graves ou extrapulmonaires qui
s’observent plusieurs années après la P.I.T.
Ce sont :
-
les adénites périphériques ;
-
la tuberculose ostéo-articulaire ;
-
la tuberculose péritonéale ou péricardique ;
-
la tuberculose uro-génitale, etc…
Il y a donc un certain temps de latence entre la primo-infection et quelques
complications qui est variable.
Wallgren a démontré que la localisation méningée de la tuberculose est de 1
mois à 8 mois après la P.I.T., la pleurésie de 1 à 2 mois et la tuberculose ostéoarticulaire de 1 an à 6 ans.
Il y a aussi des âges de prédilection pour certaines formes de complications de
la P.I.T.
- La méningite : pour l’enfant jusqu’à 10 ans et pour les adultes jeunes aux
environs de 25 ans
- La miliaire est fréquemment associée à la méningite et se rencontre aux même
âges que celle-là, mais aussi au-delà de 65 ans.
- Le lupus tuberculeux : pour les enfants de moins de 10 ans.
- La tuberculose ostéo-articulaire : de 20 à 30 ans et de 60 à 70 ans.
- La spina ventosa prédomine à 1 an.
- La tuberculose des organes génitaux culmine entre 20 et 30 ans.
4) Les séquelles mécaniques tardives de la primo-infection sont :
- les calcifications hilaires et pulmonaires ;
- les bronchectasies.
I.3.2.2 – La tuberculose pulmonaire commune
a – Introduction [46]
Parmi les sujets qui ont fait une P.I.T., il y a ceux qui vont rester indemnes de
manifestations tuberculeuses pendant toute leur vie, et seul le test tuberculinique positif
témoignera l’existence de cette primo-infection ancienne ; il existe cependant un certain
nombre de sujets qui vont développer plus tard une tuberculose pulmonaire mais le
20
temps de latence à la suite de la primo-infection est variable, elle est brève chez les
adolescents (âge phtisiogène). On parlait dans le temps de tuberculose réinfection et
l’origine de cette réinfection faisait l’objet de grandes discussions :
- réinfection endogène ? c’est-à-dire réveil des BK contenus dans l’adénopathie
de la primo-infection ;
- réinfection exogène ? c’est-à-dire les BK responsables de la maladie actuelle
viennent de l’extérieur alors que les BK responsables de la P.I.T. ont disparus ou sont
tués
Actuellement, il n’est pas possible de faire la part des facteurs exogènes et
endogènes
b – Circonstances de découverte de la tuberculose [23][40][46][47][48][49]
En pratique courante, on ne parle pas de signes de début car la maladie évolue
par étapes, dont les premières sont silencieuses. Les symptômes cliniques
n’apparaissent que tardivement lorsque la caverne se constitue.
La tuberculose pulmonaire peut être donc :
- de découverte fortuite à l’occasion d’un examen radiologique, systématique ou
occasionnel: examen d’embauche, examen prénuptial, visites périodiques, femmes
enceintes etc.
- découverte à la faveur de certains symptômes
Ce sont des signes généraux : fléchissement de l'état général avec asthénie,
amaigrissement, fièvre vespérale, sueurs nocturnes
Ailleurs, ce sont les troubles fonctionnels respiratoires en particulier : toux,
expectoration durable, point de côté thoracique, dyspnée.
21
Tableau II : Fréquence en % des symptômes généraux et respiratoires de la tuberculose
pulmonaire en fonction du mode de détection clinique [58]
Symptômes
Signes généraux
%
- asthénie
75
- amaigrissement
68
- anorexie
43
- fièvre
60
- sueurs nocturnes
Signes respiratoires
26
- toux
77
- expectoration
53
- hémoptysie
23
- douleur thoracique
28
- dyspnée
32
Il faut signaler la fréquence des troubles fonctionnels révélateurs indirects
comme les troubles digestifs.
A côté du début progressif, la tuberculose peut avoir un début soudain dans 60%
des cas. Cette soudaineté n’est parfois qu’apparente car un fléchissement de l’état
général a pu procéder les symptômes de plusieurs semaines.
L’hémoptysie peut être le symptôme révélateur dans 10% des cas environ
méritant alors le terme d’hémoptysie d’alarme.
Dans plus de la moitié des cas, la tuberculose débute comme une pneumopathie
aiguë. On croit être en présence d’une broncho-pneumopathie aiguë banale, bactérienne
ou virale. Il faut savoir remarquer certaines nuances : précession due à un fléchissement
général prodromique, avec début moins brutal et trop bien toléré, situation du foyer dans
l’apex du poumon. C’est surtout, désormais, la résistance à une antibiothérapie orientée
vers le pyogène qui oblige à demander une radiographie pulmonaire ainsi que des
recherches répétées et minutieuses de bacilles dans l’expectoration.
La pleurésie séro-fibrineuse (PSF) aiguë peut parfois inaugurer la tuberculose,
de même qu’un pneumothorax spontané.
22
Ailleurs, ce sont les signes physiques qui sont révélateurs de la maladie comme
la présence d’adénopathie lors de l’examen des aires ganglionnaires surtout chez
l’enfant.
c – Examen clinique [39][46]
c1 – L’interrogatoire doit faire préciser :
-
l’état civil complet ;
-
le début des symptômes classiques ;
-
le nombre de consultations déjà effectuées ;
-
le traitement antérieur reçu : faire préciser autant que
possible s’il y a notion d'injection de streptomycine, de
traitement antituberculeux éventuel.
-
les
antécédents
personnels
ou
familiaux,
phtisiologiques ou non ;
-
recherche d’un contaminateur éventuel c’est-à-dire un
malade de TPM (+).
L’interrogatoire trouve souvent des symptômes qui n’avaient pas alarmé le
malade tels que les signes généraux et fonctionnels d’imprégnation tuberculeuse déjà
cités précédemment. Chez la femme, l’aménorrhée est fréquente et souvent mise à tort
sur le compte d’un trouble endocrinien primitif alors qu’il s’agit d’une tuberculose.
c2 – L’examen physique :
En général, les signes physiques sont pauvres sauf dans le cas des grandes
lésions comme l'évidement d’un lobe.
Mais cet examen physique est surtout effectué pour la recherche d’autres
localisations tuberculeuses : adénopathies périphériques par exemple, et pour les
recherches systématiques d’autres maladies concomitantes.
c3 – Les examens paracliniques
* La radiographie du parenchyme pulmonaire faisant préciser l’état du
parenchyme pulmonaire. Les images radiologiques sont en nombre infini, variant avec
la nature et la topographie des lésions.
23
Les aspects élémentaires peuvent schématiquement se ramener à 5 :
-
les infiltras limités ;
-
les opacités homogènes lobaires et segmentaires ;
-
les opacités nodulaires ;
-
les opacités linéaires ;
-
les cavernes.
* L’examen bactériologique comprend la recherche de B.K.dans l’expectoration,
quand elle existe, sinon dans le liquide retiré par tubage gastrique, au besoin par
aspiration au cours d’une endoscopie bronchique.
En pratique, il faut :
- 3 examens pendant 3 jours successifs pour éviter les résultats
faussement positifs ou faussement négatifs ;
- faire les examens sur crachat qui vient des bronches et sur les particules
purulentes ;
- chez les malades qui ne toussent pas ou qui ne crachent pas, pratiquer
l’examen sur liquide de tubage gastrique mais en milieu hospitalier ;
- éviter l’examen pendant la période hémoptoïque ;
- éventuellement faire pratiquer une culture du crachat sur milieu de
Löwenstein-Jensen.
* La V.S.H. n’a aucune utilité diagnostique, sauf dans le cas où il faut discuter le
diagnostic différentiel avec un cancer bronchique devant une image radiologique sans
confirmation bactériologique.
* La N.F.S. est sans intérêt diagnostique ; l’hyperlymphocytose n’a aucune
valeur spécifique.
d – Evolution [23][40][46][47][48][50]
• Sous traitement bien conduit, la guérison est constante.
• Laissée à elle-même, la tuberculose évolue lentement.
Cette évolution lente peut se stopper spontanément mais on ne peut jamais parler
de guérison : elle garde son potentiel évolutif et n’attend que la circonstance favorable
pour apparaître et évoluer.
24
En général, les lésions s’étendent progressivement et entraînent des
complications :
-
hémoptysie;
-
pneumothorax spontané par collapsus du poumon secondaire aux
lésions créées par la tuberculose ;
-
épanchement pleural ;
-
insuffisance cardio-respiratoire entraînant un cœur pulmonaire ;
-
bronchectasie ;
-
fibrose pulmonaire ;
-
dissémination dans les viscères.
L’évolution est toujours fatale par :
-
cachexie ;
-
insuffisance cardio-respiratoire ;
-
hémoptysie foudroyante ;
-
perforation pleuro-pulmonaire.
I.3.2.3 - Les tuberculoses extrapulmonaires ou T.E.P.[07][51]
Les TEP sont dues à la dissémination par voie hématogène ou lymphatique du
bacille tuberculeux à partir des lésions de primo-infection ou complexe pulmonaire
primaire. Ces localisations intéressent plusieurs localisations.
Enumérons les principales formes :
-
Tuberculose pleurale ;
-
Tuberculose ganglionnaire ;
-
Formes neurologiques dont :
* la méningite tuberculeuse ;
* le tuberculome ;
-
Tuberculose des séreuses autres que la plèvre ;
-
Tuberculose ostéo-articulaire :
- le mal de POTT ;
- la coxalgie ;
-
Tuberculose miliaire ;
25
-
Tuberculoses génito-urinaires dont :
* la tuberculose salpingienne ;
* la tuberculose ovarienne ;
* la tuberculose de l’utérus ;
* la tuberculose du testicule, de l’épididyme ;
* la tuberculose rénale ;
-
Tuberculoses des surrénales, hépatiques, intestinales ;
-
Les formes oto-rhino-laryngologiques ;
-
Les tuberculoses cutanées et sous-cutanées ;
-
La tuberculose du tractus respiratoire supérieur : épiglotte, larynx,
pharynx.
I.4 – LE PROGRAMME NATIONAL TUBERCULOSE A
MADAGASCAR [52]
I.4.1 – But du programme
Le but du P.N.T. est de diminuer la circulation des bacilles tuberculeux dans la
collectivité, puis ultérieurement l’incidence de la maladie.
I.4.2 – Objectifs du programme
Les objectifs du PNT sont d’atteindre :
- un taux de guérison de 85% parmi les nouveaux cas dépistés ;
- un taux de dépistage de 65% des sources d’infection, mais en l’absence
d’indicateur fiable sur l’incidence, le programme se fixe une augmentation du taux de
dépistage de 5 à 8% par an.
I.4.3 – Stratégies du programme
- dépister les tuberculoses pulmonaires bacillifères car elles représentent la seule
source d’infection ; la mise en évidence du BK par bacilloscopie directe est le moyen le
plus simple et le plus adéquat pour dépister la tuberculose pulmonaire ;
26
-traiter les tuberculoses pulmonaires de façon à stériliser les sources d’infection ;
nous disposons de médicaments efficaces à condition qu’ils soient utilisés en respectant
certaines règles ;
-protéger par le BCG les nouveau-nés dans le cadre du P.E.V;
-instaurer une chimioprophylaxie aux enfants de moins de 6 ans contact des
malades TPM.
A Madagascar, le traitement est délivré gratuitement aux malades, car son coût
est pris en charge par l’état.
Retenir donc que la meilleure lutte consiste à traiter les malades (tousseurs à
bacilloscopie positive).
La seule manière d’atteindre les objectifs est d’intégrer le PNT aux services de
santé existants. Toutes les formations sanitaires doivent contribuer à la lutte
antituberculeuse à des niveaux techniques différents.
I.5 – DIAGNOSTIC ET METHODES DE DEPISTAGE DE LA
TUBERCULOSE [52]
Tout ceci implique que la priorité, dans le cadre de notre P.N.T., est donnée au
dépistage et par la suite au traitement des cas de T.P.M.+, la méthode de choix retenue
pour le dépistage est donc l’examen microscopique direct des crachats.
Ceci est primordial pour le dépistage de la tuberculose pulmonaire mais il faut
envisager également le dépistage des T.E.P.et de la tuberculose de l’enfant.
1.5.1 – Méthodes de dépistage de la tuberculose pulmonaire
Le dépistage de la tuberculose est un dépistage passif chez les patients ayant des
symptômes évocateurs et se présentant d’eux-mêmes dans les formations sanitaires.
Cela n’est rendu possible que grâce à une attitude active du personnel de santé se
résumant en deux composantes essentielles à savoir :
- la reconnaissance des symptômes dominants et la référence des tousseurs
chroniques ;
- l’information des communautés par les symptômes respiratoires évocateurs
notamment la toux persistante de plus de 3 semaines avec expectoration muco-purulente
27
parfois striée de sang, voire une hémoptysie, un amaigrissement, une fièvre surtout
vespérale avec sueurs nocturnes, douleurs dans la poitrine….
Quant au dépistage actif, il est destiné aux sujets (enfants ou adultes jeunes) qui
ont été en contact avec un T.P.M.+ diagnostiquée.
Enfin, l’examen bactériologique de l’expectoration de tout malade qui, pour une
raison quelconque a subi une radiographie pulmonaire qui révèle des images évocatrices
de tuberculose s’avère indispensable.
On retient donc de tous ceux-ci que le dépistage de la tuberculose passe par une
bonne prise en charge et une bonne référence des tousseurs chroniques par les
formations sanitaires de base.
I.5.2 – Diagnostic de la tuberculose pulmonaire
I.5.2.1 – L’examen microscopique direct de l’expectoration
L’examen bactériologique de l’expectoration est le seul moyen de confirmer le
diagnostic de tuberculose pulmonaire.
Chaque fois qu’un cas de tuberculose pulmonaire est suspecté, il faut privilégier
l’examen microscopie de l’expectoration en demandant cet examen sur au moins 3
lames différentes :
- au premier jour d’entretien avec le malade, un échantillon de crachats
est recueilli, en veillant à expliquer au malade que ses crachats doivent être ramenés
des bronches par un vigoureux effort de toux succédant à une inspiration profonde.
A l’issue de ce premier recueil, un crachoir est remis au patient pour recueillir
les crachats du lendemain matin qu’il apportera.
- au deuxième jour, il remet les crachats du matin et on recueille sur place
le troisième échantillon.
L’agent de santé chargé du recueil doit s’assurer de la qualité de l’expectoration
(volume d’au moins 2 ml contenant une parcelle purulente).
Les résultats ne seront rendus qu’après la série complète des examens effectués.
Deux résultats de frottis positifs imposent de commencer le traitement
antituberculeux.
28
Notation des résultats [53]
Pas de BAAR pour 100 champs à l’immersion  0
1 à 9 BAAR pour 100 champs à l’immersion
 nombre exact
10 à 99 BAAR pour 100 champs à l’immersion  +
 ++
1 à 10 BAAR par champ
 +++
Plus de 10 BAAR par champ
I.5.2.2 – Place des autres méthodes de diagnostic
• La culture :
La culture ne peut être utilisée comme méthode de dépistage, mais son
utilisation dans le cadre du P.N.T. est réservée à l’étude de l’écologie des mycobactéries
et de leur résistance aux antituberculeux. Cette activité est réservée au niveau national
(Laboratoire de référence).
• La radiologie :
Le diagnostic d’une tuberculose ne peut pas se faire à la seule vue d’un cliché
radiologique. En effet, d’une part, d’autres affections de l’appareil respiratoire peuvent
avoir les mêmes manifestations radiologiques et d’autre part, les images ne permettent
pas de statuer sur la nature évolutive de la maladie.
En conséquenc, la priorité reste la demande de l’examen microscopique direct
des crachats des malades suspects de tuberculose pulmonaire.
I.5.2.3 – Définition des cas de tuberculose pulmonaire
• T.P.M.+:
C’est la catégorie des malades dont l’expectoration est positive à la microscopie
sur 2 échantillons différents.
• T.P.M.Le diagnostic de cette forme repose sur :
- la présence de symptômes cliniques et d’images radiologiques en faveur
du diagnostic de tuberculose ;
- trois examens microscopiques des crachats négatifs puis 15 jours
d’antibiothérapie non spécifique.
29
- si les symptôms persistent malgré cette antibiothérapie non spécifique,
3 examens seront faits et s'ils sont négatifs, le médecin prend la responsabilité de traiter
le malade comme T.P.M.-.
I.5.3 – Diagnostic des T.E.P.
Ce diagnostic ne peut être qu’un diagnostic de présomption qui, quel que soit la
localisation, repose sur les éléments suivants :
-
l’anamnèse ;
-
les arguments cliniques ;
-
les arguments biologiques ;
-
les signes radiologiques ;
-
les signes histologiques et parfois bactériologiques.
La certitude diagnostique de ces localisations est souvent difficile à obtenir.
I.6 – TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE [54]
I.6.1 – Les principes thérapeutiques
Le seul traitement efficace de la tuberculose est une polychimiothérapie
adéquate reposant sur l’association de plusieurs antibiotiques antituberculeux.
Les conditions requises pour la réussite du traitement sont :
-
association convenable des médicaments ;
-
prescription d’une posologie correcte en fonction du poids du malade;
-
prise régulière et quotidienne par la malade ;
-
durée du traitement suffisamment respectée.
I.6.2 – Les médicaments utilisés
Les six médicaments antituberculeux, utilisables en traitement continu ou
intermittent, recommandés par l’OMS et l’UICTMR dans les pays en développement
sont les suivants avec leurs sigles respectifs :
-
L’isoniazide H
-
La Rifampycine R
30
-
La Pyrazinamide Z
-
La Streptomycine S
-
L’Ethambutol E
-
Le Thiacézatone T
1.6.3 – Les cas de tuberculose à traiter
Un bon interrogatoire permet de savoir si le malade a déjà été traité
antérieurement pour une tuberculose. Si c’est le cas, il s’agira d’un retraitement. Si le
patient n’a jamais été traité ou bien a reçu moins d’un mois d’antituberculeux, il s’agit
d’un nouveau cas.
a – Nouveaux cas (adultes et enfants)
Ils se composent ainsi :
-
Nouveaux cas de TPM +
-
Nouveaux cas de TPM -
-
Nouveaux cas de TEP
b – Retraitement : cas à retraiter
On distingue 3 groupes :
- Les échecs :
Ce sont des malades qui sont « positifs à l’examen bacilloscopique des
crachats » à la fin du 5ème mois de traitement ou à n’importe quel moment entre la fin du
5ème mois et la date de fin de traitement.
- Les rechutes :
Ce sont des malades traités antérieurement pour une tuberculose active,
« déclarés guéris » en fin de traitement et chez lesquels on trouve « deux bacilloscopies
positives ».
- Les reprises de traitement :
Ce sont des malades « perdus de vue pendant 2 mois et plus » et qui reviennent
avec une expectoration positive à l’examen des crachats sur 2 échantillons.
I.6.4 – La posologie des médicaments et les régimes thérapeutiques
Cette posologie est adaptée en fonction du poids du malade en début de
traitement.
31
I.6.4.1 – Le régime court de 8 mois : 2 EHRZ + 6 HT
A utiliser pour tous les nouveaux cas : TPM+, TPM-, TEP
Ce régime implique une supervision stricte et quotidienne de la prise des
médicaments durant la première phase (2 mois).
Tableau N°III : Posologie des médicaments pour le régime court de 8 mois.
Mois
Médicaments
25-39
2
1–2
RH
Phase intensive
R = 150 mg et H = 100 mg
3–8
comprimé combiné
Z (400 mg)
E (400 mg)
TH
Phase de
T = 150 mg et H = 300 mg
continuation
comprimé combiné
2
1,5
3/4
Poids en Kg
40-55
>55
3
4
2,5
2
1
3
3
1
Tableau N°IV: Pour les patients de poids inférieur à 25 kg, la posologie est de :
Médica-
E
RH
Z
Z
HT
HT
HT
S
ments
400
150/100
400
500
300/15
150/100
100/50
1g
Poids
]5 à 7,5 kg]
¼
½
½
¼
0
¼
½
¾
200 mg
]7,5 à 10 kg]
½
¾
½
½
¼
½
¾
(1 ml)
250 mg
]10 à 15 kg]
¾
1
¾
½
½
1
1 et ½
(1,25 ml)
500 mg
]15 à 20 kg]
1
1 et ¼
1
½
½
1
1 et ½
(2,5 ml)
500 mg
20 à 25 kg]
1 et ½
1 et ½
1 et ¼
1 et ¼
½
1
1 et ½
(2,5 ml)
500 mg
(2,5 ml)
I.6.4.2 – Régime de retraitement : 2 SERHZ/1ERHZ/5R3H3E3
32
A utiliser pour tous les malades en retraitement c’est-à-dire 2 mois avec
antituberculeux pris chaque jour, 1 mois avec 4 antituberculeux pris chaque jour, 5 mois
avec 3 antituberculeux pris 2 fois par semaine.
La prise des médicaments doit être supervisée pendant toute la durée du
traitement
Tableau V: Posologie des médicaments pour le régime de retraitement.
Mois
Médicaments
Poids en Kg
25 – 39
40 – 55
> 55
RH
1–2
R = 150 mg et H = 100 mg
2
3
4
Phase intensive
comprimé combiné
Z 400 mg
E 400 mg
S1g
RH
2
1
0,50
2,5
2
0,75
3
3
1g
3
R = 150 mg et H = 100 mg
2
3
4
Phase intensive
(chaque jour)
comprimé combiné
Z (400 mg)
E (400 mg)
RH
2
1
2,5
2
3
3
4–8
R = 150 mg et H = 100 mg
2
3
4
Phase de continuation
comprimé combiné
(3 fois par semaine)
+
1
2
1
3
2
4
(chaque jour)
H (400 mg)
E (400 mg)
I.6.4.3 – Régime de 12 mois : 2 SHT + 10 HT
Ce régime est à utiliser pour tous les cas nouveaux dans les formations sanitaires
non habilitées à délivrer le traitement court.
Ce régime est aussi le seul utilisable par les patients ne pouvant venir prendre
chaque jour leur traitement dans un centre habilité CDT.
Tableau VI : Posologie des médicaments pour le régime de 12 mois.
Mois
Médicaments
< 9 Kg
1–2
S1g
Stréptomycine
10 – 24
0,25 g
33
Poids en Kg
25 – 39 40 – 55
0,5 g
0,75
> 55
1g
1 – 12
TH
T 150 mg H 300 mg
Comprimé associé
¼
½
¾
1
1
I.6.5 – Surveillance du traitement
La surveillance des malades est l’élément fondamental pour la réussite de ce
traitement. Cette surveillance doit permettre d’assurer la régularité de la prise des
médicaments et d’éviter les abandons en cours de traitement.
Il devrait y avoir des contrôles durant le traitement.
Pour les patients TPM+, ce sont essentiellement des contrôles de bacilloscopie,
avec un seul échantillon de crachat.
- Contrôle à la fin du 2ème mois :
Si l’examen est positif, le patient poursuit sa première phase de traitement durant
4 semaines supplémentaires et passera sans contrôle en deuxième phase à la fin du 3ème
mois.
- Contrôle au 5ème mois : obligatoire
Si positif, les malades sont considérés comme « échecs ».
- Contrôle en fin du traitement :
Pour le régime de 8 mois, ce contrôle doit être fait à la fin du 7ème mois. Si
négatif, le malade et classé comme « guéri ».
Si le contrôle est fait le 8ème mois, s’il est négatif, on déclare la guérison et on
arrête le traitement.
Si l’examen de fin de 7ème mois ou du 8ème mois est positif, il s’agit d’un échec au
traitement.
Pour les TPM+ et TEP, la surveillance est essentiellement clinique, mais
l’examen bacilloscopie du 2ème mois doit être fait pour les TPM-.
Pour le régime de 12 mois, le contrôle en fin du traitement doit être effectué en
fin du 11ème mois. Un contrôle est effectué au 5ème et 8ème mois. Si positif, le patient et
classé Echec.
II - MATERIELS ET METHODES D'ETUDE
II.1. Le cadre d'étude
34
Du point de vue cadre d'étude, nous avons choisi le CHR de Fianarantsoa, dans
la dite commune urbaine. Il s'agit d'une formation sanitaire publique. La participation
financière des usagers ou P.F.U. y est appliquée.
Du point de vue technique, le CHR comprend :
-
un département médical ;
-
un département chirurgical.
Le département médical a une capacité de 278 lits et comprend les unités
suivantes :
-
Médecine Interne ;
-
Pédiatrie ;
-
Neuro-psychiatrie ;
-
Pneumologie ;
-
Maladies Infectieuses.
Le département chirurgical a une capacité de 229 lits pour les hospitalisations et
comprend les unités suivantes :
-
Chirurgie viscérale ;
-
Traumatologie ;
-
ORL - Ophtalmologie ;
-
Stomatologie ;
-
Gynéco-Obstétrique ;
-
Service de Réanimation ;
-
Service Urgences et Triages ;
-
Service Appareillage et Rééducation.
Cet hôpital comporte 12 pavillons d'hospitalisation avec au total une capacité de
507 lits dont :
-
Service de Médecine Interne ;
-
Service de Médecine Polyclinique ;
-
Service de Neuro-Psychiatrie ;
-
Services des Maladies Infectieuses dont :
. Service des Isolés :
. Pavillon de Malte.
-
Service de Pneumologie ;
35
-
Service de Gynécologie ;
-
Service de Maternité
-
Service de Chirurgie viscérale ;
-
Service de Traumatologie ;
-
Service d'ORL - Ophtalmologie ;
-
Service de Réanimation.
Le département médico-technique comporte :
-
un service de laboratoire ;
-
un service de banque de sang ;
-
un service de pharmacie ;
-
une unité de radiologie et imageries médicales.
Les personnels techniques et administratifs assurent le fonctionnement de
l'hôpital. Le Médecin-Chef et le Gestionnaire coordonnent l'activité de la formation.
Les personnels techniques sont composés de 142 agents :
- 40 médecins dont :
. 17 spécialistes répartis comme suit :
•
02 en Santé Publique ;
•
02 en ORL ;
•
02 en Neuro-Psychiatrie ;
•
01 en Gynéco-Obstétrique ;
•
01 en Médecin Tropicale ;
•
01 en Cardiologie ;
•
01 en Réanimation ;
•
01 en Pédiatrie ;
•
01 en Chirurgie ;
•
01 en Biochimie ;
•
01 en Orthopédie ;
•
01 en Chirurgie dentaire
•
01 en Chirurgie dentaire ;
•
01 en Radiologie.
36
- 23 médecins généralistes.
. 21 spécialistes :
•
03 en Santé Mentale ;
•
03 en Kinésithérapie ;
•
03 en Laboratoire ;
•
04 en Manipulation Radio.
Les personnels administratifs sont constitués de 118 agents dont :
-
1 intendant des hôpitaux ;
-
1 attaché d'administration ;
-
1 adjoint d'administration ;
-
2 économes des hôpitaux ;
-
12 assistants d'administration ;
-
2 assistants d'administration ;
-
2 techniciens supérieurs ;
-
1 adjoint de service ;
-
8 employés d'administration ;
-
2 assistants de service ;
-
6 agents contractuels ;
-
3 agents ECD ;
-
6 agents ELD.
Au total donc, l'effectif est de 260 agents.
Notre étude a été effectuée dans le Service de Pneumologie du CHR de
Fianarantsoa.
Le bâtiment a une capacité de 64 lits répartis dans 10 salles d'hospitalisation dont
4 au rez-de-chaussée et 6 à l'étage.
Le personnel est composé de :
-
2 médecins généralistes ;
-
4 sages-femmes ;
-
1 infirmier ;
-
2 servants.
37
Des stagiaires internés viennent périodiquement effectuer leurs stages dans le
service.
Le service accueille et prend en charge tous les malades atteints de maladies
respiratoires et de tuberculose. C'est donc un C.D.T. inclus dans le Programme National
Tuberculose. Notons qu'il y a 3 C.D.T. inclus dans le PNT dans le SSD de
Fianarantsoa I :
-
CHR/F - Pneumo (Code F1) ;
- CHR/F - Pédiatrie (Code F35) : où sont pris en charge les enfants
tuberculeux du CHR/F.
-
Dispensaire Luthérien Ivory-Atsimo (Code F2).
Dans notre étude donc, nous n'avons observé que les cas des adultes tuberculeux
car le CHR/F - Pneumo prend en charge uniquement les malades à partir de 14 ans. Les
malades tuberculeux sont hospitalisés, pour la plupart, dans le service pendant la phase
d'attaque du traitement c'est-à-dire pendant les 2 premiers mois. A vrai dire, il ne s'agit
pas d'une hospitalisation vraie mais plutôt d'un simple hébergement pour les patients.
La bacilloscopie est payante et le frais d'hospitalisation des malades tuberculeux
est de 500 Fmg par jour. Les médicaments sont distribués à titre gratuit et sont pris en
charge par le PNT.
Le TDO est obligatoire pendant la phase d'attaque du traitement.
II.2. Méthodologie
Notre travail est une étude prospective que nous avons effectuée pendant notre
séjour dans le service de CHR/F - Pneumo du 1er Juillet 2000 au 30 Novembre 2000.
Le recueil des données s'est fait à partir :
-
de l'interrogatoire des malades vus en observation ;
-
du cahier de registre d'entrée de l'hôpital ;
-
du cahier de registre des tuberculeux de l'hôpital ;
-
de la fiche de traitement de chaque patient ;
-
de la carte rose de chaque patient ;
-
du dossier médical de chaque patient.
Notre étude est aussi réalisée à travers les paramètres épidémiologiques suivants :
-
l'âge ;
38
-
le sexe ;
-
la provenance géographique ;
-
le niveau d'instruction ;
-
la situation professionnelle.
• D'autres facteurs sont pris en considération :
- Nombre de consultations médicales avant le diagnostic.
- Notion de conseil de la part de l'entourage, d'un tuberculeux guéri pour
aller se consulter ou de contact avec BAAR + ou de la propre initiative du malade de se
rendre à l'hôpital.
• L'anamnèse renseignée :
- sur la qualification en mois entre le début de la toux et la confirmation
bactériologique du diagnostic ;
- sur les autres signes de présomption de la tuberculose, entre autres :
. l'hémoptysie ;
. la dyspnée ;
. la douleur thoracique ;
. l'anorexie - l'asthénie - l'amaigrissement ;
. les fièvres vespérales.
• Au cours de ce travail, nous avons considéré comme retard de diagnostic tout patient
toussant plus de 3 semaines et/ou présentant un ou plusieurs signes de présomption de la
tuberculose avec une positivité du crachat au-delà de 30 jours à partir de l'apparition
des premiers symptômes.
II.2.1. Critères d'inclusion
Nous avons inclus dans notre étude tous les patients TPM+, sans distinction
d'âge ni de sexe, de la catégorie des "nouveaux cas", malades hospitalisés dans le
service pendant la phase d'attaque du traitement.
60 cas ont été colligés pendant la période de notre étude : du 1er Juillet au 30
Novembre 2000.
L'âge du malade se situe entre 14 et 62 ans
L'âge médian est donc de 38 ans.
L'âge moyen est de 33,6 ans.
39
Le sex-ratio est de 0,93.
II.2.2. Critères d'exclusion
Ont été exclus de notre étude :
-
tous les patients nouveaux cas de TPM- ;
-
tous les patients nouveaux cas de TEP ;
-
tous les patients en retraitement :
. Echecs ;
. Rechutes ;
. Reprises.
II.2.3. Classification du retard de diagnostic
La classification du retard de diagnostic a été établie comme suit :
a. Retard de plus de 1 à 3 mois ;
b. Retard de plus de 3 à 6 mois ;
c. Retard de plus de 6 à 9 mois ;
d. Retard de plus de 9 mois.
II.2.4. Les mesures statistiques
• La proportion P d'une variable qualitative de m malades dans une population
de N sujets est de :
P=m/n
• La saisie informatique :
L'exploitation des données a été réalisée sur le logiciel de calcul Excel de
Microsoft Office version 1997, pour les calculs et la représentation graphique.
II.2.5. L'analyse statistique utilisée
- Le test de CHI-CARRE à 3 degrés de liberté, que nous avons exploité à partir
du logiciel épi-info, version 6.
- La valeur P ou degré de signification est la mesure de vraisemblance d'une
hypothèse statistique formulée par l'investigateur.
40
LES RESULTATS
Une remarque mérite d'être mentionnée : aucun cas n'est relevé pour un délai
normal de la confirmation bactériologique du diagnostic c'est-à-dire dans les 30 jours à
partir de l'apparition des premiers symptômes de la maladie.
Tableau VII : Répartition des malades selon le délai du retard.
Délai du retard
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
Total
Nombre
25
18
11
06
60
Pourcentage %
41,66
30
18,33
10
100
+ de 9 mois
= 10%
+ de 6 à 9 mois
= 18,33%
+ de 1 à 3 mois
= 41,66%
+ de 3 à 6 mois
= 30%
Figure 02 : Répartition de tous les cas selon le délai du retard de diagnostic.
41
Tableau VIII : Répartition des malades selon la tranche d'âge et le délai du retard de diagnostic.
Délai du retard
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
Total
14 - 24 ans
%
η
09
50
07
38,88
02
11,11
00
00
18
100
25 - 34 ans
%
η
05
31,25
07
43,75
03
18,75
01
06,25
16
100
Classes d'âge
35 - 44 ans
%
η
05
35,71
01
07,14
05
35,71
03
21,43
14
100
42
45 - 54 ans
%
η
03
42,85
02
28,57
01
14,28
01
14,28
07
100
55 - 64 ans
%
η
03
60
01
20
00
00
01
20
05
100
Total
25
18
11
06
60
43
14 - 24 ans
25 - 34 ans
0%
11,11%
6,25%
%
18,75%
31,25%
50%
38,88%
43,75%
35 - 44 ans
45 - 54 ans
14,28%
21,43%
35,71%
14,28% 20%
42,85%
0%
%
de 1 à 3 ans
de 3 à 6 mois
20%
35,71%
28,57%
60%
7,14%
de 6 à 9 mois
de 9 mois
55 - 64 ans
Figure N° 03 : Répartition des cas pour chaque tranche d'âge et en fonction du délai de
retard du diagnostic.
43
44
Délai du
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
Tranches70
η
%
η
%
η
%
η
%
d'âge
60 ans
14 - 24
25 - 34 ans
35 - 44 ans
50
45 - 54 ans
55 - 64 ans
TOTAL
40
09
05
05
03
03
25
50
31,25
35,71
42,85
60
07
07
01
02
01
08
38,88
43,75
07,14
28,57
20
02
03
05
01
00
11
11,11
18,75
35,71
14,28
00
00
01
03
01
01
05
00
06,25
21,43
14,28
20
Retard
Total
14 - 24 ans
25 - 34 ans
35 - 44 ans
Tableau30IX : Variation de la proportion des cas répartis selon la tranche d'âges et le délai du retard de diagnostic
45 - 54 ans
55 - 64 ans
20
10
0
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
44
+ de 9 mois
18
16
14
07
05
60
45
Figure N°04 : Variation de la proportion des cas répartis selon la tranche d'âge pour chaque catégorie de retard de diagnostic.
45
46
Tableau X : Répartition des cas selon le sexe et le délai du retard de diagnostic.
Sexe
Délai de retard de diagnostic
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
TOTAL
Masculin
η
12
07
08
02
29
%
41,37
24,13
27,58
06,89
Féminin
η
11
03
04
31
%
41,93
35,48
09,67
12,90
Total
12,90%
6,89%
9,67%
41,93%
41,37%
27,58%
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
35,48%
+ de 9 mois
24,13%
Masculin
Féminin
Figure N°05 : Répartition des cas pour chacun des 2 sexes selon le délai de retard
de diagnostic.
Tableau XI : Variation de la proportion des cas répartis selon le sexe pour chaque
catégorie de retard de diagnostic.
46
25
18
11
6
60
47
Sexe
Masculin
Féminin
TOTAL
+ de 1 à 3 mois + de 3 à 6 mois + de 6 à 9 mois
%
%
%
η
η
η
12
41,37
07
24,13
08
27,58
13
41,93
11
35,48
03
09,67
25
18
11
+ de 9 mois
%
η
02
06,89
04
12,90
06
Total
29
31
60
45
40
35
30
25
Masculin
20
Féminin
15
10
5
0
de 1 à 3 mois
de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
Figure N°06 : Variation de la proportion des cas selon le sexe pour chaque catégorie de
retard de diagnostic.
• Répartition des malades selon leur provenance géographique
Répartition des malades selon leur commune d'origine par ordre alphabétique
. Pour les retards de + de 1 à 3 mois :
-
Commune rurale d'Alakamisy-Ambohimaha……………….. 01
-
Commune urbaine d'Ambalavao……………………………. 01
47
48
-
Commune rurale d'Andrainjato-Nord………………………. 02
-
Commune rurale d'Andranovorivato………………………... 01
-
Commune rurale d'Antaindambo……………………………. 01
-
Commune rurale de Fanjakana……………………………… 01
-
Commune urbaine de Fianarantsoa…………………………. 11
-
Commune rurale d'Ifanadiana………………………………. .01
-
Commune rurale de Mahasoabe…………………………….. .01
-
Commune rurale de Mahazony……………………………….01
-
Commune rurale de Manampatrana…………………………..01
-
Commune rurale de Mandriandalana………………………… 01
-
Commune rurale de Soaindrana…………………………….. .01
-
Commune urbaine de Toliara……………………………….. .01
Total 25
-
Commune rurale d'Alakamisy-Itenina……………………… 01
-
Commune rurale d'Andranomiditra………………………… 01
-
Commune rurale de Camp Robin……………………………01
-
Commune rurale de Fianarantsoa……………………………09
-
Commune rurale de Mahasoabe……………………………..01
-
Commune rurale de Manampatrana…………………………02
-
Commune rurale de Nasandratrony………………………….01
-
Commune rurale de Sakay…………………………………...01
-
Commune rurale de Talata Ampano…………………………01
Total : 18
-
Commune rurale d'Alakamisy-Ambohimaha…………… 01
-
Commune urbaine d'Ambalavao………………………… 01
48
49
-
Commune rurale d'Anjoma……………………………… 02
-
Commune urbaine de Fianarantsoa…………..…………. 04
-
Commune rurale d'Isorana………………………………. 01
-
Commune rurale d'Ivoamba………………………………01
-
Commune rurale de Sahambavy………………………….01
Total : 11
. Pour les retards de + de 9 mois :
-
Commune rurale d'Alakamisy-Ambohimaha…………… 01
-
Commune rurale d'Ambatomainty (Fandriana)………… 01
-
Commune rurale d'Andranovorivato…………………….. 01
-
Commune urbaine de Fianarantsoa……………………….02
-
Commune rurale de Miarinarivo………………………….01
Total : 06
Nous avons classé les malades en 2 groupes :
-
ceux qui habitent les communes urbaines ;
-
ceux qui habitent les communes rurales.
Tableau XII : Répartition des cas selon leur provenance géographique.
49
50
Délai de
retard
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
TOTAL
Communes urbaines
%
η
12
09
05
02
28
42,85
32,14
17,85
07,14
100
Communes rurales
%
η
13
09
06
04
32
40,62
28,12
18,75
12,05
100
Total
25
18
11
06
60
Chi-carré : Chi² = 0,53 pour 3 d d l
Valeur p : Vp = 0,911
7,17%
12,05%
17,85%
42,85%
40,62%
18,75%
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
32,14%
+ de 6 à ç mois
28,12%
+ de 9 mois
Communes urbaines
Communes rurales
Figure N°07 : Répartition des cas selon le délai de retard pour les communes urbaines
et les communes rurales.
Tableau XIII : Variation de la proportion des cas répartis selon leur provenance
géographique pour chaque catégorie de délai de retard de diagnostic.
50
51
Provenance
Délai de retard
+ de 1 à 3 mois + de 3 à 6 mois + de 6 à 9 mois + de 9 mois
géographique
Total
%
%
%
%
η
η
η
η
Communes
urbaines
Communes
12
42,85
09
32,14
05
17,85
02
07,14
28
rurales
13
40,62
09
28,12
06
18,75
04
12,05
32
TOTAL
25
18
11
06
45
40
35
30
0%
25
Communes
urbaines
20
Communes
rurales
18,75%
43,75%
15
10
37,50%
5
0
+ de 1 à 3
mois
+ de 3 à 6
mois
+ de 6 à 9
mois
+ de 9 mois
Figure N°08 : Variation de la proportion des cas répartis selon leur provenance
géographique pour chaque catégorie de délai de retard de diagnostic.
Répartition selon la situation professionnelle
Lors de notre étude, nous avons pu identifier les activités professionnelles
pratiquées par les patients tuberculeux enregistrés, comme paramètres d'étude.
51
52
Elles touchent le secteur agricole, le secteur industriel et le secteur de prestation
de service. On a pu notifier aussi que plusieurs patients inclus dans notre étude exerce
une activité libérale, ce sont plus particulièrement des travailleurs indépendants.
A part les chômeurs, les ménagères, les élèves et les étudiants qui ne sont pas
rémunérés, les autres ont un revenu régulier.
Nous avons donc classé ces activités selon les catégories et les paramètres
suivants :
-
le secteur ;
-
le non rattachement à l'Etat ou à une entreprise ou à une société
(travailleurs indépendants) ;
-
la non rémunération ;
-
selon le risque d'exposition vis-à-vis de l'infection tuberculeuse.
• Selon le secteur :
- Secteur agricole : les malades qui travaillent dans le domaine de l'agriculture et de
l'élevage regroupent une forte majorité de paysans.
- Secteur industriel : les malades qui travaillent dans le domaine de l'industrie, ou dans
les formes d'exploitation tertiaire. Ce sont donc les ouvriers, les techniciens, les
ingénieurs etc…
- Secteur de prestation de service : ce sont les malades qui travaillent dans
l'administration et la gestion publique ou privée.
• Les travailleurs indépendants :
Ce sont les artisans, les petits commerçants, les mécaniciens, les couturières etc…
• Les gens non rémunérés :
Dans ce groupe, nous avons pris séparément les 3 sous groupes suivants :
-
les chômeurs ;
-
les ménagères ;
-
les étudiants et élèves.
• Les gens qui ont des activités exposées ou à risque vis-à-vis de l'infection
tuberculeuse.
Dans ce groupe, nous avons considéré séparément les cas suivants :
52
53
-
le personnel hospitalier ;
-
les militaires ;
-
les chauffeurs, camionneurs.
53
54
Tableau XIV : Répartition des cas selon leur situation professionnelle.
A
Délai de retard
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ 6 à 9 mois
+ de 9 mois
Total
B
C
D
η
%
η
%
η
%
07
08
05
03
23
30,43
34,78
21,73
8,69
100
01
00
00
00
01
100
0
0
0
100
02
01
00
02
05
40
20
0
40
100
η
E
η
%
F
%
07 43,75 01 100
06 37,5 00 0
03 18,75 00 0
00
0
00 0
16 100 01 100
η
G
%
02 50
02 50
00 0
00 0
04 100
η
H
η
%
03 60
01 20
01 20
00 0
05 100
%
η
J
%
η
%
00 0 00 0 02 100
00 0 00 0 00
0
01 100 01 50 00
0
00 0 01 50 00
0
01 100 02 0 100 100
A : Secteur agricole
F : Ménagères
B : Secteur industriel
G : Etudiants - Elèves
C : Secteur de prestation de service
H : Personnel hospitalier
D : Travailleurs indépendants
I : Militaire
E : Chômeurs
J : Chauffeurs - Camionneurs
54
I
Total
25
18
11
06
60
55
A: Secteur agricole
B : Secteur industriel
100%
8,69%
30,43%
21,73%
34,78%
C : Secteur de prestation
D : Travailleurs indépendants
de service
0%
18,75%
40%
40%
43,75%
37,50%
0%
20%
E : Chômeurs
100%
55
56
0%
F : Ménagères
G : Elèves
20%
50%
50%
20%
60%
H : Personnel hospitalier
I : Militaires
100%
50%
50%
J : Chauffeurs - Camionneurs
100%
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
Figure N° 09 : Répartition des malades selon le délai de retard de diagnostic pour
chaque catégorie de situation professionnelle.
56
57
Tableau XV : Variation de la proportion des cas répartis selon leur situation professionnelle pour chaque catégorie de retard.
Classement professionnel
A. Secteur agricole
B. Secteur industriel
C. Secteur de prestation de service
D. Travailleurs indépendants
E. Chômeurs
F. Ménagères
G. Etudiants - Elèves
H. Personnel hospitalier
I. Militaires
J. Chauffeurs Camionneurs
TOTAL
+ de 1 à 3 mois
%
η
07
30,43
01
100
02
40
07
43,75
01
100
02
50
03
60
00
00
00
00
02
100
26
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
%
%
η
η
08
34,78
05
21,73
00
00
00
00
01
20
00
00
06
37,5
03
18,75
00
00
00
00
02
50
00
50
01
20
01
20
00
00
01
100
00
00
01
50
00
00
01
00
18
11
57
+ de 9 mois
%
η
03
8,69
00
00
02
40
00
00
00
00
00
50
00
00
00
00
01
50
00
00
06
Total
23
01
05
16
01
04
05
01
02
02
60
%
58
120
100
100
100
100
80
60
60
40
40
50
43,75
30,43
20
0
A
B
C
D
E
F
G
0
0
H
I
J
Figure N° 10 : Variation de la proportion des cas répartis selon leur situation
professionnelle pour les retards de + de 1 à 3 mois.
%
60
50
50
40
37,5
30
24,78
20
20
20
10
0
0
A
B
0
C
D
E
F
G
0
0
0
H
I
J
Figure N°11 : Variation de la proportion des cas répartis selon leur
situation professionnelle pour les retards de + de 3 à 6 mois.
58
%
59
120
100
100
80
60
50
50
40
21,73
20
18,75
20
0
A
0
0
B
C
0
D
0
E
F
G
H
I
J
situation professionnelle pour les retards de + de 6 à 9 mois.
%
60
50
50
50
40
40
30
20
10
8,69
0
0
A
B
C
0
0
D
E
F
0
0
G
H
0
I
J
situation professionnelle pour les retards de + de 9 mois.
59
60
Tableau N° XVI : Répartition des cas selon leur niveau d'instruction.
Délai de retard
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
TOTAL
Illettrés
%
η
Primaires
%
η
Secondaires
%
η
03
01
01
00
05
10
08
05
03
26
11
09
04
02
26
60
20
20
00
100
38,46
30,76
19,23
11,53
100
Illettrés
11,53%
Universitaires
%
η
42,30
34,61
15,38
07,69
100
01
00
01
01
03
33,33
00
33,33
33,33
100
Total
25
18
11
06
60
Primaires
0%
20%
38,46%
19,23%
20%
60%
30,76%
7,69%
33,33%
15,38%
33,33%
Secondaires
Universitaires
42,30%
0%
33,33%
34,61%
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
Figure 14 : Illustration de la répartition des cas selon le délai de retard pour chacun des
niveaux d'instruction.
60
61
Tableau N°XVII : Variation de la proportion des cas répartis selon leur niveau d'instruction.
Délai de
Retard
Niveau d'instruction
Illettrés
Primaires
Secondaires
Universitaires
TOTAL
+ de 1 à 3 mois
%
η
+ de 3 à 6 mois
%
η
+ de 6 à 9 mois
%
η
+ de 9 mois
η
03
10
11
01
25
01
08
09
00
18
01
05
04
01
11
00
03
02
01
06
60
38,46
42,30
33,33
20
30,76
34,61
00
61
20
19,23
15,38
33,33
00
11,53
07,69
33,33
Total
05
26
26
03
60
62
70
Illettrés
Primaires
Secondaires
Universitaires
60
50
40
30
20
10
0
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
Figure N°15 : Variation de la proportion des cas répartis selon leur niveau d'instruction pour chaque catégorie de retard.
62
63
Tableau N° XVIII : Répartition des cas selon qu'ils aient ou non une notion
élémentaire sur les symptômes de la tuberculose.
OUI
Délai de retard
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
TOTAL
NON
η
%
12
12
07
05
36
33,33
33,33
19,44
13,88
100
η
13
06
04
01
24
%
54,16
25
16,67
04,16
100
Total
25
18
21
06
60
. Chi- carré : Chi² = 3,26 à 3 d.d.l.
. Valeur p : Vp = 0,3539
13,88% 4,16%
16,67%
OUI
NON
33,33%
19,44%
54,16%
25%
33,33%
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
Figure N°16 : Répartition des cas selon le délai de retard et selon qu'ils aient ou non
une notion élémentaire sur les symptômes de la tuberculose.
Tableau N° XIX : Variation de la proportion des cas répartis selon qu'ils aient ou non
une notion élémentaire sur les symptômes de la tuberculose.
63
64
Délai de
Notion
retard + de 1 à 3 mois + de 3 à 6 mois + de 6 à 9 mois + de 9 mois
%
%
%
%
η
η
η
η
élémentaire
OUI
NON
TOTAL
12
13
25
33;,33
54,16
12
06
18
33,33
25
07
04
11
19,44
16,67
05
01
06
Total
13,88 36
04,16 24
60
%
60
50
OUI
NON
40
30
20
10
0
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois + de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
Figure N°17 : Variation de la proportion des cas répartis selon qu'ils aient ou non une
notion élémentaire sur les symptômes de la tuberculose.
Tableau N°XX : Répartition des cas selon le nombre de consultations qu'ils ont eu
avant le diagnostic.
64
65
Nombre de
aucune
01
02
> 02
consultations
Délai de
η
%
η
%
η
%
η
%
Total
retard
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
TOTAL
08
03
02
01
14
57,14
21,42
14,28
07,14
100
10
05
03
01
19
52,63
26,31
15,78
5,26
100
06
07
00
00
13
46,15
53,84
00
00
100
01
03
06
04
14
07,14
21,42
42,85
28,57
100
25
18
11
06
60
Aucune
7,14%
5,26%
01 consultation
14,28%
15,78%
52,63%
57,14%
21,42%
26,31%
7,14% 7,14%
28,57%
14,28%
21,42%
02 consultations
> 02 consultations
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ 57,14%
de 6 à 9 mois
21,42%
+ de 9 mois
42,85%
Figure N°18 : Illustration de la répartition des cas selon le délai de retard et le nombre
de consultations qu'ils ont eu avant le diagnostic.
Tableau N°XXI : Variation de la proportion des cas répartis selon le nombre de
consultations qu'ils ont eu avant le diagnostic.
Retard + de 1 à 3 mois + de 3 à 6 mois + de 6 à 9 mois + de 9 mois
Nombre de
consultations
Aucune
01
Total
η
%
η
%
η
%
η
%
08
10
57,14
52,63
03
05
21,42
26,31
02
03
14,28
15,78
01
01
07,14
05,26
65
14
19
66
02
> 02
TOTAL
06
01
25
46,15
07,14
07
03
18
53,84
21,42
00
06
11
00
42,85
00
04
06
00
28,57
13
14
60
60
50
40
30
aucune consultation
01 consultation
02 consultations
> 02 consultations
20
10
0
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
Figure N°19 : Variation de la proportion des cas répartis selon le nombre de
consultations qu'ils ont eu avant le diagnostic.
Tableau N° XXII : Répartition des cas selon l'origine du conseil de consultation
médicale:
-
entourage
-
tuberculeux guéri
-
initiative personnelle
-
contact avec BAAR (+)
Entourage
Retard
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
η
11
10
%
39,28
35,71
Tuberculeux
Initiative
Contact
guéri
%
η
03
60
01
20
personnelle
%
η
10
47,61
04
19,04
BAAR (+)
%
η
01 16,66
03 50
66
67
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
TOTAL
04
03
28
14,28
10,71
100
01
00
05
20
00
100
Entourage
20%
10,71%
04
03
21
19,04
14,28
100
02
00
06
33,33
00
100
Tuberculeux guéri
0%
14,28%
39,28%
20%
60%
35,71%
Initiative personnelle
14,28%
0%
Contact BAAR (+)
16,66%
33,33%
+ de 1 à 3 mois
47,61%
+ de 3 à 6 mois
19,04%
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
19,04%
50%
Figure N° 20 : Répartition des cas selon le retard de diagnostic et selon le conseil
de consultation.
Tableau N°XXIII : Variation de la proportion des cas répartis selon le conseil de
consultation médicale et pour chaque catégorie de retard de
diagnostic.
Retard + de 1 à 3 mois + de 3 à 6 mois + de 6 à 9 mois + de 9 mois Total
Conseil de
η
%
η
%
η
%
η
%
Entourage
Tuberculeux
11
39,28
10
35,71
04
14,28
03
10,71
guéri
Initiative
03
01
20
01
20
00 00
personnelle
10
04
19,04
04
19,04
03
consultation
60
47,61
67
14,28
28
5
21
68
Contact
70
BAAR (+)
01
TOTAL
25
16,66
03
50
02
18
33,33
11
00 00
6
06
%
Entourage
Tuberculeux guéri
Initiative personnelle
Contact BAAR (+)
60
50
40
30
20
10
0
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
Figure N°21 : Variation de la proportion des cas répartis selon le conseil de
consultation médicale pour chaque catégorie de retard de diagnostic.
Dans notre étude, nous avons classé les malades en 4 catégories selon les
principales causes du retard de diagnostic de la maladie :
I - Ignorance des symptômes de la maladie
II - Problèmes socio-économiques
III - Infrastructure routière - Moyens de locomotion
IV - Autres
Tableau N° XXIV : Répartition des cas selon les principales causes de retard de
diagnostic.
Motifs
Retard
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
I
II
III
IV
η
%
η
%
η
%
η
%
06
01
00
01
75
12,5
00
12,5
09
10
03
04
30,76
38,46
11,53
15,38
01
01
00
00
50
50
00
00
09
06
08
01
37,5
25
33,33
04,16
68
69
TOTAL
08
26
I - Ignorance des symptômes
de la maladie
15,38%
12,50%
02
24
II - Problèmes socio-économiques
30,76%
0%
12,50%
11,53%
38,46%
0%
75%
III - Infrastructure routière
et Moyens de locomotion
IV - Autres
4,16%
0%
37,50%
33,33%
+ de 1 à 3 mois
50%
50% + de 3 à 6 mois
+ de 6 à 9 mois
+ de 9 mois
25%
Figure N° 22 : Répartition des cas selon le délai de retard de diagnostic pour chaque
catégorie de motif de retard.
Tableau N° XXV : Variation de la proportion des cas répartis selon les principales
causes de retard de diagnostic pour chaque catégorie de retard.
80
Date de + de 1 à 3 mois + de 3 à 6 mois + de 6 à 9 mois + de 9 mois
η
η
η
η
retard
Total
Motifs
I
II
III
60
IV
TOTAL
50
70
40
06
09
01
09
25
75
30,76
50
37,5
01
10
01
06
18
I
II
III
IV
12,5
38,46
50
25
00
03
00
08
11
%
30
20
10
0
+ de 1 à 3 mois
+ de 3 à 6
mois
+ de 6 à 9
+ de 9 mois
69
mois
00
11,53
00
33,33
01 12,5
04 15,38
00 00
01 04,16
06
8
26
2
24
70
Figure N° 23 : Variation de la proportion des cas répartis selon les principaux motifs de
retard de diagnostic pour chaque catégorie de retard.
A - COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I.1. Concernant l'absence de cas de TPM+ diagnostiquée dans le délai
normal et acceptable, c'est-à-dire dans les 30 premiers jours suivant l'apparition
de la symptomatologie évocatrice de la tuberculose
En pratique quotidienne dans les pays en voie de développement, et aussi selon
notre P.N.T., le diagnostic de la tuberculose doit être envisagé pour les consultants qui
se présentent dans les centres de santé avec des symptômes respiratoires apparus depuis
plus de 15 jours et non modifié par un traitement.
En effet, à partir des anciens travaux portant sur le nombre de malades TPM+ au
premier examen en fonction des symptômes, on a pu confirmer qu'il est tout à fait
possible d'avoir un diagnostic bactériologique positif de la tuberculose pulmonaire en
moins de 14 jours, voire de 7 jours après l'apparition des premiers symptômes. Les
travaux menés par LARBAOUI et collaborateurs en 1970 en Algérie ont montré les
résultats suivants : parmi les malades qui ont été diagnostiquées TPM+, les 20% ont
présenté des toux depuis moins de 7 jours seulement, les 22% depuis 8 à 15 jours et les
49% des toux datant de plus de 15 jours [55]. Le pourcentage est moindre ici mais il
n'est pas nul.
70
71
C'est dire que la situation est des plus alarmantes à Fianarantsoa vus les efforts
déployés par le P.N.T. sur la priorisation de la lutte antituberculeuse. Cette situation
pourrait relever de plusieurs facteurs et de plusieurs causes que nous allons voir plus
tard.
I.2. Concernant le retard de diagnostic proprement dit
Il est à noter que tous les malades que nous avons vus en observation et que nous
avons inclus dans notre étude, c'est-à-dire les malades TPM+, nouveaux cas,
hospitalisés dans le service, ont fait des retards de diagnostic mais avec des délais
variables. Nous allons analyser dans ce chapitre les facteurs épidémiologiques et
étiologiques de ce retard.
Tout d'abord, parmi les 60 malades vus en observation : (Tableau VII - Figure 02)
- 25 soit les 41,66% font un retard de diagnostic de plus de 1 à 3 mois ;
- 18 soit les 30% font un retard de diagnostic de plus de 3 à 6 mois ;
- 11 sois les 18,33% font un retard de diagnostic de plus de 6 à 9 mois ;
- 6 soit les 10% font un retard de plus de 9 mois (Tableau VII - Figure 2)
On voit nettement que le nombre de cas diminue au fur et à mesure que
l'intervalle du retard augmente.
I.2.1. Selon l'âge (Tableau VIII et IX - Figures 3 et 4)
• Retard de 1 à 3 mois.
Ce retard intéresse tout particulièrement les jeunes de 14 à 24 ans et les sujets
âgés de plus de 55 ans, avec des proportions respectives de 50% et de 60%. Ces 2
classes d'âges représentent la population non active.
Leur rôle, les charges qu'ils occasionnent pour leur famille, vu leur âge
physiologique, leur permettraient de se pencher davantage sur leur état de santé en
présence de certains symptômes qui s'avèrent inquiétants.
• Retard de plus de 3 à 6 mois et de plus de 6 à 9 mois.
Les plus fortes proportions touchent respectivement les tranches d'âge de la
population active : de 25 à 34 ans à une proportion de 43,75%, et de 35 à 44 ans à une
proportion de 35,71%.
Plusieurs explications pourraient être avancées, entre autres :
71
72
-
le gagne-pain, les obligations quotidiennes relégueraient souvent l'état
de santé au second plan ;
-
la sévérité des employeurs qui les menaceraient d'un licenciement
éventuel à la moindre absence constatée.
Cette situation mérite une attention toute particulière car d'après des études déjà
faites auparavant, c'est cette même classe d'âges comprise entre 25 et 44 ans qui est la
plus touchée par la tuberculose [58][59][60][61].Il en résultera ainsi un préjudice
énorme pour la communauté, non seulement en raison du risque potentiel de contagion
et du coût de la prise en charge de ces patients, mais aussi du fait de la soustraction d'un
capital humain nécessaire aux activités de production. Ainsi, l'impact socio-économique
de cette infection tuberculeuse est important.
• Retard de plus de 9 mois:
La plus forte proportion revient à la classe d'âges comprise entre 35et44ans qui
représente une partie de la population active. Ceci confirme l'hypothèse que nous avons
déjà décrit auparavant. Les explications seraient donc les même.
I.2.2. Selon le sexe (Tableau X et XI - Figures 5 et 6).
• Retard de plus de 1 à 3 mois.
Les proportions de chacun des 2 sexes sont à peu près égales mais avec une très
légère prédominance féminine : 41,93% contre 41,37%.
Prédominance féminine : 35,48% contre 24,13% pour le sexe masculin.
Prédominance masculine : 27,58% contre 9,69% pour le sexe féminin.
• Retard de plus de 9 mois.
Prédominance féminine : 12,90% contre 6,89%.
Le test de Chi-carré effectué montre qu'on ne peut pas affirmer statistiquement
les anomalies. On retient l'hypothèse Ho. Il y a association négative entre délai de retard
et sexe. Les modifications peuvent être dues au hasard de l'échantillonnage.
72
73
I.2.3. Selon la provenance géographique (Tableau XII et XIII - Figures
7 et 8)
• Pour les retards de plus de 1 à 3 mois et de plus de 3 à 6 mois, les fortes proportions
sont celles de la population urbaine. Elles sont respectivement de 42,85% contre
40,62% pour les retards de plus de 1 à 3 mois et de 32,14% contre 28,12% pour les
retards de plus de 3 à 6 mois.
• Pour les retards de plus de 6 à 9 mois et de plus de 9 mois, les plus fortes proportions
sont celles de la population rurale. Elles sont respectivement de 18,75% contre 17,85%
et de 12,05% contre 7,14%.
Au premier coup d'œil, on peut remarquer que les écarts ne sont pas grands entre
les proportions de la population urbaine et celles de la population rurale pour chaque
intervalle de retard. Ces résultats aussi montrent que pour les 2 catégories de population,
un peu moins de 60% font un retard de diagnostic de plus de 3 mois. Cette situation
s'avère grave.
Celle-ci peut relever de plusieurs raisons :
- insuffisance d'Information-Education-Communication ou I.E.C aussi
bien au niveau de la population urbaine que de la population rurale ; ou mauvaise
qualité de l'I.E.C. en matière de tuberculose ;
- pour la population urbaine, l'explication serait aussi d'ordre
psychologique comme la conception négative déjà dépassée par le temps disant que la
tuberculose est une maladie de la honte, une maladie de la classe défavorisée, une
maladie de la malédiction qui engendreraient le souci d'être rejeté et marginalisé. La
contestation diagnostique de la part de cette catégorie de population serait aussi un
facteur non négligeable pouvant entraîner le retard du diagnostic avec la conception du
genre "ça n'arrive qu'aux autres", alors qu'il ne fallait pas la négliger à cause de son
interaction avec l'infection à VIH.
- pour la population rurale, c'est surtout le problème d'accessibilité
géographique. Il ne s'agit pas de problèmes d'infrastructure routière, ni de moyens de
locomotion vrais, mais plutôt de problème de mauvaise gestion de l'espace physique
dans lequel cette population vit, engendré en grande partie par les problèmes socioéconomiques et la pauvreté.
73
74
En milieu traditionnel rural, la population est prête à parcourir de longues
distances pour bénéficier de soins curatifs urgents comme pour subir une intervention
chirurgicale qui peut lui sauver la vie, mais sans doute pas pour des épisodes de toux
qu'elle qualifie de banale, par manque d'information. Elle ne viendrait qu'au stade de
complications de la tuberculose. La distance acceptable se raccourcit encore quand il
existe de nombreuses alternatives au service offert comme par exemple : dans la vie
quotidienne, l'utilisation de l'eau du lac ou de la rivière proche plutôt qu'une marche de
10 minutes pour aller puiser de l'eau potable au robinet.
Ceci revient à dire que la population préfère aller dans les formations sanitaires
de référence de leur localité qui sont pour la plupart sous-équipées. Ce sous-équipement
réduirait à regret les compétences des personnels soignants. Ils se résigneraient à des
prescriptions symptomatiques itératives faute de matériels de diagnostic.
Mais l'analyse statistique par le test de Chi-carré démontre l'existence d'une
association négative entre retard de diagnostic et provenance géographique.
Chi² = 0,53 pour 3 d-d-l avec Vp à 0,91l
1.2.4. Selon la situation professionnelle
(Tableaux XIV et XV - Figures 9 - 10 - 11 - 12 - 13)
Parmi les 60 cas que nous avons observés, 23 malades travaillent dans le secteur
agricole, c'est la plus forte proportion, vient ensuite celle des travailleurs indépendants
avec 16 malades, puis en troisième place, le secteur de prestation de service et les
étudiants-élèves avec respectivement 5 malades de chaque.
En cinquième place, la catégorie des ménagères avec 4 malades. Les autres
catégories ne représentent que de cas isolés difficiles à prendre en considération.
• Pour les retards de plus de 1 à 3 mois.
La proportion la plus faible est celle des travailleurs du secteur agricole, vient en
second lieu celle des travailleurs du secteur de prestation de service avec 40% mais il
s'agit là d'une proportion relative, et en troisième lieu, celle des travailleurs
indépendants avec 43,75%.
On peut conclure de ces résultats qu'il existe une relation entre les revenus et
l'intervalle de retard. Plus le revenu est bas, plus l'intervalle est long. Ces 2 catégories de
profession qui sont les plus touchées par les retards de diagnostic (secteur agricole,
74
75
travailleurs indépendants) appartiennent à des couches défavorisées. Le secteur agricole
représente la population rurale en grande partie ; l'explication rejoint donc le problème
d'accessibilité géographique engendrée par des problèmes socio-économiques, et du
manque ou mauvaise assimilation de l'I.E.C. .
I.2.5. Selon le niveau d'instruction (Tableaux XVI et XVII - Figures 14 et 15)
Notre population d'étude est subdivisée ainsi :
-
26 cas : niveau primaire ;
-
26 cas : niveau secondaire ;
-
05 cas : non scolarisés ;
-
03 cas : niveau universitaire.
Au premier coup d'œil donc, on peut déjà dire qu'il n'y a pas de relation entre
niveau d'instruction et retard de diagnostic.
• Pour les retards de plus de 1 à 3 mois : la plus forte proportion est celle des non
scolarisés : elle est de 60%.
• Retard de plus de 3 à 6 mois : la forte proportion est celle du niveau secondaire avec
34,61%.
• Retard de plus de 6 à 9 mois : prédominance du niveau primaire.
• Retard de plus de 9 mois : prédominance du niveau universitaire.
On peut donc conclure que le niveau d'instruction n'influe en aucun cas sur le
délai du retard de diagnostic. Ceci reflète aussi le manque d'I.E.C. ou sa mauvaise
qualité. Les obstacles psychologiques à un certain niveau d'instruction ne seraient pas
négligeables.
I.2.6. Selon l'acquisition antérieure de notion élémentaire sur les
symptômes de la tuberculose (Tableaux XVIII et XIX - Figures 16 et 17)
La population d'étude est subdivisée ainsi :
-
36 malades ont une notion élémentaire ;
-
24 malades n'en ont pas.
Prédominance de la proportion des malades qui n'ont eu aucune notion
élémentaire sur la tuberculose : 54,16% et 33,33% pour ceux qui en ont eu.
75
76
On peut conclure par ces chiffres que ce sont les malades qui n'ont aucune
notion élémentaire qui font les moins de retard et inversement pour ceux qui en ont.
Cette situation est paradoxale et l'explication serait d'ordre psychologique comme nous
avons décrit auparavant. L'insuffisance de l'I.E.C. aussi pourrait être avancée.
Si l'on se réfère au test statistique :
Chi² = 3,26 à 3 d-d-l avec Vp = 0,3539.
Chi² < 7,84.
Statistiquement donc, il y a association entre le délai du diagnostic et
l'acquisition antérieure de notion élémentaire sur la tuberculose.
I.2.7. Selon le nombre de consultations que chaque malade a eu avant
le diagnostic (Tableaux XX et XXI - Figures 18 et 19)
Dans notre proportion d'étude, 14 malades seulement parmi les 60 n'ont jamais
eu de consultation avant le diagnostic.
Les 46 autres en ont eu au moins une.
• Retard de plus de 1 à 3 mois
Une proportion de 57,14% pour ceux qui n'ont jamais eu de consultation.
Une proportion de 52,63% pour ceux qui ont eu une seule consultation.
La proportion est faible pour ceux qui ont eu plus de 2 consultations : 7,14%.
Plus de 70% des malades qui ont eu plus de 2 consultations ont vu leur
diagnostic retardé : plus de 6 mois de retard.
Il serait question de :
- prescription symptomatique itérative de la part des soignants sans
jamais songer à l'éventualité d'une tuberculose ;
- sous-équipement de certaines formations sanitaires comme les C.T. (pas
de laboratoire) qui limiteraient les compétences des personnels soignants ;
- insuffisance de formation et de recyclage de personnels sanitaires
surtout ceux oeuvrant dans le P.N.T.
Les médecins, les infirmiers, les auxiliaires de santé, surtout ceux implantés dans
des postes isolés, ont parfois l'impression de n'être tenus qu'à des gestes de routine, de
soins classiques, sur lesquels ils auront que peu de choses à dire, sinon il leur manque
souvent l'essentiel, et qu'ils doivent même s'arranger d'une pénurie de moyens, qui,
76
77
quelquefois, est à peine perceptible. Ceci pourrait aussi être dû aux lourdes tâches qu'on
leur laissent et au manque de personnel.
I.2.8. Selon l'origine du conseil de consultation médicale (Tableaux
XXII et XXIII Figures 20 et 21)
-
entourage ;
-
tuberculeux guéri ;
-
de la propre initiative du malade ;
-
le malade étant en contact avec BAAR+.
Dans notre étude, parmi les 60 malades observés :
-
28 ont été conseillés par leur entourage ;
-
21 initiatives personnelles ;
-
06 en contact avec BAAR+ ;
-
05 ont été conseillés par des tuberculeux guéris.
Pour le retard de plus de 1 à 3 mois, la plus forte proportion revient à la
population où les malades ont été conseillés par des tuberculeux guéri (60%) vient en
second lieu l'initiative personnelle des malades (47,61%).
De cette étude donc, on peut conclure que :
- par ordre de fréquence, c'est l'entourage des malades qui occupe la première place pour
avoir conseillé les malades d'aller consulter ; en second place, l'initiative personnelle ;
puis le contact avec BAAR+ qui a motivé la consultation en troisième position, et en
dernier lieu, le rôle des tuberculeux guéris.
Mais du point de vue efficacité, ce sont les conseils des tuberculeux guéris qui
sont les plus efficaces car dans cette population où les malades ont été conseillés par des
tuberculeux guéris, 60% des cas ont un retard de plus de 1 à 3 mois.
Ceci reflète la bonne éducation sanitaire venant du tuberculeux guéri : bonne
acquisition des connaissances et meilleure approche pédagogique de la part du
tuberculeux guéri.
77
78
I.2.9. Selon les principaux motifs du retard de diagnostic (Tableaux
XXIV et XXV - Figures 22 et 23)
Notre population d'étude est répartie comme suit :
- Problèmes socio-économiques : 26 cas, soit un pourcentage de 43,33%.
- Autres : 24 cas.
- Ignorance des symptômes de la maladie : 8 cas.
- Problèmes d'infrastructure routière et moyens de locomotion : 2 cas.
La plus forte proportion est celle des malades qui prétendent ignorer les
symptômes de la maladie : 75%, vient ensuite celle des malades qui ont des problèmes
d'infrastructure routière avec 50%.
Ceux qui ont des problèmes socio-économiques sont en dernière position avec
une proportion de 23,07%.
• Retard de plus de 9 mois.
La plus forte proportion correspond à ceux qui ont des problèmes socioéconomiques.
Ceci revient à dire que les problèmes socio-économiques sont les premiers
motifs du retard de diagnostic en matière de TPM+ à Fianarantsoa, qui est une des
régions où le niveau de vie des gens est très bas, où bon nombre de personnes vivent en
dessous du seuil de la pauvreté surtout celles qui vivent dans le milieu rural.
Et les résultats ne font que confirmer qu'il n'y a pas de problème d'infrastructure
routière vraie, ni moyens de locomotion, car la localité est, semble-t-il, assez bien
desservie avec ses environs; mais s'agit-il plutôt de problèmes d'accessibilité
géographique avec mauvaise gestion de l'espace physique engendrés par les problèmes
socio-économiques. Il y a ici donc une sorte de cercle vicieux.
Ceci confirme aussi que l'ignorance des symptômes de la maladie n'influe pas
sur le délai du diagnostic.
Les autres variétés de motifs méritent d'être examinées minutieusement, car elles
représentent une proportion non négligeable de notre population d'étude : 24 cas parmi
les 60, soit une proportion de 60%.
• Retard de plus de 1 à 3 mois : 9 cas.
D'après l'analyse des dossiers des malades et de l'interrogatoire.
78
79
Ces retards sont dûs, par ordre de fréquence, à :
- des prescriptions symptomatiques itératives dans plusieurs dispensaires
ou autres formations sanitaires dont certains sont classés C.T. par le PNT;
- des examens bactériologiques négatifs effectués dans d'autres CDT ;
- erreur de diagnostic pour un cas de malade, qui a un antécédent d'ulcère
duodénal.
Ceci pourrait expliquer par le fait que :
* soit que l'hémoptysie serait prise pour de l'hémorragie digestive. Ceci
relèverait de la mauvaise qualité de l'interrogatoire, de l'anamnèse mal conduite.
* soit que la tuberculose est la conséquence de la maladie ulcèreuse, dont on
connaît la répercussion fâcheuse sur la défense naturelle contre la tuberculose,
si bien étudiée par BORDEREAU [62][63].
De tout ceci, on pourrait conclure qu'il serait question de :
-
absence de matériels de diagnostic ;
-
mauvaise prise en charge des malades venus en consultation.
-
défaillance des matériels de laboratoire ou incompétence de son
personnel.
D'après l'analyse des dossiers des malades et l'interrogatoire, par ordre de
fréquence, ces retards sont dus à :
-
des prescriptions itératives dans plusieurs formations sanitaires ;
-
des erreurs de diagnostic : des dysphagies douloureuses conjuguées à
une altération profonde de l'état général ont été prises pour de processus de
néoformation d'ordre oto-rhino-laryngologique. Les flambées de la maladie suite à une
prescription de corticoïdes ont alerté les praticiens. On sait que la TPM+ est une contreindication absolue des corticoïdes ;
-
examen bactériologique des crachats négatifs qui serait fait en période
d'hémoptysie, or il est déjà recommandé que la bacilloscopie ne devrait pas être fait en
période hémoptoïque [50].
Il serait ici donc problème d'ordre technique relevant du personnel sanitaire qui
rejoint les explications établies dans le paragraphe précédent.
79
80
D'après l'interrogatoire et l'analyse des dossiers des malades, par ordre de
fréquence, les motifs du retard sont :
- les crachats négatifs : chez des malades qui ont déjà connu des épisodes
d'hémoptysie ;
- prescription symptomatique itérative dans d'autres formations sanitaires ;
- simple négligence de la part du malade lui-même, l'explication ne serait
que d'ordre psychologique.
• Retard de plus de 9 mois : 1 seul cas
dû à une pure erreur de diagnostic.
La dysphonie avec mauvais état général et cachexie a été prise pour un processus
néoplasique d'ordre O.R.L.
B - SUGGESTIONS
De tout ce qui précède, nous suggérons et proposons ce qui suit :
• La lutte contre la pauvreté car la pauvreté est un facteur essentiel qui constitue le lit de
l'éclosion de la tuberculose à Madagascar, et aussi d'après notre étude, elle constitue un
des motifs essentiels du retard de diagnostic.
Lutter contre la pauvreté est une très vaste entreprise. Elle est non seulement
l'affaire de l'état mais la préoccupation de tout un chacun. Elle exige la participation des
différents intervenants en commençant par l'Etat et la société civile, en passant par les
organisations non gouvernementales et internationales. La population en général et
surtout les couches favorisées doivent participer à cette lutte contre la pauvreté.
• Moduler l'accessibilité géographique des centres de référence de la tuberculose, et des
autres formations sanitaires qui ne travaillent pas dans le PNT pour qu'il y ait équité de
l'accès aux soins (déclaration d'Alma-Ata en 1978).
Si l'on veut que le plus grand nombre utilise tel ou tel soin comme les activités
du PNT, c'est-à-dire si l'on intègre un critère d'équité dans la planification, il faut
différencier l'équité d'accès et l'équité d'utilisation. Il est donc indispensable de procéder
à une analyse spatiale de l'utilisation des CDT et CT. Cette analyse permet d'identifier
des seuils de distance modulés selon les besoins ressentis de la population, au-delà
desquels il n'y a plus d'adéquation entre l'offre du service et la demande exprimée. Ces
seuils fourniraient alors des critères objectifs pour planifier la décentralisation des
activités du PNT, des activités qui devraient plus largement décentralisées.
80
81
Il est aussi indispensable de promouvoir la réduction du coût de soins en matière
de tuberculose, qu'il soit monétaire ou non, comme la gratuité de l'examen
bacilloscopique des crachats qui est déjà préconisée par le P.N.T., ou la mise en place
d'un système de compensation qui pourrait ainsi permettre l'accès à un plus grand
nombre et donc d'améliorer l'équité d'accès.
Mais mettre des services à la disposition de la population ne suffit pas à les
rendre automatiquement accessibles. Ce n'est pas qu'un service existe qu'il est
nécessairement utilisé. Il y a là matière à un important travail d'I.E.C. qui devrait être
bien assimilée.
• Moduler de façon radicale les techniques d'I.E.C. car une des causes d'échec de
l'éducation la mieux reconnue est son uniformité et sa standardisation.
L'éducation sanitaire ne matière de tuberculose devrait permettre aux cibles de
prendre le plus tôt possible des décisions quand il y a symptômes évocateurs de
tuberculose.
L'éducation sanitaire ne peut plus se réduire à une simple information : c'est un
processus par étapes, qui devrait comprendre un ensemble d'activités organisées de
sensibilisation, d'information, d'apprentissage, de soutien psychologique de manière
s'attaquer aux obstacles psychologiques et culturels autour de la tuberculose.
Les programmes d'éducation doivent être contextuels et individualisés, c'est-àdire qu'ils doivent prendre en compte les potentialités d'apprentissage de chacun. Il
s'agirait donc d'une didactique, source de motivation.
L'éducation sanitaire est une activité qui nécessite une véritable compétence de
la part de l'éducateur. Il devrait donc y avoir notion de formation des éducateurs qui
devrait comporter un volet psychopédagogique.
- Pour obtenir un changement dans les comportements, les personnels de santé doivent
sensibiliser les personnes susceptibles de faire évoluer les attitudes des collectivités : les
tuberculeux guéris représentent le profil de cette population dans notre étude. Nous
suggérons des subventions par le P.N.T. de ce groupe de population, leur aidant dans
leur réinsertion sociale et professionnelle en échange de leur aide dans le cadre de la
bonne assimilation de l'I.E.C. Cela consiste tout d'abord à les regrouper autour d'un
intérêt commun.
81
82
Insérer dans les programmes scolaires des enfants le thème : I.E.C. en matière de
tuberculose.
- Intensification de la sensibilisation au niveau de la population active.
- Faire connaître à travers l'éducation sanitaire, à la population que la tuberculose est
une maladie infectieuse,
* contagieuse : il peut y avoir un risque accru d'extension dans la population
* acquise et non héréditaire ou par malédiction
* non honteuse
* et tout à fait curable et sans séquelles si la maladie a été diagnostiquée
précocement, et le traitement est bien suivi
- Faire en sorte que toute vieille conception négative concernant la tuberculose soit
abandonnée.
- Faire savoir la population que la tuberculose est une maladie cosmopolite
actuellement, n'épargnant aucune couche sociale à cause du lien étroit et dangereux
qu'elle entretient avec l'infection à VIH, donc abandonner la conception disant que la
tuberculose soit une maladie de la classe défavorisée.
- Faire connaître à la population cible de l'existence de structures déjà mises en place
par le P.N.T., de l'existence de CDT et de CT décentralisés dans leur localité ou tout au
moins dans les environs et leur informer de la gratuité de la prise en charge de la
tuberculose.
- Médialisation de l'I.E.C.
• Surtout, en se basant sur les résultats de notre étude, former et recycler les personnels
médicaux et paramédicaux impliqués directement ou non dans le P.N.T. pour qu'ils
arrivent à diagnostiquer le plus tôt possible les malades tuberculeux surtout à TPM+,
sources de contamination.
• Conscientiser tout personnel médical ou paramédical de l'ampleur du problème et que
la lutte antituberculeuse est l'affaire de tous.
• Renforcer les surveillances épidémiologiques.
• Faire en sorte que l'arbre décisionnel face à un tousseur chronique (Annexe I) soit
correctement appliqué par tout personnel sanitaire même indirectement touché par le
P.N.T. Ceci exige un minimum de conscience professionnel.
82
83
• Promouvoir le recyclage des personnels de laboratoire oeuvrant dans le P.N.T. pour
qu'ils utilisent correctement les règles techniques concernant l'examen bacilloscopique.
• Renforcer les contrôles de qualité des laboratoires oeuvrant dans le P.NT. afin d'éviter
les préjudices pour les patients (cas de diagnostic faux négatif) et pour réduire au
minimum les marges d'erreur.
• Pallier au sous-équipement de centres de référence et des laboratoires.
• Mise ne place d'un comité de sensibilisation massive permanente à tous les niveaux.
• Nécessité d'interaction entre le P.N.T. et le programme national de lutte contre le
SIDA. Tout malade tuberculeux diagnostiqué devrait systématiquement faire la
sérologie du VIH et inversement.
CONCLUSION
L'objectif principal de notre étude est de déterminer les facteurs et causes du
retard de diagnostic de la tuberculose pulmonaire à microscopie positive afin de rompre
le plus tôt possible la chaîne de transmission de la maladie.
Il s'agit d'une étude prospective concernant 60 cas de malades de TPM+
nouveaux cas pendant la période entre le 01 Juillet 2000 et le 30 Novembre 2000, vus
dans le CHR/F - Pneumo de Fianarantsoa, un des CDT implantés dans la région.
Comme il n'y a aucun cas de malades diagnostiqué TPM dans le délai normal, on
peut dire donc qu'il reste beaucoup d'efforts à déployer en matière de tuberculose.
Cette étude nous a permis :
- d'étudier les facteurs étiologiques qui peuvent influer sur le retard de
diagnostic ;
- de soulever point par point les principaux motifs du retard de diagnostic ;
- d'illustrer par quelques suggestions les efforts qui devraient être déployer
pour rompre le plus tôt possible la chaîne de transmission de la maladie et d'éradiquer la
tuberculose à long terme.
Les principaux motifs de retard restent les problèmes socio-économiques vue la
faiblesse de la potentialité économique dans la région. Les questions d'ordre
83
84
psychologique ne sont pas négligeables non plus. Il y a aussi la mauvaise assimilation
du P.N.T. au niveau de la population et aussi des personnels sanitaires oeuvrant dans le
domaine.
L'éradication de la tuberculose demande un effort constant voire un travail de
longue haleine.
84
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VELIRANO
« Eto anatrehan’ny ZANAHARY, eto anoloan’ireo Mpampianatra ahy, sy ireo
Mpiara-mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pianarana ity ary eto anoloan’ny sarin’i
Hippocrate.
Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana
ny voninahitra sy ny fahamarinana eo ampanatontosana ny raharaham-pitsaboina.
Ho tsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho
mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho, dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny
masoko, ka tanako ho ahy samy irery ny tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy
avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana famintakeloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny antonjavatra ara-pinoana sy ara-pirenena, na ara-pirazanana, na ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona, ary tsy hahazo mampiasa ny fahalalako ho
enti-manohitra ny lalanàn’ny maha-olona aho na dia vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo Mpampianatra ahy aho, ka mampita amin’ny
taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny Mpiara-belona amiko anie ho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy rabirabian’ireo Mpitsabo namako kosa raha mivadika
amin’izany ».
PERMIS D'IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de thèse
Signé : Professeur RATOVO Fortunat
VU ET PERMIS D'IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine
d'Antananarivo
Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul
Name and First name : RANDRIA Nirimanana Mireille Viviane
Title of thesis : "ETIOLOGICAL APPROACH OF DIAGNOSIS DELAY OF
SMEAR-POSITIVE PULMONARY TUBERCULOSIS
NEW CASES"
SUMMARY
Classification : Public Health Number of pages : 87
Number of tables : 25
Number of figures : 23
Number of photos : 00
Number of plan : 00
Number of appendix : 02
Number of references : 63
The objective of this study is to show the importance of precocious diagnosis to
smear - positive pulmonary tuberculosis.
The prospective survey concerns 60 cases of smear - positive pulmonary
tuberculosis, new cases, observed at the Pneumology service of Fianarantsoa CHR,
identified as CDT, between July 1st, 2000 and November 30, 2000.
All the patients have done diagnosis delay. They are listed according to the
period of diagnosis delay and epidemiological parameters.
The fight against poverty, with an applied National Tuberculosis Control
Program could remedy this diagnosis delay problem.
Key-words : Diagnosis delay - Tuberculosis - Smear - Positive pulmonary tuberculosis
New cases - CHR/F - Pneumo.
Thesis director : Professor RATOVO Fortunat
Assisted by : Doctor RANDRIANANTOANDRO Laurent
Author address : Lot près II - J - 3 Ivory-Sud 301 Fianarantsoa
Nom et Prénoms : RANDRIA Nirimanana Mireille Viviane
Titre de la thèse : "APPROCHE ETIOLOGIQUE DU RETARD DE DIAGNOSTIC
DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE A MICROSCOPIE
POSITIVE NOUVEAUX CAS".
RESUME
Rubrique : Santé Publique Nombre de pages : 87
Nombre de tableaux : 25
Nombre de figures : 23
Nombre de schémas : 00
Nombre de photos : 00
Nombre d'annexes : 02
Nombre de références bibliographiques : 63
L'objectif de cette étude est de monter l'importance de la précocité du diagnostic
de la TPM+
L'étude prospective porte sur 60 cas de TPM+, nouveaux cas, observés dans le
service de Pneumologie du CHR de Fianarantsoa, identifié comme CDT, du 01 Juillet
2000 au 30 Novembre 2000.
Tous les malades ont fait des retards de diagnostic. Ils sont classés selon le délai
du retard et les paramètres épidémiologiques.
Les conditions socio-économiques défavorables constituent, avec leurs
composantes, les principales causes du retard de diagnostic.
La lutte contre la pauvreté avec un P.N.T. bien appliqué pourraient remédier à ce
problème de retard de diagnostic.
Mots-clés : Retard de diagnostic - Tuberculose - TPM+ - Nouveaux cas
CHR/F - Pneumo.
Directeur de la thèse : Professeur RATOVO Fortunat
Rapporteur de la thèse : Docteur RANDRIANANTOANDRO Laurent
Adresse de l'auteur : Lot près II - J - 3 Ivory-Sud 301 Fianarantsoa

RANDRIA Nirimanana Mireille Viviane

Transcription

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