UNIVERSITE DU LITTORAL COTE D`OPALE

Maison de l’étudiant de Dunkerque
Demande de mise à disposition de la salle polyvalente
Merci de compléter précisément tous les champs de texte de ce dossier
Nom de votre manifestation : ____________________________________________________________
1. L’association
Nom : _______________________________________________________________________________
Adresse complète:_____________________________________________________________________
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E-mail (consulté régulièrement) du porteur de projet : _________________________________________
Téléphone du porteur de projet :__________________________________________________________
Nom du Président : ____________________________________________________________________
Inscription à l’ULCO en :_________________________________________________________________
Nom du Secrétaire : ____________________________________________________________________
Nom du Trésorier : _____________________________________________________________________
2. Nature de la demande
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Pour quel genre d’actions souhaitez-vous disposer de la salle polyvalente de la MDE (soirée,
exposition, concert, vidéo, projection, autres etc.…)?
Merci de décrire tous les éléments du projet (déroulement, étapes, intervenant, public visé,
effectif prévu, ...)
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Veuillez indiquer la période d’utilisation sollicitée :
ULCO – Maison de l'étudiant - 03.28.23.70.07 - Mél : [email protected]
Demande de mise à disposition de la salle polyvalente
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-Date et heure de début : _______________________________________________________________
-Date et heure de fin : __________________________________________________________________
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Veuillez indiquer les locaux et matériels que vous souhaitez utiliser :
Salle polyvalente (L'ENTREPOT) – Bar - Attention : le matériel technique « son et lumière » devra être utilisé par un
technicien régisseur agréé par l'ULCO.
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4.
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Les pièces à joindre impérativement au dossier
Copie du récépissé de déclaration de création de l’association à la préfecture ou sous-préfecture
Statuts de l’association
Attestation de responsabilité civile
Bilan d’activité de l’année précédente (Document présentant toutes les actions mises en place par
l’association)
Dossier à déposer ou envoyer à la Maison de l'Etudiant
Université du Littoral – Côte d'Opale
Maison de l'Etudiant
220 avenue de l'Université - BP 5526
59379 Dunkerque Cedex
Renseignements au 03.28.23.70.07 ou [email protected]
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PARTIE RESERVÉE A L’ADMINISTRATION
Avis de la Maison de l'Etudiant :
ULCO – Maison de l'étudiant - 03.28.23.70.07 - Mél : [email protected]
Demande de mise à disposition de la salle polyvalente
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