Request for Approval of Occupational Therapy (OT) Visits

Request for Approval of Occupational Therapy (OT) Visits (Treatment Plan)
Demande d'approbation pour visites d'ergothérapie à domicile (Plan d'intervention)
Dans ce document, le genre masculin est utilisé comme générique dans le seul but de ne pas alourdir le texte.
Section A - Billing Information (mandatory)
Partie A - Information sur la facturation (obligatoire)
Family name - Nom de famille
Postal code - Code postal Client file No. - N° de dossier du client
Given names - Prénoms
Provider's name - Nom du fournisseur
New request
Nouvelle
demande
Renewal
Renouvellement
Protected when completed.
Protégé une fois rempli.
Change in frequency
Changement
de fréquence
Provider No. - N° du fournisseur
Province
Authorization No. in use
Nº d'autorisation en usage
Benefit code
Code d'avantage
249031
Section B - To be completed by visiting Occupational Therapist - Partie B - À remplir par l'ergothérapeute visiteur
Diagnosis - Diagnostic
Purpose of OT visits (e.g., interventions required and expected outcomes).
Raison des visites d'ergothérapie à domicile (p.ex., interventions requises et résultats escomptés).
Review date of Rx - Date de révision de la Rx
Physician's prescription obtained by provider
Le fournisseur a obtenu une ordonnance du médecin
Frequency of prescribed visits
Fréquence des visites prescrites
Signature
VAC 684 (2010-04)
Yes
Oui
No
Non
(yyyy-mm-dd)
(aaaa-mm-jj)
Estimated duration of visits
Durée prévue des visites
Designation - Désignation
Date (yyyy-mm-dd) (aaaa-mm-jj)
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Protected when completed.
Protégé une fois rempli.
Family name - Nom de famille
Given Names - Prénoms
Postal code - Code postal
File No. - Nº de dossier
Section C - To be completed by District Occupational Therapist (DOT), Regional Rehabilitation Officer (RRO) or
District Nursing Officer (DNO)
Partie C - À être remplie par l'ergothérapeute du bureau de district (EBD), l'agent régional en réadaptation (ARR) ou
l'infirmier du bureau de district (IBD)
Approval - Approuvée Approval period - Période approuvée
To (yyyy-mm-dd)
From (yyyy-mm-dd)
À (aaaa-mm-jj)
De (aaaa-mm-jj)
Yes
Oui
No
Non
Veteran's eligibility No. of visits (occurrences) approved
Frequency of visits
Éligibilité du vétéran N° des visites (occurrences) approuvées Fréquence des visites
A
B
OT note to TAC - Note d e l'ergothérapeute au CAT
First progress note due on (yyyy-mm-dd)
Première note d'évolution prévue pour (aaaa-mm-jj)
Signature (DOT, RRO, DNO) - Signature (EBD, ARR, IBD)
Date (yyyy-mm-dd) (aaaa-mm-jj)
Note:
Changes in the frequency or reason for the OT visits must be approved by the DOT, RRO or DNO prior to the provider delivering the service. Changes to
the reason for the OT visit including a request to increase frequency, will require submission of a new form. Providers will not be paid for any services which
have been provided without approval by the DOT, RRO or DNO. Please call the Treatment Authorization Center (TAC) for any inquiries.
Nota :
L'ergothérapeute du bureau de district, l'agent régional en réadaptation ou l'infirmiére du bureau de district doit approuver tout changement de fréquence ou
de motif lié aux visites d'ergothérapie à domicile avant que les services ne soient rendus par le fournisseur. Les modifications proposées ayant trait au motif
de la visite d'ergothérapie à domicile, y compris une demande d'augmentation de la fréquence de celle-ci, nécessiteront la présentation d'un nouveau
formulaire. Les fournisseurs ne seront pas payés pour des services qui auront été rendus sans l'approbation de l'EBD, de ARR ou de IBD. Pour toute
demande de renseignements à cet égard, veuillez communiquer avec le Centre d'autorisation de traitements.
The client's personal information is collected under the authority of
the Veterans Health Care Regulations for the purpose of
administering benefits and services. Provision of the information is
on a voluntary basis. Any personal information recorded on this form
is accessible by the individual to whom it relates.
Les renseignements personnels du client sont recueillis en vertu du
Règlement sur les soins de santé pour anciens combattants aux fins de
l'administration de prestations et de services. La fourniture des
renseignements est volontaire. Les renseignements personnels consignés
sur ce formulaire sont accessibles à la personne qu'ils concernent.
All personal information collected and used is protected from
unauthorized disclosure by the Privacy Act. The Privacy Act provides
the client with a right to access his or her own personal information
which is under the control of the Department. The Privacy Act also
affords the client the right to challenge the accuracy and
completeness of his or her personal information and have it amended
as appropriate.
Tous les renseignements personnels recueillis et utilisés sont protégés contre
toute divulgation non autorisée en vertu de la Loi sur la protection des
renseignements personnels. Cette loi donne au client le droit d'avoir accès à
ses renseignements personnels qui se trouvent sous l'autorité du Ministère.
Cette loi lui donne également le droit de contester l'exactitude et l'exhaustivité
de ses renseignements personnels et de les faire modifier comme il convient.
The client may request a copy of this form by writing to the Access to
Information and Privacy Coordinator's Office, Veterans Affairs
Canada, PO Box 7700, Charlottetown, PE, C1A 8M9 and by quoting
Personal Information Bank No. VAC PPU 020 and/or VAC PPU 030.
VAC 684 (2010-04)
Le client peut demander une copie de ce formulaire en écrivant au Bureau du
coordonnateur de l'accès à l'information et de la protection des
renseignements personnels, Anciens Combattants Canada, CP 7700,
Charlottetown, PE, C1A 8M9 et en mentionnant le numéro de fichier de
renseignements personnels ACC PPU 020 et/ou ACC PPU 030.
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