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DEMANDE INDIVIDUELLE D'AFFILIATION
Exemplaire Assuré - V A/01/2013-1
CONTRAT GROUPE NATIONAL
ENTREPRISE D'APPARTENANCE
BPCE
5 rue Masseran
75007 PARIS
Contrat groupe n° 751697
Assureur : ALLIANZ Vie
PERSONNE(S) A ASSURER
SALARIE(E)
Numéro d'adhérent BPCE Mutuelle ......................................................
Date d'effet :
Nom usuel/marital ......................................................................................... Prénom ..........................................................................................
Nom état civil ................................................................................................. Né(e) le
Situation de famille
Célibataire
Marié(e)
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Vie maritale
PACS
N° de Sécurité Sociale ............................................................................... Nombre d'enfants fiscalement à charge ....................................
Téléphone perso ............................................ Téléphone pro ............................................ Téléphone portable .............................................
Adresse postale ............................................................................................................................................................................................................
Email ................................................................................................................................................................................................................................
Afin de faciliter les traitements avec CLC Assurances, merci de nous communiquer votre adresse email. CLC Assurances s'engage
à ne pas communiquer votre adresse email à des fins commerciales à des tiers autres que les entités du groupe BPCE.
Formule choisie : (1 seule formule identique à tous les assurés)
Formule 1
Formule 2
Formule 3
Nombre de personnes à affilier :(Identique aux assurés BPCE Mutuelle)
Formule 4
Formule 5
1 assuré
2 assurés
3 assurés et plus
Cochez votre choix
J'autorise la communication des informations concernant les bénéficiaires de ces garanties entre BPCE Mutuelle (gestionnaire
des prestations) et CLC Asurances (gestionnaire de l'adhésion et du recouvrement). Je suis alors dispensé de
compléter les informations relatives aux personnes de ma famille à assurer et de l'envoi des justificatifs.
Je refuse l'échange d'informations entre BPCE Mutuelle et CLC Assurances. Je complète alors les informations relatives aux
bénéficiaires à assurer et joins les justificatifs demandés. La liste et le nombre des bénéficiaires doivent être identiques à
ceux garantis par BPCE Mutuelle.
FAMILLE DE LA PERSONNE A ASSURER
Nom
(A compléter seulement si vous avez refusé la communication des éléments par BPCE Mutuelle)
Prénom
Date de
naissance
N° Sécurité Sociale
N° organisme
Sécurité Sociale
Conjoint ou
Concubin (1) ....................................... .......................................
1er enfant
....................................... .......................................
2e enfant
....................................... .......................................
3e enfant
....................................... .......................................
Au-delà du 3e enfant, donner les informations sur papier libre.
Si vous avez refusé la communication des informations par BPCE Mutuelle:
- Veuillez joindre votre relevé d'identité bancaire / postal / épargne afin de permettre le règlement des prestations par virement automatique.
Pour les enfants ayant leur propre immatriculation, fournir un certificat de scolarité.
(1) Fournir pour les concubins un certificat de vie maritale
Je souhaite être affilié au contrat surcomplémentaire santé n° 751697. Je reconnais avoir pris connaissance de la notice
d'information et en avoir reçu un exemplaire, ainsi que du tarif applicable au contrat. J'ai noté que les garanties se renouvellent
chaque année au 1er janvier par tacite reconduction sauf dénonciation par l'une des parties. L'adhésion prendra
effet au 1er jour du mois suivant la réception du bulletin d'affiliation par CLC Assurances.
Signature
Fait à ............................................, le ............................................
CLC Assurances, SARL de courtage en assurances au capital de 40.000 € - RCS Reims B 352 189 393 - 1 rue René Francart, 51100 REIMS. Garantie financière et assurance
de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du code des Assurances. Les informations vous concernant sont utilisées pour la gestion
des contrats. Vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition conformément à la loi 78-17 du 06.01.1978. Numéro ORIAS : 07 001 936
DEMANDE INDIVIDUELLE D'AFFILIATION
Exemplaire Assureur - V A/01/2013-1
CONTRAT GROUPE NATIONAL
ENTREPRISE D'APPARTENANCE
BPCE
5 rue Masseran
75007 PARIS
Contrat groupe n° 751697
Assureur : ALLIANZ Vie
PERSONNE(S) A ASSURER
SALARIE(E)
Numéro d'adhérent BPCE Mutuelle ......................................................
Date d'effet :
Nom usuel/marital ......................................................................................... Prénom ..........................................................................................
Nom état civil ................................................................................................. Né(e) le
Situation de famille
Célibataire
Marié(e)
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Vie maritale
PACS
N° de Sécurité Sociale ............................................................................... Nombre d'enfants fiscalement à charge ....................................
Téléphone perso ............................................ Téléphone pro ............................................ Téléphone portable .............................................
Adresse postale ............................................................................................................................................................................................................
Email ................................................................................................................................................................................................................................
Afin de faciliter les traitements avec CLC Assurances, merci de nous communiquer votre adresse email. CLC Assurances s'engage
à ne pas communiquer votre adresse email à des fins commerciales à des tiers autres que les entités du groupe BPCE.
Formule choisie : (1 seule formule identique à tous les assurés)
Formule 1
Formule 2
Formule 3
Nombre de personnes à affilier :(Identique aux assurés BPCE Mutuelle)
Formule 4
Formule 5
1 assuré
2 assurés
3 assurés et plus
Cochez votre choix
J'autorise la communication des informations concernant les bénéficiaires de ces garanties entre BPCE Mutuelle (gestionnaire
des prestations) et CLC Asurances (gestionnaire de l'adhésion et du recouvrement). Je suis alors dispensé de
compléter les informations relatives aux personnes de ma famille à assurer et de l'envoi des justificatifs.
Je refuse l'échange d'informations entre BPCE Mutuelle et CLC Assurances. Je complète alors les informations relatives aux
bénéficiaires à assurer et joins les justificatifs demandés. La liste et le nombre des bénéficiaires doivent être identiques à
ceux garantis par BPCE Mutuelle.
FAMILLE DE LA PERSONNE A ASSURER
Nom
(A compléter seulement si vous avez refusé la communication des éléments par BPCE Mutuelle)
Prénom
Date de
naissance
N° Sécurité Sociale
N° organisme
Sécurité Sociale
Conjoint ou
Concubin (1) ....................................... .......................................
1er enfant
....................................... .......................................
2e enfant
....................................... .......................................
3e enfant
....................................... .......................................
Au-delà du 3e enfant, donner les informations sur papier libre.
Si vous avez refusé la communication des informations par BPCE Mutuelle:
- Veuillez joindre votre relevé d'identité bancaire / postal / épargne afin de permettre le règlement des prestations par virement automatique.
Pour les enfants ayant leur propre immatriculation, fournir un certificat de scolarité.
(1) Fournir pour les concubins un certificat de vie maritale
Je souhaite être affilié au contrat surcomplémentaire santé n° 751697. Je reconnais avoir pris connaissance de la notice
d'information et en avoir reçu un exemplaire, ainsi que du tarif applicable au contrat. J'ai noté que les garanties se renouvellent
chaque année au 1er janvier par tacite reconduction sauf dénonciation par l'une des parties. L'adhésion prendra
effet au 1er jour du mois suivant la réception du bulletin d'affiliation par CLC Assurances.
Signature
Fait à ............................................, le ............................................
CLC Assurances, SARL de courtage en assurances au capital de 40.000 € - RCS Reims B 352 189 393 - 1 rue René Francart, 51100 REIMS. Garantie financière et assurance
de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du code des Assurances. Les informations vous concernant sont utilisées pour la gestion
des contrats. Vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition conformément à la loi 78-17 du 06.01.1978. Numéro ORIAS : 07 001 936
Pour la gestion des prélèvements mensuels des cotisations, veuillez nous retourner le mandat de prélèvement ci-après dûment
complété, signé et accompagné de votre relevé d'indentité bancaire / postal / épargne. (que vous ayez accepté ou non
l'échange des informations entre BPCE Mutuelle et CLC Assurances.
Le compte utilisé pour les prélèvements peut être différent du compte utilisé pour les remboursements de prestations.
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez CLC Assurances à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre
compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de CLC Assurances.
Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée
avec elle. Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre
compte pour un prélèvement autorisé. Il est rappelé que contester un prélèvement SEPA n'a pas d'incidence sur l'existence de la
dette née du contrat.
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
Référence unique du mandat (RUM)
Titulaire du compte à débiter
Nom et Prénom
Adresse
Organisme créancier :
Code Postal et Localité
CLC Assurances
1 RUE RENE FRANCART, BP 258
Désignation du compte à débiter
51687 REIMS Cedex 2
Code banque
Identifiant du créancier (ICS) : FR5ZZZ458439
Code guichet
N° compte
Clé
IBAN
Type de paiement :
BIC
x Paiement récurrent
Signature
Nom Etablissement du compte à débiter
Fait à ........................................................, le ..............................................
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Pour toute modification, réclamation ou révocation du mandat vous pouvez, en précisant la référence unique de mandat, vous
adresser à CLC Assurances - Service Gestion Santé Plus - 1 RUE RENE FRANCART - BP 258 - 51687 REIMS Cedex 2
Les engagements réciproques résultant du contrat d'assurance doivent être exécutés de bonne foi. En signant le présent mandat,
le débiteur (payeur) consent expressément au paiement de sa prime par mode de paiement de prélèvement. Le non-paiement de la
prime, même en cas de contestation ou d'annulation du prélèvement a des conséquences sur l'exécution de ces engagements.
Toute contestation ou annulation abusive de ce prélèvement est succeptible d'engager la responsabilité du débiteur (payeur)
vis-à-vis de l'entreprise d'assurance.
Pour tout renseignement relatif à une adhésion ou à la gestion du recouvrement, interrogez ou retournez vos pièces à :
CLC Assurances
Service Gestion Santé Plus
1 RUE RENE FRANCART - BP 258
51687 REIMS Cedex 2
Téléphone : 03 26 47 44 54 - Email : [email protected]
Pour adhérer, merci d'adresser à CLC Assurance les éléments suivants :
- Si vous avez accepté l'échange d'informations entre BPCE Mutuelle et CLC Assurances :
. le bulletin d'affiliation (exemplaire assureur) dûment complété et signé
. le mandat de prélèvement complété et signé, accompagné de votre RICE/RIB/RIP
. la fiche devoir conseil dûment complétée et signée
- Si vous avez refusé l'échange d'informations entre BPCE Mutuelle et CLC Assurances :
. le bulletin d'affiliation (exemplaire assureur) dûment complété en totalité (partie haute et basse) et signé
. les justificatifs : copie attestation(s) Régime Obligatoire, certificat(s) de scolarité pour les enfants
. le mandat de prélèvement complété et signé, accompagné de votre RICE/RIB/RIP
. la fiche devoir conseil dûment complétée et signée
La date d'effet sera le 1er jour du mois suivant la date d'envoi de votre bulletin d'affiliation.
Si vous avez des questions sur vos remboursements, contactez vos interlocuteurs habituels à BPCE Mutuelle.
Ce document comporte le bulletin d'affiliation en deux exemplaires et le mandat de prélèvement.
La notice d'information du contrat est disponible à l'adresse suivante : http://www.sante-plus.fr/Notice.pdf
CLC Assurances, SARL de courtage en assurances au capital de 40.000 € - RCS Reims B 352 189 393 - 1 rue René Francart, 51100 REIMS. Garantie financière et assurance
de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du code des Assurances. Les informations vous concernant sont utilisées pour la gestion
des contrats. Vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition conformément à la loi 78-17 du 06.01.1978. Numéro ORIAS : 07 001 936
Informations et conseils Santé Collective
Exemplaire Assuré - page 1
Le présent document est établi conformément aux articles L520-1-II et R520-2 du Code des Assurances. Les informations recueillies auprès de
vous nous ont été nécessaires pour déterminer de façon claire et exacte vos besoins et objectifs en matière de surcomplémentaire frais de santé
afin d’adapter notre offre à votre situation.
COURTIER CONSEIL
CLC Assurances
1 rue René FRANCART - BP 258 - 51687 REIMS Cedex 2
Numéro ORIAS : 07 001 936
Numéro RCS : Reims B 352 189 393
Téléphone : 03 26 47 44 54
Nous sommes intermédiaires en assurance immatriculé à l’ORIAS (www.orias.fr) et exerçant sous le statut de courtier en assurances et selon les
dispositions prévues à l’article L520-1-II du Code des assurances.
Le contrat Santé Plus que nous proposons a préalablement été sélectionné parmi les offres émanant d’organismes assureurs partenaires de notre
cabinet. Le cahier des charges de la consultation assureurs a délimité les formules de garanties souhaitées par le souscripteur. Pour votre affiliation
à l’une des formules proposées par ce contrat, vous avez pu faire appel à nos services.
En cas de réclamation, vous pouvez nous contacter, soit par téléphone, soit par courrier postal, soit par courriel à l’adresse
[email protected].
Nous exerçons notre activité sous le contrôle de l’ACPR, 61 rue Taitbout, 75436 Paris Cedex 9.
Nous vous précisons,
- que le cabinet n’a aucune participation, directe ou indirecte, supérieure à 10 % des droits de vote ou du capital d'une entreprise d'assurance.
- qu’aucune compagnie d’assurance ne détient une participation directe ou indirecte supérieure à 10% des droits de vote ou du capital de notre
cabinet.
- qu’aucun partenaire assureur ne représente 30% ou plus du chiffre d’affaires du cabinet.
PERSONNE A ASSURER
Nom ..................................................................................................... Prénom ......................................................................................................
Né(e) le
Adresse postale ............................................................................................................................................................................................................
Email ................................................................................................................................................................................................................................
RISQUE A ASSURER
Surcomplémentaire santé
Vous êtes titulaire d’une garantie complémentaire frais de santé souscrite auprès de BPCE Mutuelle. Vous souhaitez compléter les garanties de
ce contrat par l’une des formules de garanties du contrat SANTE PLUS.
PROPOSITION
Lors de nos échanges, vous avez notamment été informé :
- par notre service commercial et le site internet dédié à ce contrat www.sante-plus.fr
- sur le détail des garanties et formules qui vous a été remis par notre service commercial ou téléchargé sur le site www.sante-plus.fr
- que les garanties du contrat SANTE PLUS complètent celles de votre régime obligatoire (Sécurité sociale) et celles de votre contrat
complémentaire de BPCE Mutuelle, et que sans garantie complémentaire santé auprès de BPCE Mutuelle, l’affiliation au contrat SANTE PLUS
est impossible.
- que les personnes de votre cellule familiale assurées au titre de votre contrat BPCE Mutuelle devront être assurées à SANTE PLUS.
La formule de garantie sera identique pour l’ensemble des bénéficiaires de votre cellule familiale.
- qu’il est judicieux de consulter régulièrement notre site internet ou contacter notre service commercial afin d’ajuster vos garanties à vos besoins
et de prendre connaissance des évolutions du contrat.
- que selon la formule retenue, il peut exister des délais d’attente. Ces délais sont précisés sur les documents commerciaux des formules de
garanties et vous sont clairement communiqués par notre service commercial et le site internet www.sante-plus.fr.
- que la demande de résiliation doit être formulée par courrier recommandé au plus tard le 31 octobre pour un effet au 1er janvier suivant.
- que la demande de changement de formule de garantie doit être formulée au plus tard le 31 octobre pour un effet au 1er janvier suivant.
Après analyse des besoins que vous avez exprimés et de votre situation, et des formules qui composent le contrat SANTE PLUS, nous vous
recommandons de souscrire :
La formule .............
CLC Assurances, SARL de courtage en assurances au capital de 40.000 € - RCS Reims B 352 189 393 - 1 rue René Francart, 51100 REIMS. Garantie financière et assurance
de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du code des Assurances. Les informations vous concernant sont utilisées pour la gestion
des contrats. Vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition conformément à la loi 78-17 du 06.01.1978. Numéro ORIAS : 07 001 936
Nom ......................................................................................................
Prénom ................................................................................................
Exemplaire Assuré - page 2
Remarques :
Aussi précis que soient les informations et les conseils qui vous ont été donnés, il est important que vous lisiez attentivement la notice de votre
contrat d’assurance qui est remise lors de l’adhésion. La notice constitue le document juridique contractuel exprimant les droits et obligations
de l’assuré et de l’assureur.
Nous attirons votre attention sur l’importance de la sincérité des réponses que vous apportez aux questions posées par l’assureur retenu lors de
la souscription au contrat. Toute fausse déclaration peut vous exposer à une annulation de votre contrat et à l’absence de couverture en cas
de sinistre
Je soussigné, atteste :
- que tous les renseignements reportés sur ce dossier sont sincères, exacts et conformes à mes besoins,
- avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à la signature du contrat d’assurance proposé et retenu
et en avoir reçu un exemplaire.
- avoir reçu une information détaillée sur l’étendu et la définition des risques et des garanties proposées.
Fait à ............................................, le ............................................ en deux exemplaires (un pour l'assuré et un pour CLC Assurances)
Signature de l'assuré
Pour le courtier conseil,
CLC Assurances, SARL de courtage en assurances au capital de 40.000 € - RCS Reims B 352 189 393 - 1 rue René Francart, 51100 REIMS. Garantie financière et assurance
de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du code des Assurances. Les informations vous concernant sont utilisées pour la gestion
des contrats. Vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition conformément à la loi 78-17 du 06.01.1978. Numéro ORIAS : 07 001 936
Informations et conseils Santé Collective
Exemplaire Courtier - page 1
Le présent document est établi conformément aux articles L520-1-II et R520-2 du Code des Assurances. Les informations recueillies auprès de
vous nous ont été nécessaires pour déterminer de façon claire et exacte vos besoins et objectifs en matière de surcomplémentaire frais de santé
afin d’adapter notre offre à votre situation.
COURTIER CONSEIL
CLC Assurances
1 rue René FRANCART - BP 258 - 51687 REIMS Cedex 2
Numéro ORIAS : 07 001 936
Numéro RCS : Reims B 352 189 393
Téléphone : 03 26 47 44 54
Nous sommes intermédiaires en assurance immatriculé à l’ORIAS (www.orias.fr) et exerçant sous le statut de courtier en assurances et selon les
dispositions prévues à l’article L520-1-II du Code des assurances.
Le contrat Santé Plus que nous proposons a préalablement été sélectionné parmi les offres émanant d’organismes assureurs partenaires de notre
cabinet. Le cahier des charges de la consultation assureurs a délimité les formules de garanties souhaitées par le souscripteur. Pour votre affiliation
à l’une des formules proposées par ce contrat, vous avez pu faire appel à nos services.
En cas de réclamation, vous pouvez nous contacter, soit par téléphone, soit par courrier postal, soit par courriel à l’adresse
[email protected].
Nous exerçons notre activité sous le contrôle de l’ACPR, 61 rue Taitbout, 75436 Paris Cedex 9.
Nous vous précisons,
- que le cabinet n’a aucune participation, directe ou indirecte, supérieure à 10 % des droits de vote ou du capital d'une entreprise d'assurance.
- qu’aucune compagnie d’assurance ne détient une participation directe ou indirecte supérieure à 10% des droits de vote ou du capital de notre
cabinet.
- qu’aucun partenaire assureur ne représente 30% ou plus du chiffre d’affaires du cabinet.
PERSONNE A ASSURER
Nom ..................................................................................................... Prénom ......................................................................................................
Né(e) le
Adresse postale ............................................................................................................................................................................................................
Email ................................................................................................................................................................................................................................
RISQUE A ASSURER
Surcomplémentaire santé
Vous êtes titulaire d’une garantie complémentaire frais de santé souscrite auprès de BPCE Mutuelle. Vous souhaitez compléter les garanties de
ce contrat par l’une des formules de garanties du contrat SANTE PLUS.
PROPOSITION
Lors de nos échanges, vous avez notamment été informé :
- par notre service commercial et le site internet dédié à ce contrat www.sante-plus.fr
- sur le détail des garanties et formules qui vous a été remis par notre service commercial ou téléchargé sur le site www.sante-plus.fr
- que les garanties du contrat SANTE PLUS complètent celles de votre régime obligatoire (Sécurité sociale) et celles de votre contrat
complémentaire de BPCE Mutuelle, et que sans garantie complémentaire santé auprès de BPCE Mutuelle, l’affiliation au contrat SANTE PLUS
est impossible.
- que les personnes de votre cellule familiale assurées au titre de votre contrat BPCE Mutuelle devront être assurées à SANTE PLUS.
La formule de garantie sera identique pour l’ensemble des bénéficiaires de votre cellule familiale.
- qu’il est judicieux de consulter régulièrement notre site internet ou contacter notre service commercial afin d’ajuster vos garanties à vos besoins
et de prendre connaissance des évolutions du contrat.
- que selon la formule retenue, il peut exister des délais d’attente. Ces délais sont précisés sur les documents commerciaux des formules de
garanties et vous sont clairement communiqués par notre service commercial et le site internet www.sante-plus.fr.
- que la demande de résiliation doit être formulée par courrier recommandé au plus tard le 31 octobre pour un effet au 1er janvier suivant.
- que la demande de changement de formule de garantie doit être formulée au plus tard le 31 octobre pour un effet au 1er janvier suivant.
Après analyse des besoins que vous avez exprimés et de votre situation, et des formules qui composent le contrat SANTE PLUS, nous vous
recommandons de souscrire :
La formule .............
CLC Assurances, SARL de courtage en assurances au capital de 40.000 € - RCS Reims B 352 189 393 - 1 rue René Francart, 51100 REIMS. Garantie financière et assurance
de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du code des Assurances. Les informations vous concernant sont utilisées pour la gestion
des contrats. Vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition conformément à la loi 78-17 du 06.01.1978. Numéro ORIAS : 07 001 936
Nom ......................................................................................................
Prénom ................................................................................................
Exemplaire Courtier - page 2
Remarques :
Aussi précis que soient les informations et les conseils qui vous ont été donnés, il est important que vous lisiez attentivement la notice de votre
contrat d’assurance qui est remise lors de l’adhésion. La notice constitue le document juridique contractuel exprimant les droits et obligations
de l’assuré et de l’assureur.
Nous attirons votre attention sur l’importance de la sincérité des réponses que vous apportez aux questions posées par l’assureur retenu lors de
la souscription au contrat. Toute fausse déclaration peut vous exposer à une annulation de votre contrat et à l’absence de couverture en cas
de sinistre
Je soussigné, atteste :
- que tous les renseignements reportés sur ce dossier sont sincères, exacts et conformes à mes besoins,
- avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à la signature du contrat d’assurance proposé et retenu
et en avoir reçu un exemplaire.
- avoir reçu une information détaillée sur l’étendu et la définition des risques et des garanties proposées.
Fait à ............................................, le ............................................ en deux exemplaires (un pour l'assuré et un pour CLC Assurances)
Signature de l'assuré
Pour le courtier conseil,
CLC Assurances, SARL de courtage en assurances au capital de 40.000 € - RCS Reims B 352 189 393 - 1 rue René Francart, 51100 REIMS. Garantie financière et assurance
de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du code des Assurances. Les informations vous concernant sont utilisées pour la gestion
des contrats. Vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition conformément à la loi 78-17 du 06.01.1978. Numéro ORIAS : 07 001 936