feuille de soins assurances chien/chat

a s s u r a n c e s
FEUILLE DE SOINS ASSURANCES CHIEN/CHAT
Questionnaire à compléter dans son intégralité puis à transmettre à APRIL Assurances,
au plus tard 2 mois après le 1er Acte
(Attention il est impératif de retourner les 2 pages du questionnaire pour que votre dossier soit complet)
Pour un traitement rapide et efficace de votre demande veuillez rappeler vos
coordonnées :
NOM et Prénom de l’adhérent : ________________________________________
Adresse de l’adhérent : ______________________________________________
Numéro d’adhérent : ____________________
A REMPLIR PAR LE VETERINAIRE
Nom de l’animal : ________________________
Date de naissance : ____ / _____ / _______
Tatouage n° : /___/___/___/___/___/___/___/
L’animal est-il à jour de ses vaccinations ? □ oui
□ non
S’agit-il d’un accident ? □ oui
S’agit-il d’une maladie ? □ oui
□ non
□ non
Si oui, précisez :
Si oui, précisez :
Date de l’accident :____ /____ /______
Date présumée de l’affection :____ /____ /______
Descriptif des lésions ou de l’affection ………………….....
Descriptif des lésions ou de l’affection ………………….....
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Circonstances de l’accident : ………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
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Lieu de l’accident : ……………………………………..........
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Y a-t-il un tiers responsable ? □ oui
…………………………………………………………………..
□ non
…………………………………………………..………………
Si oui, précisez :
Nom , prénom et adresse du tiers responsable : ………….
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Nom et adresse du 1er témoin : ……………………………...
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Nom et adresse du 2ème témoin : ……………………………
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p1/2
27 rue Maurice Flandin – BP 3261 – 69403 Lyon Cedex 03 Fax 04 78 53 65 18 Internet http://www.april.fr
APRIL ASSURANCES EST UNE DIVISION D’APRIL GROUP
S.A de gestion de courtage d’assurances au capital de 500 000 € - Inscrit sur la liste ALCA – 428 702 419 RCS LYON Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530.1 et L 530.2 du Code des Assurances.
a s s u r a n c e s
A REMPLIR PAR LE VETERINAIRE
•
Désignation de frais médicaux et chirurgicaux :
Libellé des soins frais
Dates
•
…../….…/…...
…../….…/…...
…../….…/…...
Montant en
euros
Honoraires du Docteur vétérinaire
Visite – Consultation (nombre) .....………………………………………......................
Soins (nature) …………………………………………………………………………
Petite chirurgie (nature) …………………………………………………………………..
•
…../….…/…...
•
…../….…/…...
…../….…/…...
…../….…/…...
…../….…/…...
…../….…/…...
Analyses
S’agit-il de frais de diagnostic ? □ oui
□ non ......................
Frais de laboratoire
S’agit-il de frais de diagnostic ? □ oui
□ non ......................
•
Radiologie ou radiothérapie (nombre de séances)
S’agit-il de frais de diagnostic ? □ oui □ non ......................
•
Intervention chirurgicale ………………………………………………………..
•
Hospitalisation (nombre de jours)…………………………………………
•
Euthanasie (hors incinération)….………………………………………………..
…………….
……………
……………..
…………….
…………….
…………….
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A REMPLIR PAR LE VETERINAIRE
•
Désignation des frais pharmaceutiques :
Une ordonnance a-t-elle été délivrée ? □ oui (joindre ordonnance) □ non
Date
Montant de la facture
(en euro)
Vignettes à (coller)
Cachet du vétérinaire ou du
pharmacien
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Nous soussignés que les déclarations et indications susvisées sont exactes :
Fait à ____________________________ le _____/______/______
Signature de l’adhérent
Signature et cachet du vétérinaire
p2/2
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