Formulaire de pré-inscription pour votre enfant - Marcq-en

M ARCQ- EN -B ARŒUL
Direction du Service à la Famille
Hôtel de Ville
103 avenue Foch
BP 44029
59704 MARCQ-EN-BARŒUL CEDEX
Pour toute information concernant
les différents modes de garde,
contacter le Relais Assistants Maternels
Parc du Petit Prince
63 boulevard Clemenceau
59700 MARCQ-EN-BARŒUL
03.20.45.46.28
[email protected]
Formulaire de pré-inscription
pour votre enfant
en structure d’accueil (0 - 4 ans)
Pour plus d’informations, référez-vous
au guide Petite Enfance, téléchargable sur
marcq-en-baroeul.org
Document conçu et imprimé par la Ville de Marcq-en-Barœul détentrice de la marque Imprim’vert.
Papier provenant de forêts gérées de manière responsable.
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marcq-en-baroeul.org
c
Pièces justificatives à joindre :
n
Renseignements concernant le père :
Nom : ................................................................................................ Prénom : .....................................................................................................................
Un justificatif de domicile de moins
de 3 mois avec ce formulaire de pré-inscription
Adresse : ..........................................................................................................................................................................................................................................
Un acte de naissance intégral à retourner à la
naissance de votre enfant et dans un délai
d'un mois, pour confirmer la pré-inscription.
Sans cette pièce, votre demande sera annulée
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Code Postal : ......................................................................... Ville : ..............................................................................................................................
Tél. (domicile) : ..................................................................Tél. (portable) : .................................................................................................
Courriel : ..................................................................................... @ ...........................................................................................................................................
Nom de l’enfant : ......................................................................................... Prénom : ....................................................................
Date de naissance prévue : ............ /............ / .........................................
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Nombre de semaines d’absence dans une année ( congés, RTT ... ) : ...........................
Remarques : ...............................................................................................................................................................................................................
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c
Tél. (travail) :...............................................................................................................................................................................................................................
c
Renseignements concernant la mère :
Nom : ................................................................................................ Prénom : .....................................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................................................................................................................................................
Choix de la structure d’accueil pour votre enfant
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❑ Accueil collectif pour les 0 - 3 ans : îlot Câlin et Maison de l’Enfance
Code Postal : ......................................................................... Ville : ..............................................................................................................................
Tél. (domicile) : ..................................................................Tél. (portable) : .................................................................................................
❑ Crèche familiale pour les 0 - 3 ans : assistantes maternelles
Courriel : ..................................................................................... @ ...........................................................................................................................................
N° d’allocataire CAF : ...............................................................................................................................................................................................
❑ Jardin d’éveil pour les 2 - 4 ans : La Baleine Bleue.
Profession : ...................................................................................................................................................................................................................................
Fermé les mercredis
Nom et adresse de l’employeur : ..............................................................................................................................................................
c
Temps d’accueil et jours de présence souhaités :
lundi
mardi
mercredi
jeudi
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Tél. (travail) :...............................................................................................................................................................................................................................
vendredi
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H
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H ............
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H ............
Heure de départ : ......... H ............
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H ............
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H ............
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Cadre réservé au Service Famille
Date de dépôt :
Profession : ...................................................................................................................................................................................................................................
Nom et adresse de l’employeur : ..............................................................................................................................................................
Date d’entrée souhaitée : ............... /............. /.....................................
Heure d’arrivée :
N° d’allocataire CAF : ...............................................................................................................................................................................................
c
Situation familiale
Marié / concubinage / célibataire / divorcé / pacsé
Ce formulaire
à renvoyer
à:
Ce formulaire est
est à renvoyer
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Direction
la Famille
Directiondu
des Service
Services à laà Famille
Hôtel de Ville - 103 avenue
Foch - BP 44029
Hô
59704 MARCQ-EN-BARŒUL CEDEX
Pour plus d’informations, référez-vous au guide Petite Enfance,
téléchargable sur marcq-en-baroeul.org