Sélection embryonnaire et impact sur les résultats en fiv/icsi

SELECTION EMBRYONNAIRE et Impact sur
les Résultats en FIV: « time to pregnant »
« time to pregnant »
OPTIMISER
LES
RESULTATS EN A M P
Objectifs
_ La Morphologie statique embryonnaire est elle encore
suffisante pour une Sélection optimale « viable »;
. Reste elle toujours le gold standart en FIV/ICSI?
_ Quels outils actuels complémentaires non invasifs et autres
invasifs pour une sélection efficiente de l’embryon?
_ Quelles stratégies de transfert d’embryon devrait on
adopter afin d’optimiser les taux de naissances vivantes
sans augmenter les grossesses multiples (grave prématurité
et morbidité maternelle) : penser » eSET »
_ Quelles perspectives futures les moins invasives pour une
sélection objective et standardisée d’un seul embryon a
transférer dans un seul but: une naissance vivante et en
bonne sante
Qu’est ce qui expliquerait les taux élevées d’échec (Scott)
(méioses ovocytaires)
Méthodes de Sélection embryonnaire
. Morphologie standard statique: static time line.
A ou B ?
. Morphologie par Time Lapse: Dynamic time line
. Choix après Biopsie : J 3 ou J5 ?
aCGH/ PGS
. Choix par les Biotechnologies « OMICS » seules
ou complémentaires
Morphologie courante de sélection
embryonnaire
évaluation subjective oculaire + mediums + environnement
• Cinétique de développement:
- J2 :
- J3 :
4 cells,
< 4 cell, > 4 cell
6-8 cells(ou +) ou embryons en retard
. Morphologie
régularité des blastomères
pourcentage des fragments
. Multinucleation
16-17h : Zygote Score
• Classification &
Scores et autre kid ;
Scott & Smith (1998-20022003
Tesarik & Greco( 1999)
• Observation of early cleavage: 24-26 h : clivage
précoce
• Evaluation des anomalies Nucléaires
• Evaluation des segmentations anormales
•
•
•
•
•
Observation a J2
Régularité des blastomères
% de Fragmentations
Observation des noyaux en interphase
Evaluation des multinucleations
• Observation à J3
Le transfert d’embryon à J3 avec 8 cellules est correlé avec un taux de
grossesse élevé ; et transférer des embryons avec une cinétique
ralentie: 5 ou quelques cellules a souvent été associe a une non
implantation ou à des avortements précoces
Développement Embryonnaire normal
Les résultats d’une cinétique cellulaire en blastomères de
meme taille sont lies a des taux d’implantation plus élevé
lorsqu’ils sont observés des la première division de clivage
Fragmentations
Quand le volume de fragmentation dépasse 25% du total du volume
embryonnaire les taux d’implantation et de grossesses diminuent
STATUT NUCLEAIRE
statut nucléaire
Embryon à J4( Morula): Compactation
Compactation: si incomplète ou absente: reflet d’une
réduction de la viabilité et donc d’une réduction du
potentiel d’implantation de l’embryon
Consensus workshop Istanbul ESHRE 2011
(Racowsky)
La qualité du Trophectoderme pourrait être
prédicatrice de taux de Naissances vivantes
Seconde Révolution en FIV ICSI
le Blastocyste
– Blastocyste transféré augmente les taux
d'implantation et a le potentiel de soutenir
eSET qui est l’avenir; et donc réduit les taux
de grossesses multiples.
• Ce potentiel est largement inexploitées parce
que les centres font souvent le transfert de
trop nombreux des blastocystes.
le transfert Blastocyste est préférentiellement
employé chez les patientes de bon pronostic.
Rapport cotes
95% C.I.
Jeunes femmes
2.88
(2.74 - 3.04)
Aucune avant ART
1.32
(1.30 - 1.34)
Avant grossesse
1.19
(1.17 - 1.21)
Marsh et at. 2012
Ce qui est transféré?
2001
2009
J3 Transfer
77%
55%
J5 Transfer
12%
36%
Data for USA only.
Marsh et al. 2012
Resume d’ essais randomisées
• SET Peut entraîner un taux de grossesse
satisfaisante uniquement si le taux
d'implantation est élevée
• Un haut taux d'implantation peut être atteint
avec transfert de blastocystes dans un cycle de
décongélation(FET)
Shapiro et al. (2011-2015), Roque et al.
(2013)
Le time lapse
Time Lapse et « Sélection » Embryonnaire
Critères de sélection ou de désélection par
embryoscope(Rubio 2014)
CRITERES DE DESELECTION MIEUX QUE DES CRITERES DE
SELECTION??
Paramètres Morphokinetiques pour désélection d'embryons identiques
• Clivage Direct (Clivage de 2 a 3C en < 5hrs)
(Rubio F&S 2012)
• Phénotypes embryonnaires atypiques
( Wirka F&S 2014,Yang RBM 2015)
• Multinucleation ( Ergin F&S 2014)
Avantages potentiels du TLS
1. Effet d’améliorer les conditions de culture
Minimiser la manipulation humaine
Température, PH and composition de gaz stables
pas d’exposition a la lumière du microscope
et de la hotte
2. En accumulant de multiples détails sur le
développement embryonnaire, le Time lapse
pourrait sélectionner le meilleur embryon avec un
potentiel élevé d’implantation
Recent Cochrane review : No difference in outcomes from TLS
• TLS vs conventional system for embryo incubation & assessment
Cochrane conclusion
No conclusive évidence in live birth rate
No. Studies
Odds ratio 95% CI #
included in finding
N=1
1,1
0,45 – 2,73
No difference in stillbirth rates
N=3
0,70
0,47 – 1,04
No difference in miscarriange rates
N=1
1,0
0,13 – 7,79
No difference in clinical pregnancy rate
N=3
1,23
0,96 – 1,59
vs conventional incubation
Armstrong S et al , Cochrane Database of Systematic Reviews 2015.
Approches par les « Omics »
Nouvelles technologies qui permettent le profilage simultané
de multiples marqueurs (mesuré à partir des composants
secrétés et/ou consommés par l’embryon dans le milieu de
culture) du phénotype embryonique
Metabolomics
• Les facteurs d’études présents dans le milieu de culture
sécrétés par l’ovocyte/embryon pour son environnement à
la suite de processus métaboliques qui se produisent à
l’intérieur de ses cellules(mesure de l’expression gène,
molécules ARN/ADN; protéines; molécules
• Comme une partie du secretome embryonnaire, le
metabolome est facilement collecté d’une manière non
invasive et analysé pour détecter la viabilité cellulaire & le
potentiel d’ implantation
• Validation clinique: Viability index on oocytes/embryos
established by metabolomic tests were suggested to be
predictor for implantation potential of the embryo
(Hardarson2007,Seli2007,Scott2008,Vergouw2008)
NIR Spectroscopie
Biomarqueurs plus objectifs pour la sélection et viabilité embryonnaire ???
Mesures de molécules spécifiques secrétées dans l’environnement de la culture de
l’embryon, Objective biomarker for gamete/embryo viability?
Summary of Emerging Biomarkers for Non-invasive Assessment of Embryo Viability in Assisted Reproduction
#
Invasive vs
Non-invasive
Associated with
embryo viability
Predicts embryo viability in blinded analysis
Pyruvate
NI
+
NR
Glucose
NI
+
NR
Lactate
NI
+
NR
Amino acids
NI
+
NR
HLA-G
NI
+
+
Oxygen
NI
- +F&S 2011 Tejera et al., E quality & IR NR
Genomics
I
+
NR
Transcriptomics
I
+
NR
Proteomics
NI
+
NR
Metabolomics
NI
+
+
NI non invasive I invasive NR not reported , - no, + yes
Ces investigations sont toutes baseés sur l’hypothèse qu’un embryon qui aboutit a une grossesse agit sur
son environnement différemment comparé à un embryon non-viable) Aydiner and al., Cur.Mol.Med 2010
TECHNIQUES INVASIVES:
- BIOPSIE EMBRYONNAIRE
- PONCTION BIOPSIE DU BLASTOCYSTE
Le dépistage génétique
préimplantation : Biopsie du J3
mosaïsme + potentiel implantatoire diminué
Blastocyste Biopsie de
trophectoderme
Transfert d’ un seul Blastocyste euploide VS 02 non testés : Essai Contrôlé Randomisé
Forman. EJ F&Steril 2013.
PGS améliore mais ne normalise pas
les taux d’implantation
d’accouchement chez la femme âgée
PGS et Taux d implantation en RCT
Pourquoi 30 à 40% des embryons de haute
qualité n’arrivent pas à s’implanter ?
Embryonic factors
- Non-chromosomal
• indels, methylation
- Mosaicism
- Mitochondrial heteroplasmy
Uterine factors
- Endometrial receptivity
• Timing +++
• Infection/Inflammation, Microbiome
• Endometrial contractility
Méthodes pour augmenter les taux
d'implantation dans le cas de la FIV
• Transfert Blastocyste
eSET de preference
• Le dépistage génétique préimplantatoire
• Le transfert d'embryon congelé
Shapiro 2015
Resultats Neonataux à connaitre
Le transfert du Blastocyste est associé à des accouchements
avant terme comparé au groupe de transfert J2-J3
• Des risque d’anomalies congenitales majeures ont été
rapportées d’ou necessité d’en confirmer les raisons
• Suggestions à discuter:
• Améliorer les milieux de culture et les systèmes
d’incubation
• Sélection embryonnaire Objective par des marqueurs pour
éviter d’aller à la culture prolongée
Dar S HR Update 2014
Autres secondaires résultats en
FIV/ICSI
• Taux d’avortements: 13 RCTs : pas de différences sig
• Taux d’embryons congelés: 11 RCTs concernant
1729patientes: en faveur stade J2-J3 ( grossesses
cumulées)
Dar S HR Update 2014
TROISIEME REVOLUTION : LA VITRIFICATION
Il y a : avant la vitrification et après la vitrification
conclusions
• La Morphologie marqueur subjectif/ valeur
prédictive limitée si utilisée seule
• Mais reste la première étape importante dans la
sélection embryonnaire
• Nouveaux biomarqueurs de sélection
embryonnaire devraient arriver?
• TOUTEFOIS : ils doivent être non invasifs,
rapide, pratique et peu couteux pour faire
partie des pratiques courantes
. La vitrification améliore les décisions de transfert